חדירה אפנדיקולרית: חריפה, צפופה, פריכה

אבחנה מבדלת של חדירת תוספתן והיווצרות שחלתית-צינורית מוגלתית של לוקליזציה בצד ימין מציגה קשיים משמעותיים עקב משך התהליך הארוך יותר.

[ 1 ]

גורם ל חדירת התוספתן.

טיפול כירורגי בטרם עת בדלקת התוספתן חריפה מוביל להיווצרות של קונגלומרט של איברים באזור הכסל הימני כתוצאה מתהליך מוגלתי-חודרני (דלקת הצפק המוגבלת), כולל הצקום, חלקים אחרים של המעי הגס, לולאות המעי הדק, העומנטום והצפק הקודקודי.

לפיכך, על פי ר. ורלה ואחרים, נמצאה מורסה אפנדיקולרית ב-15% מהמטופלות שנותחו עקב מחלות גינקולוגיות.

במהלך 10 השנים האחרונות, הוא הסתכם ב-2.1%; מעורבות משנית של התוספתן בתהליך המוגלתי-חדיר בפתולוגיה גינקולוגית, על פי הנתונים שלנו, מתרחשת בתדירות גבוהה הרבה יותר - 9.4%.

[ 2 ], [ 3 ]

תסמינים חדירת התוספתן.

היעדר קשר אופייני בין המחלה לבין גורמי סיכון מעוררים וגניטליים להתפתחות תהליכים דלקתיים של איברי המין הפנימיים (התקן תוך רחמי, התערבויות תוך רחמיות, וסת); פתאומיות המחלה, האופי התקפי של הכאב, הממוקם בתחילה באזור האפיגסטרי או הטבור, עדיין מאפשרים, עם איסוף מדויק של אנמנזה, לחשוד בתחילה בפתולוגיה כירורגית.

חדירה אפנדיקולרית עשויה להיווצר כבר 3-4 ימים לאחר תחילת התקף חריף, אך זה קורה בדרך כלל מאוחר יותר, במיוחד אם משתמשים בתרופות אנטיבקטריאליות ואנטי דלקתיות. בשלב זה, עוצמת הכאב פוחתת, אך הרעלה האנדוגנית נותרת. מאפיינים הם עליות מתמשכות בטמפרטורה - לעתים קרובות עד 37.5-37.8, טכיקרדיה מתונה ולויקוציטוזה.

מישוש באזור הכסל הימני מגלה חדירת דם בעלת עקביות צפופה בעיקרה עם גבולות ברורים למדי. החדירה עשויה "להיעלם" תוך 4-6 שבועות, אך לעתים קרובות יותר היא מתפתחת עם מוגלות, כאשר מצבו של המטופל מחמיר בחדות ומופיעים כל הסימנים האופייניים למגילות: חום גבוה, צמרמורות, הגדלה וכאב חד של החדירה, עקביות לא אחידה ולעיתים תנודות מקומיות.

סיבוכים ותוצאות

• ניקוב המורסה התוספתנית לתוך המעי הגס, המעי הדק עם שיפור זמני במצב ולאחר מכן היווצרות פיסטולות מוגלתיות;
• מיקרופרפורציה של המורסה עם היווצרות צורות מוגבלות של דלקת הצפק - מורסה תת-פרנית בצד ימין או מורסה של שקית דאגלס;
• ניקוב המורסה לתוך חלל הבטן "החופשי" עם התפתחות שלאחר מכן של דלקת הצפק המוגלתית המפושטת (סיבוך חמור יותר);
• ניקוב המורסה לתוך שלפוחית השתן עם התפתחות שלאחר מכן של זיהום בדרכי השתן העולות ואורוספסיס;
• תרומבופלביטיס וטרומבוזיס של ורידי האגן;
• אֶלַח הַדָם.

[ 4 ], [ 5 ]

אבחון חדירת התוספתן.

אקוגרפיה: באזור הכסל הימני נקבעים חדירות, שהן תצורות אקו-חיוביות בצורה לא סדירה ללא קפסולה שקופה, בעלות אקוגניות מופחתת ביחס לרקמות הסובבות; לולאות מעיים קבועות מזוהות בחדירות; במקרה של היווצרות מורסה, נקבעת תצורה ציסטית אחת או יותר עם קפסולה שקופה ותכולת נוזלים הטרוגנית במבנה החדירות, דבר המצביע על הצטברות של אקסודאט מוגלתי.

[ 6 ], [ 7 ]

יַחַס חדירת התוספתן.

במקרה של חדירה אפנדיקולרית מבוססת, מומלץ טיפול כירורגי בשלב ההפוגה של התהליך הדלקתי. היקף הניתוח הוא הפרדת הידבקויות נרחבות, כריתת התוספתן, חיטוי וניקוז שאיבה-שטיפה של חלל הבטן ולאחר מכן טיפול אינטנסיבי.

האינדיקציות לטיפול כירורגי דחוף הן:

• ניקוב מורסה לתוך חלל הבטן;
• ניקוב מורסה לתוך שלפוחית השתן;
• הלם ספטי.

ניתוח חירום במצב של הפעלת תהליך מוגלתי מציג קשיים טכניים משמעותיים וכרוכה בהתפתחות של הלם ספטי. היקף הניתוח זהה. במקרים של מצב חמור במיוחד של חולים, מצוין התערבות פליאטיבית - ניקוז המורסה או הסרת הסטומה של הצקום עם ביצוע ניתוח שחזור בתקופת ההפוגה.

כפי שצוין קודם לכן, חדירה או מורסה של התוספתן היא לרוב תגלית לא נעימה עבור גינקולוג במהלך ניתוח.

אנמנזה יסודית מאפשרת לחשוד בנוכחות מחלה כירורגית לפני הניתוח, אולם במקרים מתקדמים, אפילו עם לפרוטומיה, קשה לקבוע את הסיבה הבסיסית (היווצרות שחלות-צינוריות בצד ימין עם דלקת התוספתן המשנית או להיפך). אין לכך חשיבות מהותית לטקטיקה, שכן נפח הניתוח המתאים בשני המקרים הוא כריתת התוספתן ונפח הגינקולוגי המתאים של התערבות כירורגית עם ניקוז לאחר מכן של חלל הבטן.

טכניקת התערבות כירורגית

1. שחזור קשרים אנטומיים (הפרדת הידבקויות בין לולאות מעיים, אומנטום, גיוס כיפת המעי הגס) - כל המניפולציות מבוצעות רק באמצעים חדים - באמצעות מספריים לניתוח.
2. גיוס התוספתן ברקמות שחדרו. זה קשה מאוד ויש לבצעו רק בשיטה חריפה. טעויות: הסרה גסה של כיפת הצקום, הפרדת הידבקויות בעזרת מקלון.
3. חיתוך המסנטריום של התוספתן וקשירתו בתפר. לפני חיתוך המסנטריום, מומלץ תחילה לחבר אליו מלחציים. אין לקשור חלק גדול מהמסנטריום; עדיף לחבר 2-3 ליגטורות. חומר תפירה - קטגוט או ויקריל מס' 00.
4. בחירה קפדנית של בסיס התהליך.
5. ניתוק התוספתן: בסיס התוספתן "מוחץ" בעזרת מהדק, קושר, התוספתן נחתך, וגדמו משומן ביוד. פריטוניזציה של הגדם מתבצעת באמצעות תפר ויקריל בצורת ארנק (מס' 00), שיש להשלים אותו בתפר ויקריל בצורת Z.
6. חיטוי חלל הבטן, שאיבה וניקוז השקיה.

לעיתים קרובות, במצבים של דלקת מוגלתית-חודרנית, מתרחשת הרס משמעותי או אפילו קטיעה עצמית של התוספתן. במקרה זה, כל הרקמות הנמקיות שאינן בנות קיימא מוסרות, תפרים ויקריליים מוחלים על כיפת המעי הגס בהתאם למידת ההרס שלה, לאחר מכן חלל הבטן מחוטא, וניקוז מובא לאזור הניתוח.

[ 8 ]

מְנִיעָה

מניעת חדירת התוספתן היא זיהוי בזמן של דלקת התוספתן החריפה וטיפול מיידי בה בתוך היומיים הראשונים.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]