תסמינים של דלקת התוספתן: למה לשים לב?

הסימנים הראשונים של דלקת התוספתן כוללים כאבי בטן פריומיביליים. כאב מקומי מתרחש במקביל לגירוי של הצפק הקודקודי. הכאב גובר במשך 24 שעות, מלווה בבחילות, הקאות ואובדן תיאבון. [ 1 ] ב-3.5% ממקרי דלקת התוספתן, מישוש עמוק של גומת הכסל השמאלית גורם לכאב בגומה הכסל הימנית, הנקרא סימן רובסינג. [ 2 ] אם לחולה יש סימן רובסינג חיובי, משתמשים בבליעת בריום כדי לאשר את האבחנה. בתחילה, נמצא כי שיטת בליעת הבריום מדויקת ב-95%. [ 3 ]

תסמינים המאפשרים אבחון

כאבי בטן הם התלונה העיקרית של חולים עם דלקת תוספתן חריפה. רצף האבחון של כאב בטן מרכזי עקב כאבי קולי, ולאחר מכן הקאות ונדידת הכאב לגומה האיליאקית הימנית, תואר לראשונה על ידי מרפי, אך עשוי להופיע רק ב-50% מהחולים. בדרך כלל, המטופל מתאר כאבי קולי סביב המעי הגס שעולים בעוצמתם במהלך 24 השעות הראשונות, הופכים קבועים וחדים, ונודדים לגומה האיליאקית הימנית. הכאב הראשוני הוא כאב מופנה הנובע מעצבוב ויסצרלי של המעי האמצעי, וכאב מקומי נובע ממעורבות הצפק הקודקודי לאחר התקדמות התהליך הדלקתי. אובדן תיאבון הוא לעתים קרובות המאפיין השולט, ועצירות ובחילות שכיחים. הקאות רבות עשויות להצביע על התפתחות של דלקת הצפק הכללית לאחר ניקוב, אך לעיתים רחוקות הן המאפיין העיקרי של דלקת תוספתן פשוטה. מטא-אנליזה של תסמינים וסימנים הקשורים להצגת דלקת תוספתן חריפה לא הצליחה לזהות מאפיין אבחנתי כלשהו, אך הראתה כי נדידת כאב קשורה לאבחון של דלקת תוספתן חריפה.[ 4 ]

מצג קלאסי זה עשוי להיות מושפע מגיל המטופל וממיקום האנטומי של התוספתן. חולים בגיל מבוגר עלולים להציג אתגרים אבחנתיים עקב מצג לא ספציפי, לרוב עם מאפיינים קליניים עדינים. תינוקות וילדים צעירים נראים לעיתים קרובות מסוגרים, ומבוגרים עשויים להיראות מבולבלים. מדד חשד גבוה לדלקת חריפה של התוספתן הכרחי בחולים אלו.

היבטים אנטומיים של ביטוי דלקת התוספתן החריפה

התוספתן הוא מבנה צינורי המתחבר לבסיס המעי הגס בנקודה בה נכנסים חיידקי הטאניה קולי. אצל מבוגרים, אורכו כ-8-10 ס"מ והוא מייצג את הקצה הדיסטלי הלא מפותח של המעי הגס הגדול הנראה אצל בעלי חיים אחרים. אצל בני אדם, הוא נחשב לאיבר שרידי, ודלקת חריפה של מבנה זה נקראת דלקת התוספתן חריפה.

• רטרוצקל/רטרוקולי (75%) - לעיתים קרובות מופיע עם כאב במותני ימין ורגישות בבדיקה. נוקשות שרירים ורגישות במישוש עמוק לרוב נעדרים עקב הגנה מהצקום שמעליו. במצב זה, שריר הפסואס עלול להיות מגורה, מה שיגרום לכיפוף ירך ולכאב מוגבר בפשיטת ירך (סימן למתיחה של פסואס).
• אזור תת-העקומה והאגן (20%) - כאבים על-פני הערווה ותדירות מתן שתן עשויים להשתלט. שלשולים עלולים לנבוע מגירוי בפי הטבעת. רגישות בבטן עשויה להיעדר, אך רגישות בפי הטבעת או בנרתיק עשויה להיות נוכחת בצד ימין. המטוריה מיקרוסקופית ולויקוציטים עשויים להיות נוכחים בבדיקת שתן.
• טרום ואחרי איליום (5%) - סימנים ותסמינים עשויים להיעדר. הקאות עשויות להיות חמורות יותר ושלשולים עלולים לנבוע מגירוי של האיליום הדיסטלי.

המחקר נותן תמונה ברורה למדי בצורת תסמינים ספציפיים. יותר ממאתיים מהם מתוארים, אך לא לכולם יש אמינות אבחנתית מוחלטת, אך השילוב בו זמנית של שלושה או ארבעה מהם כבר מצביע בבירור על התפתחות דלקת התוספתן.

סֶקֶר

המטופל לעיתים קרובות מציג אדמומיות, יובש בלשון וריח רע מהפה. חום (עד 38 מעלות צלזיוס) עם טכיקרדיה אינו נדיר. בדיקת בטן מגלה רגישות מקומית ונוקשות שרירים לאחר מיקום הכאב בגבעול הכסל הימני. קיימת רגישות חוזרת אך אין לגרום לה כדי למנוע הפרעה למטופל. מטופלים לעיתים קרובות מגלים שתנועה מגבירה את הכאב, ואם מתבקשים מהם להשתעל, הכאב לרוב ממוקם בגבעול הכסל הימני. לעתים קרובות אומרים כי אתר הרגישות המקסימלית נמצא מעל נקודת מקברני, הנמצאת בשני שלישים מהדרך לאורך קו הנמשך מהטבור לעמוד השדרה הכסל העליון הקדמי. בדיקות רקטליות ונרתיקיות עשויות להיות תקינות, אם כי ייתכן רגישות בצד ימין, במיוחד בתהליך האגן. רגישות בבדיקה רקטלית עשויה לרמוז על דלקת התוספתן, אך אינה מאבחנת אותה. רגישות בהקשה, רגישות בהגנה ורגישות חוזרת הן הממצאים הקליניים האמינים ביותר המצביעים על אבחנה של דלקת התוספתן חריפה.

המובילים והפתוגנומוניים לחלוטין מביניהם הם מתח של דופן הבטן הקדמית (סימפטום הגנה) ותסמין חיובי של שצ'טקין-בלומברג באזור הכסל הימני. מבין שאר התסמינים של דלקת התוספתן, הבאים זכו להכרה הגדולה ביותר:

• תסמין ברטומייה-מיכלסון. המטופל מונח על צד שמאל. בעת מישוש אזור הכסל הימני, מופיע כאב, ובהשוואה למיקום הראשוני, הוא זז יותר לכיוון האמצעי.
• תסמין ווסקרסנסקי. המטופל שוכב על גבו. החולצה משוכת כלפי מעלה ביד שמאל, וביד ימין היא מועברת מהאפיגסטריום לצד ימין, מופיע כאב באזור התוספתן.
• תסמין של קרוואנובה. לחץ על הצד התחתון הימני עם כף היד, החזיק עד שהכאב שוכך, ואז בקש מהמטופל להשתעל. עם דלקת התוספתן, הכאב מופיע שוב. קושנירנקו מתאר את אותה טכניקה ללא לחיצה.
• תסמין לננדר. הפרש הטמפרטורה בבית השחי ובפי הטבעת הוא יותר מ-1 מעלות.
• תסמין של אוברזצובה. כאב מוגבר בצד ימין בעת הרמת הגפה התחתונה הימנית. נצפה עם תוספתן הממוקם רטרוצקלי.
• תסמין רזדולסקי. נקישה זהירה עם פטיש או אצבע כפופה בצד ימין גורמת לכאב. זהו התסמין המוקדם ביותר.
• תסמין רובסינג. דחיפה באזור הכסל השמאלי גורמת לכאב מוגבר באזור הימני עקב תזוזה של גזים ומתיחה של הצקום.
• תסמין סיטקובסקי. אם מטופל השוכב על גבו או על צדו הימני פונה שמאלה, הוא יפתח או יגביר כאב בצד ימין למטה.
• תסמין יאורה-רוזנובה. כאב מופיע בעת לחיצה עם האצבע על משולש פטי.

גבאי הציע להגדיר את הסימפטום של שצ'טקין-בלומברג במשולש פטי.

בכל מקרה ספק, עדיף לעבור ניתוח לפרוטומיה אבחנתית מאשר לפספס דלקת התוספתן, שתסמיניה יכולים לעתים קרובות להיות לא טיפוסיים ולאפשר התפתחות של דלקת הצפק. תמונה קלינית דומה לדלקת התוספתן החריפה ניתנת על ידי טיפליטיס, אילייטיס סופנית (מחלת קרוהן), דיברטיקוליטיס של מקל, אך ברוב המקרים מושגת בידול רק במהלך הניתוח. אבחון דיפרנציאלי ברוב המקרים צריך להתבצע במדויק עם פתולוגיה של מערכת המין הנשית, וגניקולוגים, גם לאחר התייעצות עם המטופלת, מחזירים אותה שוב למנתח עם דרישה לשלול דלקת התוספתן. במקרה זה, משתמשים במספר תסמינים אינפורמטיביים למדי.

• תסמין זלהיים. בבדיקה רקטלית דיגיטלית, עיבוי, מתח ורגישות ברצועה הרחמית הימנית מצביעים על דלקת של הרחם.
• תסמין קרלה. המטופל מתבקש לשכב על צד שמאל, ומפעילים לחץ על נקודת מקברני (באמצע הקו הספינוזי-טבורי). בדלקת התוספתן חריפה, המטופל חווה כאב, אך לא יהיה כאב בדלקת התוספתן.
• תסמין קרוגלובה. עם דלקת התוספתן, צמיחת ה-ESR איטית, עם דלקת של הנספחים היא מהירה מאוד.
• תסמין פוזנר. במהלך בדיקה נרתיקית, אוחזים בצוואר הרחם בשתי אצבעות ומבוצעות תנועות דמויות מטוטלת. במחלות של אזור איברי המין הנשיים, מופיע כאב חד למדי.
• תסמין של פרומטובה. בבדיקה דרך פי הטבעת, יש ללחוץ על תחתית חלל דאגלס. עם דלקת התוספתן חריפה, מופיע כאב, ועם דלקת של הנספחים לא יהיה כאב, אך הוא יופיע כאשר הרחם מורם.

איזה מחקר יכול לעזור?

בדיקות מיוחדות לאישור אבחנה של דלקת התוספתן חריפה נדרשות לעיתים רחוקות, והאבחון הוא קליני בעיקרו. אין בדיקה אבחנתית ספציפית לדלקת התוספתן, אך שימוש מושכל בבדיקות שתן ודם פשוטות, במיוחד של תגובה דלקתית, אמור לאפשר לשלול פתולוגיות אחרות ולספק ראיות נוספות התומכות באבחנה הקלינית של דלקת התוספתן.

בדיקה של דלקת התוספתן חריפה:

• ניתוח שתן - עד 40% עשויות להיות סטיות.
• בדיקת הריון - לשלילת הריון.
• בדיקת דם כללית: נויטרופיליות (>75%), לויקוציטוזיס שולטת ב-80-90%.
• חלבון C-ריאקטיבי - עשוי להיות מוגבר, אך היעדרו אינו אמור לשלול אבחנה של דלקת התוספתן.

מכלול הבדיקות המחייב כולל בדיקות דם עם חישוב LII, שתן, ביוכימיה של הדם. יתר על כן, במקרים של ספק, מעקב דינמי ומחקרים חוזרים הם חובה. במקרים של ספק רב ולצורך אבחון דיפרנציאלי עם פתולוגיה של אזור איברי המין הנשי, ניתן לבצע ניקור של פורניקס הנרתיק האחורי או לפרוסקופיה; אולטרסאונד ושיטות רדיולוגיות, כולל לטרוגרפיה, אינן אינפורמטיביות.

כיום, האבחון מתבצע באמצעות CT סלילי ודופלר צבעוני מדורג.[ 5 ] ניתן לבצע אבחון על סמך כאב מתמשך ברביע התחתון הימני וקוטר תוספתן גדול מ-6 מ"מ.[ 6 ] מחקרים חדשים מצביעים על יעילות ה-MRI, ומדווחים על רגישות של 96-96.8% וספציפיות של 96-97.4%.[ 7 ],[ 8 ] שילוב שיטה חדשה זו יאפשר לחולים כמו ילדים להימנע מחשיפה לקרינה ולחומר ניגוד תוך ורידי תוך שמירה על דיוק אבחוני. תגלית זו צופה בדיקות קו ראשון עתידיות בילדים ואולי גם באוכלוסייה הכללית.

שיטת הניקוד של אלווראדו היא אחת ממערכות הניקוד הנפוצות ביותר לקביעת הצורך בהתערבות כירורגית בדלקת התוספתן.

ציון של 1-4 מציין "שוחרר הביתה", 5-6 מציין "השגחה", ו-7-10 מציין את הצורך ב"ניתוח דחוף".[ 9 ] הרגישות והספציפיות של שיטת הניקוד של Alvarado מדווחות כ-93.5% ו-80.6%, בהתאמה.[ 10 ] שיטת ניקוד פשוטה, המכונה שיטת ניקוד תגובה דלקתית של דלקת התוספתן, כוללת שמונה משתנים. משתנים אלה הם הקאות, כאב ברביע התחתון הימני, רגישות ריבאונד, הגנה על שרירים, ספירת תאי דם לבנים, אחוז נויטרופילים, חלבון C-ריאקטיבי (CRP) וטמפרטורת גוף.[ 11 ]

ציון של 0-4 מצביע על "שחרור הביתה", 5-8 מצביע על "השגחה", ו-9-12 מצביע על הצורך "לעבור ניתוח". במחקר שהשווה את מערכת הניקוד של תגובה דלקתית של דלקת התוספתן עם מערכת הניקוד של אלוורדו, הרגישות של מערכת הניקוד של תגובה דלקתית של דלקת התוספתן הייתה 93% בהשוואה ל-90% באמצעות מערכת הניקוד של אלוורדו, כאשר הספציפיות הייתה 85% בהשוואה ל-55%, בהתאמה. [ 12 ]. מערכות ניקוד נוספות צצו, כולל Fenyo, Eskelinen, Tzakis, ו-Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

אבחון דיפרנציאלי מתבצע בזהירות רבה במקרים של כאבי בטן אצל ילדים, במיוחד בנוכחות תעוקת חזה או דלקת שקדים, שבה כאבי בטן נגרמים על ידי מזדניטיס ודלקת סולרית.

אבחנה מבדלת של דלקת התוספתן חריפה

סיבות כירורגיות

• חסימת מעיים
• התעבות
• דלקת כיס מרה חריפה
• כיב פפטי מחורר
• אדניטיס מזנטרית
• דיברטיקוליטיס של מקל
• דיוורטיקוליטיס במעי הגס/תוספתן
• דלקת הלבלב
• המטומה של נרתיק הרקטוס

סיבות אורולוגיות

• קוליק בשופכן הימני
• פיאלונפריטיס בצד ימין
• דלקת בדרכי השתן

סיבות גינקולוגיות

• הריון חוץ רחמי
• קרע של זקיק השחלה
• ציסטה בשחלות הפוכה
• דלקת אגן / דלקת באגן

סיבות טיפוליות

• גסטרואנטריטיס
• דלקת ריאות
• אילאיטיס סופנית
• קטואצידוזיס סוכרתית
• כאב טרום-הרפטי באזור עצבי השדרה ה-10 וה-11 בצד ימין.
• פורפיריה