אי ספיקת לב כרונית בהריון

על פי ההגדרה של WHO, אי ספיקת לב בהריון היא חוסר היכולת של הלב לספק דם לרקמות הגוף בהתאם לצרכים מטבוליים במנוחה ו / או עם מאמץ פיזי מתון. התופעות העיקריות של אי ספיקת לב הן ירידה בסובלנות של פעילות גופנית ועיכוב בגוף הנוזל.

אי ספיקת לב (HF) - רגילה לבין הסיבוך החמור ביותר של מחלות שונות של מערכת לב וכלי הדם (מחלות לב מולדות ונרכשות, מחלת לב כלילית, מיוקארדיטיס קרדיומיופתיה החריף, אנדוקרדיטיס זיהומית, יתר לחץ דם, הפרעות קצב לב הולכה).

בליבה של ההתפרצות וההתקדמות של אי ספיקת לב במהלך ההריון הם שני מנגנון pathophysiological בין קשור - השיפוץ של הלב (אשר מוגדר סט של שינויי הצורה והגודל של החלל ואת המוני חדרית, כמו גם את המבנה, ultrastructure וחילוף חומרים בשריר לב) ואת ההפעלה של מערכות neurohormonal, ומעל לכל, sympathoadrenal (NAC), רנין-אנגיוטנסין (RAS), וזופרסין ו אנדותלין.

הריון מקדם התפתחות והתקדמות של אי ספיקת לב עקב שינויים משמעותיים ופרמטרים המודינמיים (עליית BCC, קצב לב, התנגדות היקפית הכוללת, מראה של זרימת השליה נוספת), האצת חילוף חומרים, האנדוקרינית ומודגשת משמרות neurohumoral. לעתים קרובות, את ההתפתחות ואת הצמיחה של אי ספיקת לב להתרחש בתוך תקופה של 26-32 שבועות. הריון, כלומר בתקופת הטעינה ההמודינמית המקסימלית, וגם בתקופה שלאחר הלידה.

[1], [2], [3], [4]

תסמינים של אי ספיקת לב בהריון

הסימפטומים הקליניים של אי ספיקת לב בהיריון הם מגוונים, והם כוללים סימנים המצביעים על ירידה בסבולת פעילות גופנית ושימור נוזלים בגוף. על קיפאון במעגל קטן של זרימת הדם מצוין על ידי קוצר נשימה, acrocyanosis, אסטמה לבבית; במעגל גדול - גידול בכבד, נפיחות ופעימה של הוורידים הצוואריים, מיימת, נפיחות, נוקטוריה.

אי ספיקת לב מוגברת - בצקת ריאותית

אי ספיקת לב חריפה במהלך ההריון היא איום רציני על החיים של האישה ההרה ואת האם בלידה. לרוב, הוא מתפתח על פי סוג של אי ספיקת החדר השמאלי - אסטמה לב או בצקת ריאות.

בצקת ריאות היא עלייה חדה של הידרציה של הריאות עקב החדירה של נוזל מן נימי לתוך הרקמה interstitial ואת alveoli, מה שמוביל שיבוש אוורור שלהם.

מנגנונים פתופיזיולוגיים של התפתחות בצקת ריאתית הם:

• הצטברות לחץ הידרוסטטי על הנימים הריאתיים;
• ירידה בלחץ הדם האונקוטי;
• חדירות מוגברת של קרום נימי, נימי;
• הפרת ניקוז לימפתי של רקמת הריאה.

על פי המנגנון הראשון, הבצקת הריאות הקרדיוגנית מתפתחת (כלומר, אי ספיקת לב שמאל), שלושה אחרים אופייניים לבצקת ריאות לא קרדיוגנית.

הריון בחולים הנשי מגבירה באופן משמעותי את הסיכון של בצקת ריאות, אשר נובע המוזרויות של ההמודינמיקה (עלייה משמעותית CBV) ומנגנוני הלחות הנוירו-רגולציה, הנטייה אגירת נוזלים ונתרן, תפקוד לקוי של קרום התא, לחץ נפשי מתמיד, hypoproteinemia יחסית, מה שמוביל לירידה oncotic לחץ דם, וניקוז מספיק של לימפה קשור גורמים מכאניים, בפרט על מעמדו הרם של הסרעפת.

בצקת ריאות קרדיוגני - הגרסה השכיחה ביותר כתוצאה מכשל חריף של הלב השמאלי, המתרחשת הפרעות לב שונות, שנרכש מומי לב מולדים, דלקת שריר לב חריפה, קרדיומיופתיה, macrofocal cardiosclerosis, יתר לחץ דם וכו 'בצקת ריאות בהריון ביותר מפתחת צניפי. היצרות, הגורם הפתוגנטי העיקרי של התפתחות אשר hypervolemia.

ישנם ארבעה שלבים של בצקת ריאות:

• אני בשלב - יש רק בצקת peribronchial;
• שלב II - נוזל מצטבר בחולצה בין-כוכבית;
• II (שלב - נוזל שוחה לתוך alveoli;
• IV (הסופי) שלב - נפח הנוזל interstitial מגדילה ביותר מ -30% של הראשוני ברמה והוא מופיע ברונכי גדול קנה הנשימה.

בהתאם לשלבים אלה, מאבחנים interstitial (המתבטאת קלינית על ידי אסטמה לב) ובצקת אלכוהולי של הריאות מאובחנים. הזעה מהירה ומסיבית של נוזל לתוך alveoli מוביל "ברקים" בצקת ריאות, אשר מלווה על ידי asphyxiation ולעתים קרובות מסתיים במוות. האטיולוגיה מבדילה דלקת ריאומטית שגרונית ולא ראומטית; האחרון יכול להיות מדבק - חיידקי, ויראלי, טפילי ובמחלות אחרות.

מיאוקארדיטיס שאינו ראומטי הוא תוצאה של השפעה ישירה או עקיפה של זיהום על מנגנון של אלרגיה או אוטואימוניות של גורם זיהומיות או noninfectious (סמים, סרום, מזון, וכו ') על שריר הלב.

Cardiosclerosis (miokardiofibroz) - זהו השלב הסופי של מחלות לב שונות: דלקת שריר הלב (kardiosklerosis myocarditic), טרשת עורקים, העורקים הכליליים (אירוביים טרשתי), אוטם שריר הלב (התקף לב). אצל נשים הרות, יש בעיקר שריר הלב וקרדיוסקלרוזיס (myocardiofibrosis).

האבחנה של שריר הלב אצל נשים הרות נקבעת על בסיס נתונים קליניים (קוצר נשימה, דפיקות, כאבים בלב, הגבלת פעילות גופנית, הפרעות קצב, זיהוי CH), מחקרים אלקטרו-אקוקרדיוגרפיים.

אינדיקציות להפלה הן:

• דלקת שריר חריפה;
• טרשת עורקים עם הפרעות בקצב חמור;
• CH IIA שלבים ומעלה;
• III-IV FK;
• סימנים של הפתולוגיה כלילית.

עקירה של אמצעים טיפוליים מיוקארדיטיס: הסתגלות של מוקדים של זיהומים כרוניים, NSAIDs, אנטיביוטיקה, סטרואידים (ללא השפעה על NSAID), סוכני desensitizing, פעולות מטבוליות של תרופות, חוסמי בטא.

[5], [6], [7]

סיווג של אי ספיקת לב בהריון

הסיווג של אי ספיקת לב בהריון, שאושר על ידי הקונגרס הלאומי השישי של קרדיולוגים של אוקראינה (2000), כולל את ההגדרה של שלב קליני, בכיתה פונקציונלית ואופציה.

שלבים קליניים של אי ספיקת לב (תואמת את שלב הכשל במחזור הדם על פי הסיווג של ND Strazhesko, V. Kh וסילנקו):

• CH אני - חבוי, או הראשונית;
• CH II - מבוטא (מחולק IIA - תחילתו של שלב ארוך IIB - סוף שלב זה);
• CH III - הסופי, דיסטרופי.

השלב של אי ספיקת לב במהלך ההריון משקף את השלב של האבולוציה הקלינית של תהליך זה, ואילו המעמד הפונקציונלי של המטופל הוא מאפיין דינמי שיכול להשתנות תחת השפעת הטיפול.

על פי הקריטריונים של NYHA, נבדקו ארבע מחלקות תפקודיות (FC) של המטופל:

• אני - חולה עם מצב לב סובל מאמץ פיזי רגיל ללא קוצר נשימה, עייף שרידים או דפיקות;
• 2. FK - מטופל עם הגבלה מתונה של פעילות גופנית, שבה קוצר נשימה, עייפות, דפיקות נצפים בעת ביצוע מאמץ פיזי נורמלי;
• III FC - יש הגבלה משמעותית של פעילות גופנית, אין תלונות במנוחה, אבל גם עם מאמץ פיזי קטין, קוצר נשימה, עייפות, דפיקות מתרחשות;
• IV - בכל רמה של פעילות גופנית ובנוסף, מתרחשים סימפטומים סובייקטיביים אלו.

רוב הנשים ההרות עם פתולוגיית הלב שייכות I ו- II FK, פחות מ -20% מהחולים - III ו- IV FC.

משתנים של אי ספיקת לב: עם תפקוד סיסטולי - אי ספיקת לב סיסטולית (חלק פליטה, PV <40%), עם פונקציה סיסטולית נשמרת - דיאסטולי CH (PV> 40%).

[8], [9], [10], [11], [12],

אבחון של אי ספיקת לב בהריון

אבחון של אי ספיקת לב במהלך ההריון מתבסס על סימנים קליניים, שיטות כלי חקר נתונים לאובייקט תפקוד שריר לב שיפוץ של הלב (אקו עם דופלר, אק"ג רנטגן), כמו גם את התוצאות החיוביות של טיפול במטרה לחסל הפרעות במחזור דם.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

אספקה של נשים בהריון עם אי ספיקת לב

לאחר CH IIA מעל צעד, III ו- IV FC, ללא קשר לאופי של מחלות לב, מחייבת השיטה עדינה של משלוח: במקרים מסובכים - ניסיונות כיבוי ידי מלקחי ניתוח ותחת מצב יילוד שלילי (עכוז אגן צר) - לידה בניתוח קיסרי.

בשלב II II ו- CH III, חובה להפסיק את הנקה, כאשר CH IIA כלל לא כולל הזנת לילה.

[19], [20]

טיפול באי ספיקת לב בהריון

טיפול באי ספיקת לב כרונית אצל נשים הרות מספק:

• הגבלת עומס: עם CH IIA - משטר חצי דוארי ופעילות גופנית מתונה (משטרים מוטוריים "נוחים"); עם CH IIB ו- CH III - מנוחה במיטה והתעמלות נשימתית במיטה;
• טיפול של המחלה הבסיסית שגרמה CH;
• דיאטה עם צריכת מוגבלת של נוזלים ונתרן כלורי (פחות מ -3 גרם ליום ב- I-II FC ופחות מ -1.5 גרם ליום ביום III-IV FC).

טיפול תרופתי

בהריון, הנפוץ ביותר במרפאת הלב לטיפול באי ספיקת לב הם מעכבים של אנזים הממיר אנגיוטנסין. ההכנות של קבוצה זו לגרום פיגור הצמיחה בעובר, חוזי גפיים, דפורמציה של הגולגולת ואת לית, hypoplasia הריאות, hypo-מגיפה, ואפילו מוות טרום לידתי. בנוסף להשפעות שליליות ישירות על העובר, הם מובילים לעווית של כלי האגן של הרחם, ובכך מחריפים עוד יותר את הסבל העובר.

גם חוסמי קולטני אנגיוטנסין II מנוגדים לחלוטין במהלך ההריון.

לטיפול ב- CHF בנשים בהריון משתמשים בסמים של קבוצות שונות:

• דיאטטיס עם סימנים קליניים ברורים של שימור נוזלים בגוף; התרופה המועדפת היא furosemide (40 mg / sug 2-3 פעמים בשבוע);
• glycosides לב (digoxin 0,25-0,50 מ"ג / יום) נקבעו עבור טופס tachysystolic של פרפור פרוזדורים. CH IIA ומעלה את השלבים, III-IV FC;
• Vasodilators היקפיים משמשים CH עם סימנים של גודש ריאתי: מולסידומין 3-8 מ"ג 3 פעמים ביום (התווית בשליש אני);
• חוסמי ביתא ניתנות לכל חולי עם II-IV FC CHF, החל במינון המינימלי, זה גדל בהדרגה עד שבועי במינון היעד: metoprolol או atenolol (עם 6.25 ל 50 מ"ג), ב- Carvedilol (מ 3.125 ל 25 מ"ג), ביסופרולול ( מ 1.25 ל 10 מ"ג), nebivolol (מ 1.25 ל 10 מ"ג). במינוי חוסמי בטא צריכים להיות מודעים לכך שהם מגדילים את הטון של הרחם ואת האיום של הפסקת ההריון יכול לגרום להפלה; הם גם להפחית את זרימת הדם uteroplacental. אחת ההשלכות השליליות המוכחות של שימוש בחוסמי בטא במהלך ההריון היא עיכוב בהתפתחות העובר. בהתחשב בכך חוסמי בטא עלולים לגרום ברדיקרדיה ולחץ דם נמוך של הילוד, צריך להפסיק לקחת אותם 48 שעות לפני הלידה;
• פירושו חילוף החומרים בשריר הלב נרמול: Riboxinum (0.2 גרם, 3 פעמים ביום), ויטמינים, orotate אשלגן (0.25 גרם -0.5 3 פעמים ביום), trimetazidine (20 מ"ג 3 פעמים ביום).

בטיפול באי ספיקת לב בחולים בהריון עם בעיות בתפקוד הדיאסטולי של החדר השמאלי משמש verapamil, חוסמי בטא, אמור להיות מושלך (או מאוד לשימוש מוגבל) של גליקוזידים של הלב, תרופות משתנות, ניטרטים (התגלמות CH הסיסטולי המיועד).