לוקמיה לימפוציטית כרונית (לוקמיה לימפוציטית כרונית)

כסוג של לוקמיה הנפוץ ביותר במערב, לוקמיה לימפוציטית כרונית מתבטאת לימפוציטים בוגרי נאופלסטיות חריגים עם בעלי תוחלת חיים ארוכים באופן חריג. ב מוח העצם, הטחול ובלוטות הלימפה יש חדירת לוקמיה.

הסימפטומים של המחלה עשויים להיעדר או לכלול לימפדנופתיה, splenomegaly, hepatomegaly ותסמינים לא ספציפיים עקב אנמיה (עייפות, חולשה). האבחנה מבוססת על מחקר של כתם של דם היקפי ושאפת מוח עצם. הטיפול אינו מתחיל עד לסימפטומים של המחלה לפתח, ומטרתו היא להאריך את החיים ולהפחית את הסימפטומים של המחלה. הטיפול כולל chlorambucil או fludarabine, prednisolone, cyclophosphamide ו / או doxorubicin. נוגדנים חד שבטיים כגון allemtuzumab ו- rituximab נמצאים בשימוש רב יותר. רדיותרפיה פליאטיבית משמשת לחולים בהם לימפדנופתיה או ספלנומיגליה משבשים את תפקודם של איברים אחרים.

שכיחות של לוקמיה לימפוציטית כרונית עולה עם הגיל; 75% מכלל המקרים מאובחנים בחולים מעל גיל 60. מחלה זו מתרחשת 2 פעמים בתדירות גבוהה יותר אצל גברים. למרות הגורם למחלה אינו ידוע, במקרים מסוימים יש היסטוריה משפחתית של המחלה. לוקמיה לימפוציטית כרונית נדירה ביפן ובסין, ולא נראה כי שכיחות הגולים בארה ב ", דבר המצביע על גורם גנטי. לוקמיה לימפוציטית כרונית נפוצה בקרב יהודים ממזרח אירופה.

[1], [2], [3], [4], [5]

פתופיזיולוגיה של לוקמיה לימפוציטית כרונית

כ 98% של שינוי ממאיר מתרחשים CD4 ⁺ תאי B עם ההצטברות הראשונית של הלימפוציטים מח העצם ושגשוגם הבאים של הבלוטות הלימפה, רקמות הלימפה אחרות, ובסופו של דבר הביאה זר המוצר-nomegalii ו hepatomegaly. עם ההתקדמות של המחלה hematopoiesis הנורמלי מוביל אנמיה, נויטרופניה, טרומבוציטופניה וצמצום הסינתזה אימונוגלובולינים. חולים רבים מפתחים hypogammaglobulinemia ופגיעה בייצור נוגדנים, אשר עשוי להיות עקב עלייה בפעילות של מדכאי T. חולים עם רגישות מוגברת למחלות אוטואימוניות, כגון אנמיה המוליטית אוטואימונית (בדרך כלל קומבס חיובי) או תרומבוציטופניה, וסיכון מוגבר במעט לפתח סרטן אחרים.

בשנת 2-3% ממקרים לפתח סוג תאי T של שיבוטים, ואפילו בקבוצה זו הם תת מספר (למשל, לימפוציטים פרטני גדול עם ציטופניות). בנוסף, לוקמיה לימפוציטית כרונית כרוניות אחרות כולל פתולוגיה leukemoid: לוקמיה prolymphocytic, לימפומת תא T עורית בשלב leukaemic (תסמונת Sezary), לוקמיה של תאים שעירים, ולוקמיה lymphomatoid (שינויים leukaemic ב לימפומה ממאירה מתקדמת). דיפרנציאציה של תת-סוגים אלה מלימפולוקמיה טיפוסיים כרונית אינה מציגה בדרך כלל קשיים.

תסמינים של לוקמיה לימפוציטית כרונית

תחילת המחלה היא בדרך כלל אסימפטומטית; לוקמיה לימפוציטית כרונית מאובחנת לעיתים קרובות בטעות בעת ביצוע בדיקת דם שגרתית או בדיקת לימפדנופתיה אסימפטומטית. תסמינים ספציפיים הם בדרך כלל נעדרים, חולים מתלוננים על חולשה, חוסר תיאבון, ירידה במשקל, קוצר נשימה עם פעילות גופנית, תחושה של מילוי הבטן (עם הטחול מוגדל). בדרך כלל, לימפדנופתיה כללית, hepatomegaly מתון או מתון טבליות נמצאים בבדיקה. עם התקדמות המחלה, pallor מופיע עקב התפתחות של אנמיה. הסתננות של העור, maculopapular או diffuse הטבע, מתבטאת בדרך כלל עם T- תאי לוקמיה lymemoctic כרונית. Hypogammaglobulinemia ו granulocytopenia בשלבים המאוחרים של לוקמיה לימפוציטית כרונית יכול להשפיע על התפתחות זיהומים חיידקיים, ויראליים או פטרייתיים, במיוחד דלקת ריאות. הרפס זוסטר מתפתח לעתים קרובות , התפשטות אשר בדרך כלל dermatomic.

שלב קליני של לוקמיה לימפוציטית כרונית

סיווג ושלב

תיאור

ראי

שלב 0	לימפוציטוזה מוחלטת בדם> 10,000 / μL ו -30% במח העצם (הכרחי עבור שלבי I-IV)
שלב א '	פלוס בלוטות לימפה מוגדלת
שלב ב '	פלוס הכבד או splenomegaly
III שלב	בנוסף אנמיה עם המוגלובין <110 גרם / l
הרביעי	בנוסף תרומבוציטופניה עם ספירת טסיות של <100,000 / μL

בינט

שלב א '	לימפוציטוזה מוחלטת בדם> 10,000 / μL ו- 30% במח העצם; המוגלובין 100 גרם / l, טסיות> 100 000 / μL, <2 אזורים מושפעים
שלב ב '	באשר לשלב א ', אבל 3-5 נגעים נגועים
שלב ג	באשר לשלב א 'או ב', אבל טסיות 100 100 / μL

האזורים הפגועים: צוואר הרחם, השחי, המפרק, הכבד, הטחול, בלוטות הלימפה.

אבחון של לוקמיה לימפוציטית כרונית

לוקמיה לימפית כרונית אושרה במחקר של כתם של דם מוחי מוחי; הקריטריונים לאבחון הם לטווח ארוך מוחלטת דם לימפוציטוזה מוחלטת (5000 / μL) וגידול במספר לימפוציטים במח העצם (> 30%). אבחון דיפרנציאלי נעשה באמצעות immunophenotyping. סימנים אבחוניים אחרים הם hypogammaglobulinemia (<15% מהמקרים), יש פחות עלייה ברמת dehydrogenase lactate. ב -10% מהמקרים נצפתה אנמיה מתונה (בדרך כלל immuno-hemolytic) ו / או תרומבוציטופניה. ב 2-4% מהמקרים על פני השטח של תאי לוקמיה יכול להיות נוגד monoclonulin חד שבטי.

ההיערכות הקלינית משמשת לטיפולי פרוגנוזה וטיפול. מערכות ההיערכות השכיחות ביותר הן מערכות Rai ו- Binet, המבוססות בעיקר על שינויים בהמטולוגיה ועל נפח הנגעים.

[6], [7], [8]

טיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית

טיפול ספציפי כולל כימותרפיה, glucocorticoids, נוגדנים חד שבטיים ורדיותרפיה. תרופות אלו יכולות להקל על הסימפטומים של המחלה, אך העלייה בשיעור ההישרדות של חולים עם השימוש בהם אינה מוכחת. טיפול מוגזם מסוכן יותר מטיפול לא מספיק.

כימותרפיה

כימותרפיה מתבצעת בתגובה להתפתחות תסמיני המחלה, כולל תסמינים כלליים (חום, הזעות לילה, חולשה מסומן, ירידה במשקל), hepatomegaly משמעותי, splenomegaly ו / או לימפאדנופתיה; לימפוציטוזה יותר מ 100 000 / mkl; זיהום, מלווה אנמיה, נויטרופניה ו / או תרומבוציטופניה. אלקילציה סוכנים, במיוחד כלוראמבוציל כתרופה יחידה או בשילוב עם גלוקוקורטיקואידים במשך זמן רב נוצר בסיס לטיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית B-cell, ב- Fludarabine אבל היא תרופה יעילה יותר. תקופות ההפוגה עם השימוש בהן ארוכות יותר מאשר בטיפול בתרופות אחרות, למרות שלא זוהתה עלייה בזמן הישרדות המטופלים. עם לוקמיה תא שעיר, יעילות גבוהה של אינטרפרון-α, deoxy-coformylin ו -2 chlorodeoxyadenosine הוכח. חולים עם לוקמיה פרולימפוציטית ולוקמיה לימפומטית בדרך כלל זקוקים למשטרי כימותרפיה משולבים, ולעתים קרובות יש להם רק תגובה חלקית לטיפול.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

טיפול Glucocorticoid

אנמיה Immolo-hemolytic ו thrombocytopopenia הם אינדיקציות לטיפול glucocorticoid. השימוש ב- prednisolone במינון של 1 מ"ג / ק"ג בעל פה פעם ביום בחולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית מתקדמת לעיתים מוביל לשיפור מהיר ומדהים, אם כי משך האפקט הוא קטן. סיבוכים מטבוליים ועלייה בתדירות ובחומרה של זיהומים דורשים אמצעי זהירות עם שימוש ממושך של פרדניזולון. השימוש פרדניזולון עם ב- Fludarabine להגביר את הסיכון של זיהומים הנגרמים על ידי ריאות jiroveci (לשעבר פ carinii), ו ליסטריה.

טיפול נוגדן חד שבטי

Rituximab הוא הנוגדן החד שבטי הראשון המשמש בהצלחה לטיפול בסרטן ממאירות לימפה. שיעור התגובה החלקית במינונים סטנדרטיים בחולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית הוא 10-15%. בחולים שלא טופלו בעבר, שיעור התגובה היה 75% עם הפוגה מלאה ב -20% מהחולים. שיעור התגובה עבור alemtuzumab בחולים שטופלו בעבר עקשן fludarabine הוא 75%, ובחולים שלא טופלו בעבר, 75-80%. בעיות הקשורות לדיכוי החיסוני שכיחות יותר בשימוש ב- alemtuzumab מאשר rituximab. Rituximab משמש בשילוב עם fludarabine או עם fludarabine ו cyclophosphamide; צירופים אלה מגדילים באופן משמעותי את התדירות של השגת הפסקות מוחלטות בחולים שקיבלו בעבר ובמטופלים שטרם טופלו. נכון לעכשיו, alemtuzumab בשילוב עם rituximab וכימותרפיה משמש לטיפול במחלה שיורית מינימלית, אשר מוביל להסרה יעילה של חדירת מח עצם על ידי תאי לוקמיה. כאשר Alemtuzumab משמש, הפעלה מחדש של cytomegalovirus ודלקות אופורטוניסטיות אחרות מתרחשת.

טיפול בהקרנות

לסיוע קצר טווח של הסימפטומים של המחלה, לימפדנופתיה, הכבד והטחול ניתן לטפל עם רדיותרפיה מקומית. לפעמים זה יעיל לבצע הקרנה הגוף הכולל במינונים קטנים.

פרוגנוזה של לוקמיה לימפוציטית כרונית

תוחלת החיים הממוצעת של חולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית מסוג B או סיבוכיה היא בערך 7-10 שנים. הישרדות ללא טיפול בחולים עם שלב 0 ו -2 בזמן האבחון הוא 5 עד 20 שנים. חולים עם שלב III או IV מתים תוך 3-4 שנים מזמן האבחון. התקדמות עם התפתחות של מח עצם מחסור הוא מלווה בדרך כלל עם תוחלת חיים קצרה. בחולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית, קיימת סבירות גבוהה לפתח סרטן משני, במיוחד סרטן העור.

למרות ההתקדמות של לוקמיה לימפוציטית כרונית, בחלק מהחולים סימפטומטולוגיה קלינית נעדרת במשך מספר שנים; הטיפול אינו מצוין עד שהמחלה מתקדמת או שהתסמינים שלה מתפתחים. תרופה, ככלל, היא בלתי ניתנת להשגה וטיפול מספק הקלה של הסימפטומים ואת הארכת החיים של המטופל. טיפול תומך כולל עירוי של מסת עצם אדומה או שימוש באריתרופואטין באנמיה; טרנספוזיה של טרומבוציטס עם דימום עקב טרומבוציטופניה; אנטימיקרוביאלים לזיהומים חיידקיים, פטרייתיים או ויראליים. מאז neutropenia ו agammaglobulinemia להפחית את ההגנה של הגוף מפני חיידקים, טיפול אנטיביוטי חייב להיות bactricidal. בחולים עם hypogammaglobulinemia ו זיהומים חוזרים או עקשן או עם מטרה מניעת להתפתחות של יותר משני זיהומים חמורים בתוך 6 חודשים, צריך להזריק חליטות טיפוליות של immunoglobulin צריך להיחשב.