שינה APNEA

דום נשימה הלילי הוא מעת לעת הנשימה המתרחשת בחלום שנמשך יותר מ 10 שניות בשילוב עם נחירה חזקה מתמיד ו התעוררות תכופים, מלווה נמנום ניכרת יום.

דום נשימה בלילה מחולק על ידי מוצא למרכז, חסימה, מעורבת.

[1], [2], [3], [4]

מה גורם לישון apnea?

דום לילה מרכזי

הצורה המרכזית של דום נשימה לילית מאופיינת על ידי היעדר תנועות נשימה ואוויר זורמים דרך nasopharynx. קבוצה זו כוללת מחלות בן דום נשימה בשינה היא תוצאה של מנגנוני ויסות נשימה מרכזיים לקויות: איסכמי, דלקתית, אלכוהוליים, אטרופית, ניזק מוחי סמים, נגעים אורגניים של גזע המוח לבין הפוסה האחורית; פגיעה מוחית בחולי אלצהיימר; פרקינסוניזם פוסט-אסטני. קבוצה זו כלולה לעתים רחוקה המתרחשת תסמונת hypoventilation המכתשית עיקרית ( "קללת אונדין תסמונת") הנגרמת על ידי הכישלון העיקרי של מרכז הנשימה. דום נשימה בשינה מרכזית לילית נמדדת בדרך כלל אצל ילדים, אשר מלידה, הם ציאנוטיים אם אין פתולוגיה לבבית או ריאתית. ילדים עם מחלה זו ירידה בתפקוד של וכימיים מרכזיים, וב לשד ובמרכז הנשימה הקטינו את מספר סיבי עצב. התסמונת של דום נשימה בשינה המרכזית היא כ -10% מכלל מקרי האפנאה.

[5], [6],

דום נשימה הלסתית

ב דום נשימה חסימתית לילית, זרימת האוויר מעת לעת מפסיק לחלוטין, בעוד טיולים נשימתי של דופן הבטן הקדמי ואת בית החזה נשמרים.

הסיבות העיקריות של דום נשימה בשינה חסימתית הן כדלקמן:

• פרה של patency של דרך הנשימה העליונה עקב קריסת הגרון בשל ההפחתה של גרון טונוס שרירים - מרחיבי גרון, לשון חוטפת, לוע. ככלל, זה נצפתה אצל אנשים עם oopharynx צרה בתחילה. חסימה מתרחשת ברמת הלשון, כי בחלק הזה של בלוע לומן זה אינו נתמך על ידי תצורות עצם וסחוס, ורק שרירי הטון ביותר מהרחבה של הלוע, בעיקר שרירי סנטר-לשוני, אשר מונע את הלשון לחלק האחורי של הגרון. במהלך שינה, מגיעה ירידה של שרירי טון של הלשון ואת oropharynx, גרימת חסימה בדרכי נשימה.

ההנחה היא כי יש פגם בשליטה על הטון של שרירי הלוע על ידי מבנים מיוחדים של גזע המוח.

יש גם את ההנחה כי ירידה הטון של שרירי הלוע בזמן השינה גורם להתפתחות דום נשימה בשינה חסימתית רק אם יש צמצום של לומן של דרכי הנשימה העליונות (הגורמים לצמצום מסומנים להלן). השקפה זו מבוססת על העובדה כי ירידת הטון של השרירים של הלוע שנצפתה במהלך שינה אצל אנשים בריאים לחלוטין (כלומר, בתנאים פיסיולוגיים), ו דום נשימה חסימתי בשינה מתרחשת לאחר כל כך, אם קיימת היצרות של לומן בדרך הנשימה;

• (microgathia) - גודל קטן של הלסת התחתונה, retrognathia, macroglossia, המיקום הלא נכון של עצם היידוד, וכו '), וכתוצאה מכך ירידה בקוטר של דרכי הנשימה;
• התפשטות של רקמת הלימפה הלועית (adenoids, hypertrophy tonsillar, מחלות lymphoproliferative);
• גידולים וציסטות בלוע;
• שינויים דלקתיים אדמטיים ברקמות הרכות של הצוואר; ניכרת hyperplasia של שכבת Subocosal של דרכי הנשימה העליונות.

גורמי predisposing חשובים עבור דום נשימה חסימתי בשינה הם השמנת יתר, obstrukgavnye מחלת ריאות כרונית, kyphoscoliosis, אקרומגליה (כאשר הוא ציין macroglossia), לקח כדורי הרגעה, שימוש לרעה באלכוהול, גיל מעל 50 שנים, ההיסטוריה משפחתית.

דום נשימה בשינה

התסמונת של דום נשימה בשינה מעורבת מתפתחת כאשר הגורמים של שתי הקבוצות משולבים. על פי רוב, המנגנונים המרכזיים של הרגולציה מופרים בכל סוגי דום נשימה בשינה.

הפתוגנזה של דום נשימה בשינה הלילית

הפתוגנזה של ההפרעות העיקריות המתרחשות במהלך דום נשימה בשינה בלילה היא בעיקר בהיפוקמיה ופיצול השינה.

פרק של apnea שנמשך יותר מ 10 שניות גורם להתפתחות של היפוקמיה. עם יותר apnea ממושך, hypoxemia הוא הרבה יותר בולט, וגם hypercapnia מתפתח. בהגיעם למעבר hypoxemia ו hypercapnia סף מסוים מתרחש משטח שינה עמוק בשלב שבו טונוס השרירים המוגבר של הלוע ואת הפה, לוע ו התאוששו חדירות כי מלווה נחירות חזקות. איוורור הריאות וחילופי הגז מנורמל, ושוב מתחיל שלב השינה העמוק עד שיופיע פרק הבא של דום נשימה וחסימה. לדברי AM Wein et al. (1998), את משך הזמן הממוצע של התקופות של דום נשימה הוא 40 s, אלא אף עלול להגיע 200, תקופות דום נשימה עלולות להתרחש לעתים קרובות כל כך שבמקרים חמורים מהווים 60% מהזמן של שינה בלילה. לכן, דום נשימה בלילה, אשר מתרחשת לעתים קרובות ונמשך זמן רב, מפריע לישון, מפחית את משך המשטח ואת שלבים עמוקים. יש לזה משמעות פתופיזיולוגית ענקית. במהלך פאזי REM (שלב של תנועות עיניים מהירות - תנועת עיניים מהירות) מתרחש עיבוד והטמעה של מידע שהתקבל במהלך תקופת היקיצה, ובמהלך האנרגיה בשינה עמוקה בתהליכי ההתאוששות להתרחש במוח. הפרת משך שלבי השינה מובילה לירידה בזיכרון, אינטליגנציה. אפיזודות תכופות של דום נשימה להוביל hypoxemia, אשר מלווה התכווצות של כלי דם במערכת של מחזור הדם הריאתי, עלייה בלחץ בעורק ריאה, מוביל להיווצרות של מחלות לב ריאה, יתר לחץ דם עורקים במעגל גדול, תורמת להתפתחות של הפרעות בקצב לב, מוות פתאומי.

עם התסמונת של דום נשימה בשינה, מצב תפקודי של המערכת האנדוקרינית עובר שינויים גדולים. ירידה בהפרשת סומאוטרופין (Grunstein et al. 1989), אשר תורמת לעלייה במשקל הגוף של החולים עקב ירידה בהשפעה הליפוליטית של הורמון גדילה. יחד עם זאת, יש עלייה בהפרשת הלילה של catecholamines (Tashiro et al, 1989), atriopeptide. Ehlenz et al. (1991) נמצא גידול בייצור האנדותלין - גורם חזק של כלי הדם הווסוקונסטריקטור בחולים עם תסמונת APNEA. שינויים אלה תורמים להתפתחות יתר לחץ דם.

בחולים עם תסמונת APNEA לישון, הפרשת הטסטוסטרון מופחת באופן משמעותי, מה שגורם להתפתחות חולשה מינית אצל גברים.

תסמינים של דום נשימה הלילי

חולים הסובלים מדום נשימה לילי מציגים תלונות אופייניות מאוד המקלות על חשד למחלה זו:

• חוסר תחושה של חיוניות לאחר שינה, תחושה של עייפות בוקר וחולשה לאחר התעוררות;
• עייפות מתמדת ונמנום לאורך כל היום;
• נטייה מוגברת להירדם במהלך הפסקה בעבודה, תוך נהיגה ברכב (חולים הסובלים מדום נשימה הלילי הם פי 2-3 יותר להיכנס לתאונות דרכים מאשר נהגים אחרים);
• כאבי ראש בבוקר ו relapsing במהלך היום, כאבים בצוואר, בצוואר;
• עצבנות מוגברת, נכות רגשית, ירידה בזיכרון;
• תחושות לא נעימות ברגליים של טבע בלתי מוגדר, שלפעמים נתפסת כרגשות של כאב בשרירים, בעצמות, בעיקר בלילה (תסמונת רגליים חסרת מנוח);
• ירידה בתשוקה המינית, חולשה מינית;
• טיפוסי "תלונות לילה" - כבד נחירות, הגדילה פעילות מוטורית במהלך שינה, חריקת שיניים (bruxism), מדבר בשנתו, שינה בלילה עם אפיזודות תכופות של התעוררות, חלק מהחולים עשויים להיות הרטבה לילית (הרטבה). יצוין כי נחירות הן - אחד התסמינים המובילים של דום נשימת תרדמת obstrukgivnyh - נחירות שונות בנאלי התדר שלהם, כמו גם את התחלתה, לאחר תקופות של שלבים דום נשימה ללא קול כבד נחירות.

מחקר אובייקטיבי של חולים עם יתר לחץ דם ניתן למצוא (ב 50% מהחולים פי פלטשר, 1985), ראשיתו לא ידוע לחלוטין. צפוי כי הפחתת מתח חמצן ברקמות ואיברים ממגרת את וכימיים של עורקים וכלי דם ורידים, וגרמה התחזקות התופעות המעוררות מביאות על נוירונים המרכזי האוטונומי, אשר מגבירה את ההשפעה של מערכת עצבים הסימפתטית ווזוקונסטריקטורי בעורקי arterioles (PA Zelveyan et al., 1997 ). AP זילבר (1994) מדגיש את החשיבות של לחץ תוך גולגולתי מוגבר בחולים עם תסמונת דום נשימה בשינה בהתפתחות יתר לחץ דם. כמו כן, יש את הערך של הפרשה מוגברת בלילה קטכולאמינים ופעילות ווזוקונסטריקטורי אנדותלין ייצור מוגבר. זהו גם השפעה שלילית על מצב מנגנון hypoxemia juxtaglomerular של הכליות אצל חולים עם דום נשימה בשינה.

התקדמות דום נשימה הלילית מלווה לעיתים קרובות בהפרעות בקצב הלב. על פי נתונים של מחבר Ribieri מחבר. (1987), ישנם סוגים הבאים של הפרעות קצב והפרעות הולכה:

• סינוס הפרעת קצב - בין 78 ל -100% מהחולים (חוקרים רבים מחשיבים הפרעות בקצב הסינוסים כפרמטר סינון באבחון תסמונת APNEA);
• סינוס ברדיקרדיה עם קצב לב של עד 30-40 לדקה - ב 10-40% מהחולים;
• סיאנאוריקולרי ו - atrioventricular - ב 10-36% מהחולים

טכיקרדיה, חדרית ו extrasystole supraventricular במהלך פרקים של דום נשימה הלילית שכיחים יותר אצל קשישים הסובלים, ככלל, מחלות של מערכת הלב וכלי הדם. חולים רבים עם דום נשימה לילי לפתח אוטם שריר הלב, שבץ, ולתאר את האפשרות של מוות פתאומי. דום נשימה בלילה מפחית את תוחלת החיים של החולים.

עם התפתחות של לחץ דם ריאתי בשמיעת הלב, את המבטא של הטון השני על העורק הריאתי הוא שמע.

רוב החולים עם דום נשימה לישון בלילה הם overweight, לעתים קרובות יותר מ 120% של האידיאל. בחלק מהחולים עם השמנה ותסמונת נשימה בשינה, ניתן לזהות את התסמונת של פיקוויק, כאשר ההגדרה, ככלל, של צורת החסימה של התסמונת. Rapaport et al. (1986) מציינים את הקריטריונים האבחוניים הבאים לתסמונת פיקוויק:

• היפוקמיה יום היפראקפניה;
• לחץ דם ארטריאלי;
• polycythemia;
• לב ריאתי;
• השמנה היפותלמית.

אצל אנשים שמנים, אחת הסיבות לדום נשימה בשינה חסימתית היא צמצום דרכי הנשימה בשל תצהיר של "כריות שומן". הגידול בגודל הצוואר אצל גברים ונשים הוא גורם סיכון משמעותי להתפתחות תסמונת APNEA. על פי דייוויס וסטרדלינג (1990), גברים עם היקף צוואר של 43 ס"מ ויותר, ונשים - 40 ס"מ או יותר יש את הסיכון הגבוה ביותר לפתח APNEA לישון.

אבחון של דום נשימה בשינה הלילית

עבור האבחון הקליני של דום נשימה לילית, מומלץ להשתמש בשיטה של VI רובינסקי. היא מבוססת על קשר עם קרובי משפחה של החולה ואת השתתפותם בקביעה האם דום נשימה בשינה: חבר החולה בלילה המשפחה בעזרת שעות קבועות עם יד שנייה קובעת את משך פרקים דום נשימה בשינה לבין מדד דום נשימה לספור - מספר פרקים דום נשימה במשך שעה אחת של שינה.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

תסמינים של דום נשימה בשינה

• לילה נחירה רם
• תקופות של יירוט של נשימה או "תריס" נשימתי במהלך השינה
• מסומנת יתר על המידה ישנוניות בשעות היום (במיוחד אצל אנשים שנסעו ברכב)
• תאונות בעבודה או בתאונות דרכים שנגרמות עקב ישנוניות בשעות היום או עייפות בשעות היום
• שינויים אינדיווידואליים באופי המטופל על רקע עייפות או עייפות יום

סמנים של דום נשימה בשינה

• עלייה במשקל הגוף, בפרט משמעותי (> 120% ממשקל הגוף האידיאלי)
• היקף הצוואר (גודל צווארון):
  • גברים> 43 ס"מ
  • נשים> 40 ס"מ
• לחץ דם מערכתית מערכתית
• הצטמקות nasopharyngeal
• לחץ דם ריאתי (סמן נדיר)
• לב ריאתי (סמן נדיר)

בדרך כלל, עצירת נשימה בחלום ניתן לראות גם אצל אנשים בריאים, בעיקר במהלך שלב ה- REM, אך משך המחלה אינו עולה על 10 שניות, עם תדירות של אפיזודות APNEA לא יותר מ -5 לשעה (APNEA פיזיולוגית).

Pathognomonic עבור דום נשימה בשינה נחשבת למדינה שבה דום נשימה שנמשך יותר מ 10 שניות מתרחשת לפחות 30 פעמים במהלך 7 שעות שינה או דום נשימה בשינה index גדול מ 5, או מדד מצוקה נשימתית (מספר apneas ו hypopneas לשעה שינה 1) גדול מ 10.

אגודת ריאות בריטית ממליצה לאבחן "דום נשימה בשינה", אם במהלך השינה לפחות 15 פעמים בתוך 1 שעה של desaturation החמצן היא יותר מ 4% בנוכחות המטופל תוך רוויון חמצן ער מעל 90% (desaturation חמצן - נפילת מידת ריווי חמצן בדם עקב דום נשימה).

נתוני מעבדה

1. בדיקות כלליות של דם ושתן - בדרך כלל ללא שינויים משמעותיים. אצל אנשים עם תסמונת פיקוויק, כמו גם עם היפוקמיה משמעותית, אריתרוציטוזיס סימפטומטי עשוי להתרחש.
2. חקירת הרכב הגז של הדם - ירידה בלחץ החלקי של חמצן ועלייה בפחמן דו חמצני.

סטרו Media0נות

1. א.ק.ג. - המיקום האנכי של הציר החשמלי של הלב אפשרי (בעיקר אצל אנשים בעלי משקל גוף עודף או אמפיזמה ריאתית) ושינויים מפוזרים בצורה של ירידה במשרעת של גל ה- T בהובלות רבות. בצורות חמורות של תסמונת APNEA לישון - הפרות שונות של קצב הלב.
2. ספירוגרפיה: ירידה ביכולת חיונית (סימפטום לא קבוע), נצפתה בעיקר בחולים עם השמנת יתר, תסמונת פיקוויק, אמפיזמה.
3. בדיקת רנטגן של הריאות - אין שינויים ספציפיים, אמפיזמה ריאה, נמוך כיפת הסרעפת עומד ניתן לצפות.
4. מחקרים פוליסנוגרפיים (המתבצעים במעבדות מחקר מיוחדות) מגלים הפרה של שלבי השינה ומשך חייהם.

תוכנית הבדיקה עבור דום נשימה בשינה הלילית

1. בדיקות דם כלליות, ניתוח שתן.
2. Less 49
3. ספירוגרפיה.
4. חקירת הרכב הגז של הדם.
5. ייעוץ של נוירולוג ואוטולירינגולוג.
6. בדיקת רנטגן של הריאות.
7. ספירת מספר פרקים של apnea תוך 1 שעה של שינה בלילה ואת משך apnea (הגדרה של apnea Index).
8. מחקר של מטופל במעבדה מיוחדת לחקר השינה הוא מחקר פולסומנוגרפי קלאסי הכולל את המחקר של שלבי השינה ומשך הזמן, בקרת נשימה, א.ק.ג., אנצפלוגרמה והרכב של דם. כמו כן נעשה שימוש באלקטרו-קולוגרפיה, הקלטה של זרימת אוויר ליד הפה והאף עם טרמיסטור, טיולים של החזה וקיר הבטן הקדמי במהלך הנשימה נקבעים. במקביל, המתח בדם של חמצן ופחמן דו חמצני ואת הרוויה של המוגלובין של הדם נחקרים.
9. לפקח על השליטה של קצב הלב ואת הולכה ולחץ הדם.