המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
פגיעות וטראומה בשלפוחית השתן
סקירה אחרונה: 05.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
פגיעות וטראומה של שלפוחית השתן נחשבות לטראומה חמורה בבטן ובאגן ומחייבות טיפול רפואי מיידי.
קוד ICD 10
S37.2. פגיעה בשלפוחית השתן.
אפידמיולוגיה של טראומה של שלפוחית השתן
מבין פגיעות הבטן הדורשות טיפול כירורגי, פגיעות בשלפוחית השתן מהוות כ-2%: פגיעות סגורות (קהות) - 67-88%. פגיעות פתוחות (חודרות) - 12-33%. ב-86-90% מהמקרים, פגיעות בשלפוחית השתן הסגורה נגרמות כתוצאה מתאונות דרכים.
בפגיעות סגורות (קהות), קרעים תוך-צפקיים של שלפוחית השתן מתרחשים ב-36-39%, חוץ-צפקיים - 55-57%, פגיעות משולבות חוץ-צפקיות ותוך-צפקיות - 6% מהמקרים. באוכלוסייה הכללית, קרעים חוץ-צפקיים מתרחשים ב-57.5-62%, תוך-צפקיות - 25-35.5%, פגיעות משולבות חוץ-צפקיות ותוך-צפקיות - 7-12% מהמקרים. בפגיעות סגורות (קהות), כיפת שלפוחית השתן ניזוקה ב-35%, בפגיעות פתוחות (חודרות) - הדפנות הצדדיות ב-42%.
פגיעות משולבות שכיחות - 62% מהמקרים של פגיעות פתוחות (חודרות) ו-93% מהמקרים של פגיעות סגורות או קהות. שברים בעצמות האגן נמצאים ב-70-97% מהמטופלים. בתורם, עם שברים בעצמות האגן, נזק לשלפוחית השתן בדרגות שונות נמצא ב-5-30% מהמקרים.
פגיעות משולבות בשלפוחית השתן ובדופן האחורית של השופכה נתקלות ב-29% מהמקרים. פגיעות משולבות קשות מתרחשות ב-85% מהחולים עם שברים באגן, מה שגורם לשיעורי תמותה גבוהים - 22-44%.
חומרת מצבם של הנפגעים ותוצאות הטיפול נקבעות לאו דווקא על ידי הנזק לשלפוחית השתן, אלא על ידי שילובו עם נזק לאיברים אחרים וסיבוכים חמורים הנובעים מדליפת שתן לרקמות הסובבות ולחלל הבטן. גורם שכיח למוות הוא נזק משולב חמור לשלפוחית השתן ולאיברים אחרים.
במקרה של פגיעה מבודדת בשלפוחית השתן בתקופה השנייה של המלחמה הפטריוטית הגדולה, שיעור התמותה היה 4.4%, בעוד שבמקרה של פגיעה משולבת בשלפוחית השתן ובעצמות האגן - 20.7%, ובמקרה של פגיעה בפי הטבעת - 40-50%. תוצאות הטיפול בפציעות משולבות סגורות ופתוחות של שלפוחית השתן בימי שלום נותרות בלתי משביעות רצון. בהשוואה לנתוני המלחמה הפטריוטית הגדולה במלחמות מקומיות מודרניות ובסכסוכים מזוינים, שיעור הפציעות המרובות והמשולבות גדל משמעותית; מסירה מהירה של פצועים לשלבי הפינוי הרפואי תרמה לכך שחלק מהפצועים לא הספיקו למות בשדה הקרב, אלא אושפזו עם פציעות קשות ביותר, לעיתים בלתי תואמות את החיים, מה שאפשר להרחיב את האפשרויות לספק להם טיפול כירורגי בשלב מוקדם יותר.
פצעי ירי משולבים נצפים ב-74.4% מהמקרים, שיעור התמותה מפצעי ירי משולבים של איברי האגן הוא 12-30%. והפיטורים מהצבא עלו על 60%. שיטות אבחון מודרניות ורצף הטיפול הכירורגי בפצעי ירי משולבים מאפשרים לחזור לשירות 21.0% מהפצועים ולהפחית את שיעור התמותה ל-4.8%.
פגיעות יאטרוגניות של שלפוחית השתן במהלך ניתוחים גינקולוגיים מתרחשות ב-0.23-0.28% מהמקרים (מתוכם ניתוחים מיילדותיים - 85%. גינקולוגיים 15%). על פי נתונים ספרותיים, פגיעות יאטרוגניות מהוות עד 30% מכלל מקרי הפגיעות בשלפוחית השתן. יחד עם זאת, פגיעות נלוות לשופכן מתרחשות ב-20% מהמקרים. האבחון התוך-ניתוחי של פגיעות בשלפוחית השתן, בניגוד לפגיעות בשופכן, גבוה - כ-90%.
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]
גורמים לפגיעה בשלפוחית השתן
פגיעות בשלפוחית השתן עלולות לנבוע מטראומה קהה או חודרת. בשני המקרים, שלפוחית השתן עלולה להיקרע; טראומה קהה עלולה לגרום לחבלה פשוטה (נזק לדופן שלפוחית השתן ללא דליפת שתן). קרעים בשלפוחית השתן יכולים להיות תוך-צפקיים, חוץ-צפקיים או משולבים. קרעים תוך-צפקיים מתרחשים בדרך כלל בקודקוד שלפוחית השתן, ולרוב מתרחשים כאשר שלפוחית השתן מלאה יתר על המידה בזמן הפגיעה, דבר שכיח במיוחד אצל ילדים, מכיוון שלפוחית השתן שלהם ממוקמת בחלל הבטן. קרעים חוץ-צפקיים אופייניים יותר אצל מבוגרים ומתרחשים כתוצאה משברים באגן או פגיעות חודרות.
פגיעות בשלפוחית השתן עלולות להיות מסובכות עקב זיהום, בריחת שתן וחוסר יציבות בשלפוחית השתן. פגיעות נלוות באיברי הבטן ובעצמות האגן שכיחות, שכן נדרש כוח טראומטי משמעותי כדי לפגוע בשלפוחית השתן המוגנת היטב מבחינה אנטומית.
מנגנוני פגיעה בשלפוחית השתן
הרוב המכריע של פגיעות בשלפוחית השתן הן תוצאה של טראומה. שלפוחית השתן היא איבר שרירי חלול הממוקם עמוק בחלל האגן, ומגן עליו מפני השפעות חיצוניות. שלפוחית שתן מלאה יכולה להינזק בקלות על ידי הפעלת כוח מועט יחסית, בעוד שלפוחית שתן ריקה דורשת מכה קשה או פגיעה חודרת כדי להינזק.
בדרך כלל, נזק לשלפוחית השתן מתרחש כתוצאה ממכה חדה בבטן התחתונה, עם שלפוחית שתן מלאה ושרירים רגועים של דופן הבטן הקדמית, דבר אופייני לאדם במצב של שכרות אלכוהולית. במצב זה, מתרחש לעיתים קרובות קרע תוך-צפקי של שלפוחית השתן.
במקרה של שבר בעצמות האגן, ייתכן נזק ישיר לשלפוחית השתן על ידי שברי עצם או קרע בדפנותיה עקב מתיחה שלהם על ידי רצועות כאשר שברי עצם נעקרים.
ישנן גם סיבות יאטרוגניות שונות (לדוגמה, נזק לשלפוחית השתן במהלך צנתור, ציסטוסקופיה, מניפולציות אנדוסקופיות).
הגורמים הנפוצים ביותר לפגיעות שלפוחית השתן הסגורה הם:
- תאונות דרכים, במיוחד אם הולך הרגל הקשיש שנפגע שיכור ועם שלפוחית שתן מלאה:
- נפילה מגובה (קטטראומה);
- פגיעות תעשייתיות:
- פציעות רחוב ופציעות ספורט.
הסיכון לפגיעה בשלפוחית השתן עולה עם טראומה חמורה לאיברי האגן והבטן.
כמו כן, יש לציין כי קרעים תוך-צפקיים של שלפוחית השתן ב-25% מהמקרים אינם מלווים בשברים בתלמוס. עובדה זו מצביעה על כך שקרעים תוך-צפקיים של שלפוחית השתן הם בעלי אופי דחיסה ומתפתחים כתוצאה מלחץ תוך-שלפוחתי מוגבר, מה שמוביל לקרע במקום הגמיש ביותר, קטע כיפת שלפוחית השתן המכוסה על ידי הצפק.
הסיבה העיקרית לקרע חוץ-צפקיאלי היא לחץ ישיר מעצמות האגן או משבריהן, ולכן אתרי שבר האגן וקרע שלפוחית השתן בדרך כלל חופפים.
פגיעות בשלפוחית השתן מתואמות עם דיאסטזיס של סימפיזיס, דיאסטזיס חצי-סקראלי, שברים בענפי עצמות הסקרל, הכסל ועצמות החיק ואינן קשורות לשבר של פוסה אצטבולום.
בילדות, קרעים תוך-צפקיים של שלפוחית השתן מתרחשים לרוב עקב העובדה שאצל ילדים, רוב שלפוחית השתן ממוקמת בחלל הבטן, ומסיבה זו, היא פגיעה יותר לטראומה חיצונית.
במקרה של נפילה מגובה או פגיעה מפיצוץ מוקש, שלפוחית השתן עלולה להיקרע מהשופכה.
נזק יאטרוגני לשלפוחית השתן מתרחש במהלך פעולות גינקולוגיות וכירורגיות באיברי האגן, הרניוטומיה והתערבויות טרנסורטרליות.
בדרך כלל, ניקוב דופן שלפוחית השתן מבוצע באמצעות לולאת רקטוסקופ במהלך כריתת דופן האיבר כאשר שלפוחית השתן מלאה יתר על המידה או כאשר תנועת הלולאה אינה תואמת את פני דופן שלפוחית השתן. גירוי חשמלי של עצב האטימה במהלך כריתת שלפוחית השתן עבור גידולים הממוקמים על הדפנות הצדדיות התחתונות מגביר את הסבירות לניקובים תוך- וחיצוניים.
אנטומיה פתולוגית של טראומה בשלפוחית השתן
מבחינים בין חבלות (זעזועי מוח) לבין קרעים בדפנות שלפוחית השתן. כאשר הדופן חבולה, נוצרים דימומים תת-ריריים או תוך-ריריים, אשר לרוב חולפים ללא עקבות.
קרעים לא שלמים יכולים להיות פנימיים, כאשר רק הקרום הרירי והשכבה התת-רירית ניזוקות, או חיצוניים, כאשר השכבות החיצוניות (השריריות) של הדופן ניזוקות (בדרך כלל על ידי שברי עצם). במקרה הראשון, מתרחש דימום לתוך חלל שלפוחית השתן, שעוצמתו תלויה באופי כלי הדם הפגועים: דימום ורידי נפסק במהירות, דימום עורקי מוביל לעיתים קרובות לטמפונדה של שלפוחית השתן עם קרישי דם. עם קרעים חיצוניים, הדם זורם לחלל הפריבסיקה, וגורם לעיוות ותזוזה של דופן שלפוחית השתן.
במקרה של קרע מלא, שלמות דופן שלפוחית השתן מופרעת לכל עוביה. מבחינים בין קרעים תוך-צפקיים לקרעים חוץ-צפקיים. קרעים תוך-צפקיים מלאים ממוקמים על הדופן העליונה או האחורית העליונה לאורך קו האמצע או בסמוך לו; לרוב בודדים, חלקים, אך יכולים להיות מרובים ובצורתם לא סדירה; בעלי כיוון סגיטלי. הדימום מקרעים אלה הוא מינורי עקב היעדר כלי דם גדולים באזור זה והתכווצות כלי הדם הפגועים יחד עם ריקון שלפוחית השתן לחלל הבטן. השתן שנשפך נספג חלקית (מה שמוביל לעלייה מוקדמת בריכוז האוריאה ותוצרי מטבוליזם חלבונים אחרים בדם), וגורם לגירוי כימי של הצפק, ולאחר מכן לדלקת הצפק אספטית ולאחר מכן מוגלתית. במקרה של קרעים תוך-צפקיים בודדים, תסמיני הצפק עולים באיטיות, במשך מספר שעות. בשלב זה, כמות משמעותית של נוזלים מצטברת בחלל הבטן עקב שתן ותפליטה.
קרעים חוץ-צפקיים, המתרחשים בדרך כלל עם שברים באגן, ממוקמים בדרך כלל על המשטח הקדמי או הקדמי-צדדי של שלפוחית השתן, הם קטנים בגודלם, בעלי צורה קבועה, ולעתים קרובות הם בודדים. לפעמים שבר עצם פוגע בדופן הנגדי מחלל שלפוחית השתן או פוגע בו זמנית בדופן פי הטבעת. לעיתים רחוקות למדי, בדרך כלל עם שברים בעצמות האגן הנגרמים מנפילה מגובה וטראומה ממכרה, צוואר שלפוחית השתן נקרע מהשופכה. במקרה זה, שלפוחית השתן מוזזת כלפי מעלה יחד עם הסוגר הפנימי, שבגללו אפשרית עצירה חלקית של שתן בשלפוחית השתן והתרוקנותו התקופתית לחלל האגן. זה מפריד עוד יותר בין שלפוחית השתן לשופכה.
קרעים חוץ-צפקיים מלווים בדרך כלל בדימום משמעותי לתוך הרקמה הפרה-שלפוחיתית מהמקלעת הוורידית ובשברים בעצמות האגן, לתוך חלל שלפוחית השתן מרשת כלי הדם של הצוואר וממשולש השלפוחית. במקביל לדימום, שתן חודר לרקמות הפרה-שלפוחיתיות, מה שמוביל לחדירתן.
כתוצאה מכך, נוצרת אורוהמטומה, אשר מעוותת ומזיקה את שלפוחית השתן. הספגה של רקמת האגן בשתן, שינויים מוגלתיים-נמקיים בדופן שלפוחית השתן וברקמות הסובבות אותה, ספיגת שתן ותוצרי ריקבון מובילים להגברת הרעלה של הגוף, היחלשות מנגנוני ההגנה המקומיים והכלליים. בדרך כלל לא נוצר מוט גרנולציה.
הזיהום המצטרף מוביל להמסה מהירה של המחיצות הפאשיאליות: מתחיל פירוק אלקלי של שתן, מלחים נושרים ומתכסים בהם רקמות שחדרו ונמקיות, פלגמון שתן של האגן, ולאחר מכן מתפתח רקמה רטרופריטונאלית.
התהליך הדלקתי מאזור פצע שלפוחית השתן מתפשט לכל דופן שלו, דלקת שלפוחית השתן מוגלתית-נמקית ואוסטאומיאליטיס מתפתחות עם שברים משולבים של עצמות האגן. כלי הדם של האגן מעורבים מיד או לאחר מספר ימים בתהליך הדלקתי, מתפתחת טרומבו- ופריפלביטיס. היפרדות התרומבי מובילה לעיתים לתסחיף ריאתי עם התפתחות אוטם ריאתי ודלקת ריאות כתוצאה מאוטם. אם הטיפול הכירורגי אינו מבוצע בזמן, התהליך מקבל אופי ספטי: מתפתחת דלקת כליה רעילה, דלקת פיאלונפריטיס מוגלתית, מופיעה אי ספיקת כבד וכליות ומתגברת במהירות. רק עם קרעים מוגבלים וכניסת מנות קטנות של שתן לרקמות הסובבות, מתרחשת התפתחות סיבוכים מוגלתיים-דלקתיים מאוחר יותר. במקרים אלה, נוצרים מורסות בודדות ברקמת האגן.
בנוסף לקרעים בשלפוחית השתן, ישנם מה שנקרא זעזוע מוח בשלפוחית השתן, שאינם מלווים בסטיות פתולוגיות במהלך אבחון רדיולוגי. זעזוע מוח בשלפוחית השתן הוא תוצאה של נזק לקרום הרירי או לשרירי שלפוחית השתן ללא הפרעה בשלמות דפנות שלפוחית השתן, המאופיין בהיווצרות המטומות בשכבות הריריות והתת-ריריות של דפנות שלפוחית השתן.
לפגיעות כאלה אין משמעות קלינית משמעותית והן חולפות ללא כל התערבות. לעתים קרובות, על רקע פגיעות אחרות, פגיעות כאלה מתעלמות ובמחקרים רבים אפילו לא מוזכרות.
לדברי קאס, השכיחות האמיתית של זעזוע מוח שלפוחית השתן מתוך המספר הכולל של כל הפגיעות היא 67%. סוג נוסף של פגיעה בשלפוחית השתן הוא פגיעה לא שלמה או פגיעה אינטרסטיציאלית: במהלך בדיקת חומר ניגוד, נקבעת רק התפשטות תת-רירית של חומר ניגוד, ללא אקסטרה-וזציה. לדברי חלק מהמחברים, פגיעות כאלה מתרחשות ב-2% מהמקרים.
תסמינים ואבחון של פגיעה בשלפוחית השתן
התסמינים עשויים לכלול כאב סופר-פובי וקושי במתן שתן, עם סימנים הכוללים רגישות סופר-פובית, נפיחות בבטן, ובמקרה של קרע תוך-צפקי, סימנים צפקיים והיעדר צלילים פריסטלטיים. האבחון מבוסס על היסטוריה רפואית, בדיקה קלינית ונוכחות המטוריה בבדיקת שתן כללית.
האבחנה מאושרת על ידי ציסטוגרפיה רטרוגרדית, רנטגן סטנדרטי או CT; רנטגן מדויק מספיק, אך CT יכול לזהות פגיעות נלוות (למשל, שברים באגן).
סיווג טראומה של שלפוחית השתן
כפי שניתן לראות מהאמור לעיל, נזק לשלפוחית השתן יכול להיות מגוון מאוד הן במנגנון התרחשותו והן בהיקף הנזק.
סיווג פגיעות בשלפוחית השתן חשוב מאוד לקביעת המשמעות הקלינית של פגיעות בשלפוחית השתן.
כיום, סיווג פגיעות בשלפוחית השתן לפי IP Shevtsov (1972) נפוץ למדי.
- גורמים לנזק לשלפוחית השתן
- פציעות.
- פציעות סגורות.
- לוקליזציה של נזק לשלפוחית השתן
- החלק העליון.
- גוף (קדמי, אחורי, דופן צדדית).
- תַחתִית.
- עוֹרֶף.
- סוג פגיעה בשלפוחית השתן
- נזק סגור:
- פְּצִיעָה;
- הפסקה לא שלמה:
- קרע מוחלט;
- הפרדת שלפוחית השתן מהשופכה.
- פציעה פתוחה:
- פְּצִיעָה;
- הפגיעה אינה שלמה;
- פצע שלם (דרך ודרך, עיוור);
- הפרדת שלפוחית השתן מהשופכה.
- נזק סגור:
- פגיעות בשלפוחית השתן בקשר לחלל הבטן
- חוץ-צפקית.
- תוך-צפקית.
הסיווג של פגיעות בשלפוחית השתן שהוצע על ידי האקדמאי נ.א. לופטקין ופורסם ב"מדריך לאורולוגיה" (1998) זכה ליישום מעשי נרחב.
סוג הנזק
- סגור (עם העור שלם):
- פְּצִיעָה;
- קרע לא שלם (חיצוני ופנימי);
- קרע מוחלט;
- קרע שלפוחית השתן בשני שלבים:
- הפרדת שלפוחית השתן מהשופכה.
- פצעים פתוחים:
- פְּצִיעָה;
- פצע לא שלם (משיק):
- פצע שלם (דרך ודרך, עיוור);
- הפרדת שלפוחית השתן מהשופכה.
סוגי קליעים פצועים בטראומה בשלפוחית השתן
- כלי נשק (כדור, רסיסים).
- כלי נשק שאינם כלי נשק חם (דקירה, חתך וכו').
- כתוצאה מפגיעה מפיצוץ מוקש.
טראומות לחלל הבטן
- תוך-בטני.
- חוץ-צפקית.
- מְעוּרָב.
לפי לוקליזציה
- קירות קדמיים וצדדיים.
- החלק העליון.
- תַחתִית.
- עוֹרֶף.
- משולש שתן.
עקב נוכחות נזק לאיברים אחרים
- מְבוּדָד.
- מְשׁוּלָב:
- נזק לעצם האגן;
- נזק לאיברי הבטן (חלול, פרנכימלי);
- נזק לאיברים חוץ-צפקיים של הבטן והאגן;
- נזק לאיברים ולאזורים אחרים בגוף.
עקב נוכחות סיבוכים
- לא מסובך.
- מְסוּבָּך:
- הֶלֶם;
- אובדן דם;
- דלקת הצפק,
- חדירת שתן;
- פלגמון בדרכי השתן;
- אוסטאומיאליטיס.
- אורוזפסיס;
- מחלות אחרות.
מה צריך לבדוק?
כיצד לבחון?
אילו בדיקות נדרשות?
למי לפנות?
טיפול בפגיעה בשלפוחית השתן
כל הפצעים החודרים והקרעים התוך-צפקיים עם טראומה קהה דורשים טיפול כירורגי. טיפול כירורגי אינו מומלץ לחבלות בשלפוחית השתן, אך צנתור שלפוחית השתן נחוץ במקרה של עצירת שתן עקב דימום משמעותי או תזוזה של צוואר שלפוחית השתן על ידי המטומה תוך-אגנית. הטיפול בקרעים חוץ-צפקיים עשוי לכלול צנתור שלפוחית השתן בלבד אם השתן זורם בחופשיות וצוואר שלפוחית השתן שלם; אחרת, יש צורך בהתערבות כירורגית.
התמותה היא כ-20% ובדרך כלל קשורה לפגיעות קשות נלוות.