תרופות יעילות לדלקת הלבלב: משטרי טיפול

אחד המרכיבים בטיפול מורכב בדלקת בלבלב הוא טיפול תרופתי, ושימוש בזמן בתרופות יעילות לדלקת הלבלב ממלא תפקיד מפתח בעצירת התהליך הפתולוגי ובשמירה על תפקודי המערכת האנדוקרינית הגסטרואנטרו-פנקראטית כולה.

מאחר שלדלקת לבלב חריפה וכרונית יש כמה הבדלים אטיולוגיים ומורפולוגיים, והביטויים הקליניים שלהם יכולים להשתנות בהתאם למידת הפגיעה בתפקודי ההפרשה של הבלוטה, ישנן בעיות מסוימות בבחירת טקטיקות הטיפול הנכונות ובשימוש בתרופות פרמקולוגיות.

טיפול בלבלב באמצעות תרופות

יש לזכור כי דלקת לבלב חריפה היא מצב דחוף, והטיפול בה מתבצע רק בבית חולים קליני, שם חולים, ברוב המקרים, מאושפזים בדחיפות על ידי צוות אמבולנס. במקרים חמורים, המתרחשים ב-20-25% מהחולים, ייתכן מצב הקרוב לכאבי בטן או להלם, ועם אובדן חד של נוזלים עקב הקאות - והיפווולמיה.

לכן, תרופות לטיפול בלבלב חריף צריכות קודם כל להקל על כאבים חריפים המלווים בבחילות, הקאות, קצב לב מוגבר וירידה בלחץ הדם, וגם לשקם את מאזן המים-אלקטרוליטים בגוף. הקלה בכאב מתבצעת על ידי מתן פרנטרלי של משככי כאבים (נובוקאין עם גלוקוז, אנלגין, קטנוב) או תרופות נוגדות עוויתות: נו-שפא, פפאברין הידרוכלוריד, פלטיפילין הידרוארטט, מטאצין או גנגלפן הידרוכלוריד.

במקביל, הנוזלים משוחזרים וההמודינמיקה מתייצבת: טפטוף ניתן שוב ושוב עבור דלקת הלבלב - עם תמיסת מלח, גלוקוז ורכיבים אחרים התומכים בעבודתן של מערכות ואיברים שונים. תסמונת תגובה דלקתית מערכתית, אלח דם ואי ספיקת איברים מרובה מתפתחים בחולים עם דלקת לבלב חריפה חמורה עקב העובדה שאנזימי לבלב מופעלים מעכלים את קרומי התאים שלהם.

לכן, משולבים אמצעי טיפול נמרץ עם מניעת זיהום של הרקמות הפגועות בלבלב או מאבק בזיהום חיידקי קיים, ואנטיביוטיקה משמשת בגסטרואנטרולוגיה כדי לפתור בעיה זו (לרוב, מדובר באמוקסיקלאב או בצפלוספורינים מהדור השלישי). לפרטים על השימוש בהם בגסטרואנטרולוגיה ילדים, ראה - דלקת לבלב חריפה אצל ילדים.

משימה נוספת היא לדכא את תפקודי ההפרשה של הבלוטה, לא רק כדי להגביל את העומס שלה ככל האפשר, אלא גם כדי לעצור את ההרס הבלתי הפיך של תאים המוביל לנמק הלבלב. למטרה זו, ישנן תרופות המעכבות את הסינתזה של אנזימי הלבלב. שמותיהן העיקריים הם:

• אפרוטינין (מילים נרדפות: קונטריקאל, גורדוקס, טרסקולן);
• אוקטראוטיד (אוקטריד, אוקטטקס, סנדוסטטין, סרקסטל).

ככלל, הם משמשים רק לטיפול בלבלב חריף אצל מבוגרים. עוד עליהם בהמשך.

תרופות לדלקת לבלב כרונית

הנקודה החשובה ביותר שמשטר הטיפול בדלקת לבלב באמצעות תרופות כולל היא האטת הפעילות התפקודית של הלבלב, כלומר, הפחתת ייצור האנזימים שלו. מקובל לחשוב שתאי הפרנכימה של הבלוטה ניזוקים על ידי הפרוטאזות שהיא מסנתזת, והנזק מתחיל בתאים האצינריים לאחר הפעלה תוך תאית מוקדמת של אנזימי עיכול.

בצורה הכרונית של המחלה, ניתן להשתמש בפירנזפין (גסטרוזפין) או בפריפיניה ברומיד (ריאבל) כדי להפחית את ייצור האנזימים הפרוטאוליטיים. תרופות אלו ניתנות גם להחמרה של דלקת הלבלב: אם החולה מאושפז, פירנזפין משמש באופן פרנטרלי.

מחסור באנזימי עיכול בלבלב קשור לדלקת כרונית ולנזק לתאי ההפרשה של הלבלב. כדי לכסות זאת, גסטרואנטרולוגים רושמים תכשירים אנזימים המכילים פרוטאזות (פירוק חלבונים), עמילאז (להידרוליזה של פחמימות מורכבות) וליפאז (כדי שהגוף יוכל לספוג שומנים). אלה כוללים את פנקריאטין, שלו שמות מסחריים רבים: פנסיטראט, פנגול, פנקריאזים, פנזיטאל, מיקראזים, קריאון, מזים, גסטנורם פורטה, וסטל, ארמיטל וכו'. בנוסף לדלקת לבלב, האינדיקציות לשימוש באנזימים כוללות בעיות במערכת העיכול מסיבות שונות, בעיות בעיכול, גזים, סיסטיק פיברוזיס ושגיאות תזונתיות.

על מנת לדכא את ייצור החומצה הידרוכלורית בקיבה, שייצורה המוגבר מפעיל גם את הסינתזה של מיץ הלבלב, מוכנסות למשטר הטיפול בדלקת לבלב כרונית תרופות משלוש קבוצות פרמקולוגיות נוספות:

• תרופות נוגדות הפרשה H2-anti-histamines: Ranitidine (Ranigast, Aciloc, Zantac וכו') או Famotidine (Pepcidin, Quamatel, Gastrosidin);
• מעכבי אנזים מימן-אשלגן ATPase (משאבת פרוטון): אומפרזול (אומז, גסטרוזול, פרומז), רבפרזול או לנסופרול (לנזול, קלאטינול וכו');
• נוגדי חומצה עם הידרוקסידים של אלומיניום ומגנזיום - אלמגל (אלומג, גסטרסיד, מאלוקס), המנטרלים חומצה בקיבה.

מנגנון הפעולה, צורת השחרור, אופן מתן המינון ומאפיינים פרמקולוגיים אחרים של התרופות משלוש הקבוצות הללו מתוארים בפירוט בחומר - טבליות לכיבים בקיבה.

קראו על אילו תרופות נדרשות לטיפול בלבלב אצל ילדים ועל הפרטים הספציפיים של השימוש בהן בילדות בפרסום - טיפול בלבלב כרוני.

ותרופות לדלקת לבלב המעכבות את ייצור אנזימי הלבלב (אפרטינין, אוקטראוטיד, פירנזפין, פריפיניום ברומיד) ומשלימות את המחסור המתרחש לאחר מכן (פנקריאטין) נדונות בפירוט להלן.

טופס שחרור

האנטי-אנזים אפרוטינין זמין בצורת תמיסת הזרקה (באמפולות של 10 מ"ל) ואבקה להכנתה (בבקבוקונים בנפחים שונים, המגיעים עם תמיסת NaCl איזוטונית).

צורת השחרור של Contrikal היא ליופיליזט באמפולות (2 מ"ל) להכנת תמיסה (ממס כלול גם כן). וגורדוקס וטרסקולן הן תמיסות הזרקה מוכנות (באמפולות של 10 מ"ל).

התרופה אוקטראוטיד (סנדוסטטין) זמינה כתמיסה לעירוי ולהזרקה תת עורית (באמפולות של 1 מ"ל או בקבוקונים של 5 מ"ל); סרקסטל זמינה במזרקים חד פעמיים.

פירנזפין (גסטרוזפין) זמין בצורת תמיסה למתן פרנטרלי (באמפולות של 2 מ"ל) או בצורת טבליות (25 מ"ג).

פריפיניה ברומיד היא תמיסה לנטילה דרך הפה (בקבוקים של 50 מ"ל), וריאבאל מגיע גם בצורת סירופ (בקבוקים של 60 מ"ל).

פנקריאטין הוא טבליה, אך חלק מהגנריות שלו מגיעות בצורת כמוסות או גלולות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

פרמקודינמיקה

מעכב האנזים הפרוטוליטי אפרוטינין (ותרופות נרדפות אחרות) מנטרל את פעילותם, כולל טריפסין וכימוטריפסין המסונתזים על ידי הלבלב, אשר, בלבלב הלבלב, מקיימים אינטראקציה עם המטריצה החוץ-תאית של פרנכימת הבלוטה, וגורמים לפיברוזיס בלתי הפיך של המבנים שלה.

אוקטראוטיד הוא אנלוג מסונתז של הורמון הפפטיד האנדוגני סומטוסטטין (המיוצר על ידי הלבלב וההיפותלמוס), והפרמקודינמיקה שלו מבוססת על תפקודו של הורמון זה - דיכוי הורמון סומטוסטופוני; אנזים קיבה גסטרין; אנטרוקינאז, סקרטין וכולציסטוקינין של המעי הדק, כמו גם פרואנזימים של פרוטאז של הלבלב (טריפסינוגן וכימוטריפסינוגן, קליקריינוגן וכו'). זה קורה עקב קישור של אוקטראוטיד לקולטני סומטוסטטין (SRIF) של הלבלב, הממוקמים בחלק האקסוקריני שלו.

הפעולה הפרמקולוגית של התרופות האנטיכולינרגיות פירנזפין (נגזרת של בנזודיאזפינים) ופריפיניום ברומיד היא השפעה סלקטיבית על קולטני אצטילכולין, מה שמוביל לחסימת העירור והעצבוב הפרה-סימפתטי שלהם בבלוטות מערכת העיכול, הכוללות את הלבלב. כתוצאה מכך, לא רק ייצור אנזימי הלבלב מופחת, אלא גם הסינתזה של חומצה הידרוכלורית, פפסין וכימוזין בקיבה.

התוצאה של דלקת בלבלב היא הפרעה חלקית או מלאה של הפרשתו, מה שהופך את עיכול המזון התקין לבלתי אפשרי. כדי להבטיח את העיכול אני משתמש בתרופות לדלקת לבלב כרונית כמו פנקריאטין, המכיל אנזימים מלבלב של חזירים ופרות (פרוטאז, עמילאז וליפאז), המחליפים את הרכיבים האנדוגניים של מיץ הלבלב.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

פרמקוקינטיקה

החומר הפוליפפטידי אפרוטינין (המרכיב הפעיל של אפרוטינין, קונטריקל וגורדוקס) מגיע לאחר כניסתו לזרם הדם הסיסטמי לרקמות ונשאר במטריצה החוץ-תאית שלהן, בעיקר במערכת העיכול ובכבד. הוא מסולק לחלוטין מפלזמת הדם בממוצע חמש שעות לאחר מתן התרופה. ביוטרנספורמציה של חלק מהתרופה מתרחשת בכבד, אך מקום חילוף החומרים העיקרי שלה הוא הכליות, משם היא מופרשת בשתן תוך כ-48 שעות.

פרמקוקינטיקה אוקטראוטיד מאופיין בספיגה מהירה כאשר רמת הפלזמה המקסימלית מגיעה חצי שעה לאחר מתן תת עורי של התרופה, והקשירה של אוקטראוטיד אצטט לחלבוני דם מגיעה ל-65%. באותה מהירות - תוך שעה וחצי - מחצית מהמינון הניתן מופרשת מהגוף. שני שלישים מהתרופה מופרשת על ידי המעי (עם הצואה), השאר בצורתו המקורית מופרשת בשתן.

ספיגת פירנזפין אינה עולה על 50%, והרמה הגבוהה ביותר של החומר הפעיל בפלזמת הדם נצפית לאחר 120 דקות. מטבוליזם מתרחש בעזרת אנזימי כבד, מחצית מהתרופה אינה נתונה לפירוק; מטבוליטים מופרשים דרך הכליות והמעיים.

אנזימי פנקריאטין משתחררים בתחילת המעי הדק, ומבטיחים את תהליך העיכול ואת פירוק החלבונים, הפחמימות והשומנים הנצרכים עם המזון. האנזימים מתחילים לפעול כחצי שעה לאחר נטילת התרופה.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

מינון וניהול

אפרוטינין ניתן דרך הווריד; המינון מחושב באופן אישי. לרוב, טפטוף תוך ורידי לדלקת לבלב חריפה ניתן במינון של 300,000-500,000 יחידות בינלאומיות ליום עם הפחתה הדרגתית במשך 10-15 ימים. המינון היומי המרבי לילדים הוא 14,000 יחידות בינלאומיות לקילוגרם משקל גוף.

שיטת מתן אוקטראוטיד היא גם פרנטרלית, אך היא ניתנת תת עורית: 0.1-0.25 מ"ג שלוש פעמים ביום.

פירנזפין בתמיסה משמש בזריקה, בטבליות - נלקח דרך הפה חצי שעה לפני הארוחות: מבוגרים - 50 מ"ג (שתי טבליות) פעמיים ביום; ילדים מעל גיל שש - טבליה אחת שלוש פעמים ביום.

המינון היומי של תמיסת פריפיניום ברומיד נקבע לפי משקל הגוף: 1 מ"ג לקילוגרם; הכמות המתקבלת מחולקת לשלוש מנות במשך 24 שעות.

במהלך החמרה של דלקת הלבלב (לאחר התייעצות עם גסטרואנטרולוג), ניתן ליטול תרופות אלו במינונים מוגברים.

ומינון הפנקראיטין הנלקח דרך הפה במהלך הארוחות מחושב על ידי הרופא המטפל בהתבסס על רמת המחסור באנזים הלבלב אצל מטופל מסוים. עבור מבוגרים, המינון היומי יכול לנוע בין 50,000 ל-150,000 יחידות (לליפאז). המינון המרבי המותר (אם הלבלב אינו מייצר אנזימים כלל) הוא 400,000 יחידות ליום.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

השתמש תרופות לדלקת הלבלב במהלך ההריון

על פי ההוראות לתרופות שצוינו, יש להשתמש במהלך ההריון

אפרוטינין אסור בשליש הראשון והשלישי, ובמהלך השליש השני הוא מותר רק במקרה של איום על חיי המטופלת.

אוקטראוטיד אינו מנוגד לשימוש במהלך הריון והנקה.

השימוש בפירנזפין ובפריפיניום ברומיד אסור במהלך שלושת החודשים הראשונים להריון; לאחר מכן, מותר אם תוצאות השימוש בהם עולות על ההשלכות השליליות האפשריות על התפתחות העובר.

לפרטים נוספים ראו – פנקריאטין במהלך הריון

התוויות נגד

לתרופות הנבדקות לטיפול בלבלב יש את התוויות נגד הבאות לשימוש:

אפרוטינין - הפרעת קרישת דם, תקופת הנקה.

אוקטראוטיד - חולים מתחת לגיל 18.

פירנזפין ופריפיניום ברומיד - לחץ תוך עיני גבוה והיסטוריה של גלאוקומה, הגדלת הערמונית מכל אטיולוגיה, דלקת כיס מרה ו/או דלקת כיס מרה, אבנים בכליות, דיסוריה חריפה, ירידה בפריסטלטיקה במעיים ודלקת במעי הגס.

פנקריאטין - דלקת לבלב חריפה, החמרה של דלקת לבלב כרונית, ילדים מוקדמים.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

תופעות לוואי תרופות לדלקת הלבלב

השימוש באפרוטינין עלול לגרום לבחילות והקאות, להופעת קריש דם באתר ההזרקה; לחץ דם נמוך בכלי הדם והפרעות בקצב הלב; כאבי שרירים; אלרגיה עם דלקת של הלחמית, רירית האף ועווית הסימפונות; פגיעה בתודעה (עד להופעת הזיות ופסיכוזה).

תופעות הלוואי העיקריות של אוקטראוטיד הן כאב ראש וסחרחורת; הידרדרות בתפקודי הכבד ועלייה ברמות הבילירובין בדם; היפר- או היפוגליקמיה; ירידה בהורמונים מגרים את בלוטת התריס; תגובות אלרגיות. בשימוש ממושך באוקטראוטיד, קיים סיכון לפתח מחלת אבני מרה.

תופעות לוואי אפשריות של טיפול בפירנזפין או פריפיניום ברומיד כוללות: אורטיקריה, יובש בריריות של הלוע, בחילות, הידרדרות בתפקוד המעיים, יתר לחץ דם עורקי, עלייה בלחץ התוך עיני, אישונים מורחבים וירידה בראייה.

מכיוון שפנקריאטין נלקח לאורך זמן במקרה של תפקוד לקוי כרוני של הלבלב, אלרגיות ובעיות במערכת העיכול עלולות להופיע. בנוסף, תופעות לוואי של תכשירים אנזימים עשויות להתבטא כעלייה בתכולת חומצת השתן בשתן (היפר-אוריקוזוריה) ובדם (היפר-אוריקמיה).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

מנת יתר

אם חורגים מהמינון של פירנזפין, מופיעים סחרחורת, קצב לב מוגבר, ירידה בלחץ הדם וחולשה כללית. יש צורך לשטוף את הקיבה וליטול חומר משלשל. מנת יתר משמעותית עלולה לגרום להפרעה פסיכוטית חמורה ולדיכוי נשימתי. במקרים כאלה, ייתכן שיהיה צורך באוורור מלאכותי של הריאות.

מנת יתר של פנקריאטין גורמת לתופעות לוואי בולטות יותר, במיוחד בנוגע לתפקוד המעיים ולשימור מלחי חומצת שתן בכליות ובפלזמת הדם.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

אינטראקציות עם תרופות אחרות

על פי ההוראות הרשמיות, מעכב הפרוטאז אפרוטינין מאופיין באי-תאימות כמעט מוחלטת עם תרופות אחרות.

פירנזפין ופריפיניום ברומיד מגבירים את פעולתם של משככי כאבים אופיואידים, m-אנטיכולינרגיות, נוירלפטיות ותרופות לטיפול במחלת פרקינסון (בפרט, אגוניסטים של דופמין ואנטיכולינרגיות).

יש לקחת בחשבון אינטראקציות עם תכשירים אחרים של פנקריאטין, אשר: מפחיתים את ספיגת הברזל; משביתים נוגדי חומצה רבים; מפחיתים את ההשפעה הטיפולית של חומצה אצטילסליצילית ומגבירים את ההשפעה של m-אנטיכולינרגיות.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

אילו תרופות אסור ליטול לטיפול בלבלב?

התרופות הבאות אינן ניתנות כנגד דלקת לבלב כרונית:

• תמיסות אלכוהול;
• אנטיביוטיקה סיסטמית מקבוצות פניצילין, טטרציקלין ופלואורוקינולונים;
• סולפונמידים (סולפאדימזין, סולפזולין וכו');
• משתנים (לולאה, תיאזיד וסלורטיקים);
• וורפרין ונוגדי קרישה עקיפים אחרים;
• תרופות המכילות חומצה טרנס-רטינואית;
• מוצרים מבוססי חומצה ולפרואית;
• גלוקוקורטיקוסטרואידים;
• הורמונים אדרנוקורטיקוטרופיים
• כל חומר הורמונלי המכיל אסטרוגנים;
• תרופות נוירולפטיות לא טיפוסיות.

בנוסף, יש לזכור כי במקרה של דלקת לבלב חריפה והחמרה של דלקת לבלב כרונית, אין ליטול תרופות המחליפות אנזימי לבלב, כלומר, פנקריאטין (וכל אחת מהמילים הנרדפות שלו).