דלקת לבלב כרונית: טיפול תרופתי וכירורגי

מטרות הטיפול בלבלב כרוני הן:

• הפחתת הביטויים הקליניים של המחלה (תסמונת כאב, תסמונת אי ספיקה אקסוקרינית וכו').
• מניעת סיבוכים.
• מניעת הישנות.

במהלך החמרה של דלקת לבלב כרונית, אמצעי הטיפול העיקריים מכוונים להקל על חומרת התהליך הדלקתי ולהשבית אנזימי לבלב. במהלך הפוגה, הטיפול מוגבל בעיקר לטיפול סימפטומטי וטיפול חלופי. [ 1 ]

במהלך החמרה חמורה של דלקת לבלב כרונית, הטיפול, כמו בדלקת לבלב חריפה, מתבצע בהכרח בבית חולים (ביחידה לטיפול נמרץ, במחלקות כירורגיות או גסטרואנטרולוגיות). לכן, עם הופעת הסימנים הראשונים והברורים להחמרה של המחלה, יש לאשפז את המטופל, שכן קשה ביותר לחזות את המשך התפתחות המחלה בזמן שהותו בבית, ללא פיקוח רפואי מתמיד ותיקון בזמן של אמצעי הטיפול, כלומר הפרוגנוזה אינה צפויה. [ 2 ]

בדרך כלל, קור נרשם לאזור האפיגסטרי ולהיפוכונדריה השמאלית ("בועה" מגומי עם קרח) או מה שנקרא היפותרמיה מקומית של הקיבה מתבצעת במשך מספר שעות.

ב-2-3 הימים הראשונים, הלבלב זקוק ל"מנוחה תפקודית". לשם כך, מטופלים מקבלים רשום צום ומותר להם לשתות רק נוזלים בכמות של 1-1.5 ליטר/יום (200-250 מ"ל 5-6 פעמים ביום) בצורת מים מינרליים כמו בורג'ומי, ג'רמוק וכו', דומים בהרכבם, חמים, ללא גזים, בלגימות קטנות, וכן תה חלש, מרתח ורד בר (1-2 כוסות ביום). לעתים קרובות יש צורך לפנות לשאיפה מתמדת של מיץ קיבה דרך האף (עדיף להשתמש בגשש דק דרך האף) (במיוחד אם אין השפעה בשעות הראשונות מאמצעים טיפוליים אחרים ויש סימנים אנמנסטיים להפרשת יתר של הקיבה בבדיקות קודמות), מכיוון שחומצה הידרוכלורית של מיץ קיבה, הנכנסת לתריסריון ופועלת על הקרום הרירי שלו באמצעות שחרור של סקרטין, מגרה הפרשת לבלב, כלומר, לא נצפים תנאים של "מנוחה תפקודית" של הלבלב, למרות הימנעות המטופל מאכילת מזון. בהתחשב בכך שכאשר המטופל שוכב על גבו, מיץ קיבה מצטבר בעיקר בגוף ובקרקעית הקיבה, דווקא באזורים אלה יש להתקין את חורי השאיבה של הגשוש. הבקרה על התקנה נכונה של הגשוש מתבצעת על ידי הערכת אורך החלק המוכנס של הגשוש או רדיולוגית (מומלץ להשתמש בגשושים אטומים לרדיו למטרה זו), וכן על ידי "הצלחת" השאיבה של תוכן חומצי בקיבה. בין אם נשאב מיץ קיבה ובין אם לאו, למטופלים נרשמים נוגדי חומצה 5-6 פעמים ביום (תערובת בורגה, אלמגל, תערובת נוגדת חומצה-מכווצת עם ההרכב הבא: קאולין - 10 גרם, סידן פחמתי, מגנזיום אוקסיד וסובניטרט ביסמוט 0.5 גרם כל אחד - האבקה נלקחת כתרחיף במים חמים - 50-80 מ"ל - או ניתנת דרך צינור או ניתנת למטופל לשתות לאט, בלגימות קטנות) או תרופות אחרות הקושרות חומצה הידרוכלורית של מיץ קיבה. אם המטופל חווה שאיפה מתמדת של מיץ קיבה, היא מופסקת זמנית למשך נטילת נוגדת החומצה ולמשך 20-30 דקות נוספות. [ 3 ]

לאחרונה, על מנת לדכא הפרשת קיבה, נעשה שימוש בחוסמי קולטני H2, בעלי השפעה נוגדת הפרשה חזקה: צימטידין (בלומט, היסטודיל, טגמט, סינמט וכו') ותרופות חדשות יותר - רניטידין (זנטק) ופמוטידין.

צימטידין (והאנלוגים שלו) ניתנים דרך הפה במינון של 200 מ"ג 3 פעמים ביום ו-400 מ"ג בלילה, כך שהמינון היומי הוא 1 גרם לאדם במשקל של כ-65-70 ק"ג. קיימות צורות של תרופות אלו למתן תוך שרירי ותוך ורידי, דבר עדיף במקרה של החמרה של דלקת הלבלב (לדוגמה, אמפולות של היסטודיל עם 2 מ"ל של תמיסה 10%). רניטידין ניתן במינון של 150 מ"ג פעמיים ביום או מנה בודדת של 300 מ"ג בלילה, פמוטידין במינון של 20 מ"ג פעמיים ביום או מנה בודדת בלילה; במקרה של דלקת לבלב חריפה והחמרה של דלקת לבלב כרונית, מתן פרנטרלי עדיף. השימוש בסומטוסטטין בטיפול בהחמרות של דלקת לבלב כרונית נחשב מבטיח, אך יש צורך במחקר נוסף בתחום זה.

משטרי הטיפול המשולבים הבאים משמשים לאי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב: אנזימים, נוגדי חומצה, תרופות אנטיכולינרגיות וחוסמי קולטני H2. [ 4 ]

• א. תכשיר אנזים + נוגד חומצה.
• II. תכשיר אנזים + חוסם קולטני H2 (צימטידין, רניטידין וכו').
• III. אנזים + תרופה נוגדת חומצה + חוסם קולטני H2.
• IV. תכשיר אנזים + חוסם קולטני H2 + תרופה אנטיכולינרגית.

לאותה מטרה, כמו גם להקלה על כאבים, חולים מקבלים לעיתים קרובות תרופות אנטיכולינרגיות (אטרופין סולפט 0.5-1 מ"ל של תמיסה 0.1% באופן תת עורי, מטאצין 1-2 מ"ל של תמיסה 0.1% באופן תת עורי, פלטיפילין 1 מ"ל של תמיסה 0.2% מספר פעמים ביום באופן תת עורי, גסטרוצפין או פירנזפין - אמפולה אחת תוך שרירית או תוך ורידית וכו'). על מנת "להסיר נפיחות" של הלבלב בתקופה האקוטית של המחלה, מומלץ לעתים קרובות לרשום תרופות משתנות, ולמרות שאין נתונים משכנעים מספיק בנושא זה בספרות (פורסמו דיווחים סותרים רבים), המלצות אלו עדיין, לדעתנו, ראויות לתשומת לב. פ. בנקס (1982), מומחה אמריקאי ידוע במחלות לבלב, ממליץ במיוחד להשתמש בדיאקארב לצורה הבצקתית של דלקת הלבלב לא רק כמשתן, אלא גם כתרופה המפחיתה גם הפרשת קיבה.

הקלה בכאב במהלך החמרה של דלקת הלבלב מושגת על ידי מתן תרופות אנטיכולינרגיות ותרופות נוגדות עוויתות מיוטרופיות (נו-שפא, פפאברין הידרוכלוריד) על מנת להרפות את הסוגר של אמפולת הכבד-לבלב, להפחית את הלחץ במערכת הצינורות ולהקל על זרימת מיץ הלבלב והמרה מהצינורות לתריסריון. חלק מהגסטרואנטרולוגים ממליצים על שימוש בניטרוגליצרין ובתרופות ניטרו אחרות, אשר גם מרפות את הסוגר של אמפולת הכבד-לבלב. יש לציין כי ניטרוגליצרין משמש זמן רב יחסית ולעתים קרובות בהצלחה על ידי רופאי חירום להקלה על התקף (לפחות באופן זמני) של כולליתיאזיס. אופילין מפחית ביעילות את טונוס הסוגר של אמפולת הכבד-לבלב כאשר הוא מנוהל תוך שרירי (1 מ"ל של תמיסה 24%) או תוך ורידי (10 מ"ל של תמיסה 2.4% ב-10 מ"ל של תמיסת גלוקוז 20%).

במקרה של כאב מתמשך וחמור למדי, ניתנים בנוסף אנלגין (2 מ"ל של תמיסה 50%) או ברלגין (5 מ"ל), לעיתים קרובות בשילוב עם מתן אנטי-היסטמינים: דיפנהידרמין 2 מ"ל של תמיסה 1%, סופרסטין 1-2 מ"ל של תמיסה 2%, טבגיל 2 מ"ל של תמיסה 0.1% או תרופות אחרות מקבוצה זו. לאנטי-היסטמינים, בנוסף להשפעתם העיקרית, יש גם השפעה מרגיעה, היפנוטית קלה (במיוחד דיפנהידרמין) ואנטי-אמטית, שהיא שימושית מאוד במקרה זה. רק אם אין השפעה, יש לפנות לעזרת משככי כאבים נרקוטיים (פרומדול), אך בשום מקרה אין לתת מורפין, מכיוון שהוא מגביר את העווית של הסוגר של האמפולה ההפטו-פנקראטית.

לצורך ניקוי רעלים, המודסיס ניתנת דרך הווריד; בהקאות קשות וקשות להפסקה, מתרחשות היפוהידרציה והיפווולמיה, אשר בתורן מחמירות את אספקת הדם ללבלב ותורמות להתקדמות המחלה. במקרים אלה, בנוסף להמודזיס, ניתנות גם תמיסות אלבומין, פלזמה ונוזלים אחרים המחליפים פלזמה.

אנטיביוטיקה רחבת טווח במינונים גדולים למדי (אמפיצילין 1 גרם 6 פעמים ביום דרך הפה, גנטמיצין 0.4-0.8 מ"ג/ק"ג 2-4 פעמים ביום תוך שרירית וכו') נמצאת בשימוש נרחב בהחמרות של דלקת לבלב כרונית. עם זאת, לדברי גסטרואנטרולוגים רבים, טיפול אנטיבקטריאלי לדלקת לבלב חריפה ולהחמרות של דלקת לבלב כרונית ברוב המקרים אינו משפר את מהלך המחלה הקליני, ועל ידי מתן תרופות אלו ניתן לסמוך רק על מניעת זיהום של מסות נמקיות ומניעת היווצרות מורסות. [ 5 ], [ 6 ]

בדלקת לבלב הרסנית, מומלץ גם להשתמש בציטוסטטיקה (5-פלואורואורציל, ציקלופוספמיד וכו'), במיוחד במתן אזורי לתוך תא הצליאק. במקרים של נמק לבלב מלא וסיבוכים מוגלתיים, מתןם אינו מומלץ. [ 7 ]

לבסוף, קו הטיפול האחרון בדלקת הלבלב הוא דיכוי פעילות אנזימי הלבלב באמצעות תרופות אנטי-אנזים הניתנות דרך הווריד: טרסילול, קונטריקל או גורדוקס. כיום, יעילותן מוכחשת על ידי רבים, אם כי, אולי, עם הזמן, עם הגדרה ברורה יותר של האינדיקציות לשימושן, הן יוכיחו את עצמן כשימושיות בצורות מסוימות של המחלה ובשלביה המוקדמים. מחברים מסוימים מדווחים על שימוש מוצלח בדיאליזה פריטונאלית במקרים חמורים במיוחד על מנת להסיר אנזימי לבלב מופעלים וחומרים רעילים מחלל הבטן.

חלק מהגסטרואנטרולוגים טיפלו בהצלחה בהחמרות של דלקת לבלב כרונית באמצעות הפרין (10,000 יחידות בינלאומיות ליום) או חומצה אמינוקפרואית (150-200 מ"ל של תמיסה 5% בטפטוף תוך ורידי, במשך 10-20 עירויים), אך נתונים אלה דורשים אימות נוסף. השימוש בהורמוני קורטיקוסטרואידים, המומלץ על ידי חלק מהגסטרואנטרולוגים, בקושי מוצדק לדעת רבים אחרים.

כל האמצעים הללו מבוצעים בשעות הראשונות של החמרה של המחלה; אם אין השפעה, על הרופא לחפש הסבר לכך, לשלול סיבוכים אפשריים ולהחליט על כדאיות הטיפול הכירורגי במחלה. [ 8 ], [ 9 ]

במקרים של טיפול מוצלח והקלה של תסמיני החמרה, ניתן להסיר את צינור השאיבה מהקיבה לאחר 1-1.5-2 ימים, אך הטיפול בתרופות נוגדות חומצה וחוסמי קולטני H2 נמשך. צריכת מזון מותרת במנות קטנות מאוד 5-6 פעמים ביום (דיאטה מסוג 5p, כולל מרקי דגנים ריריים, דייסה מסוננת על מים, כמות קטנה של חביתה חלבונית, גבינת קוטג' טרייה, סופלה בשר מבשר רזה וכו'). דיאטה זו דלת קלוריות, עם הגבלה חדה של שומן, עדינה מבחינה מכנית וכימית. בימים שלאחר מכן, הדיאטה מורחבת בהדרגה ובמעט תוך התחשבות בדינמיקה הנוספת של המחלה, אך מנות שומניות, מטוגנות, חריפות ומוצרים הגורמים לגירוי חזק של הפרשת מיצי עיכול אסורים. בימים הקרובים, מינוני התרופות הניתנות מופחתים, חלקן מבוטלות, ומשאירות רק תרופות נוגדות חומצה וחוסמי קולטני H2 למשך 2-3 שבועות, ואם יש צורך בכך, לתקופה ארוכה יותר. ברוב המקרים, התייצבות מצבו של המטופל מושגת תוך 1-1.5-2 שבועות מתחילת הטיפול.

המטרה העיקרית של כל אמצעי הטיפול בדלקת לבלב כרונית בשלב ההפוגה היא להשיג ריפוי מלא מהמחלה (מה שלא תמיד אפשרי במחלה ארוכת טווח - 5-10 שנים או יותר), למנוע הישנות של המחלה, ואם ריפוי מלא אינו אפשרי, אז לחסל (ככל האפשר) את תסמיניה הגורמים סבל לחולים.

חשיבות עליונה היא ביטול הגורם האטיולוגי של המחלה. בדלקת לבלב אלכוהולית, מדובר בהמלצות דחופות ומנומקות להפסקת שתיית אלכוהול, הסבר לחולים על נזקיו, ובמידת הצורך, טיפול באלכוהוליזם. במה שנקרא דלקת שלפוחית השתן (כולציסטופנקריאטיטיס), טיפול שמרני או כירורגי בדלקת שלפוחית השתן, כיס מרה (כולליתיאזיס). [ 10 ]

חשיבות עליונה היא ויסות התזונה והקפדה על תזונה מסוימת - הגבלה או הסר מוחלטת ממוצרי מזון המגרים בחדות את תפקודי הלבלב (הסר מהתזונה שומנים מן החי, במיוחד שומן חזיר, שומן כבש, מנות מטוגנות וחריפות, מרקי בשר חזקים, ציר וכו').

שיטות טיפול פתוגנטיות אינן מפותחות מספיק כיום. יש להתייחס להמלצות לשימוש בקורטיקוסטרואידים למטרה זו בזהירות; השימוש בהם מוצדק בעיקר במקרים של אי ספיקת בלוטות יותרת הכליה.

במהלך תקופת ההפוגה של דלקת לבלב כרונית, חלק מהחולים חשים שביעות רצון רבה (חלק מהחולים בשלב I של המחלה וחולים בודדים בשלב II); חולים רבים עדיין סובלים מתסמיני סבל מסוימים (כאב, הפרעות בעיכול, ירידה מתקדמת במשקל וכו'). במקרים מסוימים, נצפים רק סימנים סובייקטיביים של המחלה, באחרים - שינויים שנחשפים על ידי הרופא או על ידי שיטות מחקר מיוחדות (בעיקר מדובר בחולים בשלב II ובמיוחד בשלב III של המחלה). בכל המקרים, יש צורך בבחירה מובחנת ואישית של אמצעי טיפול.

נראה כי יש להתייחס בזהירות רבה לעצה המופיעה מעת לעת בספרות הרפואית להשתמש במה שנקרא אימונומודולטורים בדלקת לבלב כרונית (חלק מהמחברים ממליצים על לבמיסול, טקטיבין וכו'). ראשית, רחוק מלהיות ברור איזה "קשר אימונולוגי" בפתוגנזה של דלקת לבלב כרונית יש להשפיע (וכיצד). שנית, במקרים אלה, יש צורך כיום במחקרים אימונולוגיים מקסימליים ובקרה אימונולוגית דינמית - כל זה עדיין קשה מאוד ליישום בפועל.

במהלך תקופת ההפוגה של המחלה, למרות מצבם הבריאותי הכללי הטוב יחסית של מספר חולים, ובמקרים מסוימים אף היעדר מוחלט או כמעט מוחלט של תסמיני המחלה, חולים עם דלקת לבלב כרונית חייבים להקפיד בקפדנות על לוח הזמנים של הארוחות (5-6 פעמים ביום). מומלץ לאכול בדיוק "בלוח הזמנים" באותו הזמן, עם מרווחי זמן שווים בערך בין כל ארוחה. יש להזהיר בחום את החולים לגבי הצורך ללעוס את המזון ביסודיות רבה. יש להמליץ לאכול כמה מאכלים קשים יחסית (תפוחים קשים, בשר קשה וכו') קצוצים (מעוך או טחון).

בהתחשב בכך שדלקת לבלב כרונית גורמת לעיתים קרובות לאי ספיקת לבלב אנדוקרינית (סוכרת משנית), למטרות מניעה, יש להמליץ לחולים עם דלקת לבלב כרונית להגביל (או טוב יותר, להפסיק) את הפחמימות ה"פשוטות" ביותר בתזונה שלהם - חד-סוכרים ודו-סוכרים, בעיקר סוכרים. [ 11 ]

אם אין תסמינים של המחלה והמטופל מרגיש טוב, אין צורך בטיפול תרופתי מיוחד.

בטיפול תרופתי בלבלב כרוני, שואפים להשיג את המטרות העיקריות הבאות:

1. הקלה בכאבי לבלב, שבמקרים מסוימים הם די קשים;
2. נורמליזציה של תהליכי עיכול במעי הדק, מופרעים עקב חוסר באנזימי לבלב;
3. נורמליזציה או לפחות שיפור מסוים של תהליכי ספיגה במעי הדק;
4. פיצוי על ספיגה לא מספקת במעי על ידי מתן תוך ורידי (טפטוף) של אלבומין, פלזמה או תרופות מורכבות מיוחדות לתזונה פרנטרלית (המכילות חומצות אמינו חיוניות, מונוסכרידים, חומצות שומן, יונים חיוניים וויטמינים);
5. פיצוי על אי ספיקה אנדוקרינית של הלבלב (אם היא מתרחשת).

בצורת הבצקת של דלקת לבלב כרונית, משתנים (דיאקארב, פורוסמיד, היפותיאזיד - במינונים רגילים), ורושפירון כלולים במכלול האמצעים הטיפוליים. מהלך הטיפול הוא 2-3 שבועות.

במקרים בהם חולים עם דלקת לבלב כרונית מתלוננים על כאב בהיפוכונדריה השמאלית (ככל הנראה כתוצאה מנזק ללבלב), יש לנסות לקבוע האם הכאב נגרם מבצקת (ולכן הגדלה) של הלבלב, מתיחה של הקפסולה שלו, דלקת פרינאורלית כרונית, תפליט שמש או חסימה של צינור הלבלב הראשי על ידי אבן. בהתאם לסיבה, נבחרות תרופות מתאימות. במקרה של חסימה של הצינור הראשי על ידי אבן או עווית של הסוגר של האמפולה ההפטו-פנקראטית, נקבעות תרופות אנטיכולינרגיות ומיוטרופיות נוגדות עוויתות (אטרופין סולפט דרך הפה במינון של 0.00025-0.001 גרם 2-3 פעמים ביום, זריקות תת עוריות של 0.25-1 מ"ל של תמיסה 0.1%; מטאצין דרך הפה במינון של 0.002-0.004 גרם 2-3 פעמים ביום, גסטרוצפין או פירנזפין במינון של 50 מ"ג 2 פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות דרך הפה או פרנטרלית - תוך שרירית או תוך ורידית במינון של 5-10 מ"ג 2 פעמים ביום, נו-ספאס במינון של 0.04-0.08 גרם 2-3 פעמים ביום דרך הפה או 2-4 מ"ל של תמיסה 2% תוך ורידית, לאט ותרופות אחרות מקבוצות אלו). במקרה של כאב חמור ומתמשך הנגרם מדלקת פרינאורלית או תפליט שמש, ניתן להמליץ על משככי כאבים שאינם נרקוטיים (אנלגין תוך שרירי או תוך ורידי 1-2 מ"ל של תמיסה 25% או 50% 2-3 פעמים ביום, ברלגין 1-2 טבליות דרך הפה 2-3 פעמים ביום או במקרה של כאב חמור במיוחד תוך ורידי באיטיות אמפולה אחת - 5 מ"ל - 2-3 פעמים ביום). במקרים קיצוניים ולפרק זמן קצר, ניתן לרשום פרומדול (דרך הפה 6.025-0.05 גרם 2-3 פעמים ביום או 1-2 מ"ל של תמיסה 1% או 2% תת עורית גם כן 2-3 פעמים ביום). אין לרשום מורפין גם לכאב חמור מאוד, בעיקר משום שהוא גורם לעווית של הסוגר של האמפולה ההפטו-פנקראטית ופוגע ביציאת מיץ הלבלב והמרה, ובכך הוא יכול לתרום להתקדמות התהליך הפתולוגי בלבלב. [ 12 ], [ 13 ]

אצל חלק מהמטופלים, כאב חמור הוקל על ידי חסימת נובוקאין פאראנפרית או פארא-ורטברלית. במקרים מסוימים, כאבים עזים הוקל על ידי רפלקסותרפיה (כנראה בשל ההשפעה הפסיכותרפית?). לחלק מההליכים הפיזיותרפיים יש השפעה טובה. במשך למעלה מ-4 שנים, המרפאה שלנו משתמשת בהצלחה באלקטרורגולציה קונטריקלית (גרסה של שיטת האלקטרופורזה) למטרה זו בלבלב כרוני (צורה כואבת) - 5000 יחידות של קונטריקלית ב-2 מ"ל של תמיסה 50% של דימתיל סולפוקסיד. UHF במינון אתרמי וכמה שיטות פיזיותרפיות אחרות משמשות גם כן. [ 14 ]

במקרים של כאב חמור בלתי נסבל, במקרים מסוימים יש צורך לפנות לטיפול כירורגי.

במקרה של דלקת סולרית וסולרגיה, חוסמי גנגליונים ותרופות נוגדות עוויתות יכולים להיות יעילים למדי (גנגלרון 1-2-3 מ"ל של תמיסה 1>5% באופן תת עורי או תוך שרירי, בנזוהקסוניום 1-1.5 מ"ל של תמיסה 2.5% באופן תת עורי או תוך שרירי, או תרופות אחרות מקבוצה זו).

אם חולים עם דלקת לבלב כרונית מראים סימנים של אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב (תכולה לא מספקת של אנזימים במיץ הלבלב - ליפאז, טריפסין, עמילאז וכו'), אשר ניתן לשפוט על ידי הופעת תופעות של דיספפטיה, שלשול "פנקריאטוגני", שינויים אופייניים בתוצאות של מחקרים קופרולוגיים: סטיאטוריאה נצפית באופן עקבי, במידה פחותה - קריאטו- ועמילוריאה - יש צורך לרשום תרופות המכילות אנזימים אלה ומקלות על עיכול חומרים מזינים במעי הדק.

כאשר ממליצים על תרופות מסוימות המכילות אנזימי לבלב לחולים עם דלקת לבלב כרונית, יש לקחת בחשבון שקשה לתקנן אותן; אפילו תרופות מאותה חברה, המשוחררות במרווח זמן מסוים, עשויות להיות שונות במקצת בפעילותן. לכן, ההשפעה של שימוש בתרופות אלו אינה יציבה בכל המקרים. כמו כן, יש צורך לקחת בחשבון את המאפיינים האישיים של גוף המטופל: חלק מהמטופלים מקבלים עזרה טובה יותר מתרופות מסוימות, בעוד שאחרים מקבלים עזרה מאחרות. לכן, כאשר מרשם תכשירים אנזימים מסוימים, יש צורך לברר עם המטופל אילו מבין התרופות הללו עזרו טוב יותר ונסבלו טוב יותר כאשר נעשה בהן שימוש בעבר.

הטקטיקות של שימוש בתכשירי אנזים המומלצים על ידי אסכולות שונות של גסטרואנטרולוגים שונות במקצת. לכן, ניתן לרשום תכשירי אנזים בלבלב לפני הארוחות (כ-20-30 דקות) או במהלך הארוחות, בכל ארוחה. בחולים עם הפרשת קיבה מוגברת או תקינה, עדיף לרשום אנזימי לבלב לפני הארוחות ובשילוב עם נוגדי חומצה, רצוי נוזליים או דמויי ג'ל, כולל מים מינרליים "אלקליים" כמו בורג'ומי, סמירנובסקיה, סלביאנובסקיה, ג'רמוק וכו'. המלצה זו נובעת מהעובדה שאנזימי לבלב פעילים ביותר בתגובה ניטרלית או מעט אלקלית של הסביבה pH 7.8-8-9. ב-pH מתחת ל-3.5, פעילות הליפאז אובדת, טריפסין וכימוטריפסין מושבתים על ידי פפסין במיץ קיבה. במקרה של היפוכלורידריה ובמיוחד אכיליה של הקיבה, מומלץ לרשום תכשירי אנזים בלבלב במהלך הארוחות. [ 15 ]

לאחרונה, הומלץ ליטול תרופות המכילות אנזימי לבלב בשילוב עם חוסמי קולטני H2 (צימטידין, רניטידין או פמוטידין), אשר מדכאות בצורה החזקה ביותר את הפרשת הקיבה.

יש לרשום לכל מטופל מינון אישי של תכשירי אנזים, תוך התחשבות בחומרת המחלה (1-2 טבליות או כמוסות 3-4-5-6 פעמים ביום עד 20-24 טבליות ביום). במקרים מסוימים, על פי תצפיותינו, שילוב של תכשיר סטנדרטי (panzinorm, festal וכו'), המכיל שלושה אנזימים עיקריים, עם פנקריאטין יעיל יותר מהכפלת מינון של תכשיר זה. ככל הנראה, הדבר מוסבר על ידי העובדה שפנקריאטין, בנוסף לאנזימים העיקריים - ליפאז, טריפסין ועמילאז, מכיל גם אנזימי לבלב אחרים - כימוטריפסין, אקסופפטידאזות, קרבוקסיפפטידאזות A ו-B, אלסטאז, קולגנאז, דאוקסיריבונוקלאז, ריבונוקלאז, לקטאז, סוכראז, מלטאז, אסטראזות, פוספטאז אלקליין ועוד מספר. [ 16 ]

השאלה איזו צורת מינון של אנזימי לבלב היא היעילה ביותר - בטבליות (כדורים) או בכמוסות - נדונה בהרחבה בספרות. ככל הנראה, השימוש בתכשירים ללבלב בצורת אבקה או גרגירים קטנים הסגורים בקפסולה המתמוססת במעי הדק מוצדק יותר מאשר בצורת טבליות או כדורים (אפריורי), מכיוון שאין מספיק ביטחון שתכשירים לטבליות מתמוססים במהירות ובמהירות מספיק בתריסריון או במעי הגס, ולא "יחלקו" בצורה בלתי מסיסה לחלקים קרובים יותר של המעי הדק, מבלי להשתתף בתהליכי עיכול.

חלק מהגסטרואנטרולוגים במקרים חמורים במיוחד של דלקת לבלב כרונית ממליצים לרשום תכשירים של אנזימי לבלב במינונים גדולים בכל שעה (למעט בלילה), ללא קשר לצריכת מזון - 16-26-30 טבליות או כמוסות ביום. אולי לטקטיקה זו יש כמה יתרונות - זרימה אחידה של אנזימי לבלב למעי (אחרי הכל, בהתחשב בעיכוב הארוך למדי של מזון בקיבה וכניסתו המחולקת למעי, תהליכי העיכול במעי הדק מתרחשים כמעט ברציפות, ולכן הצורך באנזימי לבלב קיים כמעט כל הזמן - המעי הדק כמעט אף פעם לא בלי כימה).

יעילות הטיפול האנזימטי משופרת במקרים בהם הדבר נחוץ על ידי מתן מקביל של תרופות המדכאות הפרשת קיבה (כמובן, לא במקרים בהם מתרחשת אכיליה בקיבה). היעיל ביותר למטרה זו הוא שילוב של חוסמי קולטני H2 (רניטידין או פמוטידין וכו') עם תרופות אנטיכולינרגיות (אטרופין סולפט, מטאצין, גסטרוצפין).

השימוש בתרופות אנטיכולינרגיות, בנוסף להשפעתן המעכבת על הפרשת מיץ קיבה (יש לזכור שמיץ קיבה חומצי ופעיל מפריע לפעילותם של אנזימי לבלב, שעבורם תגובה ניטרלית או מעט בסיסית של הסביבה היא אופטימלית, והוא משבית או הורס חלק מהם), מאט גם את מעבר החומרים המזינים דרך המעי הדק. פעולה אחרונה זו של אנטיכולינרגיות מגדילה את זמן שהיית הכימה במעי הדק, מה שמקדם תהליכי עיכול וספיגה (ולכן, הארכת זמן המגע של התוצרים הסופיים של העיכול עם הקרום הרירי של המעי הדק מגבירה משמעותית את ספיגתם). [ 17 ]

יעילות הטיפול בתכשירים של אנזימי לבלב ובקרה על נכונות ותאימות המינון הנבחר של התכשירים מתבצעת תוך התמקדות בדינמיקה של התחושות הסובייקטיביות של המטופלים ובכמה אינדיקטורים אובייקטיביים: ירידה או היעלמות של תופעות דיספפטיות, גזים, הופעת נטייה לנורמליזציה או נורמליזציה מוחלטת של תדירות היציאות ואופי תנועות המעיים, תוצאות של מחקרים מיקרוסקופיים קופרולוגיים חוזרים ונשנים, האטה בירידה או הופעת נטייה לדינמיקה חיובית של משקל הגוף של המטופל. [ 18 ]

יש לנקוט משנה זהירות (אם לא באופן שלילי לחלוטין) בנוגע להמלצות של חלק מהגסטרואנטרולוגים להשתמש בהורמונים של סיקריטין ופנקראוזימין כדי לעורר את תפקוד הלבלב במקרים של אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב. ראשית, השפעתם קצרת מועד מאוד (כמה עשרות דקות), ושנית - וזה כנראה העיקר - ניסיון לעורר את תפקוד הלבלב עלול לגרום להחמרה של דלקת הלבלב.

הכיוון הבא של אמצעים טיפוליים בדלקת לבלב כרונית, במיוחד עבור חולים בשלב II או III של המחלה, הוא פיצוי על תהליכי ספיגה לקויים במעי הדק. כפי שנקבע, ספיגה לא מספקת של התוצרים הסופיים של הידרוליזה של חומרים מזינים (חומצות אמינו, חד-סוכרים, חומצות שומן וכו') בדלקת לבלב כרונית מתרחשת בעיקר עקב פעולתם של שני גורמים: תהליכי עיכול לקויים ונזק דלקתי משני לקרום הרירי של המעי הדק. אם ניתן לפצות על הגורם הראשון ברוב המקרים על ידי מינון מספק של אנזימי לבלב, אז ניתן להפחית תהליכים דלקתיים בקרום הרירי על ידי שימוש בתרופות בעלות השפעה מגנה מקומית (עוטפת ומכווינת) על הקרום הרירי. למטרה זו, משתמשים בדרך כלל באותם אמצעים כמו בדלקת מעיים כרונית ודלקת מעיים - ביסמוט חנקתי בסיסי 0.5 גרם, קאולין (חימר לבן) 4-10-20 גרם למנה, סידן פחמתי 0.5 גרם. ניתן ליטול כל אחת מהתרופות הללו בנפרד 5-6 פעמים ביום, רצוי בצורת תרחיף בכמות קטנה של מים חמים, או, עדיף, יחד (ניתן לשתות שילוב זה במינונים המצוינים לכל מנה בצורת אבקה) גם 4-5-6 פעמים ביום. ניתן גם להשתמש בכמה צמחי מרפא, חליטות או מרתחים שלהם בעלי השפעה מכווצת: חליטה של שורש מרשמלו (5 גרם לכל 200 מ"ל מים), מרתח של קנה שורש חמשה (15 גרם לכל 200 מ"ל מים), קנה שורש עם שורשי צמח הכחול (15 גרם לכל 200 מ"ל מים), חליטה או מרתח של פירות דובדבן (10 גרם לכל 200 מ"ל מים), חליטה של פירות אלמון (10 גרם לכל 200 מ"ל מים), חליטה של יערת סנט ג'ון (10 גרם לכל 200 מ"ל מים), חליטה של פרחי קמומיל (10-20 גרם לכל 200 מ"ל מים) וכו'.

חולים עם דלקת לבלב כרונית עם אי ספיקה אקסוקרינית בולטת יותר (דרגות II-III) ותסמינים של ספיגה לקויה מקבלים נרשמות תערובות תזונה מיוחדות (enpits) או, בהיעדרן, תערובות תזונה לתינוקות בנוסף להמלצות התזונה הרגילות (דיאטה מס' 5p) על מנת להגביר את צריכת החומרים המזינים הניתנים לעיכול בקלות הנחוצים לכיסוי הוצאות האנרגיה ולשיקום משקל הגוף. שימושיות במיוחד הן תערובות להזנה פרנטרלית מועשרות בוויטמינים ויונים חיוניים (כגון התרופה Vivonex, המיוצרת בחו"ל). מכיוון שלא לכל תערובות התזונה יש טעם נעים מספיק, ובנוסף, לחולים עשויה להיות ירידה בתיאבון, ניתן להחדיר תערובות תזונה אלו לקיבה דרך צינור 1-2-3 פעמים ביום בין הארוחות.

במקרים חמורים עוד יותר, עם תופעות ספיגה בולטות וירידה משמעותית במשקל של החולים, נקבעים בנוסף תכשירים מיוחדים לתזונה פרנטרלית (קזאין הידרוליזה, אמינוקרובין, פיברינוסול, אמיקין, פוליאמין, ליפופונדין וכו'). כל התכשירים הללו ניתנים דרך הווריד, באיטיות רבה (החל מ-10-15-20 טיפות לדקה, ולאחר 25-30 דקות מעט מהר יותר - עד 40-60 טיפות לדקה) 400-450 מ"ל 1-2 פעמים ביום; משך כל מנה הוא 3-4 שעות, המרווחים בין מתן תכשירים אלה הם 2-5 ימים, עבור קורס של 5-6 עירויים. כמובן, עירויים אלה יכולים להתבצע רק במסגרת בית חולים. ניתן להשתמש גם בפלזמת דם כדי למנוע היפופרוטאינמיה.

חולים עם ירידה משמעותית במשקל מקבלים הורמוני סטרואידים אנבוליים לשיפור ספיגת החלבון בגוף: מתנדרוסטנולון (דיאנבול, נרובול) 0.005-0.01 גרם (1-2 טבליות של 5 מ"ג) 2-3 פעמים ביום לפני הארוחות, רטבוליל (לתוך שריר בצורת תמיסת שמן) 0.025-0.05 גרם הניתן פעם ב-2-3 שבועות, במשך 6-8-10 זריקות. מבחינה קלינית, הטיפול בתרופות אלו מתבטא בשיפור התיאבון, עלייה הדרגתית במשקל אצל החולים, שיפור במצבם הכללי, ובמקרים של מחסור בסידן ואוסטאופורוזיס, גם בהסתיידות עצם מואצת (עם צריכה נוספת של מלחי סידן לגוף).

בדלקת לבלב ארוכת טווח, עקב מעורבות משנית של המעי הדק בתהליך הדלקתי וספיגה לקויה בו, נצפים לעיתים קרובות סימנים של מחסור בוויטמינים. לכן, לחולים ניתנים מולטי-ויטמינים (1-2 טבליות 3-4 פעמים ביום) וויטמינים בודדים, במיוחד B2, B6, B12, חומצה ניקוטינית ואסקורבית, כמו גם ויטמינים מסיסים בשומן, בעיקר A ו-D. במקרה של סימנים ברורים של מחסור בוויטמינים, ניתן לתת בנוסף ויטמינים בודדים, במיוחד חיוניים, בצורת זריקות. יש לזכור כי עם דלקת לבלב כרונית ממושכת, עלול להופיע מחסור בוויטמין B12 ואנמיה כתוצאה מכך. אנמיה עלולה להתרחש גם עם מחסור ביוני ברזל בגוף; עם מחסור בו זמנית של ויטמין B12 ויוני ברזל - אנמיה מעורבת, רב-חסרית; עם ספיגה לא מספקת של Ca2 ^+, מתפתחת בהדרגה אוסטאופורוזיס. לכן, כאשר יונים אלה (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) בסרום הדם של החולים יורדים, במיוחד כאשר מתגלים סימנים קליניים של מחסור בהם, יש להבטיח מתן נוסף שלהם, רצוי פרנטרלי. לפיכך, סידן כלורי מנוהל 5-10 מ"ל של תמיסה 10% לווריד מדי יום או כל יומיים באיטיות, בזהירות רבה. Ferrum Lek מנוהל תוך שרירית או תוך ורידית במינון של 0.1 גרם ליום באמפולות מתאימות למתן תוך שרירי (2 מ"ל) או תוך ורידי (5 מ"ל). התרופה ניתנת תוך ורידית באיטיות. [ 19 ], [ 20 ]

אי ספיקה אנדוקרינית של הלבלב דורשת תיקונים מתאימים של אמצעים תזונתיים וטיפוליים - כמו בסוכרת. על פי גסטרואנטרולוגים רבים, סוכרת מופיעה בכ-30-50% מהחולים עם דלקת לבלב שאינה מסתיידת ו-70-90% מהחולים עם דלקת לבלב מסתיידת. יחד עם זאת, ההערכה היא שירידה בסבילות לגלוקוז מתרחשת בתדירות גבוהה אף יותר ומופיעה מוקדם יותר מסטאטוריאה. יש לזכור כי לסוכרת המופיעה על רקע דלקת לבלב כרונית יש מאפיינים משלה: נזק לאיי הלבלב על ידי תהליך דלקתי-טרשתי מפחית את ייצור האינסולין לא רק, אלא גם את הגלוקגון. מהלך הסוכרת הסימפטומטית במחלה זו והיפרגליקמיה הם מאוד לא יציבים. בפרט, מתן אפילו מינונים קטנים של אינסולין יכול להיות מלווה בירידה משמעותית, לא מספקת למינון האינסולין הניתן, ברמת הגלוקוז בדם עקב ייצור לא מספק של גלוקגון. ייצור לא מספק של גלוקגון מסביר גם את המופע הנדיר יחסית של חמצת קטוטית סוכרתית בחולים כאלה, שכן במקרה זה יכולתה של רקמת הכבד להמיר חומצות שומן חופשיות לחומצות אצטואצטיות ובטא-הידרוקסיבוטיריות מופחתת. הספרות מציינת את המופע הנדיר יחסית של כמה סיבוכים של סוכרת בלבלב כרוני - רטינופתיה, נפרופתיה, מיקרואנגיופתיה, סיבוכים וסקולריים. בטיפול בסוכרת משנית (סימפטומטית) בחולים עם לבלב כרוני, בנוסף לתזונה מתאימה, יש להשתמש בתרופות היפוגליקמיות דרך הפה, המגבירות את הסבילות לגלוקוז.

ההערכה היא שמומלץ לחולים עם דלקת לבלב כרונית לעבור טיפול תקופתי, 3-4 פעמים בשנה, בתרופות המגרות תהליכים מטבוליים (פנטוקסיל, הניתן במינון של 0.2-0.4 גרם למנה, או מתילוראציל במינון של 0.5-1 גרם 3-4 פעמים ביום). מהלך הטיפול באחת מתרופות אלו הוא 3-4 שבועות. בעבר, נקבעו במקביל לתרופות אלו חומרים ליפוטרופיים - מתיונין או ליפוקאין, אך יעילותם נמוכה.

לאחר שככת התסמינים החריפים ועל מנת למנוע החמרה נוספת, מומלץ טיפולי ספא בבורג'ומי, אסנטוקי, ז'לזנובודסק, פיאטיגורסק, קרלובי וארי ובבתי הבראה גסטרואנטרולוגיים מקומיים.

לא מומלץ לחולים עם דלקת לבלב כרונית לבצע סוגי עבודה המקשים על הקפדה על תזונה קפדנית; במקרים חמורים של המחלה, יש להפנות את החולים לוועדה רפואית וסוציאלית שתקבע את קבוצת הנכות שלהם. h [ 21 ]

[ 22 ]

אינדיקציות לאשפוז

דלקת לבלב כרונית בשלב החריף היא אינדיקציה לטיפול באשפוז עקב האיום על חיי המטופל והצורך במתן פרנטרלי של תרופות ושיטות מחקר נוספות.

בהתבסס על הפתוגנזה של דלקת לבלב כרונית, הטיפול צריך להיות מכוון לפתרון הבעיות הבאות:

• ירידה בהפרשת הלבלב;
• הקלה בכאב;
• ביצוע טיפול חלופי אנזימים.

טיפול כירורגי בלבלב כרוני

טיפול כירורגי בלבלב כרוני מסומן עבור צורות כואבות קשות של לבלב כרוני, כאשר הכאב אינו משכך על ידי אמצעים טיפוליים כלשהם: עם היצרות דלקתית-צלקתית של צינור המרה המשותף ו/או צינור המרה הראשי, היווצרות מורסה או התפתחות ציסטה של הבלוטה. אופי הניתוח בכל מקרה נקבע על ידי מאפייני מהלך התהליך הדלקתי בלבלב ואופי הסיבוך שנוצר. לכן, במקרה של כאב חמור באופן בלתי נסבל, מבוצעות ספלנקטומיה ו-ווגוטומיה, קשירה או חסימה של צינור המרה הראשי עם דבק אקרילי וכו'. במקרים אחרים, גם חמורים, מבוצעת כריתה דיסטלית או פרוקסימלית של הלבלב (עם פסאודוציסטה, עם תהליך דלקתי מוגבל נדיר, בעיקר באזור הזנב או הראש של הלבלב וכו'), כריתה של הלבלב והתריסריון, ניקוז צינור המרה הראשי וסוגים אחרים של התערבויות כירורגיות, שאופיין נקבע על ידי המאפיינים הספציפיים של כל מקרה של המחלה. באופן טבעי, בתקופה שלאחר הניתוח, מתבצעים צעדים תזונתיים וטיפוליים, כמו במקרה של החמרה של דלקת הלבלב, ובטווח הארוך, בהתאם למאפיינים וחומרת המחלה - כמו בצורה הכרונית של המחלה.

לא ראינו מקרים של ריפוי ספונטני של דלקת לבלב כרונית. עם זאת, כפי שמראה ניסיוננו, שיפור משמעותי במהלך המחלה תחת השפעת צעדים טיפוליים שיטתיים בחולים הנמצאים תחת השגחה של בית מרקחת, והופעת רמיסיה יציבה לאורך תקופה ארוכה של השגחה (מעל 5-7 שנים או יותר) בהחלט אפשרית ברוב החולים.

טיפול לא תרופתי

הדיאטה לא צריכה לעורר את הפרשת מיץ הלבלב. בהחמרות חמורות, נקבעים צום (טבלה 0) ומים פחמימניים-כלוריים במשך 3-5 הימים הראשונים. במידת הצורך, נקבעת תזונה פרנטרלית: תמיסות חלבון (אלבומין, חלבון, פלזמה), אלקטרוליטים, גלוקוז. זה מסייע בהפחתת שכרות ותסמונת כאב ומונע התפתחות של הלם היפווולמי.

במקרה של דודנוסטזיס, שאיבת תוכן קיבה מתבצעת באמצעות גשש דק.

לאחר 3-5 ימים, המטופל מועבר לתזונה דרך הפה. צריכת מזון צריכה להיות תכופה, במנות קטנות. יש להגביל את צריכת המוצרים שיכולים לעורר הפרשת לבלב: שומנים (במיוחד כאלה שעברו טיפול בחום), מוצרים חמוצים. יש להגביל את צריכת מוצרי החלב העשירים בסידן (גבינת קוטג', גבינה).

התזונה היומית צריכה להכיל 80-120 גרם של חלבונים קלים לעיכול (חלבוני ביצה, בשר רזה מבושל, דגים), 50-75 גרם של שומנים, 300-400 גרם של פחמימות (רצוי בצורת פוליסכרידים). אם יש סבילות אישית טובה, ירקות טריים אינם נשללים.

אסור לצרוך אלכוהול, מאכלים חריפים, מזון משומר, משקאות מוגזים, פירות יער חמוצים ומיצי פירות חמוצים.

טיפול חלופי לתפקוד לבלב אקסוקריני

סטיאטוריאה קלה, שאינה מלווה בשלשולים וירידה במשקל, ניתנת לתיקון באמצעות דיאטה. האינדיקציה למתן אנזימים היא סטיאטוריאה עם אובדן של יותר מ-15 גרם שומן ליום, בשילוב עם שלשולים וירידה במשקל. [ 23 ]

מינוני תכשירי האנזימים תלויים במידת אי-ספיקה של הלבלב וברצונו של המטופל להקפיד על דיאטה. כדי להבטיח עיכול תקין עם תזונה מספקת בחולים עם אי-ספיקה אקסוקרינית חמורה, יש צורך ליטול 10,000-30,000 יחידות של ליפאז עם כל ארוחה.

תכשירי האנזימים בהם נעשה שימוש לא אמורים להפחית את רמת החומציות (pH) של מיץ קיבה או לעורר הפרשת לבלב. לכן, עדיף לרשום אנזימים שאינם מכילים מרה ותמציות רירית קיבה (פנקריאטין).

תכשירי אנזים ניתנים לכל החיים. ניתן להפחית את המינונים על ידי הקפדה על דיאטה קפדנית עם כמות מוגבלת של שומן וחלבון, ולהגדיל אותם על ידי הרחבת התזונה. אינדיקטורים למינון אנזים שנבחר נכון הם התייצבות או עלייה במשקל הגוף, הפסקת שלשולים, סטיאטוריאה וקריאטוריאה. [ 24 ]

אם אין השפעה ממתן מינונים גדולים של אנזימים (30,000 יחידות לליפאז), עלייה נוספת במינונים אינה מתאימה. הסיבות עשויות להיות מחלות נלוות: זריעת מיקרוביאלים בתריסריון, פלישות הלמינטיות למעי הדק, שקיעה של חומצות מרה ואי-אקטיבציה של אנזימים בתריסריון כתוצאה מירידה ב-pH. בנוסף לאי-אקטיבציה של האנזימים, ב-pH נמוך, הפרשת מיץ מיץ לבלב עם תכולת אנזימים מופחתת עולה. זה מוביל לירידה בריכוז האנזימים. ב-pH נמוך של תוכן התריסריון, מומלץ לשלב נטילת אנזימים עם תרופות נוגדות הפרשה (מעכבי משאבת פרוטונים, חוסמי קולטני H2-היסטמין ₎.

ניהול נוסף של המטופל

לאחר שהחמרה של דלקת הלבלב הכרונית הוקלה, מומלץ על דיאטה דלת שומן וטיפול חלופי מתמיד בתכשירים אנזימים.

חינוך מטופלים

יש להסביר למטופל כי צריכת תכשירי האנזימים צריכה להיות קבועה; המטופל יכול להתאים את מינון האנזימים בהתאם להרכב ולנפח המזון הנצרך.

חשוב להסביר כי שימוש ארוך טווח בתכשירי אנזים אינו מוביל להתפתחות של אי ספיקה אקסוקרינית משנית.

פרוגנוזה של דלקת לבלב כרונית

הקפדה על דיאטה, סירוב לשתות אלכוהול וטיפול תחזוקתי הולם מפחיתים משמעותית את תדירות וחומרת ההחמרות אצל 70-80% מהחולים. חולים עם דלקת לבלב כרונית עקב אלכוהול חיים עד 10 שנים עם סירוב מוחלט לשתות אלכוהול. אם הם ממשיכים לשתות אלכוהול, מחציתם מתים לפני תקופה זו. הפוגה יציבה וארוכת טווח של דלקת לבלב כרונית אפשרית רק עם טיפול תחזוקתי קבוע.