דלקת לבלב כרונית - תסמינים.

התסמינים של דלקת לבלב כרונית מגוונים מאוד: הם נבדלים בתקופות של הפוגה והחמרה של המחלה, ותלויים במאפייני המהלך הקליני (הצורה הקלינית) של המחלה, בשלבה ובמספר גורמים נוספים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תסמונת הכאב

מיקום הכאב תלוי בנזק ללבלב:

• כאב בהיפוכונדריה השמאלית משמאל לטבור מתרחש כאשר זנב הלבלב מושפע,
• כאב באזור האפיגסטרי, משמאל לקו האמצע, - עם נזק לגוף,
• כאב מימין לקו האמצע באזור צ'ופארד - עם פתולוגיה של ראש הלבלב.

במקרה של נזק מלא לאיברים, הכאב מפושט, בצורת "חגורה" או "חצי חגורה" בבטן העליונה. הכאב מופיע או מתעצם 40-60 דקות לאחר האכילה (במיוחד מאכלים גדולים, חריפים, מטוגנים ושמניים). הכאב מתעצם בשכיבה על הגב ונחלש בישיבה בכיפוף קל קדימה. הוא יכול להקרין לאזור הלב, לשכמות השמאלית, לכתף שמאל, תוך חיקוי תעוקת חזה, ולפעמים לאזור הכסל השמאלי.

הכאבים יכולים להיות מחזוריים, להימשך בין מספר שעות למספר ימים, בדרך כלל מופיעים לאחר אכילה, במיוחד במזון חריף ושומני, אלכוהול, או מתמידים, ומתעצמים לאחר האכילה. כאבים מתמידים ובלתי נסבלים מאלצים שימוש במשככי כאבים חזקים, כולל סמים, דבר שאינו רצוי ביותר, שכן הדבר עלול להוביל בהמשך להתמכרות לסמים.

לפעמים, בנוכחות סימנים אחרים של דלקת הלבלב, הכאב עשוי להיעדר לחלוטין - מה שנקרא צורה ללא כאבים.

הגורמים העיקריים לכאב בדלקת לבלב כרונית הם לחץ מוגבר בצינורות הלבלב עקב זרימת הפרשות לקויה, כמו גם שינויים דלקתיים וטרשתיים בפרנכימה של הבלוטה וברקמות הסמוכות, מה שמוביל לגירוי של קצות העצבים.

כאב מתמיד נגרם כתוצאה מדלקת שיורית בלבלב והתפתחות סיבוכים כגון פסאודוציסטה, היצרות או אבן בצינור הלבלב, דלקת פפיליטיס היצרה או דלקת סולרית, המתרחשת לעיתים קרובות במחלה זו.

במהלך החמרה של המחלה, לבלב מוגדל יכול להפעיל לחץ על מקלעת הצליאק, ולגרום לכאב חמור. במקרה זה, החולים נוקטים בתנוחה אופיינית - הם יושבים כשהם נשענים קדימה. לעתים קרובות, עקב כאב חמור, החולים מגבילים את צריכת המזון שלהם, מה שהופך לאחת הסיבות לירידה במשקל.

יש לציין כי למעט כאב (אותו ניתן להבחין בשלבים המוקדמים של המחלה ), כל שאר התסמינים של דלקת לבלב כרונית מופיעים בדרך כלל בשלבים מאוחרים יותר של המחלה.

חולים עם דלקת לבלב כרונית חווים לעיתים קרובות תסמינים שונים של דיספפסיה: אובדן או חוסר תיאבון, גיהוקים, ריור, בחילות, הקאות, גזים, הפרעות מעיים (בעיקר שלשולים או שלשולים ועצירות לסירוגין). הקאות אינן מביאות הקלה.

חולים רבים מתלוננים על חולשה כללית, עייפות מהירה, אדינאמיה והפרעות שינה.

שינויים בולטים בראש הלבלב במהלך דלקת לבלב (בצקת או התפתחות פיברוזיס) יכולים להוביל לדחיסה של צינור המרה המשותף ולהתפתחות צהבת מכנית.

תסמיני דלקת לבלב כרונית תלויים גם בשלב המחלה: שלבים II ובמיוחד III מאופיינים בתפקודים הפריים והאנדוקריניים של הלבלב, תסמינים קליניים בולטים יותר ושינויים חמורים יותר המתגלים בשיטות מעבדה ואינסטרומנטליות. רוב החולים חווים כאב מתמיד והתקפי, הפרעות בעיכול בולטות יותר, עיכול מוצרי מזון וספיגה במעיים, כולל ויטמינים, נפגעים. שלשול (מה שנקרא שלשול לבלב) עם תכולת שומן גבוהה (קשה לשטוף מהאסלה) שולט במרפאה. חולים עם משקל גוף נמוך שולטים. במקרים מסוימים, עם דלקת לבלב ממושכת, נצפית ירידה בעוצמת הכאב או היעלמותו המוחלטת.

אי ספיקה אקסוקרינית

אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב מאופיינת בהפרעה בתהליכי העיכול והספיגה במעיים, ובהתפתחות של גידול חיידקים מוגזם במעי הדק. כתוצאה מכך, החולים חווים שלשולים, סטיאטוריאה, גזים, אובדן תיאבון וירידה במשקל. בהמשך מופיעים תסמינים האופייניים להיפווויטמינוזיס.

הגורמים הבאים מחמירים אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב:

• הפעלה לא מספקת של אנזימים עקב מחסור באנטרוקינאז ובמרה;
• הפרעה בערבוב אנזימים עם כימה של מזון, הנגרמת על ידי הפרעות מוטוריות של התריסריון והמעי הדק;
• הרס ואי-פעילות של אנזימים עקב צמיחה מוגזמת של מיקרופלורה במעי העליון;
• מחסור בחלבון תזונתי עם התפתחות היפואלבומינמיה וכתוצאה מכך, שיבוש בסינתזה של אנזימי לבלב.

סימן מוקדם לאי ספיקת לבלב אקסוקרינית הוא סטיאטוריאה, המתרחשת כאשר הפרשת הלבלב יורדת ב-10% בהשוואה לנורמה. סטיאטוריאה קלה לרוב אינה מלווה בביטויים קליניים. עם סטיאטוריאה חמורה, תדירות השלשול משתנה בין 3 ל-6 פעמים ביום, הצואה שופעת, בעלת ריח רע, רך ובעלת ברק שומני. הסטיאטוריאה פוחתת ואף עשויה להיעלם אם המטופל מפחית את צריכת המזונות השומניים או נוטל אנזימי לבלב.

חלק ניכר מהחולים חווים ירידה במשקל עקב אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב והפרעה בתהליכי העיכול והספיגה במעי, וכן עקב נפח מזון מוגבל עקב כאב. ירידה במשקל מתאפשרת בדרך כלל על ידי אובדן תיאבון, הקפדה על דיאטה קפדנית על ידי החולים, לעיתים צום עקב חשש לעורר התקף כאב, וכן הגבלת צריכת פחמימות קלות לעיכול על ידי חולים בסוכרת, דבר המסבך את מהלך דלקת הלבלב הכרונית.

מחסור בוויטמינים מסיסים בשומן (A, D, E ו-K) נצפה לעיתים רחוקות ובעיקר בחולים עם סטיאטוריאה חמורה וממושכת.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אי ספיקה אנדוקרינית

כשליש מהחולים מפתחים הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות בצורת תסמונת היפוגליקמיה, ורק מחציתם סובלים מסימנים קליניים של סוכרת. התפתחות הפרעות אלו מבוססת על נזק לתאי מנגנון האיים, וכתוצאה מכך מחסור לא רק באינסולין, אלא גם בגלוקגון. זה מסביר את המוזרויות של מהלך סוכרת הלבלב: נטייה להיפוגליקמיה, הצורך במינונים נמוכים של אינסולין, התפתחות מהירה של חמצת קטוטית, סיבוכים וסקולריים ואחרים.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

מחקר אובייקטיבי

ניתן למשש את הלבלב רק במקרה של תהליכים ציסטיים וגידוליים.

בעת מישוש הבטן, נקבעים האזורים והנקודות הכואבים הבאים:

• אזור שופארד- בין הקו האנכי העובר דרך הטבור לבין חוצה הזווית הנוצרת על ידי הקווים האנכיים והאופקיים העוברים דרך הטבור. כאב באזור זה אופייני ביותר למיקום דלקת באזור ראש הלבלב;
• אזור גוברגריטס-סקולסקי- דומה לאזור צ'ופארד, אך ממוקם בצד שמאל. כאב באזור זה אופייני למיקום של דלקת בגוף הלבלב;
• נקודת דז'רדין- ממוקמת 6 ס"מ מעל הטבור לאורך הקו המחבר את הטבור לבית השחי הימני. כאב בנקודה זו אופייני למיקום דלקת באזור ראש הלבלב;
• נקודת גוברגריץ- דומה לנקודת דז'רדין, אך ממוקמת בצד שמאל. כאב בנקודה זו נצפה עם דלקת בזנב הלבלב;
• נקודת מאיו-רובסון- ממוקמת על גבול השליש החיצוני והאמצעי של הקו המחבר את הטבור לאמצע קשת הצלעות השמאלית. כאב בנקודה זו אופייני לדלקת בזנב הלבלב;
• אזור הזווית הקוסטוורטברלית משמאל- עם דלקת של גוף וזנב הלבלב.

לחולים רבים יש סימן חיובי של גרוט- ניוון של רקמת השומן בלבלב באזור הבליטה של הלבלב על דופן הבטן הקדמית. ניתן להבחין בתסמין של "טיפות אדומות" - נוכחות של כתמים אדומים על עור הבטן, החזה, הגב, וכן צבע חום של העור מעל הלבלב.

תסמונת דיספפטית(דיספפסיה בלבלב) אופיינית למדי לדלקת לבלב כרונית, במיוחד לעתים קרובות היא מתבטאת במהלך החמרה או מהלך חמור של המחלה. תסמונת דיספפטית מתבטאת בהפרשת רוק מוגברת, גיהוקים של אוויר או מזון אכול, בחילות, הקאות, אובדן תיאבון, סלידה ממזונות שומניים ונפיחות.

ירידה במשקל- מתפתחת כתוצאה מהגבלות בתזונה (כאב פוחת במהלך צום), וכן בקשר להפרה של התפקוד האקסוקריני של הלבלב והספיגה במעי. ירידה במשקל מתאפשרת גם על ידי ירידה בתיאבון. ירידה במשקל בולטת במיוחד בצורות חמורות של דלקת לבלב כרונית ומלווה בחולשה כללית וסחרחורת.

שלשולים פנקריאטוגניים ותסמונות של עיכול וספיגה לא מספקים אופייניים לצורות קשות וארוכות טווח של דלקת לבלב כרונית עם הפרעה בולטת בתפקוד האקסוקריני של הלבלב. שלשול נגרם מהפרעות בהפרשת אנזימי הלבלב ובעיכול המעי. ההרכב הלא תקין של הכימה מגרה את המעיים וגורם לשלשולים. הפרעה בהפרשת הורמונים במערכת העיכול חשובה גם כן. במקרה זה, שחרור של כמויות גדולות של צואה רכה בעלת ריח רע וברק שומני (סטיאטוריאה) וחתיכות של מזון לא מעוכל אופייני.

נקבע תסמין חיובי של פרניקוס (כאב בעת לחיצה בין הרגליים של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד במקום חיבורו לעצם הבריח). לחולים יש גירעון במשקל גוף. כתמים אדומים בהירים קטנים בעלי צורה עגולה, בגודל 1-3 מ"מ, ניתן למצוא על עור החזה, הבטן והגב, שאינם נעלמים בעת לחיצה (תסמין טוז'ילין), סימן לפעולת אנזימי לבלב מופעלים. יובש וקילוף של העור, גלוסיטיס, דלקת סטומטיטיס הנגרמת על ידי היפווויטמינוזיס אופייניים גם הם.

מהלך וסיבוכי דלקת לבלב כרונית

מהלך דלקת הלבלב הכרונית ללא טיפול מתאים הוא בדרך כלל פרוגרסיבי, עם תקופות של החמרות והפוגות בולטות פחות או יותר, נדירות או תכופות, המסתיימות בהדרגה בהפחתה מוקדית ו(או) מפושטת של פרנכימה של הלבלב, היווצרות אזורים מפושטים פחות או יותר של טרשת (פיברוזיס), הופעת פסאודוציסטות, עיוות של מערכת צינורות האיבר, חילופי אזורים של התרחבות והיצרות, ולעתים קרובות הצינורות מכילים הפרשה דחוסה (עקב קרישת חלבון), מיקרוליתים, ולעתים קרובות נוצרת הסתיידות מפושטת-מוקדית של הבלוטה (דלקת לבלב כרונית מסוידת). ככל שהמחלה מתקדמת, נצפה דפוס מסוים: עם כל החמרה חדשה, אזורי דימום ונמק פרנכימה מזוהים בדרך כלל בלבלב בתדירות נמוכה ופחות (ככל הנראה עקב התקדמות תהליכים טרשתיים), תפקודו של איבר חשוב זה של מערכת העיכול נפגע יותר ויותר.

סיבוכים של דלקת לבלב כרונית כוללים התפתחות של מורסה, ציסטה או הסתיידות של הלבלב, סוכרת קשה, פקקת של וריד הטחול, התפתחות של היצרות דלקתית-צלקתית של הצינור הראשי, כמו גם BSD עם התפתחות של צהבת מכנית, דלקת כולנגיטיס וכו'. על רקע דלקת לבלב ארוכת טווח, התפתחות משנית של סרטן הלבלב אפשרית.

סיבוכים נדירים של דלקת לבלב חמורה עשויים לכלול מיימת "פנקריאטוגנית" ומורסה אינטרלולאתית במעיים. מיימת בלבלב היא סיבוך חמור למדי של המחלה, היא מתרחשת בחולים עם אי ספיקה אקסוקרינית חמורה של הלבלב, עם היפואלבומינמיה (עקב הפרעות עיכול במעי וספיגה לא מספקת של חומצות אמינו, במיוחד במהלך החמרה של דלקת לבלב כרונית). אחת הסיבות למיימת בלבלב עשויה להיות גם טרומבוז של כלי הדם של מערכת ורידי הפורטל.