סרטן הוושט

הגידול הממאיר הנפוץ ביותר בוושט הוא קרצינומה של תאי קשקש, ואחריו אדנוקרצינומה. תסמינים של סרטן הוושט כוללים דיספגיה מתקדמת וירידה במשקל. אבחון סרטן הוושט נעשה באמצעות אנדוסקופיה, ולאחר מכן CT ואולטרסאונד אנדוסקופי כדי לאמת את שלב התהליך. הטיפול בסרטן הוושט תלוי בשלב וכולל בדרך כלל ניתוח עם או בלי כימותרפיה והקרנות. הישרדות ארוכת טווח נצפית באחוז קטן מהמקרים, למעט חולים עם מחלה מוגבלת.

בכל שנה בארצות הברית מאובחנים כ-13,500 מקרים של סרטן הוושט ומתרחשים 12,500 מקרי מוות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם לסרטן הוושט?

קרצינומה של תאי קשקש של הוושט

כ-8,000 מקרים מאובחנים בארצות הברית מדי שנה. המחלה שכיחה יותר בחלקים מאסיה ודרום אפריקה. בארצות הברית, קרצינומה של תאי קשקש שכיחה פי 4 עד 5 בקרב שחורים מאשר בקרב לבנים, ופי 2 עד 3 בקרב גברים מאשר בקרב נשים.

גורמי הסיכון העיקריים הם שימוש לרעה באלכוהול ושימוש בטבק בכל צורה שהיא. גורמי סיכון אחרים כוללים אכלזיה, נגיף הפפילומה האנושי, כוויה כימית עם אלקלי (הגורמת להיצרות), סקלרותרפיה, תסמונת פלאמר-וינסון, הקרנות של הוושט וקרום הוושט. גורמים גנטיים אינם ברורים, אך בחולים עם קרטודרמה (היפרקרטוזיס כף היד והפלנטרית), הפרעה אוטוזומלית דומיננטית, סרטן הוושט מופיע ב-50% מהחולים בגיל 45 וב-95% מהחולים בגיל 55.

אדנוקרצינומה של הוושט

אדנוקרצינומה משפיעה על הוושט הדיסטלי. השכיחות עולה; היא מהווה 50% מסרטני הוושט אצל לבנים ושכיחה גבוהה פי ארבעה אצל לבנים מאשר אצל שחורים. אלכוהול אינו גורם סיכון משמעותי, אך עישון תורם להתפתחות הגידול. קשה להבדיל בין אדנוקרצינומה של הוושט הדיסטלי לבין אדנוקרצינומה של קרדיה הקיבה עקב חדירת הגידול לוושט הדיסטלי.

רוב האדנוקרצינומות מתפתחות בוושט בארט, שהיא תוצאה של מחלת ריפלוקס כרונית של מערכת העיכול ודלקת ריפלוקס של הוושט. בוושט בארט, רירית עמודית, בלוטית, דמוית מעיים, מחליפה את האפיתל הקשקשי המרובד של הוושט הדיסטלי במהלך שלב הריפוי של דלקת ושט חריפה.

[ 5 ], [ 6 ]

גידולים ממאירים אחרים של הוושט

גידולים ממאירים נדירים יותר כוללים קרצינומה של תאי כישור (וריאנט גרוע של קרצינומה של תאי קשקש), קרצינומה ורקוטית (וריאנט גרוע של קרצינומה של תאי קשקש), פסאודו-סרקומה, קרצינומה מוקו-אפידרמואידית, קרצינומה של תאי אדנוסקוומסית, צילינדרומה (קרצינומה אדנוציסטית), קרצינומה של תאי שיבולת שועל ראשונית, כוריוקרצינומה, גידול קרצינואידי, סרקומה ומלנומה ממאירה ראשונית.

סרטן גרורתי בוושט מהווה 3% מסרטן הוושט. מלנומה וסרטן השד יכולים לשלוח גרורות לוושט; מקורות אחרים כוללים סרטן של הראש והצוואר, הריאות, הקיבה, הכבד, הכליות, הערמונית, האשך והעצם. גידולים אלה בדרך כלל כוללים את הסטרומה של רקמת החיבור הרופפת סביב הוושט, בעוד שסרטן ראשוני של הוושט מתחיל ברירית או תת-רירית.

תסמינים של סרטן הוושט

השלבים המוקדמים של סרטן הוושט הם בדרך כלל אסימפטומטיים. דיספגיה מתרחשת כאשר חלל הוושט קטן מ-14 מ"מ. המטופל מתקשה תחילה לבלוע מוצקים, לאחר מכן מוצקים למחצה, ולבסוף נוזלים ורוק; התקדמות מתמדת זו מצביעה על תהליך של ממאירות ולא עווית, טבעת שאצקי שפירה או היצרות פפטית. כאבים בחזה עשויים להופיע, בדרך כלל מקרינים לאחור.

ירידה במשקל, אפילו אצל חולים עם תיאבון טוב, היא ממצא כמעט אוניברסלי. דחיסה של עצב הגרון החוזר עלולה לגרום לשיתוק מיתרי הקול ולצרידות. דחיסה של העצבים הסימפתטיים עלולה לגרום לתסמונת הורנר, ודחיסה של עצב במקום אחר עלולה לגרום לכאבי גב, שיהוקים או שיתוק סרעפת. מעורבות פלאורלית עם תפליט פלאורלי או גרורות ריאתיות עלולה לגרום לקוצר נשימה. גידול אינטרלומינלי עלולה לגרום לאודינופגיה, הקאות, דם, מלנה, אנמיה מחוסר ברזל, שאיפה ושיעול. פיסטולות בין הוושט לעץ הטראכיאוברונכיאלי עלולות לגרום למורסה ריאתית ולדלקת ריאות. אנומליות נוספות שניתן לראות כוללות תסמונת הווריד הנבוב העליון, מיימת סרטנית וכאבי עצמות.

גרורות לימפטיות לבלוטות הצוואר הפנימיות, הצוואריות, העל-בריחיות, המדיאסטינום והצליאק אופייניות. הגידול בדרך כלל שולח גרורות לריאות ולכבד ולעיתים לאתרים מרוחקים (למשל, עצם, לב, מוח, בלוטות יותרת הכליה, כליות, הצפק).

אבחון סרטן הוושט

נכון לעכשיו, אין בדיקות סקר. חולים עם חשד לסרטן הוושט צריכים לעבור אנדוסקופיה עם ציטולוגיה וביופסיה. למרות שבליעת בריום עשויה להדגים נגע חסימתי, אנדוסקופיה נחוצה לביופסיה ובדיקת רקמות.

חולים עם סרטן שאובחן צריכים לעבור CT חזה ו- CT בטן כדי לקבוע את היקף התפשטות הגידול. אם אין סימנים של גרורות, יש לבצע אולטרסאונד אנדוסקופי כדי לקבוע את עומק חדירת הגידול לדופן הוושט ולבלוטות הלימפה האזוריות. הנתונים המתקבלים מסייעים בקביעת הטיפול והפרוגנוזה.

יש לבצע בדיקות דם בסיסיות, כולל ספירת דם מלאה, אלקטרוליטים ובדיקות תפקודי כבד.

[ 7 ], [ 8 ]

טיפול בסרטן הוושט

הטיפול בסרטן הוושט תלוי בשלב גדילת הגידול, גודלו, מיקומו ורצונות המטופל (רבים נמנעים מטיפול אגרסיבי).

עקרונות כלליים לטיפול בסרטן הוושט

בחולים עם שלבים 0.1 ו-B, תוצאות טובות מושגות בכריתה כירורגית; כימותרפיה והקרנות אינן נדרשות. בשלבים IIb ו-III, טיפול כירורגי בלבד אינו מספיק עקב הישרדות נמוכה; יעילות הניתוח וההישרדות מוגברות על ידי שימוש טרום ניתוחי (תוספת) בקרנות וכימותרפיה כדי להפחית את נפח הגידול לפני הכריתה. טיפול משולב פליאטיבי בסרטן הוושט, כולל הקרנות וכימותרפיה, מיועד לחולים המסרבים לניתוח או שיש להם התוויות נגד. יעילות הקרנות או הכימותרפיה בלבד נמוכה מאוד. חולים עם מחלה בשלב IV זקוקים לטיפול פליאטיבי בלבד ואינם זקוקים לטיפול כירורגי.

שלבי סרטן הוושט

שָׁלָב	גידול (פלישה מקסימלית)	גרורות לבלוטות הלימפה האזוריות	גרורות מרוחקות
0	טיס	לא	M0
אֲנִי	T1	לא	M0
IIa, b	T2 או T3	לא	M0
ג'	T3 או T4	N1	M0
ד'	כל T	כל N	M1

^{סיווג 1} TNM: Tis - קרצינומה באתרו; T1 - lamina propria או submucosa; T2 - muscularis propria; T3 - adventitia; T4 - מבנים סמוכים. N0 - אין; N1 - הווה. M0 - אין; M1 - הווה.

לאחר הטיפול, המטופלים עוברים בדיקות אנדוסקופיות ו-CT חוזרות של הצוואר, החזה והבטן כל 6 חודשים במשך 3 שנים, ולאחר מכן פעם בשנה.

חולים עם ושט בארט זקוקים לטיפול אינטנסיבי ארוך טווח עבור מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי ומעקב אנדוסקופי לאיתור טרנספורמציה ממאירה במרווח של 3 עד 12 חודשים, בהתאם למידת המטפלזיה.

טיפול כירורגי בסרטן הוושט

הטיפול דורש כריתה כוללת (en bloc) עם הסרת הגידול כולו בגובה הרקמה הרגילה דיסטלי והפרוקסימלי לגידול, כמו גם כל בלוטות הלימפה שעלולות להיות מושפעות וחלק מהקיבה הפרוקסימלית המכילה את מסלול הניקוז הלימפטי הדיסטלי. הניתוח דורש גיוס נוסף של הקיבה כלפי מעלה עם יצירת ושט-וגסטרוסטומיה (esophagogastrostomy), גיוס המעי הדק או הגס. פילורופלסטיקה מבטיחה ניקוז חובה של הקיבה, מכיוון שהסרת הוושט מלווה בהכרח בווגוטומיה דו-צדדית. ניתוח נרחב שכזה נסבל היטב על ידי חולים מעל גיל 75, במיוחד עם פתולוגיה לבבית או ריאתית נלווית [מקטע פליטה פחות מ-40%, או FE^ (נפח נשיפה מאולץ בשנייה אחת) < 1.5 ליטר/דקה]. בסך הכל, התמותה הניתוחית היא כ-5%.

סיבוכי ההליך כוללים דליפה אנאסטומוטית, פיסטולות והיצרות, ריפלוקס קיבתי-ושטי בילארי ותסמונת השלכת מרה. כאב צורב ברטרוסטרנל עקב ריפלוקס מרה לאחר ניתוח כריתת ושט דיסטלי עשוי להיות חמור יותר מהתסמינים הרגילים של דיספאגיה ועשוי לדרוש ניתוח שחזור עם ג'ג'ונוסטומיה מסוג Roux-en-Y כדי להסיט את המרה. החדרת קטע של המעי הדק או הגס לחלל החזה עלולה לגרום לשיבוש אספקת הדם, פיתול, איסכמיה ונמק של המעי.

טיפול בקרינה חיצונית

טיפול בקרינה משמש בדרך כלל בשילוב עם כימותרפיה בחולים עם יעילות ניתוחית מפוקפקת או עם מחלות רקע. טיפול בקרינה אינו מומלץ בחולים עם פיסטולות טרכאואשטליות מכיוון שהתכווצות הגידול מובילה להגדלת הפיסטולה. באופן דומה, בחולים עם פלישה וסקולרית, התכווצות הגידול עלולה להוביל לדימום מסיבי. בשלבים המוקדמים של טיפול בקרינה, בצקת עלולה להוביל להידרדרות פתיחות הוושט, דיספאגיה וכאב בבליעה. בעיה זו עשויה לדרוש הרחבת הוושט או החדרה ראשונית של צינור גסטרוסטומיה מלעורית להזנה. תופעות לוואי נוספות של טיפול בקרינה כוללות בחילות, הקאות, אנורקסיה, חולשה, דלקת ושט, ייצור ריר עודף בוושט, קסרוסטומיה (יובש בפה), היצרויות, דלקת ריאות כתוצאה מקרינה, דלקת פריקרדית כתוצאה מקרינה, מיוקרדיטיס ודלקת חוט השדרה (דלקת בחוט השדרה).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

כימותרפיה

גידולים מגיבים לטיפול כימותרפי בצורה גרועה בלבד. ההשפעה (מוגדרת כהפחתה של גודל הגידול של >50%) נצפית ב-10-40%, אך בסך הכל היעילות אינה משמעותית (הצטמקות קלה של הגידול) וזמנית. לא נצפו הבדלים ביעילות התרופה.

ציספלטין ו-5-פלואורואורציל משמשים בדרך כלל בשילוב, אם כי מספר תרופות אחרות, כולל מיטומיצין, דוקסורוביצין, וינדזין, בליאומיצין ומתוטרקסט, פעילות למדי גם כנגד קרצינומה של תאי קשקש.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפול פליאטיבי בסרטן הוושט

טיפול פליאטיבי בסרטן הוושט שואף להפחית את חסימת הוושט במידה מספקת כדי לאפשר הזנה דרך הפה. תסמינים של חסימת ושט יכולים להיות משמעותיים ולכלול ריור ושאיבה חוזרת. אפשרויות הטיפול כוללות הליכי הרחבה (בוז'נאז'), הצבת סטנט דרך הפה, טיפול בקרינה, פוטוקואגולציה בלייזר וטיפול פוטודינמי. במקרים מסוימים, נדרשת ניתוח וושט צווארי עם ג'ג'ונוסטומיה לצורך הזנה.

יעילות הרחבת הוושט נמשכת מעט יותר מכמה ימים. לולאת מתכת גמישה יעילה יותר בשמירה על פתיחות הוושט. דגמים מסוימים מצופים פלסטיק עשויים לשמש לסגירת פיסטולות טרכאואסופאגיות, ודגמים מסוימים עשויים להיות מצוידים במסתם למניעת ריפלוקס אם יש צורך להציב את הסטנט ליד הסוגר התחתון של הוושט.

פוטוקואגולציה אנדוסקופית בלייזר עשויה להיות יעילה בבליעה, מכיוון שהיא צורבת תעלה מרכזית דרך הגידול וניתן לחזור עליה במידת הצורך. טיפול פוטודינמי כרוך במתן נתרן פורפימר, נגזרת של המטופורפירין הנספגת על ידי הרקמה ופועלת כמעוררת רגישות אופטית. כאשר חומר זה מופעל על ידי קרן לייזר המופנית לגידול, הוא משחרר חמצן סינגלט ציטוטוקסי, אשר הורס את תאי הגידול. חולים המקבלים טיפול זה חייבים להימנע מחשיפה לשמש עד 6 שבועות לאחר הטיפול, מכיוון שגם העור הופך רגיש לאור.

טיפול תומך בסרטן הוושט

תמיכה תזונתית עם הזנה אנטרלית או פרנטרלית מגבירה את הקיימות וההיתכנות של כל אפשרויות הטיפול. אינטובציה אנדוסקופית או כירורגית להזנה מספקת הזנה לטווח ארוך יותר במקרה של חסימה בוושט.

מכיוון שכמעט כל מקרי סרטן הוושט הם קטלניים, טיפול בסוף החיים צריך להתמקד בהפחתת השפעות המחלה, במיוחד כאב וחוסר יכולת לבלוע. רוב החולים יזדקקו למינונים משמעותיים של אופיאטים בשלב מסוים. יש לייעץ לחולים לקבל החלטות טיפוליות במהלך המחלה ולתעד את רצונותיהם אם המחלה מתקדמת.

מהי הפרוגנוזה לסרטן הוושט?

לסרטן הוושט יש פרוגנוזה משתנה. היא תלויה בשלב המחלה, אך בדרך כלל אינה טובה במיוחד (הישרדות של 5 שנים: פחות מ-5%) מכיוון שהחולים מציגים מחלה מתקדמת. בחולים עם סרטן המוגבל לרירית, ההישרדות היא כ-80%, אשר יורדת לפחות מ-50% עם מעורבות תת-רירית, 20% עם התפשטות התהליך לשרירים הפרופריה, 7% עם מעורבות של מבנים סמוכים, ופחות מ-3% עם גרורות מרוחקות.