שיטות מחקר שבירה

השיטה הסובייקטיבית הנפוצה ביותר לבדיקת רפרקציה היא השיטה המבוססת על קביעת חדות הראייה המקסימלית עם תיקון. בדיקה אופתלמולוגית של המטופל, ללא קשר לאבחנה החשודה, מתחילה בשימוש בבדיקה אבחנתית זו. במקרה זה, שתי משימות נפתרות באופן עקבי: קביעת סוג הרפרקציה הקלינית והערכת מידת (עוצמת) הרפרקציה הקלינית.

חדות ראייה מקסימלית צריכה להיות מובנת כרמה המושגת עם תיקון נכון ומלא של אמטרופיה. עם תיקון הולם של אמטרופיה, חדות הראייה המקסימלית צריכה להתקרב למה שנקרא נורמלית ולסווג אותה כשלמה, או מתאימה ל"אחד". יש לזכור שלפעמים, עקב הייחודיות של מבנה הרשתית, חדות ראייה "נורמלית" יכולה להיות גדולה מ-1.0 ולהיות 1.25; 1.5 ואפילו 2.0.

מתודולוגיית יישום

כדי לבצע את המחקר, נדרשת מה שנקרא מסגרת משקפיים, סט של עדשות ניסיון ואובייקטים לבדיקה להערכת חדות הראייה. מהות השיטה היא לקבוע את השפעת עדשות הניסיון על חדות הראייה, כאשר העוצמה האופטית של העדשה (או אלו - במקרה של אסטיגמציה) שתספק חדות ראייה מקסימלית תתאים לשבירה הקלינית של העין. ניתן לנסח את הכללים הבסיסיים לביצוע המחקר כדלקמן.

• עם חדות ראייה שווה ל-1.0, ניתן להניח נוכחות של שבירה אמטרופית, היפרמטרופית (מפוצה על ידי מתח אקומודציה) ושבירה קוצר ראייה חלשה. למרות העובדה שרוב ספרי הלימוד ממליצים להתחיל את הבדיקה על ידי שימוש בעדשה בגודל D0.5+ על העין, מומלץ להשתמש תחילה בעדשה בגודל D0.5-. עם אמטרופיה והיפרמטרופיה, עדשה כזו תחת ציקלופגיה תגרום להידרדרות הראייה, ובתנאים טבעיים, חדות הראייה עשויה להישאר ללא שינוי עקב פיצוי על עוצמת העדשה על ידי מתח אקומודציה. עםקוצר ראייה חלש, ללא קשר למצב האקומודציה, ניתן להבחין בעלייה בחדות הראייה. בשלב הבא של הבדיקה, יש להציב עדשה בגודל D0.5+ במסגרת הבדיקה. במקרה של אמטרופיה, בכל מקרה תופיע ירידה בחדות הראייה; במקרה של היפרמטרופיה, ייראה שיפור בתנאים של אקומודציה כבויה; ובמקרה של התאמה משומרת, הראייה עשויה להישאר ללא שינוי, מכיוון שהעדשה מפצה רק על חלק מההיפרמטרופיה הסמויה.
• אם חדות הראייה נמוכה מ-1.0, ניתן להניח קוצר ראייה, היפראופיה ואסטיגמציה. יש להתחיל בבדיקה בהנחת עדשה של -0.5D על העין. בקוצר ראייה, תצוין נטייה לעלייה בחדות הראייה, בעוד שבמקרים אחרים, הראייה תחמיר או תישאר ללא שינוי. בשלב הבא, שימוש בעדשה של +0.5D יחשוף שבירה היפרמטרופית (הראייה תישאר ללא שינוי או, ככלל, תשתפר). אם אין נטייה לשינוי בחדות הראייה על רקע תיקון עם עדשות כדוריות, ניתן להניח אסטיגמציה. כדי להבהיר את האבחנה, יש צורך להשתמש בעדשות מיוחדות מקבוצת הניסוי - מה שנקרא צילינדרים, שבהן רק אחד מהמקטעים פעיל אופטית (הוא ממוקם בזווית של 90° לציר הגליל המצוין על העדשה האסטיגמטית). יש לציין כי קביעה סובייקטיבית מדויקת של סוג האסטיגמציה ובמיוחד של דרגת האסטיגמציה היא תהליך עתיר עבודה למדי (למרות העובדה שהוצעו בדיקות ושיטות מיוחדות למטרה זו). במקרים כאלה, תוצאות מחקרי השבירה האובייקטיביים צריכות לשמש כבסיס לקביעת אבחנה.
• לאחר קביעת סוג השבירה הקלינית, נקבעת מידת האמטרופיה, ועל ידי החלפת עדשות מושגת חדות ראייה מקסימלית. בעת קביעת גודל (דרגה) האמטרופיה, מקפידים על הכלל הבסיסי הבא: מתוך מספר עדשות המשפיעות באותה מידה על חדות הראייה, עם שבירה קוצר ראייה, נבחרת העדשה בעלת העוצמה המוחלטת הנמוכה ביותר, ועם שבירה היפרמטרופית, העדשה בעלת העוצמה הגבוהה ביותר.

יש לציין כי ניתן להשתמש בתיקון מגע ניסיוני באמצעות עדשת מגע קשיחה, המתקנת לא רק אמטרופיה אלא גם סטיות של פני השטח הקדמיים של הקרנית, כדי לקבוע את חדות הראייה המקסימלית. במרפאות חוץ, מומלץ לבצע בדיקה עם דיאפרגמה במקום בדיקה זו. במקרה זה, במהלך מחקר השבירה הסובייקטיבית, חדות הראייה נקבעת באמצעות עדשות משקפיים ניסיוניות ודיאפרגמה בקוטר 2.0 מ"מ, הממוקמות בו זמנית במסגרת ניסיון. עם זאת, לשיטה המתוארת מספר חסרונות שקשה לבטל. ראשית, במהלך המחקר, יש להתמקד ברמת חדות הראייה, שירידתה יכולה להיגרם לא רק עקב נוכחות אמטרופיה, אלא גם עקב שינויים פתולוגיים במדיה האופטית ובמנגנון הנוירו-קולטנים. בנוסף, השיטה אינה ישימה בהיעדר מגע עם המטופל (למשל, אצל ילדים צעירים), כמו גם סימולציה והחמרה. במקרים אלה, שיטות אובייקטיביות של מחקר שבירה אינפורמטיביות יותר, בפרט סקיאסקופיה, רפרקטומטריה קונבנציונלית ואוטומטית, ואופתלמומטריה.

ניתן להשיג נתונים מדויקים יותר על שבירה קלינית באמצעות מכשירים מיוחדים - רפרקטומטרים. בצורה פשוטה, ניתן להציג את עקרון הפעולה של מכשירים אלה כרישום של אותות אור המוחזרים מהרשתית, שמיקודם תלוי בסוג ובמידת השבירה הקלינית.

ברפרקטומטרים קונבנציונליים (Hartinger, Rodenstock), ההתאמה, קביעת המיקום הנדרש וסוג סימן הבדיקה של המכשיר מתבצעים באופן ידני. בשנים האחרונות, מכשירים אלה כמעט ולא נמצאים בשימוש במרפאה.

מתקדמים יותר מבחינת אובייקטיביזציה של המחקר הם רפרקטומטרים אוטומטיים, שבהם ניתוח קרן האור האינפרא אדום המוחזרת מהרשתית מתבצע באופן אוטומטי באמצעות יחידה אלקטרונית מיוחדת. מאפייני טכניקת מחקר השבירה במכשירים אלה מתוארים בפירוט בהוראות לכל אחד מהם. העיקר הוא שמחקרי שבירה על רפרקטומטרים אוטומטיים מבוצעים בדרך כלל על ידי אנשי רפואה ברמה בינונית, והתוצאות מונפקות כהדפס על טופס מיוחד לפי הפרמטרים העיקריים הבאים: ערך האמטרופיה הכדורית, ערך האסטיגמציה, מיקום אחד המרידיאנים העיקריים. למרות העלות הגבוהה יחסית של רפרקטומטרים אוטומטיים, בשנים האחרונות הם הפכו בהדרגה לחלק בלתי נפרד מהציוד הסטנדרטי של מרפאת רופא עיניים.

חיסרון נפוץ של רפרקטומטרים מסוגים שונים הוא מה שנקרא אקומדציה אינסטרומנטלית, תופעה שבגללה הנתונים המתקבלים במהלך המחקר עשויים לנוע לכיוון שבירה קוצר ראייה. הסיבה לכך היא הדחף למתח האקאומדציה, הנגרם ממיקום החלק האופטי של המכשיר במרחק קטן מהעין הנבדקת. במקרים מסוימים, נדרשת ציקלופלוגיה כדי לאובייקטיב את הנתונים הרפרקטומטריים. הדגמים העדכניים ביותר של רפרקטומטרים אוטומטיים מצוידים במכשירים המפחיתים את האפשרות של אקומדציה אינסטרומנטלית.

השיטות שתוארו לעיל נועדו לקבוע את השבירה הקלינית של העין.

אופתלמומטריה

על פי המינוח הזר, קרטומטריה היא שיטה אובייקטיבית לחקר שבירת הקרנית בלבד. מהות השיטה היא מדידת תמונות מראה המוקרנות על הקרנית על ידי סימני בדיקה של המכשיר (אופתלמומטר), שמידותיהן, בהינתן שאר שאר הדברים, תלויות ברדיוס העקמומיות של המשטח הקדמי של הקרנית. במהלך המחקר נקבע מיקום המרידיאנים העיקריים של הקרנית (במעלות), כמו גם העוצמה האופטית (בדיופטרים) ורדיוס העקמומיות של המשטח הקדמי של הקרנית (במיליליטר) במרידיאנים שצוינו. יש לציין כי קיים קשר ברור בין האינדיקטורים האחרונים: ככל שרדיוס העקמומיות של הקרנית קטן יותר, כך העוצמה האופטית שלה גדולה יותר.

בחלק מדגמי הרפרקטומטרים האוטומטיים יש יחידה שבאמצעותה, במהלך המחקר, במקביל לשבירה הקלינית (כלומר, השבירה הכללית של העין), מוערכת גם שבירת הקרנית.

למרות שלא ניתן להשתמש בתוצאות האופתלמומטריה כדי לשפוט את השבירה הקלינית של העין בכללותה, במספר מצבים הן יכולות להיות בעלות משמעות חשובה ואף מהותית.

• באבחון אסטיגמציה, ניתן להשתמש בתוצאות האופתלמומטריה כנקודת מוצא. בכל מקרה, יש לברר אותן, במידת האפשר, באמצעות רפרקטומטריה ובהכרח על ידי בדיקה סובייקטיבית של השבירה. הנסיבות האחרונות קשורות להשפעה האפשרית של אסטיגמציה גבישית על הפרמטרים של אסטיגמציה כללית.
• הנתונים המתקבלים במהלך אופתלמומטריה (בפרט, על שבירת הקרנית), יחד עם אורך הציר הקדמי-אחורי, משמשים בנוסחאות שונות המשמשות לחישוב הפרמטרים של ניתוחי שבירה (לדוגמה, קרטוטומיה רדיאלית) ועוצמתן האופטית של עדשות תוך-עיניות (IOLs) המשמשות לתיקון אמטרופיה ממקורות שונים (לדוגמה, היפראופיה, המתרחשת בדרך כלל לאחר הסרת קטרקט ).
• קביעה מדויקת של רדיוס העקמומיות של פני השטח הקדמיים של הקרנית נחוצה בעת בחירת פרמטר חשוב של עדשות מגע כמו רדיוס הבסיס של פני השטח האחוריים שלהן (המופנים לעין). מדידה זו נחוצה, באופן יחסי, כדי להשיג התאמה בין פני השטח הקדמיים של הקרנית והמשטח האחורי של עדשת המגע.
• תכולת המידע של אופתלמומטריה גבוהה למדי במקרים של אסטיגמציה לא סדירה של הקרנית, אשר נרכשת בדרך כלל - נוצרת כתוצאה מפגיעות שונות בקרנית (טראומטיות, דלקתיות, דיסטרופיות וכו'). במקרה זה, במהלך המחקר ניתן לזהות עלייה משמעותית או, להפך, היחלשות של שבירת הקרנית, הפרה של הסידור הניצב הדדי של המרידיאנים העיקריים שלה ועיוות של צורת תמונת המראה של סימני הבדיקה על הקרנית.

ניתן להשתמש באופתלמומטריה כדי לחקור את שבירת הקרנית רק באזור המרכזי (קוטר 2.5-3 מ"מ). עם זאת, גם בהיעדר אסטיגמציה, צורת פני השטח של הקרנית כולה שונה מכדורית וניתן לייצג אותה גיאומטרית כפרבולואיד סיבובי. במונחים מעשיים, משמעות הדבר היא שגם בתוך מרידיאן אחד, רדיוס העקמומיות של הקרנית משתנה: הוא עולה בהדרגה בכיוון מהמרכז לפריפריה של הקרנית, בעוד ששבירה של הקרנית פוחתת בהתאם. הכרת הפרמטרים של הקרנית באזורים הפרה-מרכזיים ואפילו הפריפריאליים נחוצה במספר מצבים קליניים: בעת בחירת עדשות מגע וניתוחי קרטורפרקציה, קביעת מידת ההשפעה של מחלות קרניות שונות על תכונות השבירה שלה וכו'.

שיטות קרטוטופוגרפיות לחקר שבירה של כל פני השטח של הקרנית

שיטות מחקר הכרוכות בהערכת העקמומיות והשבירה של כל פני השטח של הקרנית נקראות קרטוטופוגרפיות, מכיוון שניתן להשתמש בהן כדי לקבל מושג על הקשר בין השבירה של אזורים שונים בקרנית (באופן קונבנציונלי, טופוגרפיה).

הערכה מקורבת של שבירה של כל פני השטח של הקרנית יכולה להתבצע באמצעות שיטה פשוטה כמו קרטוסקופיה, שבמהלכה מוקרנת תמונה של עיגולים מסודרים בצורה קונצנטרית על הקרנית באמצעות מכשיר פשוט (קרטוסקופ). הקרטוסקופ הוא דיסק עם עיגולים קונצנטריים מוארים לסירוגין, לבנים ושחורים. אם לקרנית יש צורה קרובה לכדורית, התמונה נוצרת מעיגולים מסודרים באופן קבוע. באסטיגמציה, תמונות אלו לובשות צורה של אליפסה, ובאסטיגמציה לא סדירה, הסידור המסודר שלהן מופרע. באמצעות קרטוסקופ, ניתן לקבל רק הערכה איכותית של כדוריות הקרנית.

בדיקה פוטוקרטוגרפית

בדיקה פוטוקרטוגרפית של טופוגרפיית הקרנית כוללת עיבוד מתמטי של פוטוקרטוגרמות (תמונות של תמונות מראה של עיגולים). בנוסף, ניתן לבצע מדידת שבירה של אזורים שונים בקרנית באמצעות אופטלמומטר קונבנציונלי המצויד באביזר מיוחד לשינוי קיבוע מבט המטופל (מה שנקרא הולומטריית קיבוע).

עם זאת, השיטה האינפורמטיבית ביותר לחקר שבירת הקרנית היא קרטוטופוגרפיה ממוחשבת. מכשירים מיוחדים (קרטוטופוגרפים) מספקים את היכולת לבצע ניתוח אובייקטיבי מפורט של שבירה ועקמומיות באזורים שונים של הקרנית. לקרטוטופוגרפים יש מספר תוכנות מחשב לעיבוד תוצאות המחקר. אפשרות ויזואלית במיוחד לעיבוד נתונים ניתנת גם באמצעות מה שנקרא מיפוי צבעים: צבע ועוצמת הצביעה של אזורים שונים של הקרנית תלויים בשבירה של האחרונה.

שאלת סדר היישום של שיטות סובייקטיביות ואובייקטיביות למחקר רפרקציה חשובה. ברור שעם זמינותם של רפרקטומטרים אוטומטיים, רפרקטומטריה אובייקטיבית יכולה להקדים את ההערכה הסובייקטיבית של הרפרקציה. עם זאת, דווקא בדיקות סובייקטיביות צריכות להיות בעלות חשיבות מהותית לא רק בקביעת האבחנה הסופית, אלא גם בבחירת שיטה מתאימה לתיקון אמטרופיה.