פנאומוציסטוזה - סקירה כללית

פנאומוציסטוזיס (Pneumocystis pneumocystis pneumocystis) היא מחלה זיהומית אופורטוניסטית הנגרמת על ידי Pneumocystis jiroveci (שם ישן - Pneumocystis carinii), המאופיינת בהתפתחות של דלקת ריאות פנאומוציסטיס. בשל הנזק האפשרי לאיברים ומערכות אחרים, המונח "פנאומוציסטוזיס" מוצדק יותר.

P. jiroveci (לשעבר P. carinii) הוא גורם שכיח לדלקת ריאות בחולים עם מערכת חיסונית מדוכאת, במיוחד אלו עם זיהום HIV. תסמינים של פנאומוציסטיס כוללים חום, קוצר נשימה ושיעול. האבחון דורש זיהוי של האורגניזם בדגימת כיח. הטיפול בפנאומוציסטיס הוא באמצעות אנטיביוטיקה, בדרך כלל טרימתופרים-סולפמתוקסאזול או פנטמידין, וגלוקוקורטיקואידים בחולים עם PaO2 נמוך מ-70 מ"מ כספית. הפרוגנוזה טובה בדרך כלל עם טיפול מהיר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מבין זיהומים אופורטוניסטיים באיידס, פנאומוציסטוזיס היא אחת המחלות הנפוצות ביותר. פנאומוציסטוזיס מאובחנת לאורך כל השנה, אך מספר המקרים הגדול ביותר מתרחש בתקופת החורף-אביב עם מקסימום בפברואר-אפריל.

המאגר העיקרי של פנאומוציסטיס בטבע אינו ידוע. פנאומוציסטיס נפוצים בכל אזורי העולם ונמצאים כמעט בכל בעלי החיים: חיות בר, חיות סיננתרופיות וחיות משק. נחשפה נשאות נרחבת של פנאומוציסטיס בקרב בני אדם. הדבקה בפנאומוציסטיס מתרחשת דרך האוויר מאדם (חולה או נשא). בחקר התפרצויות בית חולים של פנאומוציסטיס, הוכח תפקידם הדומיננטי של אנשי צוות רפואי כמקור הדבקה. במחלקה לחולי HIV, נחשפה נשאות נרחבת של פנאומוציסטיס בקרב חולים (92.9%) ואנשי צוות (80%).

רוב החוקרים מאמינים כי מנגנון המחלה המתבטאת קלינית קשור בעיקר להפעלת זיהום סמוי. אנשים נדבקים בילדות המוקדמת - עוד לפני גיל 7 חודשים, ובגיל 2-4 שנים, 60-70% מהילדים נדבקים. מצד שני, ישנם מקרים ידועים של מחלות פנאומוציסטוזיס קבוצתיות והתפרצויות של זיהום נרכש בבית חולים לא רק אצל ילדים אלא גם אצל מבוגרים (במחלקות לפגים, ילדים צעירים עם פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית, במחלקות לחולי המובלסטוזיס, בבית חולים לשחפת). תוארו מקרים של זיהום משפחתי (מקורות ההדבקה היו הורים, וילדיהם המוחלשים חלו). התפתחות הישנות של דלקת ריאות פנאומוציסטיס בחולים עם זיהום HIV קשורה ככל הנראה לא להפעלת זיהום סמוי, אלא לזיהום חדש.

חסינות תאית והומורלית לקויה מגבירה את הסיכון להתפתחות המחלה, אך חוסר חיסוני של תאי T הוא בעל חשיבות עליונה: ירידה במספר תאי CD4 ועלייה בתכולת התאים הציטוטוקסיים מובילים לביטוי המחלה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

גורם ל פנאומוציסטוזיס

P. jiroveci הוא אורגניזם הנישא באוויר בכל מקום ואינו גורם למחלות כלשהן בחולים בעלי מערכת חיסון תקינה. חולים עם זיהום HIV וספירת CD4+ <200/μL, חולי השתלת איברים, גידולים המטולוגיים ממאירים וחולים המקבלים גלוקוקורטיקואידים נמצאים בסיכון לפתח דלקת ריאות מסוג P. jiroveci.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

גורמי סיכון

לפנאומוסטיס יש קבוצות סיכון - חולי HIV, פגים, יילודים מוחלשים וילדים צעירים עם אגמגלובולינמיה או היפוגמגלובולינמיה, רככת, היפוטרופיה, חולי לוקמיה, סרטן, מקבלי איברים המקבלים תרופות מדכאות חיסון, קשישים מבתי אבות, חולי שחפת.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

פתוגנזה

הפתוגנזה של דלקת ריאות מסוג Pneumocystis קשורה לנזק מכני לדפנות האינטרסטיציום הריאתי. כל מחזור החיים של פנאומוציסטים מתרחש בנאדיות, אל דופןן הם מחוברים היטב. פנאומוציסטים זקוקים לכמות גדולה של חמצן כדי להתפתח. הם מתרבים בהדרגה וממלאים את כל החלל האלוואולי, ולוכדים שטחים גדולים יותר ויותר של רקמת הריאה. במגע קרוב של טרופוזואיטים עם דפנות הנאדיות, מתרחשת נזק לרקמת הריאה, יכולת ההתרחבות של הריאות פוחתת בהדרגה, ועובי דפנות האלוואוליות עולה פי 5-20. כתוצאה מכך, מתפתחת חסימה אלוואולרית-נימית, מה שמוביל להיפוקסיה חמורה. היווצרות אזורי אטלקטזיס מחמירה את הפרת האוורור וחילוף הגזים. בחולים עם מצבי חוסר חיסוני, ירידה ניכרת במספר הלימפוציטים CD4 + (פחות מ-0.2x10 ⁹ /l) היא קריטית להתפתחות דלקת ריאות מסוג Pneumocystis.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

תסמינים פנאומוציסטוזיס

לרובם יש חום, קוצר נשימה ושיעול יבש ולא פרודוקטיבי המתפתח באופן תת-אקוטי (יותר מכמה שבועות; זיהום HIV) או באופן אקוטי (יותר מכמה ימים; סיבות אחרות הפוגעות בחסינות התאית). צילום רנטגן של בית החזה מראה באופן אופייני חדירות הילריות מפושטות, דו-צדדיות, אך ל-20% עד 30% מהחולים יש צילומי רנטגן תקינים. בדיקות גזים בדם עורקיות מגלות היפוקסמיה, עם עלייה בגרדיאנט O2 בין האלוואולרים לעורקים, ובדיקות תפקוד ריאתי מראות שינוי ביכולת הדיפוזיה (אם כי זה נעשה לעיתים רחוקות מבחינה אבחנתית).

אבחון פנאומוציסטוזיס

האבחנה של פנאומוציסטוזיס נקבעת על סמך מכלול של נתונים קליניים ומעבדתיים.

האבחנה מאושרת על ידי זיהוי האורגניזם לאחר טיפול במתנמין כסף, ג'ימזה, רייט-ג'ימזה, מודיפיקציה של גרוקוט, וייגרט-גרם, או צביעה אימונוכימית באמצעות נוגדנים חד שבטיים. דגימות כיח מתקבלות בדרך כלל על ידי איסוף מושרה או ברונכוסקופיה.

הרגישות נעה בין 30 ל-80% עם אינדוקציה של כיח ויותר מ-95% עם ברונכוסקופיה עם שטיפה ברונכו-אלוואולרית.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

יַחַס פנאומוציסטוזיס

פנאומוציסטיס מטופל באמצעות טרימתופרים-סולפמתוקסאזול (TMP-SMX) במינון 4-5 מ"ג/ק"ג דרך הווריד או דרך הפה 3 פעמים ביום למשך 14-21 ימים. ניתן להתחיל את הטיפול לפני אישור האבחנה מכיוון שציסטות P. jiroveci נמשכות בריאות במשך שבועות רבים. תופעות לוואי, שכיחות יותר בחולי איידס, כוללות פריחות בעור, נויטרופניה, דלקת כבד וחום. משטרי טיפול חלופיים כוללים פנטמידין 4 מ"ג/ק"ג דרך הווריד פעם ביום או 600 מ"ג ביום בשאיפה, אטובקון 750 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום, TMP-SMX 5 מ"ג/ק"ג דרך הווריד 4 פעמים ביום עם דפסון 100 מ"ג דרך הפה פעם ביום, או קלינדמיצין 300-900 מ"ג דרך הווריד כל 6-8 שעות עם פרימקווין 15-30 מ"ג דרך הפה בתחילה, גם כן למשך 21 ימים. השימוש בפנטמידין מוגבל עקב שכיחות גבוהה של תופעות לוואי רעילות, כולל אי ספיקת כליות, לחץ דם נמוך והיפוגליקמיה. טיפול נוסף בגלוקוקורטיקואידים נדרש בחולים עם PaO2 נמוך מ-70 מ"מ כספית. משטר הטיפול המומלץ הוא פרדניזולון פומי במינון 40 מ"ג פעמיים ביום (או שווה ערך) במשך 5 הימים הראשונים, 40 מ"ג/יום במשך 5 הימים הבאים (כמנה בודדת או מחולקת ל-2 מנות), ולאחר מכן 20 מ"ג פעם ביום לטיפול ארוך טווח.

חולים נגועי HIV עם היסטוריה של דלקת ריאות על ידי P. jiroveci או עם CD4+ < 200/mm3 צריכים לקבל טיפול מונע עם TMP-SMX 80/400 מ"ג פעם ביום; אם רגישים, דפסון 100 מ"ג דרך הפה פעם ביום או פנטמידין 300 מ"ג בתרסיס פעם בחודש. משטרי טיפול פרופילקטיים אלה עשויים להיות אינדיקטיביים גם עבור חולים ללא זיהום HIV הנמצאים בסיכון לדלקת ריאות P. jiroveci.

תַחֲזִית

לדלקת ריאות פנאומוציסטיס יש פרוגנוזה שלילית. בממוצע, מספר החולים ששורדים לאחר שסבלו מדלקת ריאות פנאומוציסטיס הוא 75-90%. במקרה של הישנות, כ-60% מהחולים שורדים.

התמותה הכוללת מדלקת ריאות מסוג P. jiroveci בקרב חולים מאושפזים היא 15-20%. גורמי סיכון למוות עשויים לכלול היסטוריה של דלקת ריאות מסוג P. jiroveci, גיל מתקדם וספירת תאי CD4+ <50/μL בקרב חולים נגועים ב-HIV.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]