נזק וטראומה לשופכה

בזמן מלחמה, עד 30% מהפצועים סובלים מפגיעה ופגיעות בצינור השופכה. לרובם המכריע יש פציעות פתוחות. פגיעה מסוג זה שכיחה יותר אצל גברים. צינור השופכה אצל נשים ניזוק לעיתים רחוקות (לא יותר מ-6%), בדרך כלל עם שברים באגן. כ-70% מפגיעות בצינור השופכה מתרחשות כתוצאה מתאונות דרכים.

25% כתוצאה מנפילה מגובה ו-5% כתוצאה מסיבות אחרות, כולל סיבות יאטרוגניות.

מבחינים בין פציעות סגורות (תת עוריות) לפציעות פתוחות, וכן פציעות מבודדות ומשולבות של השופכה. פציעות סגורות נצפות ב-96% מהנפגעים ופציעות פתוחות רק ב-4%.

קוד ICD-10

S37.3. פגיעות בשופכה.

מה גורם לנזק ופגיעה בשופכה?

גורמים לנזק ופגיעה בשופכה

פציעות פתוחות מתרחשות לרוב עם פצעי ירי, ופציעות סגורות - עם שבר בעצם האגן ונפילה על חיץ הנקבים. לעיתים פגיעה זו יכולה להתרחש עם החדרה בכוח של מכשירים רפואיים (קטטר מתכת, בוגי, ציסטוסקופ, רסקטוסקופ) לתוך השופכה, כמו גם עם מעבר אבנים דרך השופכה, נזק לפין, טראומה מלידה, ניתוח ערמונית וכו'.

מנקודת מבט אנטומית ומעשית, השופכה מחולקת בדרך כלל לשני חלקים: האחורי (שופכה קבועה) והקדמי. הגבול ביניהם הוא הסרעפת האורוגניטלית. הנזק לשני חלקים אלה יכול להיות שונה באופן משמעותי במנגנון היווצרות, במהלך הקליני וטקטיקות הטיפול. מסיבה זו הם בדרך כלל נחשבים בנפרד.

[ 1 ], [ 2 ]

פתוגנזה של נזק ופציעות של השופכה

מנגנון הפגיעה בשופכה. עם השפעה ישירה של כוח טראומטי, החלק הספוגי של השופכה ניזוק בדרך כלל.

ברוב המכריע של המקרים, פגיעות בשופכה מתרחשות עם שברים בעצמות האגן (בדרך כלל עצמות הערווה והישבן). במקרים אלה, החלקים הקרוםיים והפרוסטטיים של השופכה ניזוקים לעתים קרובות במיוחד. קרע בחלק הערמונית של השופכה מתרחש לעיתים רחוקות ביותר. נזק לשופכה מתרחש עקב מתח של המנגנון הרצוע והסרעפת של איברי המין או שברי עצמות.

פגיעות בשופכה האחורית

נזק לשופכה האחורית נצפה בדרך כלל בשברים בעצמות האגן (3.5-19% משברי עצמות האגן), שהם הגורם העיקרי לנזק לחלק זה של השופכה. לרוב, השופכה ניזוקה בשברים בענפים האופקיים של עצמות החיק, במיוחד בנוכחות דיאסטזיס של מפרק עצם הזנב-כסל ("שבר יציב").

הגורמים העיקריים לפציעות אלו הם תאונות דרכים (75%), נפילות מגובה וכוח ריסוק. שברים באגן הנגרמים בדרך כלל גורמים למתיחה של החלק הקבוע של השופכה, מה שעלול לגרום לשופכה להתנתק מקודקוד הערמונית.

ב-10-17% מהמקרים, מתרחש קרע משולב של שלפוחית השתן, דבר שיכול לסבך את האבחון.

הכוחות המובילים לשבר באגן מחולקים בדרך כלל לפי כיוון הפגיעה לשברים קדמיים-אחוריים, צידיים ואנכיים, כאשר שתי הקבוצות הראשונות יכולות להוביל הן לשבר יציב והן לשבר לא יציב, והשלישית - להיווצרות שברים לא יציבים בלבד ("שבר עם תזוזה").

בשבר אגני יציב, פגיעה בשופכה עלולה להתרחש כאשר כוח חיצוני שובר את כל ארבעת עצמות הערווה של שתי עצמות הערווה, ויוצר שבר בצורת פרפר שנע אחורה, וגורם לשופכה להתנתק מקודקוד הערמונית, ולפגוע בסוגר השופכה החיצוני.

שברים באגן לא יציב כוללים שברים במקטעים הקדמיים או הצידיים של טבעת האגן ובמפרק העצה. במקרה זה, החלק האחורי של השופכה ניזוק ישירות משברי עצם או מתזוזה של כל שבר עצם שאליו השופכה מקובעת או עקב מתיחה של השופכה.

כפי שהראו סיגל ועמיתיו, כאשר הכוח המזיק פועל בכיוון הקדמי-אחורי (בהשוואה לכיוון הצידי), מתרחש נזק חמור יותר לעצמות האגן ולדרכי השתן התחתונות והסיכון לדימום רטרופריטונאלי, הלם ותמותה עולה.

למרות האמונה הרווחת שפגיעות באגן גורמות לרוב לנזק לשופכה מעל הסרעפת האורוגניטלית ומתחת לקודקוד הערמונית, ישנם מחקרים המוכיחים את ההפך הגמור. לדברי מוראבייב וסנטוצ'י, מתוך 10 גופות גברים עם פגיעות באגן וקרע בשופכה, ל-7 היה נזק לשופכה מתחת לסרעפת האורוגניטלית. המחקר הראה גם שעם קרע מלא של השופכה, הפגם הרירי תמיד גדול יותר (בממוצע 3.5±0.5 ס"מ) מהפגם בשכבה החיצונית (בממוצע 2.0±0.2 ס"מ). בנוסף, היקף הפגם בכיוון הגבי גדול יותר מאשר בכיוון הגחוני. בשל חומרת הנזק לשופכה ולעצמות האגן, המחברים מבחינים בין שני סוגי נזק:

• פשוט עם פריקה קטנה של הסימפיזה, שימור כללי של השופכה והסחת דעת קטנה יחסית של הקרום הרירי - עד 3.3 ס"מ;
• מורכב, בו נצפית פריקה משמעותית של הסימפיזה. סטייה מוחלטת של גדמי השופכה, לעיתים קרובות עם התערבות של רקמות אחרות והסחת דעת בולטת יותר של הרירית - עד 3.8 ס"מ או יותר;

במקרים נדירים, נזק לשופכה אפשרי ללא שבר בעצמות האגן. הסיבה לנזק כזה עשויה להיות טראומה קהה לחיץ הנקבים.

נזק לשופכה האחורית אפשרי גם במהלך ניתוחים אנדוסקופיים וניתוחים פתוחים בנרתיק. תוארה גם נזק איסכמי לשופכה ולצוואר שלפוחית השתן במהלך לידה ממושכת.

אצל נשים, בדרך כלל נצפה קרע לא שלם של השופכה בדופן הקדמית. קרע מוחלט של החלק הקדמי או האחורי של השופכה הוא נדיר ביותר.

אקסטרה או ניקוב של השופכה מתרחשים ב-2% במהלך TURP.

סיווג פגיעות בשופכה

אורולוגים משתמשים בסיווג של פגיעות בשופכה בהתאם לשלמות העור, ומחלקים פגיעות אלו לסגורות ופתוחות.

בהתאם למיקום הנזק, ישנן פגיעות בחלקים הספוגיים (פין), הפין והערמונית של השופכה.

לאחרונה, באירופה, נעשה שימוש בסיווג של פגיעות סגורות (קהות) של השופכה, המבוסס על נתוני אורתוגרפיה רטרוגרדית. בנוסף, הן מחולקות גם בהתאם למיקום לפגיעות בחלקים הקדמי והאחורי של השופכה, עקב כמה הבדלים באבחון ובטיפול שלהן.

סיווג פגיעות קהות של השופכה האחורית והקדמית

שָׁלָב	תיאור של שינויים פתולוגיים
ל	פגיעה עקב התנפחות. קרע בשופכה ללא אקסטרווזציה לפי אורתוגרפיה רטרוגרדית.
ב'	זעזוע מוח. אורתורורגיה ללא אקסטרבזיה לפי אורתוגרפיה רטרוגרדית
ג'	קרע חלקי של השופכה הקדמית או האחורית. יציאת חומר ניגוד לאקסטרציה באתר הפגיעה, אך עם הגברת חומר הניגוד של השופכה הפרוקסימלית ושלפוחית השתן.
ד'	קרע מוחלט של השופכה הקדמית. אקסטרווזציה של חומר ניגוד. השופכה הפרוקסימלית ושלפוחית השתן אינם מחוברים לניגוד.
ו	קרע מוחלט של השופכה האחורית. יציאת חומר ניגוד. שלפוחית השתן אינה מטופלת.
ו'	אירעה קרע חלקי או אחורי בשופכה עם נזק נלווה לצוואר שלפוחית השתן ו/או לנרתיק.

השופכה יכולה להינזק הן מהלומן והן מבחוץ. הסוגים העיקריים של פגיעות סגורות של השופכה נחשבים:

• פְּצִיעָה;
• קרע לא שלם של דופן השופכה;
• קרע מוחלט של דופן השופכה;
• הפרעה של השופכה;
• גְרִיסָה.

במקרה של פציעות פתוחות (פצעים) של השופכה, מתבצעת הבחנה

• פְּצִיעָה;
• פצעים משיקיים ועיוורים ללא נזק לכל שכבות הקיר;
• פצעים משיקיים, עיוורים וחודרים עם נזק לכל שכבות הקירות
• הפרעות בשופכה;
• גְרִיסָה.

בנוסף, קרעי השופכה מחולקים ל:

• פשוט - קצוות השופכה הקרועה ממוקמים לאורך אותו ציר ומופרדים על ידי פער קטן;
• מורכב - בנוכחות דיאסטזיס משמעותי בין קצוות השופכה הקרועה, אשר נעקרים זה מזה.

חומרת השינויים הפתולוגיים המתפתחים לאחר נזק לשופכה תלויה באופי הנזק ובעוצמת חדירת השתן. אם כל שכבות התעלה נקרעות, דם ושתן במהלך מתן שתן חודרים לרקמות המקיפות את השופכה. זה גורם לחדירת שתן. אפילו שתן סטרילי, הנכנס לרקמות הסובבות, גורם לתהליך דלקתי, שלעתים קרובות מוביל לנמק רקמות נרחב. עוצמת החדירה תלויה במידה רבה בגודל הנזק, במידת ריסוק הרקמות ובתגובות המגנות של גוף המטופל.

כאשר החלק הספוגי של השופכה ניזוק, אין חדירת שתן לרקמת האגן אפילו עם ריסוק רקמות משמעותי.

כאשר השופכה נקרעת משלפוחית השתן, הסוגר הפנימי נע כלפי מעלה. שתן נשמר בשלפוחית השתן, ומעת לעת, כאשר היא מלאה, הוא זורם החוצה ומצטבר בחלל האגן, וחודר בהדרגה לרקמות הפריבסיקליות והאגן.

בנוסף, כאשר עצמות האגן נשברות, כמות גדולה של דם מצטברת בחלל האגן. חומרת השינויים הללו תלויה בזמן היווצרות האורוהמטומה.

עם חדירת שתן, גם לאחר ניתוח, הפצע עלול להסתבך על ידי מוגלות עם היווצרות שלאחר מכן של צלקות מסיביות המצמצמות את לומן השופכה.

בהתאם לשלמות העור, הנזק לשופכה מחולק לסגור ופתוח.

בהתאם למיקום, יש פגיעות בחלקים הספוגיים (פין), הקרומיים והערמונית של השופכה.

פגיעות סגורות של השופכה ב-40-60% מהמקרים משולבות עם שברים בעצמות האגן.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

סיבוכים של פגיעות בשופכה

ישנם סיבוכים מוקדמים ומאוחרים של פגיעות בשופכה. הסיבוכים המוקדמים הנפוצים ביותר הם חדירת שתן וסיבוכים זיהומיים ודלקתיים ( דלקת שלפוחית השתן, דלקת השופכה, דלקת פיילונפריטיס, צלוליטיס של האגן, אורוזפסיס, אוסטאומיאליטיס של עצמות האגן). סיבוכים אלה הופכים לעיתים קרובות לגורם מיידי למוות, במיוחד במקרה של פצעי ירי.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

חדירת שתן

חדירת שתן לאזור האגן ולאחר מכן היווצרות ליחה של רקמת האגן מתפתחת לרוב 2-3 שבועות לאחר הפציעה. התמונה הקלינית של חדירת שתן תלויה במיקום הפציעה. אם השופכה ניזוקה מעל הסרעפת האורגניטלית, השתן חודר לחלל העמוק של הנקבים, לפעמים הוא עולה לגבעת הכסל ומופנה לעמוד השדרה, מתקלף מהרקמה התת-צפקית. בתדירות נמוכה יותר, השתן עובר לחלל השטחי של הנקבים. לרוב, השתן מחלחל דרך דילול מחיצת הרקטום ועובר לאורך צידי פי הטבעת אל גבעת הרקטום. אם השופכה ניזוקה מתחת לסרעפת האורגניטלית, השתן חודר לרקמת החלל השטחי של הנקבים, לאזור שק האשכים, לפין, לחיק ולחלקים הצדדיים של הבטן.

במקרה של חדירת שתן, אזור חדירת השתן נפתח מיד אצל החולים, השתן מנוקז על ידי יצירת פיסטולה סופרפובית, ונקבע טיפול אנטיבקטריאלי וניקוי רעלים אינטנסיבי.

פלגמון של רקמת האגן

עם התפתחות פלגמון של רקמת האגן, מצבו החמור ממילא של הקורבן מחמיר במהירות, טמפרטורת הגוף עולה בחדות, הלשון מתייבשת, צמאה, מופיעים צמרמורות, שלשולים, והמטופל מאבד תיאבון. במקרה של פציעות פתוחות, מוגלה עם ריח חזק משתחררת מפתחי הפצע. אם המטופל לא מנותח בזמן, מצבו מחמיר: תווי הפנים הופכים חדים יותר, המטופל סובל מהזיות, העור הופך חיוור, מכוסה בזיעה קרה ודביקה, מוקדים מוגלתיים גרורתיים מופיעים באיברים אחרים, מתרחשת אנוריה והמטופל מת מאורוזפסיס.

דלקת שלפוחית השתן, דלקת השופכה ודלקת פיילונפריטיס

זה נצפה כמעט בכל הקורבנות. עם זאת, רק ב-20% מהחולים (בדרך כלל עם נזק חמור לשופכה ונוכחות ממושכת של צינורות ניקוז בדרכי השתן, כמו גם עם חדירת שתן) פיילונפריטיס מסתבכת על ידי אי ספיקת כליות בדרגות שונות.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

אוסטאומיאליטיס של עצמות האגן

במקרה של נזק לשופכה, אוסטאומיאליטיס של עצמות האגן מתפתחת תחת השפעת דליפות שתן, פלגמונים ואבצסים הממוקמים ליד העצמות. התפתחות אוסטאומיאליטיס יכולה להיות מסייעת גם על ידי דליפת שתן לחלל הקדם-שלפוחית עם פיסטולה סופרפובית נמוכה וניקוז לקוי.

היצרות ומחיקה של השופכה

בין הסיבוכים המאוחרים של פגיעות בשופכה, הנפוצים ביותר הם היצרות ומחיקה של השופכה ופיסטולות בדרכי השתן.

כתוצאה מהחלפת צלקות של דפנות השופכה ברקמות הסובבות לאחר פציעה, כאשר ניתוח פלסטי נדחה למועד מאוחר יותר, מתרחשות היצרויות, מחיקות ופיסטולות של השופכה. סיבוך כזה נצפה לעיתים קרובות לאחר ניתוחים משחזרים בשופכה שבוצעו מיד לאחר הפציעה. אורתוגרפיה יורדת ועולה משמשת לאבחון היצרויות אלו. אורתרוגרמות מציגות תמונות של חלקים צרים או מחיקים של השופכה, גודלם, אופיים ומיקומם, כמו גם את מצב חלק השופכה הממוקם מאחורי ההיצרות. עם הזמן, עקב קושי במתן שתן, השופכה מתרחבת מעל מקום היצרות הצלקות, טונוס שלפוחית השתן ודרכי השתן העליונות יורד, דלקת של רירית התעלה, שלפוחית השתן מתפתחת, מתרחשת פיילונפריטיס.

פיסטולות בדרכי השתן

פיסטולות של השופכה נוצרות לרוב לאחר פציעות פתוחות בחלק הספוגי שלה, במיוחד אם פיסטולה סופרפובית לא הוחדרה בזמן. ככלל, פיסטולות נוצרות במקום פצע הכניסה או היציאה, באתרי חתכים שנעשו עקב דליפות שתן והמטומות, באתר של דליפות והמטומות שנפתחו באופן ספונטני, או באתר של דליפות ואבצס שנפתחו באופן ספונטני.

אבחון פיסטולות בשופכה

אבחון של פיסטולות בשופכה מבוסס על אנמנזה ונתוני בדיקה ואינו קשה במיוחד. בעזרת אורתוגרפיה עולה או יורדת ניתן לקבוע את מצב התעלה ואת מיקום הפיסטולה. במקרה של פיסטולות, בבדיקות אורתרוגרמות, צל צינור הפיסטולה נראה כאילו הוא משתרע מצל השופכה בצורת תעלה צרה המסתיימת בצורה עיוורת. ישנם צינורות פיסטולה בודדים ומרובים.

במקרה של פיסטולות בשופכה, בדיקת השופכה קובעת את מילוי החלחולת. אם צינורות הפיסטולה נפתחים על עור הפין, חיץ הנקבים או במקומות אחרים הנגישים לבדיקה, אז תמיד יש צורך לבצע בדיקת אורתוגרפיה בשילוב עם פיסטולוגרפיה.

פיסטולות של השופכה נסגרות בדרך כלל בניתוח. במקרה של פיסטולות מוגלתיות, הרקמות הקטטריאליות נכרתות לחלוטין יחד עם הפיסטולה, ופגם הרקמה נתפר מעל הקטטר המוחדר לשופכה. פיסטולה שפתנית נסגרת בדרכים שונות. בשיטה הפשוטה ביותר, הפיסטולה נכרתת באמצעות חתך גבולי. קטטר מוחדר לשלפוחית השתן, עליו נסגר הפגם של השופכה באמצעות תפרים קטעים. פצע העור נתפר בחוזקה. במקרים אחרים, הניתוחים הפלסטיים הבאים משמשים עבור פיסטולות קטנות בחלק הקדמי של השופכה.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

מבצע אליוטה

הפיסטולה נכרתת באמצעות חתך מרובע. שני חתכים מקבילים נעשים לרוחב משתי פינות הפגם בעור הדופן האחורית של הפין במרחק השווה לאורך הפגם. מתלה העור שנוצר נמשך מעל הקצוות המחודשים של הפיסטולה ונתפר לקצוות הפגם בתפרים קטעים. לאחר ריפוי הפצע, הקטטר מוסר.

מבצע אלברן

הפיסטולה נכרתת באמצעות חתך גבולי, ולאחר מכן נעשים חתכים רוחביים נוספים מעל הקצוות העליונים והתחתונים של הפצע. קצוות העור של הפצע מגויסים ויוצרים שני מתלים מלבניים. הפגם בשופכה נתפר בתפרים קטעים. פצע העור נסגר באמצעות תפרים נפרדים המונחים על מתלי העור. קטטר מוחדר לשלפוחית השתן למשך 5-7 ימים.

המבצע של גיאון

תחילה מוחדר צנתר לשלפוחית השתן. שני חתכי עור זהים נעשים מעל ומתחת לפיסטולה בכיוון רוחבי במקביל זה לזה ומחוברים בחתך קו אמצעי. המתלים מנוצלים וקצוותיהם מתחדשים. מתלה עור מרובע נחתך בקצה התחתון של הפצע כאשר הבסיס פונה לכיוון צינור הפיסטולה. המתלה מקופל כלפי מעלה והמשטח האפידרמלי משמש לכיסוי פתח הפיסטולה בדופן השופכה. המתלה העודף ממוקם מתחת לעור בקצה העליון של הפצע ומקובע. משטח הפצע של המתלה מכוסה במתלים רוחביים ותופר. הפצע שנותר לאחר ניוד המתלה המרובע מושך ותופר. צנתר קבוע נשאר במקומו למשך 7-10 ימים.

מבצע הולצוף

במהלך הניתוח, פיסטולות של החלק האמצעי של השופכה נסגרות באמצעות מתלים חתוכים משק האשכים. לשם כך, בנסיגה מהיקף הפיסטולה בשני הכיוונים ב-0.5 ס"מ, נעשים שני חתכים מקבילים עם מעבר לשק האשכים. הפיסטולה נכרתת בקצה העליון של החתכים. בנסיגה כלפי מטה במרחק השווה לאורך הפגם, נעשית חתך רוחבי בין החתכים האורכיים. קצוות הפצע מופרדים כלפי מעלה ומטה, ויוצרים שני מתלים: פנימי וחיצוני. המתלה הפנימי מקופל כלפי מעלה כאשר האפידרמיס פונה פנימה ומשמש לסגירת הפגם של השופכה. הפגם החיצוני נדחק מעל הפגם הפנימי כך שמשטחי הפצע שלהם נוגעים זה בזה. המתלה החיצוני נתפר לעור הפין בתפרים נפרדים, תוך החזקת המתלה הפנימי בתפר.

פגיעות משולבות גורמות לעיתים קרובות לפיסטולות אורתרורקטליות, שקשה מאוד לטפל בהן. בטיפול כירורגי בפיסטולות אורתרורקטליות, לא מספיק להפריד את האנסטומוזה ולסגור את הפגם של החלחולת והשופכה. כדי למנוע הישנות, יש צורך להזיז את פתחי הפיסטולה זה ביחס לזה. לשם כך, משתמשים בניתוחים פלסטיים שונים.

הניתוח של יונג

המטופל מונח על גבו כאשר הירכיים פרושות ומושכות לכיוון הבטן. השופכה, הדפנות הקדמיות והצדדיות של פי הטבעת עד לפיסטולה נחשפות באמצעות חתך אורכי המקיף את פי הטבעת. פתח הכניסה מנותק ופי הטבעת מגויסת. הקצוות הקשוחים של פתח הפיסטולה של התעלה נכרתים והפיסטולה נתפרת בתפרי קטגוט. לאחר מכן, פי הטבעת מופרדת מהסוגר החיצוני, מורדת כלפי מטה ונכרתת מעל פתח הפיסטולה. החלק הפרוקסימלי של פי הטבעת שנכרת מחובר לפי הטבעת. ניקוז גומי מובא למקום התפרים על פיסטולה של השופכה. השתן מנוקז דרך הפיסטולה הווסיקלית העל-ערווה.

ניתן להסיר פיסטולה אורטרורקטלית גם על ידי ניתוק האנסטומוזות, סגירת פתחי הפיסטולה ולאחר מכן הכנסת מתלה שרירי בין החלחולת לשופכה. לשם כך ניתן להשתמש בשריר הבולבוספונגיוזוס, בשריר הלווטור אני, בשריר העדין של הירך או במתלה משריר הגלוטוס המקסימוס. המתלה הנוח ביותר לשימוש הוא שריר הגלוטוס המקסימוס. בניתוח זה, השתן מנוקז דרך פיסטולה שלפוחיתית סופרפוביקית. חתך מקושת מתבצע על הנקבים, אשר נמשך לכיוון גומת הישכיורקטל ומבוצע מתחת לטוברוסיטי הישכיאלי עד למפרק הסקרוקוקסיגאלי. העור עם הרקמה התת עורית מופרד ושריר הגלוטוס המקסימוס נחשף.

האנסטומוזה של השופכה (urethrorectal anastomosis) משתחררת ונפתחת. הפיסטולה של החלחולת והשופכה נתפרת. מתלה שרירי משריר העכוז הגדול (gluteus maximus) מגויס ומקובע לדופן הקדמית של החלחולת באמצעות תפרים קטועים של קטגוט, המכסה את פתח הפיסטולה באמצעותו. ניקוז גומי מוחדר לפצע ונתפר.

אבחון פגיעות בשופכה

[ 22 ], [ 23 ]

אבחון קליני של פגיעות בשופכה

תסמינים של נזק לשופכה:

• שופכה;
• כאב במתן שתן או חוסר יכולת להשתין;
• המטוריה;
• מישוש - שלפוחית שתן מלאה:
• המטומה ונפיחות.

בהיעדר שופכה ו/או המטוריה, ההסתברות לנזק לשופכה נמוכה מאוד וניתן לשלול אותה בקלות על ידי צנתור של שלפוחית השתן, המבוצע ממילא בחולים עם פציעות מרובות.

עם זאת, על פי לואו ועמיתיו, שופכה, המטומה פרינאלית ורמת ערמונית גבוהה אינם מזוהים במהלך בדיקה גופנית ב-57% מהמקרים. ניתן להסביר זאת על ידי העובדה שעם אשפוז מהיר של המטופל, לתסמינים אלה אין זמן להתפתח. זו הסיבה שהיעדר סימנים ברורים של נזק לשופכה במהלך בדיקה גופנית אינו יכול להיחשב כסיבה לסרב לבדיקה נוספת של המטופל אם קיים חשד לנזק כזה (שבר אגני לא יציב וכו').

השלב הבא הוא איסוף אנמנזה. שברים באגן, כל נזק לפין ולפרינאום צריכים תמיד לעורר חשד לנזק אפשרי לשופכה. במקרה של פצעים חודרים, יש צורך לברר את הפרמטרים של הנשק בו נעשה שימוש (קליבר, מהירות הקליע). בחולים בהכרה, יש צורך לאסוף נתונים על מתן שתן אחרון (עוצמת הזרם, כאבים במתן שתן), ולציין את התסמינים הבאים של אקסטרווזציה של שתן לאחר הסרת שתן של הערמונית:

• חֲרָדָה;
• בחילות והקאות;
• כאבי בטן, למרות הרדמה ספינלית, הכאב בדרך כלל ממוקם בבטן התחתונה או בגב.

אורתורורגיה עם נזק לשופכה האחורית נצפית ב-37-93%, ובקדמית - ב-75% מהתצפיות. במצב זה, יש לשלול כל הליך אינסטרומנטלי עד לביצוע בדיקה מלאה.

המטוריה רק במתן שתן ראשון לאחר טראומה עשויה להצביע על נזק לשופכה. יש לזכור שעוצמת ההמטוריה והשופכה מתואמת באופן חלש מאוד עם חומרת הפגיעה בשופכה. פאלון ועמיתיו, מתוך 200 חולים עם טראומה באגן, 77 סבלו ממיקרוהמטוריה, מתוכם רק לאחד היה נזק משמעותי לשופכה.

כאב וחוסר יכולת להשתין עשויים גם להצביע על נזק אפשרי לשופכה.

[ 24 ], [ 25 ]

המטומה ונפיחות

בפגיעות בשופכה הקדמית, מיקום ההמטומה יכול לסייע בקביעת רמת הנזק. אם ההמטומה ממוקמת לאורך הפין, היא מוגבלת על ידי פאשיה של באק. אם פאשיה זו נקרעת, פאשיה הקוליס הופכת לגורם המגביל, וההמטומה יכולה להתרחב כלפי מעלה לפאשיה הטוראקוקלויקולרית ולמטה לאורך הפאשיה הלטה. נפיחות בצורת פרפר מופיעה בחיץ הנקבים. אצל נשים עם טראומה באגן, נפיחות של השפתיים עשויה להצביע על נזק לשופכה.

מיקום גבוה של הערמונית, המתגלה בבדיקה רקטלית דיגיטלית, מצביע על הפרדה מוחלטת של השופכה.

עם זאת, במקרה של שבר בעצם האגן ונוכחות של המטומה גדולה, במיוחד אצל חולים צעירים, לא תמיד ניתן למשש את הערמונית. מיקום חריג של הערמונית נקבע על ידי בדיקה רקטלית דיגיטלית במהלך הסרת השופכה ב-34% מהמקרים.

אבחון אינסטרומנטלי של נזקים ופגיעות בשופכה

בדיקה רדיולוגית. אורתוגרפיה רטרוגרדית נחשבת ל"סטנדרט הזהב" לאבחון נזק לשופכה. קטטר פולי 12-14 CH מוחדר לגומת הסקפואיד, הבלון ממלא ב-2-3 מ"ל, מוזרק באיטיות 20.0 מ"ל של חומר ניגוד מסיס במים, וצילום רנטגן מתבצע כאשר הגוף מוטה בזווית של 30. זה מאפשר לזהות שברים בעצמות האגן, נוכחות של גוף זר או שבר עצם בבליטת השופכה או שלפוחית השתן. אם מאובחן נזק לשופכה, בדרך כלל מותקנת ציסטוסטומיה, המשמשת לאחר מכן לביצוע ציסטוגרפיה ואורתוגרפיה יורדת. האחרונה מבוצעת תוך שבוע אם מתוכננת אורתרופלסטיקה מאוחרת ראשונית, או תוך 3 חודשים אם מתוכננת אורתרופלסטיקה מאוחרת.

אם אורתוגרפיה רטרוגרדית אינה מצליחה לראות את השופכה הפרוקסימלית, MRI ואנדוסקופיה המבוצעות דרך פיסטולה סופרא-פובית עשויות להיות אינפורמטיביות. ניתן לשלב אנדוסקופיה עם אורתוגרפיה רטרוגרדית.

סיווג פגיעות בשופכה מבוסס על נתוני אורתוגרפיה רטרוגרדית, אם כי הוא יחסי במידה מסוימת, שכן נוכחות של אקסטרבציה באזור הפגיעה ללא הדמיה של החתכים הפרוקסימליים אינה מעידה על כך שהשופכה חתוכה במלואה. במקרה זה, ניתן לשמר חתך דמוי גשר המורכב מדופן השופכה, המונע היווצרות דיאסטזיס גדול בין הקצוות.

אולטרסאונד אינו נחשב לשיטה שגרתית לאבחון פגיעות בשופכה, אך הוא יכול להיות שימושי מאוד לאבחון המטומה באגן או מיקום גבוה של שלפוחית השתן בעת תכנון ציסטוסטומיה.

CT ו-MRI אינם משמשים בבדיקה ראשונית של חולים עם נזק לשופכה, מכיוון שלמחקרים אלה אין תוכן מידע רב. הם משמשים בעיקר לאבחון פגיעות נלוות בשלפוחית השתן, בכליות ובאיברים התוך-בטניים.

לפני שחזור מאוחר של השופכה עקב נזק חמור, משתמשים ב-MRI כדי להבהיר את האנטומיה של האגן, את כיוון וחומרת הפריקה של החלקים הפרוסטטיים והקרומיים של השופכה, את היקף הפגם שלה ואת אופי הנזק הנלווה (crura של הפין, גופים מערתיים).

בדיקה אנדוסקופית. ניתן לבצע בדיקה אנדוסקופית אצל נשים לאחר בדיקת אורתוגרפיה רטרוגרדית ראשונית.

טיפול בנזקים ופציעות של השופכה

החלק האחורי של השופכה

חשוב להבחין בין היצרות של השופכה האחורית לבין קרע מוחלט שלה, שבו יש אזור מסוים מלא ברקמת צלקת בין הקצוות הפרוקסימליים והדיסטליים של השופכה (דפנות השופכה נעדרות לחלוטין באזור זה).

קרע חלקי של השופכה האחורית, במקרה כזה מוחדר ציסטוסטומיה או צנתר שופכה, ולאחר מכן מבוצעת אורתוגרפיה רטרוגרדית חוזרת כעבור שבועיים. בדרך כלל, פציעות כאלה נרפאות ללא היווצרות היצרות או עם היווצרות היצרות קצרה, אותה ניתן לבטל באמצעות אורטרוטומיה אופטית או הרחבה. על פי גלסברג ועמיתיו, אצל ילדים, ניקוז סופרפוביק של שלפוחית השתן עדיף על צנתור טרנסורטרלי.

אחת הסיבות הנפוצות לפגיעה חלקית בשופכה היא ניקוב קפסולת הערמונית במהלך ניתוח ניקוז חלקי של הערמונית. אם יש חשד לניקוז, יש להשלים את הניתוח בהקדם האפשרי, אך יש להבטיח ניקוז שלפוחית השתן. יש לעצור את הדימום, גם אם כמות הדימום האקסטרלית גוברת. יותר מ-90% מהחולים הללו נרפאים על ידי הפסקת הניתוח והכנסת קטטר טרנסורטרלי לשלפוחית השתן בלבד. אם האקסטרציה נרחבת וחשוד לזיהום של הרקמה הפריבסיקלית, יש לבצע ניקוז סופרפובי של שלפוחית השתן.

פציעות סגורות של השופכה

ניתן לצמצם את טקטיקות הטיפול בנזק חלקי לשופכה הקדמית להתקנת סטומה סופרפובית או קטטר שופכה. בהמשך, הדבר מאפשר גם בדיקת השופכה. הציסטוסטומיה נשמרת כ-4 שבועות, מה שמבטיח את שיקום השופכה. לפני הסרת הציסטוסטומיה, מומלץ לבצע ציסטואתרוגרפיה תפקודית.

סיבוכים מוקדמים אפשריים כוללים היצרות וזיהום, עד וכולל היווצרות מורסה, דיוורטיקולום סביב השופכה, ולעתים רחוקות, דלקת נמקית.

פציעות סגורות של השופכה הקדמית מלוות בזעזוע מוח של הגוף הספוגי, מה שמקשה על הבחנה בין חלקים בני קיימא של השופכה במקום הפציעה; מסיבה זו, ניתוח אורתרופלסטיקה דחוף אינו מצוין בתצפיות כאלה.

היצרות עדינות שנוצרות לאחר טראומה ניתנות לניתוח אנדוסקופי. במקרה של היצרות גסות באורך של עד 1 ס"מ, ניתן לבצע אורתרופלסטיקה בצורת אנסטומוזיס.

במקרה של היצרות ארוכת טווח, 3-6 חודשים לאחר הפציעה, מבוצעת ניתוח אורתרופלסטיקה באמצעות מתלה. כחריג, שחזור ראשוני של השופכה מבוצע במקרה של קרע בגוף הקאברני, כאשר הנזק לשופכה הוא בדרך כלל חלקי.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

פגיעות חודרות של השופכה

במקרים של פגיעות בשופכה הקדמית שנגרמו כתוצאה מכלי נשק במהירות נמוכה, כלי נשק חדים או נשיכות בעלי חיים, שלעתים קרובות מלוות בנזק לפין ולאשכים, מומלץ לבצע שיקום כירורגי ראשוני (היווצרות היצרות לא מבוטאות נצפית ב-15% מהמקרים או פחות). האנסטומוזה נוצרת ללא מתח באמצעות תפרים עמידים למים. ניתן לשקם את רציפות השופכה גם ללא תפירה פשוטה על ידי התקנת קטטר לשופכה; עם זאת, הסבירות להיווצרות היצרות עולה (78%).

במקרה של קרע מוחלט באזור הנזק לשופכה, הגוף הספוגי מגויס לכיוונים דיסטליים ופרוקסימליים, הגדם מרענן ויוצרים אנסטומוזה מקצה לקצה על צנתר 14 Fr. ניתן לתפור קרעים קטנים באמצעות תפרים נספגים. מתבצעת פרופילקסיס פריאופרטיבי. לאחר 10-14 ימים, מבוצעת ציסטואורתרוגרפיה בתנאים של צנתר שופכה in situ, ולאחר מכן (בהיעדר אקסטרוזציה) מוסר הצנתר. אם לאחר הגיוס הפגם בשופכה גדול מ-1 ס"מ, שחזורו הראשוני אינו אפשרי. marsupialization של קצוות השופכה מבוצע באמצעות תפרים דו-שורתיים עמידים למים ומוחל פיסטולה של השתן סופרפוביק. לאחר מכן, מתבצע ניתוח שחזור לאחר 3 חודשים.

במקרה של נזק לשופכה הקדמית, ניתן להשתמש בהצלחה גם בשיטת ניקוז סופרפובי של שלפוחית השתן ללא שיקום האזור הפגוע. תוצאות חיוביות נצפות ב-80% מהמקרים.

במקרה של פגיעות בשופכה הקדמית כתוצאה מנשק חם, במיוחד עם אובדן של חלק גדול מהשופכה וריסוק נרחב של הרקמות הסובבות, ניקוז סופרפובי של שלפוחית השתן מצוין כשלב הראשון של הטיפול.

סנטוצ'י ועמיתיו הציגו את תוצאותיו של אחד המחקרים הגדולים ביותר על טיפול בהיצרות קדמית של השופכה באמצעות אורתרופלסטיה אנאסטומטית. המחקר כלל 168 חולים. האורך הממוצע של ההיצרות היה 1.7 ס"מ. משך המעקב הממוצע לאחר הטיפול היה שישה חודשים, במהלכם נצפתה הישנות של היצרות ב-8 חולים (אורתרוטומיה אופטית בוצעה ב-5 חולים, ואנסטומוזה מקצה לקצה חזרה על עצמה ב-3 חולים). הסיבוכים היו נדירים - הצטלקות ממושכת של שטח קטן של הפצע, המטומה בשק האשכים ו-ED (כל אחד מהסיבוכים הללו התרחש ב-1-2% מהמקרים). פנסדורו ואמיליוצי תיארו את תוצאות הטיפול האנדוסקופי בהיצרות קדמית של השופכה ב-224 חולים. היצרות חוזרות נצפו ב-68% מהמקרים. אורתרוטומיות חוזרות לא הגבירו את יעילות הטיפול. נמצא כי היצרות שאורכן אינו ארוך יותר מ-1 ס"מ הן בעלות פרוגנוזה טובה יותר.

לפיכך, טיפול מובחן בפגיעות בשופכה, בהתאם לסוגן, יכול להיות מופחת ל:

• סוג I - אין צורך בטיפול:
• סוגים II ו-III עשויים לדרוש טיפול שמרני (ציסטוסטומיה או קטטר שופכה);
• טיפול אנדוסקופי ראשוני או מושהה או כירורגי פתוח מסוגים IV ו-V:
• סוג VI - נדרש שחזור ראשוני.

קרע מוחלט של השופכה

שיטות טיפול לקרע מוחלט של השופכה.

• שחזור אנדוסקופי ראשוני של פטנטיות השופכה.
• ניתוח אורתרופלסטיקה פתוח דחוף.
• ניתוח אורתרופלסטיקה ראשוני מאוחר.
• ניתוח אורתרופלסטיקה מושהה.
• חתך אנדוסקופי מושהה.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

התאוששות ראשונית

אם הפרמטרים ההמודינמיים של המטופל יציבים, תנוחת הליטוטומיה אפשרית ואין התוויות נגד להרדמה, שחזור אנדוסקופי של פטנטיות השופכה אפשרי במהלך השבועיים הראשונים. יתרונות השיטה הם כדלקמן.

• מוביל לירידה בשכיחות התפתחות היצרות (10% לעומת 60%), ומאפשר לכשליש מהמטופלים להימנע מניתוח חוזר.
• שחזור של השופכה לאחר צלקות קל יותר לביצוע (דיסקציה או הרחבה אנדוסקופית).
• אם ניתוח השופכה מבוצע במועד מאוחר יותר, הוא פשוט יותר מבחינה טכנית, מכיוון ששני קצוות השופכה נמצאים על "אותו קו".

חסרונות: הפרעות זקפה נצפות ב-40-44% מהחולים (עם החלמה מאוחרת - ב-11%). דליפת שתן - ב-9-20% (עם החלמה מאוחרת - ב-2%).

חלק מהמחברים מספקים נתונים מעודדים יותר: הפרעות זיקפה - ב-21% מהמקרים (לרוב, לא נצפתה הפרעות זיקפה מלאות, אך נצפתה ירידה בזקפה), דליפת שתן במאמץ - ב-3.7%. היצרות - ב-68% (מתוך 36 חולים עם היצרות חוזרת של השופכה, רק 13 עברו מניפולציות חמורות נוספות). הוסמן ועמיתיו, בבחינת 81 חולים, לא מצאו הבדל משמעותי בין החלמה מוקדמת להחלמה מאוחרת. תוצאות דומות התקבלו גם על ידי מחברים אחרים.

מוראבייב ועמיתיו מציגים נתונים מנוגדים לחלוטין. המחקר כלל 96 חולים עם טראומה קשה באגן ונזק לשופכה. עם שיקום מאוחר של השופכה, הסיכון לסיבוכים גבוה יותר מאשר עם שיקום מוקדם: היצרות - ב-100% (עם שיקום מוקדם - ב-49%), אימפוטנציה - ב-42.1% (עם שיקום מוקדם - ב-33.6%), דליפת שתן - ב-24.9% (עם שיקום מוקדם - ב-17.7%) מהתצפיות.

שיטות שחזור עיקריות:

• מעבר פשוט של קטטר דרך פגם בשופכה
• החדרת קטטר באמצעות אנדוסקופ גמיש ופלואורוסקופ דו-ממדי.
• שחזור של השופכה באמצעות קטטר מגנטי קואקסילרי וגלויים תואמים ליניאריים משלימים.
• פינוי המטומה של האגן ודיסקציה של קודקוד הערמונית (עם או בלי תפירת האנסטומוזה) באמצעות קטטר שופכה. מתיחת הקטטר או תפרים של חיץ הנקבים לקיבוע הערמונית במיקום הרצוי לא תמיד מובילים להסרת הפגם, ובנוסף, עלולים להוביל לנמק של שרירי הסוגר הפנימי של שלפוחית השתן, וכתוצאה מכך, לדליפת שתן.

שחזור פשוט או אנדוסקופי של השופכה האחורית

השיטה יעילה למדי כאשר היא אפשרית, והיא חיובית ופולשנית באופן מינימלי מבחינת סיבוכים. ניתן לבצע אותה מיד לאחר הפציעה וגם תוך מספר שבועות לאחר מכן. מאונדוני ועמיתיו ביצעו שחזור מוקדם של השופכה האחורית ב-29 חולים (23 עם קרע מלא ו-6 עם קרע לא שלם בשופכה) תוך 1-8 ימים לאחר הפציעה. במהלך מעקב נוסף (ממוצע 68 חודשים), 4 חולים עברו ניתוח שופכה פרינאומי ו-12 מניפולציות טרנסורטרליות. אימפוטנציה לא נצפתה ב-25 מתוך 29 החולים. זריקות תוך-חלליות של פרוסטגלנדין E שימשו להשגת זקפה ב-4 חולים. דליפת שתן לא נצפתה באף אחד מהחולים.

תוצאות דומות דווחו גם על ידי יינג-נאו, מלקוס, ג'פסון, טהאן וכהן במחקרים שלהם עם מספר קטן של חולים. פורטר ועמיתיו דיווחו על 11 מקרים חסרי תקדים של שחזור שופכה ראשוני תוך שעה עד 24 שעות לאחר הפציעה באמצעות צנתרים מגנטיים קואקסילריים. במהלך תקופת המעקב (ממוצע 6.1 חודשים), 5 חולים פיתחו היצרות, שדרשה בממוצע 1.4 התערבויות לחולה כדי לחסל אותן. לא נצפתה דליפת שתן. רחמן ועמיתיו מציעים להשתמש בפלואורוסקופ C-Arm, המספק תמונה דו-ממדית במהלך ההליך, כדי לשפר את יעילות שחזור השופכה האחורית.

במקביל לשיקום אנדוסקופי, מותקן גם ניקוז סופרפובי, בעזרתו מבוצעת אורתוגרפיה אנטגרדית (ניתן לבצע גם רטרוגרדית, בצידי קטטר השופכה) 3-6 שבועות לאחר הפציעה. אם אין אקסטרבציה של חומר ניגוד, הקטטר מוסר. השיטה משמשת גם בניתוחים עבור פציעות משולבות, אם מצבו של המטופל יציב.

בהחלמה ראשונית, הסטטיסטיקה הכללית של סיבוכים היא כדלקמן:

• הפרעה בזקפה - 35%;
• בריחת שתן - 5%;
• הישנות של היצרות - 60% מהתצפיות.

ניתוח אורתרופלסטיקה פתוח דחוף

מחברים רבים סבורים כי טקטיקות כאלה אינן מתוותות משום שבשלב האקוטי, ויזואליזציה לקויה והתמיינות של מבנים אנטומיים מקשות על גיוסם והשוואתם. בשל נוכחות של המטומה ובצקת, בלתי אפשרי לקבוע במדויק את מידת הנזק לשופכה. בטכניקה זו, שכיחות בריחת שתן ובעיות זיקפה גבוהה (21% ו-56%, בהתאמה) בתקופה שלאחר הניתוח. וובסטר ועמיתיו סבורים כי יש לשמור את השיטה רק למקרים נדירים כאלה שבהם מתגלים מה שנקרא מיקום גבוה של הערמונית, נזק נלווה לפי הטבעת ולצוואר שלפוחית השתן, כמו גם דימום מתמשך.

אורתרופלסטיקה ראשונית מאוחרת

ידוע כי בחירת זמן הטיפול בפגיעות בשופכה האחורית תלויה במידה רבה בבחירת השיטות ובזמן הטיפול בשברים בעצמות האגן. ההכנסה הנרחבת של שיטות חדשות לטיפול בשברים בעצמות האגן באמצעות קיבוע חיצוני ופנימי יצרה את ההזדמנות לבחון מחדש את טקטיקות הטיפול בפגיעות בשופכה האחורית.

לאחר 10-14 ימים של ניקוז שלפוחית השתן באמצעות ציסטוסטומיה המותקנת מיד לאחר הפציעה, ניתן לבצע ניתוח אורתרופלסטיקה ראשונית מאוחרת, שכן במהלך תקופה זו ההמטומה נספגת. ניתוח אורתרופלסטיקה מבוצע באמצעות גישה אנדוסקופית, בטנית או פרינאלית. ניתוח אורתרופלסטיקה ראשוני מספק תוצאה חיובית של 80% ללא היווצרות היצרות. שיטה זו נחשבת גם לאופציה הטובה ביותר לטיפול בפגיעות בשופכה אצל נשים, מה שמאפשר לשמור על אורך תקין של השופכה ועל שליטה במתן שתן.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

אורתרופלסטיקה מאוחרת

במקרה של טיפול מאוחר בנזק לשופכה התת-ערמונית, נוצר בדרך כלל פגם קצר (דיאסטזיס) בין החלק האחורי לקדמי של השופכה. במקרים כאלה, ניתן לשקם את שלמות השופכה באמצעות גישת פרינאום, המבוצעת בתנוחת ליטוטומיה של המטופל. כל הרקמה הסיבית הממוקמת בין החלק הספוגי של השופכה לקודקוד הערמונית מוסרת, גדמי השופכה מתחדשים ושלמותה משוחזרת באמצעות אנסטומוזה מקצה לקצה. אם אורך הפגם הוא 2-2.5 ס"מ, ניתן לגייס את השופכה בכיוון הפרוקסימלי למשך 4-5 ס"מ. זה מאפשר לסגור את הפגם בשל גמישות השופכה.

אם הפגם בין החלקים הערמונית והספוגיים של השופכה עולה על 2-3 ס"מ עקב מיקום גבוה של הערמונית, התמרון הבא מורכב מהפרדת החלק הקדמי של השופכה ב-8 ס"מ, הפרדת החלקים הפרוקסימליים של הגופים המעורבים זה מזה, כריתת ערמונית תחתונה ועקירה סופר-קרולרית של השופכה. מורי השתמש בשיטה זו ב-37% מהמקרים לביצוע שופכה אחורית. וובסטר ועמיתיו, תוך שימוש בשיטה המתוארת, סיפקו אנסטומוזה מקצה לקצה ללא מתח בתנאים של פגם של עד 7 ס"מ.

קוראטים ערך ניתוח השוואתי של 100 תצפיות שלו עם נתונים שפורסמו של 771 תצפיות של מחברים אחרים והגיע לתוצאות הבאות: עם שחזור מיידי של השופכה (n=326), היצרות חוזרת ב-53% מהמקרים, בריחת שתן - ב-5%, אימפוטנציה - ב-36%. לאחר מכן, 42% מהמטופלים שנותחו בהצלחה עברו מניפולציות נוספות כדי למנוע היצרות חוזרות. צורך הכרחי באורתרופלסטיקה התעורר ב-33% מהמקרים. שחזור ראשוני של השופכה (n=37) ב-49% מהמקרים הסתיים בהיצרות שלה, ב-21% - בריחת שתן וב-56% - אימפוטנציה. לשם השוואה, יש לציין כי היווצרות פיסטולה סופראפובית לפני שחזור מאוחר (n=508) הסתיימה בהיצרות ב-97%, בריחת שתן - ב-4% ואימפוטנציה ב-19% מהמקרים.

לאחר ניתוח אורתרופלסטיקה מאוחר, שיעור הישנות ההיצרות נמוך ב-10%, ושיעור אימפוטנציה הנגרמת מההתערבות הוא 2.5-5%.

קורייר ניתח את התוצאות של 63 מקרים של ניתוח שופכה קדמי, מתוכם 58 בוצעו באמצעות גישה פרינאלית ו-5 באמצעות גישה משולבת של הצפק והפרינאום. תקופת המעקב הממוצעת הייתה שנה אחת. נצפו הסיבוכים הבאים:

• פגיעה בפי הטבעת - ב-2 מקרים;
• הישנות של היצרות הדורשת התערבות כירורגית חוזרת - ב-3 מקרים;
• היצרויות שהתגברו עליהן באמצעות הרחבה או כריתה אופטית - ב-20 מקרים.

במהלך השנה הראשונה, 42 חולים סבלו ממתן שתן תקין. חמישה חולים סבלו מתפקוד עצבי של שלפוחית השתן וביצעו צנתור עצמי תקופתי, חמישה חולים סבלו מדליפת שתן בדחיפות, וחמישה סבלו מדליפת שתן בינונית במאמץ. שלושים ואחד חולים עם תפקוד זקפה תקין לפני הניתוח לא חוו הידרדרות בזקפה בתקופה שלאחר הניתוח. 29 החולים הנותרים סבלו מתפקוד זקפה לפני ומיד לאחר הניתוח. עם זאת, תשעה מהם חזרו לזקפה תוך שנה.

קוראטים בדקו גם ילדים עם היצרות פוסט-טראומטית של השופכה הקרומית. היצרות התרחשו לרוב כתוצאה משברים באגן מסוג מלגיין (35% מהתצפיות) ומה שנקרא פריקה (26% מהתצפיות), דיאסטזיס של מפרק סקרואיליאק או בלעדיו. על פי המחקר, התוצאות הטובות ביותר התקבלו לאחר אורתרופלסטיקה פרינאלית וטרנססימפיזיאלית עם אנסטומוזיס מקצה לקצה ב-93 עד 91% מהתצפיות, בהתאמה.

מחברי המחקר אינם ממליצים להשתמש באורתרופלסטיקה דו-שלבית טרנססקרוטלית ואורתרוטומיה טרנס-אורטרלית, שכן במקרה הראשון התוצאה אינה משביעת רצון, ובמקרה השני האפשרות לאורתרופלסטיקה נוספת עלולה ללכת לאיבוד עקב ניידות מוגבלת של השופכה הקדמית. חאפז ועמיתיו במחקר שכלל 35 ילדים שעברו אורתרופלסטיקה בצורת אנסטומוזיס של החלקים האחוריים או הבולבוסיים של השופכה, ציינו תוצאה חיובית ב-31 חולים (89%). מתוך 4 החולים הנותרים, שניים עברו בהצלחה אורתרוטומיה אופטית, ו-2 הנותרים עברו אורתרופלסטיקה חוזרת בצורת אנסטומוזיס.

ניתוח אורתרופלסטיקה אחורית של השופכה, אם הדבר אפשרי מבחינה טכנית, תמיד עדיף על ניתוח אורתרופלסטיקה עם מתל, מכיוון שלאחרונה יש סיכון גבוה יותר להיצרות חוזרת של השופכה (31% לעומת 12% במשך 10 שנות מעקב). בנוגע לגישה כירורגית: בהשוואה לגישה דרך החיץ הנקבי, גישה דרך הערווה טראומטית יותר, אורכת זמן רב יותר, גורמת לאיבוד דם גדול יותר ולכאב ממושך לאחר הניתוח. לכן, גישה דרך הערווה כנראה צריכה לשמש במקרים נדירים, ורק אורולוג מנוסה צריך לבצע את הניתוח.

הנתונים שהוצגו מוכיחים באופן משכנע כי טיפול סטנדרטי זה צריך להיחשב כשחזור מושהה של השופכה 3 חודשים לאחר הפציעה, באמצעות גישת פרינאום חד-שלבית.

בבדיקת צוואר שלפוחית השתן והשופכה הפרוקסימלית לפני ניתוח אורתרופלסטיקה, מצאו איסלין וובסטר קשר בין מידת פתיחת צוואר שלפוחית השתן לבין דליפת שתן לאחר ניתוח. ציסטוגרפיה ו/או ציסטוסקופיה סופרהפובית שימשו להערכת צוואר שלפוחית השתן.

לחולים שפיתחו בריחת שתן לאחר ניתוח שחזור הייתה, בממוצע, טבעת פנימית גדולה יותר (1.68 ס"מ בממוצע) בהשוואה לחולים שלא סבלו מבעיה כזו לאחר הניתוח (0.9 ס"מ בממוצע). בהתבסס על האמור לעיל, מחברי המחקר מציעים כי בנוסף לניתוח שופכה, יש לבצע שחזור צוואר שלפוחית השתן בחולים עם סיכון גבוה לבריחת שתן לאחר הניתוח, תוך הבטחת בריחת שתן (התקנת סוגר מלאכותי, השתלת קולגן סביב השופכה).

מקדיארמיד ועמיתיו ניתחו 4 חולים עם סימנים ברורים של אי ספיקה של צוואר שלפוחית השתן לפני הניתוח וביצעו רק אורתרופלסטיקה בצורת אנסטומוזיס ללא שחזור של הצוואר, ולא נצפה מקרה אחד של בריחת שתן לאחר הניתוח. המחברים הסיקו כי יש לבצע את השימוש בגישה משולבת פריטונאלית-פרינאלית עם שחזור צוואר שלפוחית השתן רק בחולים עם נזק ותזוזה ברורים של צוואר שלפוחית השתן, עם סיבוכים (פיסטולה עורית בשופכה, תהליך דלקתי שיורי, דיברטיקולום של השופכה וכו'), וכן עם היצרות נלווית של השופכה הקדמית.

כפי שכבר צוין, לאחר קרעים בשופכה האחורית, מתרחשת הפרעה בזקפה ב-20-60% מהמקרים. גורמים תורמים כוללים גיל, משך הפגם וסוג השבר באגן. שבר דו-צדדי של ענפי עצם החיק הוא הגורם השכיח ביותר לאין-אונות.

זאת בשל נזק דו-צדדי לעצבים המערה בגובה המקטע הערמונית-קרומי של השופכה (מיד מאחורי סימפיזת הערווה). ביותר מ-80% מהמקרים, הפרעות זיקפה קשורות במידה מסוימת לפגיעה באספקת הדם כתוצאה מנזק לענפי ה-a. pudenda. סיבה נוספת להפרעות זיקפה נחשבת גם היא ניתוק הגופים המערה מענפי עצמות הערווה. עם זאת, התערבות כירורגית אינה מגבירה את תדירות שיקום תפקוד הזקפה.

במהלך לימוד בעיית הפרעות הזקפה הקשורות לנזק לשופכה האחורית, הגיע דבוובוואלה למסקנה שהיא קשורה יותר לפגיעה עצמה מאשר לניתוח השחזור. יחד עם זאת, הפרעות זקפה יכולות להתפתח לא רק עם נזק משולב לאגן ולשופכה, אלא גם עם שברים באגן ללא נזק לשופכה, והסיבה להן היא נזק לעצבים המערה.

בהינתן הקשר האובייקטיבי בין פגיעות בשופכה האחורית הנגרמות משברים באגן לבין אימפוטנציה, שנפלד, ארמנקאס ושותפיהם מציעים לקבוע את סיבת האימפוטנציה לפני ניתוח אורתרופלסטיקה. לשם כך, הם ממליצים לבצע MRI של האגן, בדיקת לילה של טמפרטורת הגוף וסריקה דופלקסית של כלי הדם של הפין באמצעות בדיקת פרמקוטסט, בתוספת אנגיוגרפיה במידת הצורך.

החריגות הנפוצות ביותר שזוהו ב-MRI הן פריקת הערמונית (86.7%) ונזק לגופי הפתח (80%). לאחר ניתוח שחזור של השופכה, חלק מהמחברים אף הבחינו במקרים של שחזור זיקפה. בחולים אחרים, הזרקות תוך-חלליות של תרופות ווזואקטיביות היו יעילות. כמו כן תוארה רה-וסקולריזציה מוצלחת של הפין.

בסיכום הסוגיות הקשורות לאורתרופלסטיקה, ציין מונדי כי אימפוטנציה הקשורה למניפולציה זו היא למעשה בעיה נפוצה יותר ממה שמוצג בדיווחים שונים, וההיבט הכואב ביותר בתחום זה. ניתן להסיק כי הסוגיה עדיין פתוחה ודורשת מחקר מעמיק נוסף.

אם ניתוח אורתרופלסטיה מקצה לקצה נכשל, מומלץ לבצע ניתוח אורתרופלסטיה חוזר - שוב בצורה של אנסטומוזה מקצה לקצה או מתלה, המבוצע בגישות פרינאליות או פאבקטומיות או גישות משולבות של הצפק-פרינאום, בהתאם לאורך ההיצרות ולנוכחות סיבוכים נלווים. עם טקטיקות כירורגיות נכונות, ניתן להשיג עד 87% תוצאות חיוביות. בהצלחה נעשה שימוש גם באורתרוטומיה אופטית, וניתן להשלים אותה עם מספר הרחבות גשושיות של השופכה במרווחים של 6 שבועות.

התנאים הבאים נחשבים כמכשולים לביצוע ניתוח אורתרופלסטיקה ראשוני.

• פגם הסחת דעת של 7-8 ס"מ או יותר. במקרה זה, ניתן להשתמש בחיבור מתלה של עור מאזור הפרינאוסקרוטל או מהפין;
• פיסטולה. ניתן להשתמש בגישה משולבת של ניתוח בטני-פרינאום כדי להבטיח הסרה מספקת של הפיסטולה;
• היצרות משולבת של השופכה הקדמית. בספונגיופיברוזיס של השופכה הקדמית, הפסקת זרימת הדם דרך העורקים הבולבריים כתוצאה מגיוס יכולה להוביל לשיבוש בתזונה שלה.
• בריחת שתן. אם הסוגר החיצוני של השופכה ניזוק עקב הרס, אצירת שתן מתבצעת על ידי הסוגר של צוואר שלפוחית השתן. עם זאת, נזק בו זמנית לצוואר שלפוחית השתן עלול להוביל להתפתחות בריחת שתן. במקרה זה, יש צורך לנתח בגישה משולבת של ניתוח בטני-פרינאלי. מכיוון שבריחת שתן נגרמת לעיתים קרובות על ידי קיבוע מעגלי של צוואר שלפוחית השתן עם רקמת צלקת, במקרים כאלה, גיוס הצוואר יכול להוביל להעלמת תסמיני בריחת השתן. יש להשלים את ההתערבות על ידי הסרת המטומות שיוריות והעברת מתלה מהאומנטום הגדול על גבי פדיקל לדופן כף היד של השופכה על מנת למנוע פיברוזיס ולהבטיח ניידות צוואר.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

שופכה מתלה

מתוארים ניתוחי אורתרופלסטיקה באמצעות מתלים מהעורק הרדיאלי, התוספתן ודופן שלפוחית השתן. לרוב משתמשים למטרה זו במתלים הנלקחים מהעור ומהקרום הרירי של הלחי. מתל העור נלקח בעיקר משק האשכים והפין, וניתן להשתמש בו הן באופן חופשי והן על גבעול. החיסרון העיקרי של חומר פלסטי זה נחשב להמשך צמיחת שיער, הופעת היפרקרטוזיס בסביבה לחה והיווצרות דיברטיקולים של השופכה.

כיום, "סטנדרט הזהב" של חומר פלסטי לאורתרופלסטיקה עם מתלה נחשב למתלה מרירית הלחי. זאת בשל התכונות הבאות:

• הסתגלות לתנאי לחות;
• חוסר שיער;
• גישה נוחה;
• עמידות בפני זיהומים;
• נוכחות של קרום רירי עבה, אשר מקל על היווצרותו ומונע היווצרות של דיברטיקולים גם כאשר משתמשים בו לאורתרופלסטיקה גחונית;
• נוכחות של צלחת דקה ומתאימה, אשר מקדמת איחוי מהיר.

ניתן להשתמש במתלה שנלקח מרירית הלחי לצורך ניתוח אורתרופלסטיקה במיקום גבאלי, גחוני וצינורי, במניפולציות חד-שלביות ודו-שלביות. התוצאות הטובות ביותר הושגו באמצעות אורתרופלסטיקה גבאלית חד-שלבית של השופכה הקדמית (יעילות 96.2% עם תקופת מעקב ממוצעת של 38 חודשים).

חתך אופטי אנדוסקופי מושהה

לפני ביצוע ההתערבות, יש צורך לברר את אורך ההיצרות או החלק המחוספס של השופכה, את מיקום הערמונית ואת מצב צוואר שלפוחית השתן. לשם כך, בדרך כלל מספיק לבצע ציסטואתרוגרפיה נגדית ובדיקה רקטלית דיגיטלית. ההליך מומלץ בנוכחות פגם קצר בשופכה, צוואר שלפוחית השתן תקין ומרחק מינימלי בין הערמונית לחלק הבולבוסי של השופכה.

גשש מתכת מעוקל מוחדר דרך ציסטוסטומיה לתוך השופכה הפרוקסימלית הסגורה, ולאחר מכן, תחת פיקוח חזותי, מוחדר שופכה לשופכה ונעשה חתך.

על מנת להאיר את קרום הפרינאום, מתבצעת מעבר סופרה-פובי של הציסטוסקופ, ולאחר מכן מנותקת השופכה לכיוון האור (ישיבה אל האור). כיום, טכניקת הישיבה אל האור הפכה ליעילה יותר בעזרת שימוש בפלואורוסקופ C-arm להנחיה סטריאוטקטילית. בסיום המניפולציה, מותקנים קטטר שופכה וניקוז סופרה-פובי למשך 1-3 שבועות, אשר מוסרים לאחר שבועיים נוספים.

EI-Abd הציג נתונים ממחקר של 352 חולים עם פגיעות בשופכה האחורית ללא תזוזה כלפי מעלה של שלפוחית השתן. כל החולים עברו ציסטוסטומיה. ב-284 חולים התפתחו היצרויות, אשר בוטלו על ידי כריתה אופטית מאוחרת. ב-68 החולים הנותרים התפתח מחיקה מוחלטת, אשר בוטלה על ידי כריתה אנדוסקופית, מה שיצר תנאים לאורתרוטומיה נוספת (גישה דומה מתוארת גם על ידי ליברמן ובארי). שיטה זו משמשת לקידום ניתוח אורתרופלסטיה מרחוק.

כתוצאה מכך, ניתן היה להבטיח פטנטיות של השופכה ב-51.8% מהמקרים, החולים הנותרים עברו ניתוח אורתרופלסטיה פתוח. לא נצפתה אימפוטנציה כתוצאה מהתערבות כזו. התפתחות של מהלך שגוי של השופכה, בריחת שתן במאמץ או נזק לפי הטבעת אפשרית. לדברי צ'יו ועמיתיו, למרות הסיבוכים המפורטים, עם מחיקה מוחלטת של השופכה האחורית, טקטיקות אנדוסקופיות אגרסיביות באמצעות אורתרוטומיה אופטית סדרתית מאפשרות לעיתים קרובות חיסול מוחלט של היצרויות תוך שנתיים מבלי להזדקק לאורתרופלסטיה.

מרשל מציג שיטה לטיפול אנדוסקופי במקטע של השופכה האחורית שנמחק לחלוטין, שאורכו לא עולה על 3 ס"מ, באמצעות צנתר בלון וחוט מונחיה. צנתר הבלון מוחדר אל תוך השופכה דרך ניתוח טרוקאר אפיציסטוסטומיה. כאשר הוא מנופח, הבלון מתרחב, מה שמוביל לפירוק רקמת צלקת, אשר לאחר מכן ניתן לכרות באמצעות שופכה אופטית.

השיטה מאפשרת השגת תוצאות טובות ללא התפתחות סיבוכים חמורים. דוגרה ונבי הציגו שיטה מעניינת לטיפול במחיקה מוחלטת של השופכה האחורית במסגרת אשפוז אמבולטורי באמצעות שופכה מונחית חוט מונחיה עם שימוש בלייזר YAG. כדי לייצב את השופכה, לעיתים היה צורך להשתמש בשופכה אופטית במועד מאוחר יותר. תוצאה חיובית ללא סיבוכים נצפתה ב-61 מתוך 65 חולים. מחיקה חוזרת ונשנית התפתחה ב-2 חולים.

התקנת סטנטים תוך-ורטרליים לצורך היצרות ומחיקת שופכה אחורית אינה מומלצת, מכיוון שרקמה סיבית יכולה לגדול לתוך לומן השופכה דרך דופן הסטנט, מה שמוביל למחיקת שופכה חוזרת ונשנית.

בניגוד לדעה זו, מילרוי ועמיתיו תיארו 8 תצפיות על שימוש אנדו-אורטרלי בתומכנים אנדווסקולריים. 4-6 חודשים לאחר התקנתם, במקום מחיקה, נצפתה אפיתליזציה של המשטח הפנימי של התומכן. תקופת המעקב הקצרה אחר המטופלים אינה מאפשרת להסיק מסקנות לגבי תוצאות שיטה זו לטווח ארוך.

לסיכום האמור לעיל, יש לציין כי ריבוי השיטות לטיפול בפגיעות בשופכה האחורית אינו מעיד כלל על חוסר עקביות ביניהן. למרות העובדה שאין שיטות אוניברסליות לטיפול בפגיעות בשופכה האחורית, ניתן לומר בביטחון כי אצל גברים, שיטות טיפול כירורגיות פתוחות ואנדוסקופיות משלימות זו את זו. בחירת השיטה תלויה באופי הפגיעה ובמאפייני המהלך הקליני, כמו גם בניסיון האישי של האורולוג, בציוד מכשירי וכו'. בכל מקרה ספציפי, בחירת שיטת הטיפול המתאימה ביותר צריכה להתבסס על הערכה אנליטית נכונה של כל הנסיבות הללו.

המומחה המוביל בשחזור שופכה, טרנר-ווגוויק, מדגיש את התפקיד המיוחד של האינדיבידואליות של האורולוג בתחום זה. הוא מציין כי ההתפתחות המהירה הנוכחית של האורולוגיה הובילה לכך שבניגוד לשופכה אופטית והרחבת השופכה, שחזור האחרון אינו נחשב להתערבות מקצועית כללית.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]