נזק וטראומה לשופכה

בזמן מלחמה, עד ל -30% מהפצועים יש פציעות וטראומה לשופכה. רובם המכריע נפצעו. סוג זה של פציעה שכיחה יותר אצל גברים. השופכה אצל נשים נפגעת לעיתים נדירות (לא יותר מ -6%) ככלל, עם שברים באגן. כ -70% מהנזק לשופכה מתרחש כתוצאה מתאונות דרכים. 

25% כתוצאה מירידה מגובה ו -5% - כתוצאה של גורמים אחרים, כולל אלה iatrogenic.

יש פצעים סגורים (תת עוריים) ופצעים פתוחים, כמו גם פציעות מבודדות ומשולבות של השופכה. ב 96% מהקורבנות, נגעים סגורים נצפים ורק 4% פתוחים.

קוד ICD-10

S37.3. נזק לשופכה.

מה גורם לפגיעה ולפציעה בשופכה?

גורם לפציעות ולפציעות של השופכה

פציעות פתוחות מתרחשות לעיתים קרובות עם פצעי ירי, וסגורים - עם שבר של עצמות האגן ונפילה על החציץ. לפעמים פגיע זו עלולה להתרחש כאשר המבוא נאלץ לתוך השופכה של מכשירים רפואיים (מתכת קטטר, פְּתִילוֹן עבר, ציסטוסקופ, A resectoscope), ובמהלך מעבר דרך פציעת לידת פין הפגומה אבני שופכה, פעולות ערמונית וכו '

מנקודת מבט אנטומית ומעשית, ניתן לחלק את השופכה לשני חלקים: האחורית (השופכה הקבועה) והאחורית. הגבול ביניהם הוא הסרעפת האורגניטלית. הנזק לשתי המחלקות הללו יכול להיות שונה באופן משמעותי במנגנון החינוך, קורס קליני וטקטיקות הטיפול. מסיבה זו הם. ככלל. מטופלים בנפרד.

[1], [2]

פתוגנזה של פציעות ופציעות של השופכה

מנגנון של נזק לשופכה. עם ההשפעה הישירה של כוח טראומטי, החלק הספוגי של השופכה נפגע בדרך כלל.

ברוב המכריע של המקרים, טראומה בשופכה מתרחשת עם שברים של עצמות האגן (בדרך כלל גרמי עצמות איזיום). במקרים אלה, חלקים קרומי הערמונית של השופכה ניזוקו במיוחד. קרע חלק הערמונית של השופכה מתרחשת לעתים רחוקות מאוד. הנזק לשופכה נגרם עקב המתח של המנגנון הליגמנטלי והסרעפת האורגניטלית או שברי העצמות.

פגיעה של השופכה האחורי

פציעות של השופכה האחורית נראות בדרך כלל בשברים של עצמות האגן (3.5-19% של תצפיות שבר באגן), שהן הגורם העיקרי לנזק לחלק זה של השופכה. לעתים קרובות השופכה ניזוקה על ידי שברים של הענפים האופקיים של עצמות הערווה, במיוחד בנוכחות דיאסטז של ארטיקולציה coccygeal-iliac ("שבר יציב).

הסיבות העיקריות לנזקים אלה הן תאונות דרכים (75%), הנוטות מגובה והשפעת לחץ. שברים של עצמות האגן עקב עקירה בדרך כלל להוביל את מתיחה של החלק הקבוע של השופכה, כך השופכה יכולה לרדת את השיא של הערמונית.

ב 10-17% מהמקרים יש קרע בשלפוחית השתן שיכול לסבך את האבחנה.

הכוחות שיובילו שבר באגן, בכיוון של ההשפעה ניתן לחלק על הקדמי, אחורי, לרוחב ואנכי, מתוכם שתי הקבוצות הראשונות יכולות להוביל הן לאורווה שבר יציב, והשלישי - ההיווצרות שברים יציבים בלבד ( "שהבר כאשר אופסט ").

עם שבר באגן יציב לפגוע השופכה עלולה להתרחש כאשר נחשף כוח חיצוני כדי לשבור את כל ארבעת הסניפים של שתי עצמות האגן, ויצר שבר בצורת פרפר, אשר נע הלוך מוביל פרדה של השופכה ידי איפקס הערמונית; בעוד הסוגר החיצוני של השופכה פגום.

שבר לא יציב של האגן כולל שברים של החלקים הקדמיים או לרוחב של אגן האגן ואת articulation sacroosteal. במקרה זה, החלק האחורי של השופכה ניזוק באופן ישיר על ידי שברי עצם או על ידי תנועה של כל עצם שבר אליו השופכה היא קבועה או בגלל מתיחה של השופכה.

כפי שמוצג על ידי סיגל et al. תחת פעולה של כוחות המזיקות בכיוון anteroposterior (ביחס לרוחב) מתעוררות נזק רציני יותר לעצם האגן של דרכי השתן התחתונות מגדילה את הסיכון של רטרו-הצפק דימום, הלם ומוות.

למרות האמונה הרווחת כי עם פציעות אגן לרוב השופכה נפגעת מעל הסרעפת האורגניטלית ומתחת לקצה הערמונית, מחקרים על ידי כמה מחברי הוכיחו הפוכה לחלוטין. על פי מוראייב וסנטוצ 'י, מתוך 10 גופות של גברים עם פציעות אגן וקרע של השופכה, 7 נגעים נמצאו בשופכה מתחת הסרעפת האורגניטלית. המחקר הראה גם כי כאשר השופכה מנותקת לחלוטין פגם הרירית הוא תמיד גדול יותר (בממוצע 3.5 ± 0.5 ס"מ) ב פגם של השכבה החיצונית (בממוצע 2.0 ± 0.2 ס"מ). בנוסף, אורך הפגם בכיוון הגבי גדול יותר מאשר בכיוון הגחון. בהקשר לחומרת הנזק לעצמות השופכה ולאגן הירך, המחברים מבחינים בין שני סוגים של פציעותיה:

• פשוט עם נקע קטן של סימפיזה, שימור כללי של השופכה ואת הסחת דעת קטן יחסית של רירית - עד 3.3 ס"מ;
• מורכב, שבו יש נקע משמעותי של הסימפזה. סטייה מלאה של הגדם של השופכה לעיתים קרובות עם interposition של רקמות אחרות הסחת דעת בולטת יותר של הממברנה הרירית - עד 3.8 ס"מ ועוד;

במקרים נדירים, נזק לשופכה יכול להתרחש מבלי לשבור את עצמות האגן. הגורם לנזק כזה יכול להיות פציעה בוטה קהה.

נזק לשופכה האחורי אפשרי גם עם פעולות נרתיק אנדוסקופי פתוח. נזק איסכמי לשופכה וצוואר של שלפוחית השתן מתואר גם במקרה של עבודה ממושכת.

אצל נשים, הפרדה חלקית של השופכה באזור הקיר הקדמי הוא נצפה בדרך כלל. הפרדה מוחלטת של החלק הקדמי או האחורי של השופכה מתרחשת לעתים רחוקות מאוד.

שחול או ניקוב של השופכה מתרחשת 2% במהלך TUR של הערמונית.

סיווג הנזק לשופכה

אורולוגים משתמשים בסיווג פציעה בשופכה, בהתאם לשלמות העור, מחלקים פציעות אלה לפציעות סגורות ופתוחות.

לוקליזציה של נגעים מבדילה בין הנזק לחלקים הספוגיים (הפין), הכליות והרוסטטיות של השופכה.

בשנים האחרונות סיווג השימוש אירופה סגרה (נזק מטומטם השופכה, המבוסס על urethrogram נתונים מדרדר. בנוסף, הם גם חילקו בהתאם למיקום הנזק בחזית וחלקים האחורי של טפטוף השופכה, בשל הבדלים מסוימים באבחון וטיפול שלהם.

סיווג של פציעות בוטה של החלקים האחוריים הקדמיים של השופכה

שלב	תיאור השינויים הפתולוגיים
L	נזק הנובע מתיחה. ההפרדה של השופכה ללא zkstravazatsii לפי urethrography מדרדר
II	זעזוע מוח. Urethrorrhagia ללא extravasation על פי urethrography מדרדר
III	קרע חלקי של השופכה הקדמית או האחורית. אקסטרביישן של ניגודיות באתר הפציעה, אבל עם השופכה הפרוקסימלית בשלפוחית השתן
IV	קרע מלא של החלק הקדמי של השופכה. אקסטרביישן של בינוני בניגוד. החלק הפרוקסימלי של השופכה והשלפוחית אינם ניגודים
אשר	קרע מלא של השופכה האחורית. אקסטרביישן של בינוני בניגוד. שלפוחית השתן אינה מנוגדת
WE	קרע חלקי של השופכה האחורי עם נזק מקביל הצוואר של שלפוחית השתן ו / או הנרתיק דווחה.

השופכה יכולה להינזק הן מצד לומן. ומבחוץ. הסוגים העיקריים של פציעות סגורות של השופכה הן:

• חבורה;
• קרע לא שלם של קיר השופכה;
• קרע שלם של קיר השופכה;
• הפסקה בשופכה;
• ריסוק.

עם פציעות פתוחות (פציעות) של השופכה,

• חבורה;
• פגיעות משיכות ועיוורות ללא נזק לכל שכבות החומה;
• משיק, עיוור ודרך פצעים עם נזק לכל שכבות הקירות
• הפרעות בשופכה;
• ריסוק.

בנוסף, הפרעות של השופכה מחולקים: ב

• פשוט - הקצוות של השופכה קרועה ממוקמים לאורך ציר אחד מופרדים על ידי פער קטן;
• מורכב - אם יש diastase משמעותי בין הקצוות של השופכה מקוטעת נעקרו ביחס זה לזה.

חומרת השינויים הפאנטואטומיים המתפתחים לאחר הפגיעה בשופכה תלויה באופי הנזק והעוצמה של חדירת השתן. אם כל שכבות התעלה נקרעות, דם ושתן נכנסים לרקמות המקיפות את השופכה בעת השתנה. זוהי הסיבה לחדירת שתן. אפילו שתן סטרילי, להיכנס לרקמות שמסביב, גורם לתהליך דלקתי, אשר לעתים קרובות מוביל נמק נרחב של רקמות. עוצמת החדירה תלויה במידה רבה בגודלו של הנזק, במידת ריסוק הרקמות ובתגובות המגן של גוף המטופל.

אם החלק הספוגי של השופכה פגום, אין חדירת שתן של רקמות האגן גם אם הרקמות נמחצו באופן משמעותי.

עם ההפרדה של השופכה מהשלפוחית, הסוגר הפנימי מתעלה כלפי מעלה. השתן נשמר בשלפוחית השתן ומדי פעם, כאשר הוא עולה על גדותיו, הוא זורם ומצטבר בחלל האגן, בהדרגה חודר את הבליטות ואת תאית האגן.

בנוסף, עם שבר של עצמות האגן בחלל של האגן קטן מצטבר כמות גדולה של דם. חומרת שינויים אלה תלויה בזמן היווצרות של urohematemata.

עם חדירת השתן גם לאחר הניתוח, הפצע יכול להיות מסובך על ידי הדלקת ואחריו היווצרות של צלקות מסיבי כי לצמצם את לומן של השופכה.

בהתאם לשלמות של העור, נזק לשופכה מחולק סגור ופתוח.

לוקליזציה מבדילה בין נזק לחלק הספוגי (הפין), הממברני והרוסטטי של השופכה.

נזקים משופפים של Orethral ב-40-60% מהמקרים משולבים עם שברים בעצמות האגן.

[3], [4], [5]

סיבוכים של טראומה בשופכה

הבחנה בין סיבוכים מוקדמים ומאוחרים של נזק לשופכה. הסיבוכים המוקדמים השכיחים ביותר - חדיר שתן וסיבוכים זיהומיות דלקתיים ( דלקת שלפוחית שתן, שופכה, pyelonephritis, urosepsis סיבי מורסה באגן, אוסטאומיאליטיס של האגן). סיבוך זה הופך לעתים קרובות לסיבה ישירה למוות, בעיקר עם פצעי ירי.

[6], [7], [8], [9]

חדירת שתן

חדירת שתן באזור האגן ואחריו היווצרות של פלגמון של שומן האגן התפתח לעתים קרובות לאחר 2-3 שבועות לאחר הפציעה. המרפאה של חדירת השתן תלויה במיקום של הנגע. אם שתן ואברי מין סרעפת במזומן שופכה פגום מחלחל מרחב פריאנלי עמוק, לפעמים זה עולה ל בורות הכסל ונשלח עמוד השדרה, סיבי podbryushinnye otslaivaya. לעתים רחוקות השתן עובר אל פני השטח של החציץ. קערת השתן מחלחלת דרך הדילול של מחיצת החלחולת- vesicular ועובר לאורך הצדדים של פי הטבעת ב fossa ischiorectalis. אם סרעפת ואברי מין שופכה שנפגעה שנתתי חודרת את שטח פן סיבים של חיץ הנקבים, אזור צק האשכים, מנות צד חבר החיק מיניות של הקיבה.

עם חדירת השתן, חולים מיד לפתוח את אזור חדירת השתן, למשוך שתן על ידי פיסטולה שטחית, לרשום אינטנסיבית אנטיבקטריאלי ו detoxification טיפול.

פלגמון של אגן הירכיים

עם ההתפתחות צלוליטיס ושומן אגן בלי מצב כבד של הקורבן מתדרדרת במהירות, טמפרטורת הגוף עולה בחדות, יש לשון יבשה, צמא, הקאות, שלשולים, חולה מאבד את תיאבון. עם נגעים פתוחים, מוגלה עם ריח חריף הוא שוחרר מן החורים הפצע. אם החולה אינו פועל מבעוד מועד, המדינה שלו מחמירה: תווי פנים מחודדים, המטופל הוא הוזה, העור הופך צהבהב, מכוסה זיעה דביקה קרה, ישנם גרורות מוגלתיות באיברים אחרים, anuria מתרחשת ואת החולה המת של urosepsis.

דלקת שלפוחית השתן, דלקת השתן ודלקת פיילונפריטיס

כמעט כל הקורבנות הם נצפו. עם זאת, רק 20% מחולים (בדרך כלל עם נגעים קשים של השופכה וצינורות ניקוז ממושך בדרכי השתן, כמו גם חדירת שתן) pyelonephritis בשלבים שונים ספיקת כליות מסובכות.

[10], [11], [12], [13], [14]

Osteomyelitis של עצמות האגן

אם השופכה פגומה, osteomyelitis של עצמות האגן מתפתח תחת השפעת שלפוחיות שתן, פלגמון ו מורסות הממוקם ליד העצמות. ההתפתחות של osteomyelitis יכול גם לתרום את זרימת השתן לתוך שטח שיווי המשקל עם פיסטולה suprapubic נמוך ניקוז לקוי.

חיכוך ומחיקת השופכה

בין הסיבוכים המאוחרים של השופכה, הקפדה ומחיקה של השופכה ופיסטולה בשתן הם הנפוצים ביותר.

כתוצאה מכך, קיר שופכת מְצוּלָק החלפה אל הרקמות המקיפות לאחר פציעה כאשר ניתוחים פלסטיים להניח במועד מאוחר יותר, יש stricture שופכת הכחדה ועל פיסטולות קרובות סיבוך שנצפה בעקבות פעולות התאוששות על השופכה בצע מייד לאחר פציעה כדי לאבחן מגבלות אלה להחיל יורד יורדת ו עולה. על תמונות urethrogram הגלוי של מנות הצטמצמו או מחק של השופכה, הגודל, מיקומם ואופיים, כמו גם את מעמדה של המקטע של השופכה, הממוקם מאחורי stricture. במשך הזמן, השופכה ההשתנה בכוח קשה משתרע מעל היצרות חלל בכרס, את הטון של שלפוחית השתן ודרכי השתן העליונות ודלקת מופחת מפתחת רירית תעלת, שלפוחית השתן, מצטרף pyelonephritis.

פיסטולות בדרכי השתן

Fistulas של השופכה נוצרים לרוב לאחר נגעים פתוחים של החלק הספוגי של זה, במיוחד אם פיסטולה suprapubic לא הוחל בזמן. ככלל, פיסטולות נוצרות במקום קלט או פלט של פתיחת הפצע, במקומות קיצוצים השתלט על zatokov וחבורות השתן באתר אשר חשף באופן ספונטני zatokov ו המטומות ספונטני או באתר חשף את zatokov ומורסות.

אבחון פיסטולה של השופכה

אבחון של שופכה פיסטולה מבוסס על אנמנזה, בדיקה ואינו מהווה קושי רב. בעזרתו של עולה או יורד urethrography יכול לקבוע את מצב הערוץ במיקום של פיסטולה פיסטולה על urethrogram מן הצל של השופכה כפי שהוא משאיר בצל פיסטולה בתעלה צרה, שהסתיים בצורה עיוורת ישנם שטחים יחיד מרובים.

עם פיסטולה urethrorectal על urethrogram, המילוי של פי הטבעת נקבע. אם הפיסטולה נעה על העור של הפין, הנקבים או במקומות אחרים הנגישים למחקר, זה תמיד הכרחי לעשות ourethrography בשילוב עם פיסטולוגרפיה.

סגור את fistulas של השופכה, בדרך כלל באופן אופרטיבי. עם fistulas festulas, רקמה צלקת הוא נכרת לחלוטין עם פיסטולה, פגם רקמת הוא sutured על הצנתר מוכנס לתוך השופכה. פיסטולה גובואידית סגורה בדרכים שונות. בדרך הפשוטה ביותר, את פיסטולה הוא נכרת עם חתך שולט. קטטר מוכנס לתוך שלפוחית השתן, שבו פגם של השופכה נסגר על ידי התפרים המהנה. פצע העור נתפר בחוזקה. במקרים אחרים עם פיסטולה קטנה של החלק הקדמי של השופכה נעשה שימוש בפעולות הפלסטיק הבאות.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

מבצע

חתך פי ארבעה הוא פיסטולה נכרתה. משני זוויות הפגם בכיוון הרוחבי, שני חתכים מקבילים של עור הקיר האחורי של הפין נעשים במרחק שווה לאורך הפגם. דש העור שנוצר הוא מתוח על הקצוות המרופדים של פיסטולה ותפרים nular הם מכורבלים לקצות הפגם. לאחר הפצע הוא נרפא, קטטר מוסר.

מבצע אלבראן

הסדק חותך את פיסטולה, ואז חתכים נוספים עשויים מעל הקצוות העליונים והתחתונים של הפצע. גייסו את קצוות העור של הפצע, ויצרו שני מדפים מלבניים. פגם של השופכה הוא seutured עם התפרים המהנה. פצע העור מכוסה בתפרים, על המדפים. קטטר מוכנס לשלפוחית השתן במשך 5-7 ימים.

מבצע גיאון

קטטר מוכנס לתוך שלפוחית השתן. מעל פיסטולה ומתחת, שני חתכים זהים של העור מקבילים זה לזה בכיוון הרוחבי ומחוברים על ידי חתך חציוני. ההשתלמויות מגויסות וקצותיהן מתרעננים. בקצה התחתון של הפצע, חתך עורית מרובעת הוא חתוך החוצה עם בסיס פיסטולה. דש הוא עטוף את השטח האפידרמיס סוגר את פיסטולה בקיר השופכה. עודף דש הוא הביא מתחת לעור של הקצה העליון של הפצע קבוע. משטח הפצע של דש סגור עם מדפים לרוחב לרוחב ותפור. הנותרים לאחר גיוס של סמרטוט מרובע, הפצע הוא התהדק ותפור. השאירו קטטר קבוע במשך 7-10 ימים

מבצע הולטסובה

במבצע, fistulas של החלק האמצעי של השופכה מכוסים עם דשי העור לחתוך שק האשכים. לשם כך, נסיגה מהיקף פיסטולה בשני הכיוונים ב 0.5 ס"מ, שני חתכים מקבילים מבוצעים עם המעבר לשק האשכים. בקצה העליון של החתכים, פיסטולה נכרתה. נסיגה לאורך מרחק שווה לאורך הפגם, קטע רוחבי נעשה בין חתכים האורך. קצוות הפצע נחתכים מעלה ומטה, יוצרים שני דשני עור: הפנימי והחיצוני. דש הפנימי הוא עטוף כלפי מעלה עם האפידרמיס פנימה וסוגר את הפגם של השופכה. המום החיצוני נדחף אל הפגם הפנימי, כך שמשטחי הפצע שלהם נוגעים זה בזה. תפרים נפרדים של דש חיצוני מתפרים על העור של הפין, אוחזת התפר ואת דש הפנימי.

כאשר הפציעות המשולבות נוצרות לעיתים קרובות fureulae urethrorectal לטפל אשר קשה מאוד. בטיפול כירורגי של fureulas urethrectectal, זה לא מספיק כדי להפריד את anastomosis ולסגור את הפגם של פי הטבעת ואת השופכה. כדי למנוע הישנות, יש לפתוח את הפתחים הנפרדים ביחס זה לזה. כדי לעשות זאת, לנקוט פעולות פלסטיק שונים.

הפעולה של יאנג

החולה מונח על גבו כשהירכיים מורחבות ומובאות אל הבטן. אורך ו פי הטבעת סביב עם חתך לחשוף את הקירות השופכה, הקדמי והצדדי של פי הטבעת אל הקורס. המרק הוא גזור וגויס את פי הטבעת. פתיחת קצה פיסטולה Kalloznye וערוץ פיסטולה ניכר תפרים מייתרים לצורך איחוי המופרד לאחר מכן מן הרקטום הסוגר החיצוני, לערער מטה resecting שלה מעל פתחים נְצוּרִי. החלק הפרוקסימלי של פי הטבעת הנגוע נקבע לפי הטבעת. למקום התפרים על פיסטולה של השופכה הוא בוגר גומי. השתן מוסר דרך פיסטולה של שתן.

חיסול של פיסטולה urethrectectal יכול להיעשות גם על ידי ניתוק פיסטולה, סגירת פיסטולה, ולאחר מכן להביא את השתלת שריר בין פי הטבעת לבין השופכה. לשם כך, ניתן להשתמש שריר ספוגי בולבוס, שריר שמרים את פי הטבעת. שריר רך של ירך או דש של שריר gluteus. זה הכי נוח להשתמש דש מן השריר gluteus גדול. עם הניתוח הזה, השתן מוסר דרך פיסטולה של שתן העל. המפשעה נעשית על פריניום, אשר מתארך לכיוון פי הטבעת ischium והוא נישא תחת החנית ischial כדי articulation sacrococcygeal. להפריד את העור עם שומן תת עורית לחשוף את השריר gluteus maximus.

אנסטומוזה urethrorectal הוא שוחרר ו cleved. פיסטולה של פי הטבעת ואת השופכה הוא sutured. דש השרירים מגויס מן הגלוטוס מראוס, ותפירת הקרקעות הנודדיות קבועות לקיר הקדמי של פי הטבעת, מכסה את הפתח הנרגן. בוגר גומי מוזרק לתוך הפצע ו sutured.

אבחון של טראומה בשופכה

[22], [23]

אבחון קליני של טראומה בשופכה

סימפטומים של נזק לשופכה:

• urethralgia;
• השתנה כואבת או חוסר יכולת להשתין;
• gematuria;
• מלא שלפוחית השתן:
• hematoma ו נפיחות.

בשנות ה urethremorrhagia בהעדר ו / או נזק השופכה המטוריה הסתברות נמוכה מאוד, וזה יכול להתבטל בקלות באמצעות צינתור, וזה ממילא בוצע בחולים עם polytrauma.

עם זאת, על פי Lowe et al., בדיקה פיזית, urethrorrhagia, perumum המטומה ואת מצב הערמונית גבוהה לא מזוהים ב 57% של תצפיות. זה יכול להיות מוסבר על ידי העובדה כי עם אשפוז מהיר של המטופל הסימפטומים האלה אין לי זמן להתפתח. לכן, היעדר סימנים ברורים לפגיעה בשופכה במהלך בדיקה גופנית אינו יכול להיחשב סיבה לסירוב בדיקה נוספת של המטופל אם קיים חשד לנזק כזה (שבר בלתי יציב של האגן וכו ').

השלב הבא הוא לאסוף anamnesis. שבר של האגן, כל נזק הפין ואת חריץ צריך תמיד להעלות חשדות של נזק אפשרי לשופכה. עם פצעים חודר יש צורך לגלות את הפרמטרים של הנשק המשמש (קליבר, מהירות של הקליע). בחולים מודעים, יש צורך לאסוף נתונים על ההשתנה האחרונה (עוצמת סילון, השתנה כואבת), ו extravasation השתן לאחר TUR של הערמונית, התסמינים הבאים הם ציינו:

• חרדה;
• בחילות והקאות;
• כאבי בטן, למרות הרדמה בעמוד השדרה, הכאב הוא בדרך כלל מקומי בחלק התחתון של הבטן או מאחור. מקומית

Urethrorrhagia עם נגעים של השופכה האחורי הוא ציין ב 37-93%. ואת אחד הקדמי - 75% של תצפיות. במצב זה, יש צורך לא לכלול כל נהלים אינסטרומנטליים לפני ביצוע סקר מלא

המטוריה רק בהשתנה הראשונה לאחר טראומה עשויה להצביע על נזק לשופכה. יש לזכור שעוצמת ההמטוריה והשתן היא קורלציה חלשה מאוד עם חומרת הטראומה של השופכה Fallon et al. מתוך 200 מטופלים עם טראומה באגן ב -77 נמצאו מיקרו-מטוריה, רק אחד מהם הראה נזק משמעותי לשופכה

כאב וחוסר יכולת להשתין עשויים להצביע גם על נזק אפשרי לשופכה

[24], [25]

המטומה ונפיחות

עם פציעות של החלק הקדמי של השופכה, המיקום של המטומה יכולה לסייע בקביעת רמת הנזק שלה. אם ההמטומה ממוקמת לאורכו של הפין, היא מוגבלת לפאסקיה של בוק. עם הקרע של fascia זה, fascia של קוליטיס הופך להיות הגבלת אחד, ואת המטומה יכולה להתפשט עד fascia thoracoklavicular, ומטה דרך fascia lata. באזור פריניום, נפיחות מופיעה, הדומה פרפר בצורת. אצל נשים עם טראומה באגן, נפיחות של השפתיים עשויה להצביע על נזק לשופכה

המעמד הגבוה של הערמונית, המתגלה על ידי בדיקה רקטלית דיגיטלית, מציין את ההפרדה המוחלטת של השופכה.

עם זאת, עם שבר של עצמות האגן ואת נוכחותו של hematoma גדול, במיוחד אצל חולים צעירים, לא תמיד ניתן לבצע את המישוש של הערמונית. מצב לא תקין של הערמונית נקבע בבדיקה רקטלית דיגיטלית במהלך ההפרדה של השופכה ב -34% מהמקרים.

אבחון אינסטרומנטלי של פציעות ופציעות של השופכה

מחקר רדיולוגי. אורתרוגרפיה מדרדר נחשב "תקן הזהב" לאבחון נזק לשופכה. קטטר פולי ממוקם 12-14 הפוסה CH navicular, הבלון מתמלא 2-3 מ"ל, הוא לאט הוסיף 20.0 מ"ל של חומר ניגוד מסיס במים, צילום רנטגן מתבצע כאשר הגוף מוטה 30. זה מאפשר לזהות את העצמות השבורות של האגן, נוכחות של גוף זר, עצם שבר בהקרנה של השופכה או שלפוחית השתן. אם אובחן נזק השופכה, להגדיר tsistostomu בדרך שבה ובהמשך לייצר cystography urethrogram וכלפי מטה. האחרון מבוצע בשבועות. אם מתוכנן urethroplasty המתוכנן מתוכנן, או לאחר 3 חודשים. אם הם מתכננים urethroplasty מתעכב.

אם, בעזרת אורתרוגרפיה מדרדר, אי אפשר לדמיין את החלק הפרוקסימלי של השופכה, MRI אנדוסקופיה המבוצעת באמצעות פיסטולה suprapubic יכול להיות אינפורמטיבי . ניתן לשלב אנדוסקופיה עם urethrography מדרדר.

אורתרוגרפיה מדרגת מבוססת על הסיווג של פציעה בשופכה, למרות שהיא במידה מסוימת יחסית בטבע, שכן נוכחות של extravasation באזור הנגע ללא ויזואליזציה של חלוקות הפרוקסימלי לא אומר את זה. כי השופכה הוא חצה לחלוטין. במקרה זה, ניתן לשמר את אזור הגשר המורכב קיר השופכה, אשר מונע היווצרות diastase גדול בין הקצוות.

אולטראסאונד אינו נחשב לשיטה שגרתית לאבחון פציעה בשופכה, אבל זה יכול להיות שימושי מאוד לאבחון המטומה האגן או מיקום שלפוחית השתן גבוהה כאשר הוא מתוכנן להקים ציסטוסטום.

CT ו- MRI לא משמשים לבדיקה ראשונית של חולים עם נזק לשופכה, שכן מחקרים אלה אינם אינפורמטיביים מאוד. הם משמשים בעיקר כדי לאבחן פציעות של שלפוחית השתן, הכליות, איברים intraperitoneal.

לפני שחזור מתעכב של השופכה מעל הנזק הכבד שלה באמצעות MRI כדי לברר את האנטומיה של האגן, את הכיוון ואת מידת העקירה של הערמונית והשופכה קרומי, היקפו ואופיו של פציעות הקשורות פגם שלה (גזע הפין, הזקפתית).

בדיקה אנדוסקופית. בדיקה אנדוסקופית ניתן להשתמש בנשים לאחר urethrography מדרדר מקדים.

טיפול בפציעות ובפציעות של השופכה

החלק האחורי של השופכה

חשוב להבחין בין שופכת הגבלה מתכווננת מהפסקה המוחלטת, לפיה בין הפרוקסימלית ו הקצוות מרוחקים של השופכה יש חלק מסוים מתמלא ברקמת צלקת (קיר השופכה בחלק הזה נעדר לחלוטין).

קרע חלקי של השופכה האחורית, במקרה זה, את הקמתה של ציסטוסטומיה או קטטר השופכה מוצג, לאחר מכן השני מדרדר urethrography מבוצעת 2 שבועות מאוחר יותר. בדרך כלל, נזק כזה נרפא ללא היווצרות של קפדנות או עם היווצרות של קפדנית unextended, אשר ניתן לבטל על ידי ourethrotomy אופטי או הרחבת. לדברי גלסברג ואח ', אצל ילדים עדיף לבצע ניקוז סופריפובי של שלפוחית השתן ולא של צנתור טרנס-דטרלי.

אחת הסיבות השכיחות של נזק חלקי לשופכה היא ניקוב של הקפסולה הערמונית במהלך TUR של הערמונית. אם הוא חשוד ניקוב, הפעולה צריכה להסתיים בהקדם האפשרי, עם זאת, יש לספק המוסטאזיס. דימום צריך להיות עצר, גם אם extravasation גדל. יותר מ -90% מהחולים הללו נרפא על ידי הפסקת הניתוח ועל ידי מיקום transththral של קטטר לבד בשלפוחית השתן. אם אקסטרוווסציה היא נרחבת וחשודה בזיהום עם סיבים פרי-ווזיים, יש לבצע ניקוז סופראפובי של שלפוחית השתן.

נזקי שפכה סגורים

טקטיקות טיפוליות של פציעות חלקיות של החלק הקדמי של השופכה ניתן לצמצם את הקמתה של stoma supraubicic או קטטר orethral. מאוחר יותר זה גם מאפשר לבצע בדיקה של השופכה. ציסטוסטומה נשמרת במשך כ 4 שבועות. מתן שיקום של השופכה. לפני הסרת ציסטוסטומי, cystourethrography פונקציונלי מצוין.

סיבוכים מוקדמים אפשריים הם קפדנות וזיהום, עד מורסה משכילה, diverticulum periurethral נדירות fasciitis נמק.

נגעים סגירה של השופכה הקדמי מלווה טלטול הגוף הספוגי, מה שמקשה להבדיל מקטעי קיימא של השופכה באתר של נזק, וזה מסיבה זו, urethroplasty דחוף לא מוצג תצפיות אלה.

קווים עדינים, שנוצרו לאחר פציעות, ניתן לגזור endoscopically. עם מחוספס מחוספס עד 1 ס"מ אורך, urethroplasty יכול להתבצע כמו anastomosis.

עם מחמירים יותר מ 3-6 חודשים לאחר הפציעה, טלאים urethroplasty מבוצעת. כחריג, ההתאוששות העיקרית של השופכה מתרחשת כאשר הגוף cavernous קרע, כאשר השופכה יכולה בדרך כלל להיפגע בחלק.

[26], [27], [28]

חדירה של פצעים בשופכה

בשנת פצעי שופכה קדמית נגזרת מהירות נשק נמוכה מ ביס פלדה קר או חיות כי לרוב מלווים נגעים של הפין ואשכים, מציג התאוששות אופרטיבית ראשונית (היווצרות stricture מורחקת ציינה 15% ממקרים או פחות). אנסטומוסיס הוא הקים ללא מתח על ידי seams seams. המשכיות של השופכה יכולה לשחזר ללא תפרים גם קביעה רק קטטר אחד שתן, לעומת זאת, עולה (78%) ואילו הסבירות של כללי משמעת.

עם הפרדה מוחלטת באזור הפציעה של השופכה, הגוף הספוגי מגויס בכיוונים הדיסטליים והפרוקסימליים, הגדם מתרענן, ו אנסטומוזה מקצה לקצה נוצרת על הקטטר 14. פערים קטנים ניתן sutured עם התפרים absorbable. התנהגות מניעתית. לאחר 10-14 ימים, cystourethrography מבוצע באתרו ב קטטר בשופכה, ולאחר מכן (בהעדר extravasation), קטטר מוסר. אם, לאחר גיוס, פגם של השופכה הוא יותר מ 1 ס"מ, אי אפשר לבצע שחזור ראשוני של השופכה. Marsupilization של הקצוות של השופכה על ידי watertight שתי מנות התפרים ואת פיסטולה שתן שטחי מוחל. יתר על כן, המבצע המשחזר מבוצע לאחר 3 חודשים

אם החלק הקדמי של השופכה פגום, השיטה של ניקוז suprapubic של שלפוחית השתן ניתן להשתמש בהצלחה ללא שחזור השטח הפגוע. תוצאה חיובית נצפתה ב -80% מהתצפיות.

כאשר ניזוק השופכה הקדמי של כלי נשק, במיוחד אובדן חלק גדול של השופכה הרקמות הסובבות Crushing נרחב, כשלב הטיפול הראשון מוצג ניקוז suprapubic של שלפוחית השתן.

Santucci et al. הציג את התוצאות של אחד המחקרים הגדולים ביותר של הטיפול של המחלות של השופכה הקדמית על ידי urethroplasty בצורה של אנסטומוזיס. במחקר נכללו 168 חולים. אורכו הממוצע של stricture היה 1.7 ס"מ. תצפית לאחר הטיפול בממוצע חצי שנה, שבמהלכה הישנות stricture נצפתה 8 חולים (5 חולים אופטי urethrotomy בוצע, חזר על השקה סוג 3 urethroplasty מקצה לקצה). במקרים נדירים המסומנים סיבוכים - הצטלקות ממושכת חלק קטן פצעים hematoscheocele ו ED (כל אחד הסיבוכים הללו התרחשו 1-2% מהמקרים). Pansadoro ו Emiliozzi תיאר את התוצאות של טיפול אנדוסקופי של המחלות של השופכה הקדמית ב 224 חולים. החוקרים דיווחו על 68% מהמקרים. אאורטרוטומיה חוזרת לא שיפרה את יעילות הטיפול. באופן פרוגנוסטי יותר נוחים היו קנסות עם אורך של לא יותר מ 1 ס"מ.

לפיכך, טיפול מובחן של פציעות בשופכה, בהתאם לסוג שלהם, ניתן לצמצם את הדברים הבאים:

• אני סוג - טיפול אינו נדרש:
• סוגי II ו- III ניתן לבצע טיפול שמרני (ציסטוסטומיה או קטטר בשופכה);
• IV ו- V סוגים של טיפול ראשוני או עיכוב אנדוסקופי או פתוח כירורגי:
• סוג VI - שחזור ראשוני הוא הכרחי.

הקרע המלא של השופכה

שיטות לטיפול בקרע מוחלט של השופכה.

• שחזור אנדוסקופי ראשוני של השופכה.
• אורתרופלסטיה פתוחה.
• עיכוב urethroplasty ראשוני.
• עיכוב urethroplasty.
• חתך אנדוסקופי מושהה.

[29], [30], [31], [32], [33]

התאוששות ראשונית

אם הפרמטרים ההמודינמיים של המטופל יציבים, המיקום lithotomy אפשרי ואין התוויות נגד הרדמה, במהלך 2 השבועות הראשונים, התאוששות אנדוסקופית של תעלת השופכה עובר אפשרי. היתרונות של השיטה הם כדלקמן

• זה מוביל לירידה בשכיחות של קפדנות (10% לעומת 60%), המאפשר כשליש מהחולים כדי למנוע ניתוח חוזר.
• שחזור של השופכה לאחר הצטלקות קל יותר לבצע (דיסקציה אנדוסקופית או הרחבת).
• אם ourethroplasty מתבצע במועד מאוחר יותר, זה פשוט יותר מבחינה טכנית, שכן שני הקצוות של השופכה הם על "שורה אחת".

חסרונות: תפקוד לקוי של זיקפה נצפה ב-40-44% מהחולים (עם התאוששות מאוחרת - ב -11%). בריחת שתן - ב 9-20% (עם התאוששות מאוחרת - ב 2%).

חלק מהחברים להזכיר נתונים מרגיעים: אין אונות - ב 21% ממקרים (שנצפה לעתים קרובות אין אונות מוחלטת ירידה זקף), בריחת שתן - 3.7%. קריטריון ב -68% (מתוך 36 החולים עם קפדני חוזר על השופכה חוזרת רק 13 עברו מניפולציה רצינית נוספת). Nussman et al. 81 מטופלים לא מצאו הבדל משמעותי בין ההחלמה המוקדמת לבין ההתאוששות, וכן תוצאות אחרות שקיבלו מחברים אחרים.

נתונים מנוגדים לחלוטין מוצגים על ידי Muraviev et al. המחקר כלל 96 חולים עם טראומה חמורה באגן ופציעה בשופכה. כאשר סיכון שופכת התאוששות מתעכב לסיבוכים הוא גבוה יותר מאשר בתחילה: stricture - 100% (על שיקום מוקדם - 49%), אימפוטנציה - ב 42.1% (על התאוששות מוקדם - 33.6%), בריחת שתן - ב -24.9% (עם התאוששות מוקדמת ב -17.7%) של תצפיות.

שיטות ההתאוששות הראשונית:

• מיקום קטטר פשוט דרך פגם בשופכה
• הולכה של קטטר עם אנדוסקופ גמיש פלואורוסקופ דו מימדי.
• שחזור של השופכה באמצעות קטטר מגנטי קואקסילרי בדיקות intercomplementary "השוואה ליניארית".
• פינוי האמטומה של האגן וחתך של הקצה של הערמונית (עם או בלי anastamosis suturing) על קטטר השופכה. מתח שמירת תפרים או קטטר מפשעת ערמונית תיקון בתנוחה לא תמיד יביא לחיסולו של הפגם, ויתרתי מזאת, יכולה להוביל נימק של שריר הסוגר הפנימי של שלפוחית השתן, כתוצאה, בריחה.

שחזור פשוט או אנדוסקופי של השופכה האחורי

השיטה, במידת האפשר, היא יעילה למדי, ביחס לסיבוכים, היא חיובית ו פולשנית מינימלית. זה יכול להתבצע מיד לאחר הפציעה, ובתוך כמה שבועות אחרי זה. Moundouni et al. השחזור המוקדם של השופכה האחורית בוצע ב -29 חולים (23 עם מלא ו- 6 עם קרע בשופכה חלקית) בתוך 1-8 ימים לאחר הטראומה. בתצפית נוספת (בממוצע 68 חודשים) 4 חולים עברו אורטרהפלסטיה על ידי גישה perineal. 12 מניפולציות טרנסת'ראליות. ב -25 חולים מתוך 29 לא הייתה שום אימפוטנציה. 4, זריקות intracavernosal של prostaglandin E שימשו להשגת זקפה. אף אחד מהחולים לא היה בריחת שתן.

תוצאות דומות דווחו גם על ידי Ying-Nao. מלקוס. ג'פסון. טחן וכהן בלימודיהם עם מספר מטופלים. Porter et al. דיווח 11 תצפיות חסרות תקדים של ההתאוששות הראשונית של השופכה במשך 1 עד 24 שעות לאחר טראומה עם קטטרים מגנטיים שיתוף השחי. במעקב (ממוצע 6.1 חודשים), 5 מטופלים פיתחו קריטריונים לחיסול אשר נדרשו בממוצע 1.4 התערבויות למטופל. Rehman et al. במטרה לשפר את היעילות של שחזור השופכה האחורי, להציע את השימוש של פלואורוסקופ C- הזרוע, אשר מספק תמונה דו מימדי במהלך ההליך.

בד בבד עם השחזור האנדוסקופי, נקבעה גם ניקוז סופראפובי, שעזרתו של המעי הגס (גם מדרדר, על צדי קטטר השופכה) אורתרוגרפיה 3-6 שבועות לאחר ביצוע הטראומה. אם אין extraation של בינוני בניגוד, קטטר מוסר. השיטה משמשת גם בפעולות לפציעות משולבות, אם מצבו של המטופל יציב.

בשחזור הראשוני הנתונים הכלליים של הסיבוכים הם אלה:

• הפרעה בתפקוד הזקפה - 35%;
• אי נקיטת שתן - 5%;
• נסיגה חוזרת - 60% של תצפיות.

אורתרופלסטיה פתוחה

מחברים רבים מאמינים כי טקטיקות כאלה לא מוצגות, כי בשלב החריף, בשל הדמיה לקויה בידול של מבנים אנטומיים, גיוס שלהם והשוואה קשה. בשל נוכחות של hematoma ו בצקת, זה בלתי אפשרי לקבוע במדויק את מידת הנזק לשופכה. עם טכניקה זו, בריחת שתן ואת שיעורי זיקפה גבוהים (ב 21 ו 56%, בהתאמה) בתקופה שלאחר הניתוח. Webster et al. מאמינים כי השיטה צריכה להיות שמורה רק במקרים נדירים כאלה כאשר מה שמכונה המעמד הגבוה של הערמונית, הנלווה לנזק פי הטבעת וצוואר של שלפוחית השתן, כמו גם את הדימום המתמשך נחשפים.

עיכוב urethroplasty ראשוני

זה ידוע כי הבחירה של העיתוי של הטיפול בפציעות של השופכה האחורי יכול באופן משמעותי תלוי בבחירת שיטות העיתוי של טיפול בשברים של עצמות האגן. ההקדמה הנרחבת של שיטות חדשות לטיפול בשברים באגן באמצעות קיבוע חיצוני ופנימי יצרה הזדמנות לבחון את הטקטיקות הטיפוליות של הנזק לשופכה האחורית.

לאחר 10-14 ימים לאחר ניקוז של cystostomy שלפוחית השתן באמצעות הוקמה מיד לאחר הפגיעה, את ההזדמנות כדי לייצר Urethroplasty העיקרית מתעכב, כמו שטף דם הוא resorbed בתקופה זו. Urethroplasty מבוצעת endoscopically. בטן או פרינאלי. אורתרופלסטיות ראשונית מספקת 80% מתוצאה חיובית ללא היווצרות של מגבלות. שיטה זו נחשבת גם היא האפשרות הטובה ביותר לטיפול בנזק לשופכה בנשים, מה שמאפשר לשמור על אורך השופכה הרגיל ושמירה על שתן.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

עיכוב urethroplasty

עם עיכוב הטיפול של הנגע של דרכי השתן subropstatic, פגם קצר (diastasis) הוא בדרך כלל נוצר בין החלקים האחוריים הקדמיים של השופכה. במקרים כאלה ניתן לשחזר את שלמות השופכה על ידי גישה perineal, אשר מבוצעת במצב lithotomy של המטופל. הסר את כל הרקמות הסיבי ממוקם בין החלק הספוגי של ערוץ moccuspension ואת השיא של הערמונית, לרענן את גדם השופכה להחזיר את שלמותה עם אנסטומוזיס מקצה לקצה. אם אורך הפגם הוא 2-2.5 ס"מ, השופכה ניתן לגייס בכיוון הפרוקסימלי עבור ס"מ 4-5. זה מאפשר לכסות את הפגם עקב גמישות של השופכה.

אם הפגם בין הערמונית ושופכה ספוגה יעלה 2-3 סנטימטר עקב ערמונית מעמדו רמה, התמרון הבא הוא הפרדת אורך השופכה הקדמית של 8 סנטימטר, הדילול זה מזה ליד המחלקות הזקפתית. התחתונה התחתונה ותנועה על פני השופכה. Moray עבור השימוש urethroplasty האחורי בשימוש בשיטה זו ב 37% מהמקרים. Webster ואח ', באמצעות השיטה המתוארת, סיפק אנסטומוזה מקצה לקצה ללא מתח בתנאים תחת פגם של עד 7 ס"מ.

Koraitim עשה ניתוח השוואתי של תצפיות משלהם 100 771 נתונים שפורסמו עם תצפיות של סופרים אחרים, וקבל את התוצאות הבאות: ההתאוששות המיידית של השופכה (n = 326) stricture החוזרת 53% ממקרים, בריחת שתן - 5%, אימפוטנציה - 36%. בעתיד 42% מהחולים המופעלים בבטחה עברו מניפולציות נוספות כדי לחסל את החריגות החוזרות ונשנות. הצורך הכרחי עבור ourethroplasty התרחשה ב 33% מהמקרים. השופכה התאוששות ראשונית (n = 37) ב 49% מהחולים השלימו את התכווצותה, 21% - ו בריחת שתן ב 56% - אימפוטנציה. לשם השוואה, הקמת פיסטולה כדי suprapubic מתעכב התאוששות (n = 508) הושלמה 97% של stricture, בריחת - 4%, ואימפוטנציה ב 19% מהמקרים.

לאחר אורתרופלסטיה מאוחרת, חומרת הישנות הקפדה נמוכה ב -10%, ואימפוטנציה עקב התערבות - 2.5% -5%.

Sorriere ניתח את התוצאות של 63 תצפיות של urethroplasty הקדמי, 58 מתוכם בוצעו על ידי perineal, ו 5 על ידי בשילוב בשילוב פריטוניאלי- perineal. תקופת התצפית של החולים עמדה בממוצע על שנה. הסיבוכים הבאים נצפו:

• נזק פי הטבעת - ב 2 מקרים;
• נסיגה חוזרת, הדורשת התערבות כירורגית חוזרת - ב 3 מקרים;
• קשיים, אשר היו להתגבר על ידי הרחבת או כריתה אופטית, ב -20 מקרים.

במהלך השנה הראשונה ב -42 חולים, ההשתנה הייתה נורמלית. חמישה מטופלים ציינו תפקוד נוירוגני של השלפוחית וביצעו צנתור עצמי תקופתי, 5 חולים סבלו מבריחת שתן, ו- 5 חולים סבלו מתסמיני לחץ מתון. ב 31 חולים עם תפקוד זיקפה נורמלי, לא היה הידרדרות של הזקפה לפני הניתוח בתקופה שלאחר הניתוח. ב -29 החולים הנותרים, תפקוד לקוי של זיקפה היה לפני הניתוח ומיד לאחר הניתוח. עם זאת, ב 9 מהם בתוך שנה הקמה שוחזרה.

החוקרים גם בחנו ילדים עם מגבלות פוסט-טראומטיות של השופכה הקרוםית. Stricture נתקלות לעיתים קרובות כתוצאה שברים באגן לפי סוג Malgaigne (35% מהמקרים) ואת מה שמכונה הפרידה (26% מהמקרים), אנזים עצם העצה-הכסל המשותף או 6ez אותו. על פי המחקר, התוצאות הטובות ביותר התקבלו לאחר perneal ו urethroplasty transesymphysical על ידי אנסטומוזיס מקצה לקצה ב 93% ב 91% מהמקרים, בהתאמה.

מחברי המחקר אינו ממליצים לפנות transskrotalnoy דו שלב urethroplasty urethrotomy ואת שופכה, כמו במקרה הראשון, התוצאה אינה משביעת רצון, ואילו השני יכול לאבד את האפשרות של urethroplasty הנוספת בשל הניידות המוגבלת של השופכה הקדמית. Onfez et al. במחקר כלל 35 ילדים שעברו urethroplasty השקת שופכה אחורית או בולבוסים, הזכיר תוצאה חיובית ב 31 חולים (89%). מבין 4 החולים הנותרים, בוצעו שני ניתוחים אופטרוטאומטיים אופטיים, ושני ניתוחים חוזרים ונשנים חוזרים ונשנים כמו אנסטומוזיס.

האחורי urethroplasty השופכה אם קיימת היתכנות טכנית, זה תמיד urethroplasty טלאים עדיף, כמו הגרסה האחרונה של הסבירות מחדש היצרות השופכה ארוכה (עבור 10 שנים מעקב 31 ל -12%). לגבי גישה אופרטיבית: בהשוואה לגישה פורינלית, פוקטקטומיה היא טראומטית יותר, לוקחת זמן רב יותר, מעוררת יותר איבוד דם וכאב ממושך לאחר הניתוח. לכן, puukectomy כנראה יש להשתמש במקרים נדירים, אורולוג מנוסה צריך רק לפעול.

הנתונים שניתנו משכנעים כי תקן הזהב של הטיפול צריך להיחשב התאוששות מאוחרת של השופכה לאחר 3 חודשים לאחר הטראומה על ידי גישה צעד אחד המפשעה.

בדיקת מצב הצוואר של שלפוחית השתן ואת השופכה הפרוקסימלית לפני urethroplasty. איסלין ובסטר מצאו קשר בין מידת חומרת פתיחת צוואר שלפוחית השתן לבין בריחת שתן לאחר הניתוח. ציסטוגרפיה ו / או ציסטוסקופיה סופרופובית שימשו להערכת מצבו של צוואר שלפוחית השתן.

מטופלים שפיתחו לאחר בריחת פעולת התאוששות היתה טבעת פנימית הממוצע גדול יותר (בממוצע 1.68 ס"מ) מאשר מטופלים שיש להם בעיה כזאת לא נצפתה לאחר הניתוח (בממוצע 0.9 ס"מ). בהתבסס על האמור לעיל, עורכי המחקר ממליצים לחולים עם סיכון גבוה של בריחת שתן לאחר הניתוח, בין urethroplasty, גם לבצע שחזור של צוואר שלפוחית השתן, מתן התאפקות (התקנה של השתלת הסוגר המלאכותי של קולגן סביב השופכה).

McDiarmid et al. 4 חולים הופעלו עם סימנים ברורים של כישלון של צוואר שלפוחית השתן לפני הניתוח ומבוצעים רק השקה הטופס Urethroplasty ללא שחזור צוואר, במקרה היחיד של בריחה לאחר ניתוח צוין. החוקרים מסכמים כי השימוש שילוב של גישה הצפק-פריאנלי לשיקום צוואר שלפוחית השתן צריכה להתבצע רק בחולים עם נזק ברור ערבוב של צוואר שלפוחית השתן, עם נוכחות של סיבוכים (השופכה-העור פיסטולה, דלקת שיורית, דלקת הסעיף של השופכה, וכן הלאה. וכו '), כמו גם עם הקפדה המלווה של החלק הקדמי של השופכה.

כפי שכבר צוין, לאחר קרעים של החלק האחורי של השופכה, תפקוד לקוי של זיקפה מתרחשת 20-60% מהמקרים. הגורמים התורמים כוללים גיל, אורך המום וסוג השבר של האגן. שבר חד צדדי של ענפי עצמות הערווה הוא הגורם השכיח ביותר לאימפוטנציה.

זאת בשל נזק דו-צדדי לעצבים הכמוניים, ברמה של החלק הערמומי של השופכה (ישירות מאחורי סימפטית הערווה). יותר מ -80% מהמקרים של אי-תפקוד זיקפה קשורים במידה מסוימת להפרת אספקת הדם כתוצאה מפגיעה בענפים א. Pudenda. סיבה נוספת לליקוי זיקפה נחשבת גם ניתוק של גופים חלולים מענפי העצמות. במקרה זה, הניתוח אינו מגדיל את תדירות ההתאוששות של תפקוד הזקפה

חקירת הבעיה של תפקוד לקוי של זיקפה הקשורים לנזק לחלק האחורי של השופכה. Dhabuvvala סיכם כי זה קשור יותר לפציעה עצמה מאשר המבצע השחזור. במקרה זה, אין אונות יכולה להתרחש לא רק כאשר מפרק אגן פגום ו שופכה, אלא גם עבור שברים של האגן מבלי לפגוע השופכה, ואת סיבותיה - פגיע בעצב מחלי.

לאור הקשר האובייקטיבי בין פציעות של השופכה האחורית עקב שברים באגן, ואימפוטנציה, Shenfeld, Armenakas et al. להציע לפני urethroplasty כדי לגלות את הסיבה האחרונה. לשם כך, מומלץ לבצע סריקת MRI באגן, בדיקת לילה לזיהוי סריקה דו-צדדית של כלי הפין במבחן פרמקולוגי, תוך השלמה עם אנגיוגרפיה במידת הצורך.

התסמינים השכיחים ביותר המופיעים עם MRI הם הפרדת הערמונית (86.7%) ופגיעה בגופים (80%). לאחר ניתוח משחזר של השופכה, כמה מחברים נצפו גם במקרים של שחזור של הזקפה. לשאר החולים היו זריקות תוך-רחמיות אפקטיביות של תרופות vasoactive. A reascularization מוצלח של הפין מתואר גם.

בסיכום שאלות הקשורות ל ourethroplasty, ציין מאנדי כי אימפוטנציה הקשורה במניפולציה זו היא במציאות בעיה נפוצה יותר מזו המוצגת בדוחות שונים, והיבט הכואב ביותר בתחום זה. ניתן להסיק כי הנושא עדיין פתוח ודורש מחקר מעמיק נוסף.

ביום השקה urethroplasty סוג כישלון מקצה לקצה urethroplasty שידור חוזר מציגה - שוב מקצה לקצה השקה, או דש, אשר מבוצע כמו המפשעה או pubektomicheskim. ו בשילוב גישה פריטונלית-פריניאלית, אשר תלוי במידת הקפדה ועל נוכחות של סיבוכים במקביל. עם טקטיקה מבצעית נכונה, אתה יכול להשיג עד 87% של תוצאה חיובית. Ourethrotomy אופטי משמש גם בהצלחה, אשר ניתן להשלים עם כמה בדיקות בדיקה של השופכה עם 6 שבועות במרווחים.

התנאים הבאים נחשבים תנאים המונעים את ההתנהלות של ourethroplasty הראשוני.

• פגם הסחת דעת הוא 7-8 ס"מ ועוד. במקרה זה, אתה יכול להשתמש טלאים של העור מן האזור perineoscrotal או מן הפין;
• פיסטולה. ניתן להשתמש בגישה משולבת של הבטן והפריניאלית כדי להבטיח חיסול נאות של הפיסטולה;
• משולב קפדנית של החלק הקדמי של השופכה. במקרה של spongiofibrosis של החלק הקדמי של השופכה, הפסקת זרימת הדם דרך העורקים הבולבים כתוצאה של גיוס יכול להוביל שיבוש התזונה שלה.
• דליפת שתן. אם הסוגר החיצוני של השופכה ניזוק עקב הרס, שימור השתן מבוצע על ידי הסוגר של הצוואר של שלפוחית השתן. עם זאת, נזק סימולטני הצוואר של שלפוחית השתן עם הסתברות גבוהה עלולה להוביל להתפתחות של בריחת שתן. במקרה זה יש צורך לפעול עם גישה משולבת בטן- perineal. מאז לעתים קרובות הגורם של בריחת שתן הוא קיבעון מעגלי של הצוואר של שלפוחית השתן על ידי רקמת הצלקת, במקרים כאלה גיוס של צוואר הרחם יכול להוביל לחיסול תסמינים של בריחת שתן. ההתערבות צריכה להיות מוסברת על ידי הסרת hematomas שיורית ותנועה לקיר השופכה של השופכה על ידי דש מן omentum גדול על pedicle על מנת למנוע fibrosis ולספק ניידות של הצוואר.

[40], [41], [42], [43]

טלאים urethroplasty

פעולות של urethroplasty עם השימוש דשי מן העורק הרדיאלי, נספח, ואת הקיר של שלפוחית השתן מתוארים. לרוב זה למטרה זו, להשתמש השתלות נלקח מן העור ריריות הלחיים של הלחיים. דש העור נלקח בעיקר מן שק האשכים ואת הפין, זה יכול לשמש גם בחופשיות על גזע תזונתי. החיסרון העיקרי של חומר זה פלסטיק נחשב המשך של צמיחת השיער, את המראה של hyperkeratosis בסביבה לחה ויצירת של dverticula של השופכה.

נכון לעכשיו, "תקן הזהב" של חומר פלסטי עבור urethroplasty טלאים נחשב דש של הלחי הרירי. זאת בשל המאפיינים הבאים:

• הסתגלות לתנאים רטובים;
• היעדר שיער;
• גישה נוחה;
• התנגדות לזיהומים;
• נוכחות של קרום רירי סמיך המאפשר את היווצרותו ומונע היווצרות של dverticula גם במקרה של הגחון urethroplasty;
• נוכחות של צלחת רזה, תמיכה עצמית המקדמת הידבקות מהירה.

דש שנלקח רירית buccal לצורך ביצוע urethroplasty ניתן להשתמש בשיטות מיקום הגבי, הגחון הצינורי, במניפולציות אחת ושתיים. התוצאות הטובות ביותר התקבלו עם ourethroplasty הגב של החלק הקדמי של השופכה (יעילות 96.2% עם תקופת מעקב ממוצעת של 38 חודשים).

עיכוב דיסקט אנדוסקופי מושהה (חתך)

לפני ההתערבות, יש צורך להבהיר את היקף הקפדה או השטח נמחק של השופכה, את המיקום של הערמונית ואת מצב הצוואר של שלפוחית השתן. לשם כך, זה בדרך כלל מספיק כדי לבצע cystourethrography on-counter ו בדיקה רקטלית דיגיטלית. ההליך מסומן בנוכחות פגם בשופכה קצרה, צוואר מוכשר של שלפוחית השתן ומרחק מינימלי בין הערמונית לבין בצל הבצל של השופכה.

בדיקת המתכת המעוקלת מועברת דרך הציסטוסטומיה אל הקטע הפרוקסימלי המסתיים של השופכה, ולאחר מכן תחת שליטה ויזואלית הוא מוכנס לתוך השופכה על ידי urethrot ואת דיסקציה מבוצעת.

על מנת לתרגם את הממברנה העורקית, מבוצע המעבר הסופרפובי של הציסטוסקופ, ולאחר מכן ניתק את השופכה לכיוון האור (יושב לאור). כיום, את הישיבה אל האור טכניקה הפך יעיל יותר עם השימוש של פלואורוסקופ C- הזרוע לכיוון סטריאוטי. בסוף מניפולציה של 1-3 שבועות, מותקן קטטר שופך ו ניקוז סופראפוב, אשר מוסר לאחר 2 שבועות נוספים.

EI-Ab הציג נתונים מתוך סקר של 352 חולים עם פציעות של השופכה האחורית ללא עלייה מלווה כלפי מעלה של שלפוחית השתן. לכל החולים היתה ציסטוסטומיה. ב 284 חולים החולים נוצרו, אשר בוטלו על ידי כריתה אופטית מאוחרת. 68 החולים הנותרים פיתחו מחיקה מוחלטת, ששימשה לחיסול כריתה אנדוסקופית, ויצרה תנאים ליישום נוסף של urethrotomy (גישה דומה מתוארת גם על ידי ליברמן וברי). שיטה זו משמשת כדי להקל על התנהגות של urethralgia מרוחק.

כתוצאה מכך, הצליחו להבטיח patency של השופכה ב 51.8% מהמקרים, urethroplasty פתוח בוצעה החולים הנותרים. הופעתו של אימפוטנציה עקב הפרעה כזו לא צוין. עשויה לפתח שבץ שווא של השופכה, בריחת שתן, או פציעה בפי הטבעת פי Chiou et al., למרות הסיבוכים המפורטים עם הכחדה מוחלטת של טקטיקות אנדוסקופית אגרסיבי השופכה האחורית ידי urethrotomy אופטי סדרתי קרובות יכול לחסל stricture לחלוטין עבור 2 שנים, הנופש ל urethroplasty.

מרשל מייצג שיטה של טיפול אנדוסקופי של קטע נמחק לחלוטין של השופכה של החלק האחורי של השופכה עם אורך של לא יותר מ 3 ס"מ באמצעות קטטר בלון ומנצח. צנתר הבלון נישא אל תוך מחלת השופכה לאורך epicystostome trocar. כאשר מנופח, הבלון מתרחב, מה שמוביל פיצול של רקמת צלקת, אשר מאוחר יותר יכול להיות נכרת בעזרת ourethrotomy אופטי.

השיטה מאפשרת להשיג תוצאות טובות ללא התפתחות של סיבוכים רציניים. דוגרה ונבי הציגו שיטה מעניינת לטיפול במחיקה מוחלטת של השופכה האחורית במסגרת אשפוז עם אוראוטרומטיקה מונחית באמצעות לייזר YAG. כדי לייצב את הפטנט של השופכה לפעמים היה להשתמש urethrotomy אופטי במועד מאוחר יותר. תוצאות חיוביות ללא סיבוכים נצפו בקרב 61 מתוך 65 מטופלים. מחיקות חוזרות התפתחו בשני חולים.

הקמת stants intraurethral עם מחיקות ומחקה של השופכה האחורי אינו מומלץ. מאז רקמות סיבי יכול לנבוט לתוך לומן של השופכה דרך הקיר של הסטנט. מה שמוביל לחיסול חוזר.

לעומת זאת, Milroy et al. תיאר 8 תצפיות של יישום endourethral של סטנטים endovascular. לאחר 4-6 חודשים לאחר ההתקנה שלהם, אפיתליזציה של המשטח הפנימי של הסטנט נצפתה במקום נמחק. תקופה קצרה של התבוננות בחולים אינה מאפשרת לנו להסיק מסקנות מהתוצאות המרוחקות של שיטה זו.

לסיכום האמור לעיל, יש לציין כי שיטות רבות לטיפול בפציעות של השופכה האחורי אינם מצביעים על חוסר עקביות שלהם בכלל. למרות העובדה כי אין שיטות אוניברסליות של טיפול בפציעות של השופכה האחורי, זה בטוח לומר כי גברים פתוחים כירורגית שיטות אנדוסקופיות משלימים זה את זה. בחירת השיטה תלויה הן באופיה של הטראומה והן במאפייני הקורס הקליני, ועל הניסיון האישי של האורולוג, הציוד האינסטרומנטלי וכו '. בכל מקרה ומקרה, בחירת שיטת הטיפול המתאימה ביותר צריכה להתבסס על הערכה אנליטית נכונה של כל הנסיבות.

המומחה הגדול ביותר לשיקום השופכה של Thurner-Waigwick מדגיש את התפקיד המיוחד של האינדיבידואליות של האורולוג בתחום זה. הוא מציין כי כיום ההתפתחות המהירה של האורולוגיה הובילה לעובדה, בניגוד ourethrotomy אופטית הרחבת השופכה, שחזור של האחרון נחשב לא התערבות מקצועית כללית.

[44], [45], [46], [47]