פיסטולה Genitourinary

פיסטולות של גניטורינרי מובילות למספר אי-תפקוד של איברים עם מוגבלות ממושכת ומתמשכת, והן גורמות סבל מוסרי ופיזי חמור של המטופלים.

[1], [2], [3]

גורם ל פיסטולים

על פי גורמים אטיולוגיים, שלוש קבוצות של fistulas האורגניטליות נבדלים:

• טראומטית, כתוצאה מהניתוחים המיילדות והגינקולוגים, הלידה הספונטנית, הטראומה האלימה;
• דלקתית, הנובעת מנוקב ספונטני של מורסה של האגן הקטן לתוך האיבר החלול;
• אונקולוגית, הנובעת מהתפוררות הגידול, או בהשפעת הקרנות.

באירופה, הגורמים fistulas וגיניטלי הם לעתים קרובות יותר סיבוכים של פעולות גינקולוגיות. "פיסטולות" אפריקניות "אפריקאיות", הנובעות מפציעות מיילדות שונות, מציגות בעיה חברתית רצינית לא רק במדינות מתפתחות, אלא בכל העולם.

פיסטולות מינית של הזנב, ככלל, קשורות בלידה לא מיומנת. היווצרותם מתבצעת על ידי לידות ממושכות, אגן צר וחולשת לידה. במקרים כאלה, שלפוחית השתן נפגעת באופן קבוע בין עצמות האגן וראש העובר, אשר מוביל לשיבוש של דרכי השתן ואת trophism דרכי הגניטלית. לעתים קרובות, fistulas אוגניטלי להתעורר לאחר ניתוח קיסרי.

על רקע ירידה חדה בשכיחות פיסטולות המיילדות, מספר החולים עם פיסטולים לאחר פעולות גינקולוגיות גדל לאחרונה. Lee et al. (1988) דיווחו על 303 נשים עם fistulas genitourinary המופעל במרפאת Mayo במשך חמש עשרה שנים. ניתוחי גינקולוגים גרמו להיווצרות של פיסטולה ב -82% מהמקרים, התערבויות מיילדות ב -8%, רדיותרפיה ב -6% וטראומה ב -4% מהמקרים.

עלייה בתדירות זיהוי של פיסטולות גינקולוגיות קשורה לעלייה בפעילות הניתוחית, עלייה באינדיקציות לטיפול כירורגי בחולי סרטן, אבחון מאוחר של פגיעות בדרכי השתן, ולא תמיד עם טיפול הולם. בארצות הברית, fistulas האורגניטל חשבון עבור כ - 03% מהסיבוכים של כל ההליכים גינקולוגיים (70-80% של כל זיהום פיסטולה זיהום). ב 20-30% מהמקרים, fistulas ואורגניטל להתעורר עקב אורולוגים, המעי הגס והליכים כלי הדם.

ב גינקולוגית בפועל, fistulas וגיניטלי נוצרות בעיקר לאחר כריתת  הרחם של סרטן צוואר הרחם. בארצות הברית ומדינות מפותחות אחרות, fistulas האורגניטל מופיעים לעתים קרובות לאחר כריתת רחם בבטן. לדברי Lee et al. (1988), ב 65% מתוך 303 חולים, fistulas אוגיניטל נוצרו כתוצאה של כריתת רחם עבור נגעים שפירים. פ 'הארקי-סירן ואח'. (1998), לאחר ניתוח הנתונים הלאומי של פינלנד, דיווחו כי. כי vistulas vesicovaginal vrogenital לסבך את כריתת רחם ב 0,08%. לפי ס 'מאלווי et al., הסיכון של פיסטולה Vesicovaginal הוא 0.16% לאחר כריתת רחם בטנית, 0.17% לאחר כריתת רחם וגינאלית 1.2% לאחר כריתת רחם רדיקלית.

אורסטרינה-וגינלית fistulas הם כמעט תמיד נחשב טראומטי, הטראומה שופכן בדרך כלל מתרחשת במהלך הניתוח. על פי V.I. קרסנופולסקי ו - SN. Buyanova (2001), הם מהווים 2-5.7% מכלל אורניום גניטלי. Uretil- הנרתיק וגיניטל fistulas לעתים קרובות נובעים כתוצאה בכריתת הרחם הבטן עם הסרת הנספחים. החלק השופכן באגן נפגע בדרך כלל באזור הרצועה voroncotazic במהלך קשירת כלי השחלות. עוד מקום נפוץ של נזק לשופכן הוא הרדיום הקרדינלי, שבו השופע עובר מתחת לכלי הרחם. זה יכול גם להיות נפגע בנקודת החיתוך של קצה הנרתיק, על בסיס שלפוחית השתן.

פיסטולים Urogthrovaginal Urogenthinal הם נצפו לעתים קרובות פחות vesicovaginal (ביחס 1: 8.5); הם מהווים 10-15% של המספר הכולל של פיסטולה אורגניטלית. לרוב הם נובעים כתוצאה של התערבויות כירורגיות עבור dverticula של השופכה, הפלת הנרתיק הקדמי (cystocele), פעולות קלע עם בריחת שתן הלחץ.

לעיתים קרובות יותר, הסיבות שלהם הן פציעות, לידה עצמאית חמורה,  ניתוח קיסרי  והקרנות. באופן פרוגנוסטי, פיסטולות אורגניטליות urethrovaginal הם כבדים יותר, שכן תהליך פתולוגי לעתים קרובות כרוך לא רק את השופכה, אלא גם מנגנון ספינקטר המספק שתן מרצון.

המבוא הנרחב של פעולות לפרוסקופיות בגינקולוגיה קשור בסיכון גבוה לנזק לשופכן ולשלפוחית השתן כתוצאה מקרישה או קיפול של כלי הדם. היווצרותם של פיסטולות נרתיקיות של הזרם הווסיקוארטראלי או השופכני עם תופעות לוואי עכשוויות וקרוניות מושהות (לעיתים קרובות לאחר פריקה מבית החולים) ניתנת להסבר על ידי גידול בהיקף ההתערבויות האנדוסקופיות. על פי פ 'הארקי-סירן ואח' (1998). כריתת הרחם לפרוסקופי ב 0.22% מהמקרים הוא מסובך על ידי fistulas vesicovaginal. לדברי Deprest et al. (1995), נגרם נזק לשופכן ב -19 (0.42%) של 4502 כריתת רחם לפרוסקופית.

בהתפתחות של fistulas גניטלי של דלקתיות דלקתיות, הגורם האטיולוגי העיקרי נחשב דלקת סגול, ולא שינויים דלקתיים משניים בקור רוח.

הצורה החמורה ביותר של פיסטולה אורוגניטלית היא מה שנקרא אונסקולי אוקטית פיסטולה, הנובעת מסרטן צוואר הרחם כתוצאה נביטה הגידול לתוך מחיצת vesicovaginal. תוחלת החיים הממוצעת של חולים אלה היא 5 חודשים. הודות לבדיקות מנע, צורה זו של fistulas וורגניטלי הופך להיות יותר ויותר נדירים מדי שנה.

[4], [5]

טפסים

לרוב משתמשים בסיווג האנטומי הבא של פיסטולה אורוגניטלית:

• vistical- נרתיקי urino-gistital fistulas;
• פיסטולים אורוגנטאליים urethrovaginal;
• הרחם vistical vistical fistulas;
• vistical צוואר הרחם uistical fistulas;
• ,
• ureter-הרחם-אורניום-גניטלי פיסטולה;
• (vesicoureteral-vaginal, vesicoureteral-הרחם, vesical-vaginal-rectal).

הנפוצים ביותר vestulovinal fistulas שיווי המשקל, חשבונאות 54-79% של כל פיסטולה אורגניטלית.

[6], [7]

אבחון פיסטולים

אבחון של fistulas וגיניטלי, ככלל, לא גורם קשיים גדולים.

הוא מבוסס על התלונות של המטופל, אנמנזה, בדיקה חולה,  אולטרסאונד, רנטגן שיטות מחקר endourological (ציסטוסקופיה, urography הפרשה, vaginografiya, עולה cystography, CT אין ספק כי הקמת האבחנה הנכונה של פיסטולה שתן -. ערבות של טיפול מוצלח בעתיד.

[8], [9], [10],

יַחַס פיסטולים

טיפול שמרני של fistulas בורגני אינו יעיל. במקרים מסוימים, ניקוז של שלפוחית השתן במשך זמן רב (מעשרה ימים עד 6 שבועות) מוביל לסגירה של פיסטולה. לעתים קרובות יותר - עם נקודה, מאובחנים בזמן vistulovinal מאובחנים.

פיסטולות Genitourinary מטופלים בעיקר בשיטות מבצעיות. הניתוח הפלסטי נועד לנרמל את תפקודם של איברי השתן ולהחזיר שתן שרירותי באופן טבעי. רק חולים עם הישנות של גידול ממאיר אינם כפופים לתיקון כירורגי. לדברי WG Davila et al. (2006), לפני שתנסה לסגור את פיסטולה, יש צורך להוציא את הישנות הגידול על ידי ביצוע ביופסיה של רקמות שנפגעו.

למרבה הצער, לעתים רחוקות מצליח פחות מ 8 שבועות כדי להכין חולים הסובלים fistulae vesico-וגינלי, כדי fistuloplastike המשויך דלקת חמורה של אזור הגדם פיסטולה הנרתיק ולא נגרמת הפרעות טרופיות רק לא ברקמות vezikovaginalnoy מחצה הנגרמת על ידי שגיאות טכניקה הכירורגית, אך גם באמצעות תפרים מיושנים -. משי, דקרון, וכו 'אמא תפר גורמת לתגובת perifocal, הגברת גדם פיסטולה נרתיקית תהליך הדלקתי או האזור. לדברי CR חבוב (2003), פיסטולה צריך לפעול לאחר 2 שבועות של התפתחותם או בסוף 3 חודשים.

המורכבות של הפעילות גדלה בתקופה זו, וההסתברות להצלחה פוחתת. נכון לעכשיו, במונחים אופטימליים פיסטולופלסטיקה של פיסטולה puyrrhagic נחשבים 3-4 חודשים מזמן היווצרותם. פיתוח של טיפול אנטיבקטריאלי, שיפור של חומר תפר טכניקות כירורגית מנתחים רבים מנתחים את הסגירה המוקדמת של fistulas, אשר מסייע למנוע אי נוחות ממושכת בחולים. AM Weber et al. (2004) תומכים בטיפול כירורגי מוקדם רק במקרים לא מסובכים (בהיעדר דלקת חריפה).

העקרונות של טיפול כירורגי של fistulas vesicovaginal שפותחה לפני יותר ממאה שנים ותיארו על ידי סימס טרנדלנבורג. הוא מבוסס על כריתה של סדקים cicatricial של פיסטולה, גיוס נרחב של הרקמות של הנרתיק ושלפוחית השתן. ואז seaming נפרדת מתבצעת עם הסטה חובה של קו התפר יחסית אחד לשני ואת ניקוז ממושך של שלפוחית השתן כדי למנוע את הכישלון של המפרקים.

ניתוחים שגרתיים אפשריים רק לאחר הכנה טרום-ניתוחית ארוכה (טיפול אנטי-דלקתי מקומי, במידת הצורך -  טיפול אנטיביוטי ). הוא כולל הסרת רקמות נמק, שכבות פיברינו של ליגטורות, אבנים משניות וליגטורות; לשטוף את הנרתיק עם פתרונות חיטוי הזרקת טמפונים עם חומרים אנטיספטיים שונים אנטי דלקתיות; שימוש באנזימים פרוטאוליטיים כדי להאיץ את טיהור הרקמות, את ההתקנה של פתרונות של חיטוי וממריצים של תהליכים רגישים בשלפוחית השתן; טיפול בעור הפרינום והירכיים עם סבון מחטא ואחריו סיכה עם קרמים אדישים לחיסול דרמטיטיס.

במידת הצורך, להשתמש משחות הורמונליים. כאשר פיסטולה ממוקם ישירות ליד פי הטבעת, לפני הניתוח הם מבצעים צנתור שלהם. זה הכרחי כדי לנהל את התברואה, אבל, למרבה הצער, זה אף פעם לא שלם, אשר קשור עם קיומה של פיסטולה התומכת זיהום של שתן. הצורך בהכנה טרום ניתוחית יסודית נובע מכך שניתוחים פלסטיים בתנאים של תהליך דלקתי מתמשך טומנים בחובם סיבוכים והשתנות לאחר הניתוח.

פיסטולופלסטיקה מבוצעת מגישות מבצעיות שונות. CR חבוב (2003) סבור כי הבחירה של הגישה תלוי כישורים והעדפות של המנתח, אבל תפקיד גדול שיחק על ידי גודל ומיקום של פיסטולה. במסגרת פעולות עבור פיסטולות vesico-נרתיקית גישה וגינלי הפיזיולוגי ביותר, אבל לגיטימי וגישה אחרת (transvezikalny, tansabdominalny, לפרוסקופי), שלכל אחד מהם יש אינדיקציות ואת תוויות משלה. לכן פלסטיק vesicovaginal פיסטולה עם גישה transesical מצוין לחלוטין כאשר:

• fistulas ממוקם ליד הפה של השופכנים, צנתור ראשוני של אשר אינו אפשרי;
• מעורבות של פי הטבעת בשלפוחית הצלקת או עקירתם לתוך לומן הפיסטולה;
• משולב ureteral-vesicovaginal fistulas;
• שילוב של פיסטולה vesicovaginal עם חסימה של אוגדות השופכן אגן;
• היצרות רדיאלית של הנרתיק.

לאחרונה, גישה לפרוסקופית עם fistulas vesicovaginal הוא צובר יותר ויותר תומכים.

כדי לסגור את פיסטולה vesicovaginal, מחברים רבים משתמשים בשיטת Lacko. המהות של המבצע היא לתפור את הפגם של שלפוחית השתן לאחר גיוס רחב של האחרון ואת רקמות הנרתיק סביב פיסטולה ואת בלוטות פיסטולה. ואז, שלא כמו פיסטולופלסטיקה על פי הסימס, הקירות הקדמיים והאחוריים של הנרתיק נתפרו יחד באזור הפיסטולה. הניתוח מאפשר לכם לשמור חלק מהנרתיק, אשר חשוב לשמירה על תפקוד המיני של המטופלים. AM Weber et al. (2004) מאמינים כי שיטה זו מתאימה לחיסול פשוט vesicovaginal המתעוררים לאחר כריתת רחם, כאשר פיסטולה ממוקם ליד הכיפה של הנרתיק.

ההצלחה של כל ניתוח, במיוחד ניתוחים פלסטיים, תלויה לא רק בהכנה קדם-ניתוחית קפדנית, אלא גם בניהול נכון של התקופה שלאחר הניתוח. שלפוחית השתן מרוקנת עם קטטר בשופכה לתקופה של שבעה ימים עד 3 שבועות (בהתאם למורכבות של המבצע). לפני הסרת קטטר השופכה, כמה מחברי ממליצים לבצע cystogram. תרופות אנטיבקטריאליות נקבעות תוך התחשבות ברגישות של הצמחים החיידקים של השתן.

כדי למנוע התכווצויות של שלפוחית השתן בתקופה שלאחר הניתוח, מספר מחברים ממליצים על מתן תרופות אנטיכולינרגיות (oxybutynin, tolterodine). כמו כן מומלץ להשתמש משחות המכילות אסטרוגנים, לפני הניתוח ובתוך שבועיים לאחר מכן. כל החולים לאחר ניתוח פלסטי למחלה, כגון פיסטולים אורגינלים מומלץ להימנע בפעילות מינית במשך 2-3 חודשים.

לדברי מחברים שונים, עם פיסטולופלסטיקה transvaginal, ההצלחה יכולה להיות מושגת 77-99% מהמקרים, עם גישה transabdominal 68-100% מהמקרים. CR Chappie (2003) סבור שאם העקרונות הבסיסיים של טיפול אופרטיבי של fistulas vesicovaginal פשוטה נצפים, הוא הצליח ב 100%. יש ניסיון של טיפול אופרטיבי של 802 חולים עם fistulas vesicovaginal. לאחר הניתוח הראשון עבור פיסטולה vesicovaginal, 773 (96.4%) חולים הצליחו להשיג תוצאות חיוביות, ואחרת - ב -29 (99.5%) נשים.

עם פיסטולה של הנרתיק, הבחירה של שיטת הניתוח המשתקמת תלויה במיקום הנזק השופכני וקירבתו לשלפוחית השתן. בהתחשב בעובדה כי ברוב התצפיות כתוצאה של פעולות גינקולוגיות השופך ניזוק ליד שלפוחית השתן, מומלץ לבצע ureterocystoneostomy. על פי הספרות. האפקטיביות של טיפול כירורגי של פיסתית השופכן-הנרתיק מגיע 93%.

תיקון אופרטיבי של פיסטולה נרתיקית-וגינלית היא משימה קשה. זאת בשל גודלו הקטן של האורגן, אשר בקשר עם אשר לאחר כריתה של שינויים רקמת צלקת פגם גדול נוצר, כאשר התפירה, יש מתח של הרקמות ואולי את הפיתוח של קפדנית של השופכה. הפגם שלה מכוסה ברקמות שלה, כנף של שלפוחית השתן. בנוסף, השתמש דש מרטיוס, רירית הנרתיק, דשפת buccal. במקרים בהם הפיסטולה ממוקמת בחלק הפרוקסימלי של השופכה, המשימה של הרופא היא לא רק כדי לסגור את הפגם, אלא גם כדי לשחזר את הפונקציה של הספינקטר.