פיסטולות דלקתיות: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

גורמים להתפתחות פיסטולה דלקתית: טקטיקות שגויות של טיפול בחולים עם מחלות מוגלתיות של איברי האגן. בחולים עם מהלך ארוך וחוזר של תהליך מוגלתי עם טיפול כירורגי בטרם עת, עם ההפעלה הבאה של התהליך, מתרחש ניקוב המורסה (בדרך כלל מספר פעמים) לאיברים חלולים ו/או לדופן הבטן הקדמית (בחולים עם סיבוכים לאחר ניתוחים קודמים). היווצרות פיסטולות אפנדווגינליות מתאפשרת על ידי דקירה מרובת או קולפוטומיות בחולים עם צורות מורכבות של דלקת מוגלתית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

פיסטולות מעיים

תסמינים

התסמינים הבאים אופייניים למצב של ניקוב מקדים של מורסה לחלקים הדיסטליים של המעי:

• כאב מתמיד המקרין לפי הטבעת, לגב התחתון, לטבור, לגפיים התחתונות;
• פריסטלטיקה כואבת;
• צואה רכה, לפעמים עם תערובת של ריר, שלפעמים מתפרשת כביטוי של דיסבקטריוזיס על רקע טיפול אנטיבקטריאלי מסיבי;
• טנסמוס;
• כאב חד ו"מתח" של התצורה המוגלתית במהלך בדיקה דו-ידנית ורקטוגינלית.

במקרה של ניקוב המורסה לתוך המעי, המטופלים חווים טנסמוס והפרשה שופעת של ריר מהפי הטבעת, לאחר מכן הפרשה נוזלית מוגלתית שופעת, בעלת ריח רע מהפי הטבעת, המלווה בשיפור במצבו הכללי של המטופל. לעתים קרובות זה נחשב להחלמה והמטופל משוחרר מבית החולים. עם זאת, יש לזכור שגם בנוכחות פיסטולה, לא מתרחש ריקון מלא של התצורה המוגלתית של נספחי הרחם. התצורה הדלקתית נותרת, צינור הפיסטולה, שתמיד מפותל, נחסם די מהר, מה שמוביל להישנות נוספת של הדלקת.

מאפיין אופייני של פיסטולה מתפקדת הוא מהלך רמיטנטי עם החמרה תקופתית של התגובה הדלקתית ושחרור מוגלה עם צואה.

אבחון

בדיקה רקטו-נרתיקית היא חובה, ובמקרה כזה יש צורך לקבוע צניחה אפשרית של החדירה או המורסה לכיוון החלחולת, וגם להעריך את מצב הקרום הרירי שמעליה (ניידות, ניידות מוגבלת, נייחת) - סימנים אלה משקפים את העובדה ואת מידת המעורבות של דופן החלחולת בתהליך הדלקתי. יש לציין כי לא ניתן לקבוע את מיקום הנקב האפשרי באמצעות מישוש, מכיוון שניקובים כאלה מתרחשים בעיקר בשליש התחתון של המעי הגס הסיגמואידי ובזווית הרקטוסיגמואידית. בנוכחות פיסטולה אפנדי-אינטסטינלית מתפקדת ומישוש התוספת, מתגלה תערובת או כמות משמעותית של הפרשה מוגלתית במהלך בדיקה רקטלית.

השיטות האינפורמטיביות ביותר לאבחון פיסטולות אפנדי-איסטינליות הן אולטרסאונד וטומוגרפיה ממוחשבת.

הסימנים האקווגרפיים הבאים עשויים להצביע על הסיכון להיווצרות פיסטולות אפנדי-איסטינליות:

1. הרס הקפסולה של היווצרות הדלקתית באתר הקרבה למעי (עם ניגוד של האחרון);
2. ירידה באקוגניות של הרקמה באזור הפגוע;
3. תצורת השחלות-טובות מחוברת היטב לחלק הסמוך של המעי - קפסולת המורסה ודופן המעי המנוגדת אינן זזות זו בזו במהלך המילוי והריקון.

סימני הד המצביעים על קיומן של פיסטולות אפנדי-איסטינליות:

1. במבנה של התצורה הדלקתית ישנם אזורים שבהם דופן המעי צמודה לקפסולת המורסה ללא גבול ברור, ואי אפשר "להפריד" ביניהם באקוגרמה אפילו עם חומר ניגוד;
2. ירידה באקוגניות של הרקמה באזור הפגוע;
3. מבנה ה-GVZPM מכיל בועות גז (עדות עקיפה לתקשורת עם המעי או לנוכחות של פתוגן אנאירובי, המלווה תמיד בהרס רקמות חמור).

במקרים מסוימים, מוצגת מערכת הפיסטולה עצמה - מבנה אקו-שלילי בעל צורה "מעוותת" עם קירות צפופים בעלי אקו-חיובי היוצאים ישירות מהמורסה.

טומוגרפיה ממוחשבת מאפשרת לנו להבהיר את לוקליזציה של פיסטולות של אטיולוגיה דלקתית, את שלב היווצרותן, לקבוע את מידת המעורבות של איברי האגן בתהליך, כמו גם את עומק השינויים ההרסניים והדלקתיים המתרחשים בהן.

סימני ה-CT הבאים עשויים להצביע על סיכון לניקוב מורסה באגן לחלקים הדיסטליים של המעי או להיווצרות פיסטולות אפנדי-אינטסטינליות:

• במבנה של היווצרות השחלות-טובות ישנם אזורים שבהם דופן המעי צמודה לקפסולה ללא גבול ברור;
• אי אפשר להפריד בין גבול דופן המעי לבין התצורה באמצעות CT; ישנה הסתננות חדה של תאית באזור הפגוע; ישנה עלייה בתמונה בדופן המעי, התואמת לצפיפות הפסולת, מה שמצביע בעקיפין על הרס הדופן עד לקרום הרירי.

תכולת המידע של שיטת ה-CT באבחון פיסטולות אפנדי-איסטינליות היא 93.75%.

פיסטולוגרפיה במהלך CT מסייעת להגביר את יעילות אבחון הפיסטולה הגניטלית. הכנסת חומר ניגוד במהלך אנדוסקופיה (קולונוסקופיה, ציסטוסקופיה) מאפשרת להבהיר את אופי הפיסטולה או הפיסטולות הגניטליות (מהלך, אורכה) בכל החולים.

קולונוסקופיה מסומנת עבור חולים עם סימנים קליניים של ניקוב מקדים וניקוב בחלקים הדיסטליים של המעי, כמו גם כאשר נתונים דומים מתקבלים במהלך אקווגרפיה עם חומר ניגוד נוסף של החלחולת או CT.

במקרה של איום של ניקוב המורסה לתוך דופן המעי, כמו גם במקרה של פיסטולות לא שלמות, רירית המעי באתר המורסה בצקתית, מוחלקת, כלי הדם שלה מורחבים, וכאשר מנסים להזיז אותה, היא ניידת מעט או מקובעת. במקרה של פיסטולות מתפקדות, נקבעת פיסטולה בצורת נסיגה בצורת משפך עם מוגלה הבוקעת ממנה על הרירית המשתנה.

צביעה ראשונית של רירית המעי בכחול מתילן (באמצעות חוקן) מקלה על זיהוי האזור המשתנה ברירית.

אבחנה מבדלת

לרוב, יש להבדיל בין תצורות טובו-שחלות מוגלתיות המסובכות על ידי פיסטולות לבין מחלת קרוהן וגידולים ממאירים של המעי.

מחלת קרוהן, או דלקת מעיים גרנולומטוטית, היא נגע דלקתי כרוני לא ספציפי של המעי, עם לוקליזציה דומיננטית של התהליך באילאום הטרמינלי. התהליך הפתולוגי מתחיל בשכבה התת-רירית של המעי, ועובר בהדרגה לשכבות השריריות והסרוזיות. מתפתחת בצקת דלקתית של דופן המעי, נוצרות גרנולומות. חלל המעי מצטמצם, ולעתים קרובות נוצרות פיסטולות, בעיקר בשחלות, בחצוצרות ובשלפוחית השתן. כל זה יכול לגרום לזיהום משני ולנזק לגפיים הרחמיות.

מהלך המחלה הוא גלי. על פי נתוני אנדוסקופיה, נבדלים שלושה שלבים: שלב חדיר, שלב סדקים, שלב צלקות או רמיסיה. שלב אחד עובר למשנהו באיטיות, מהלך המחלה עצמו בעל אופי "מעשן". במקרים מסוימים, התהליך שוכך או נעצר לחלוטין בחלק אחד של המעי ומתרחש בחלקים הממוקמים דיסטליים. גודל מקטעי המעי הנגועים משתנה בין 6-18 ס"מ. בתמונה הקלינית של המחלה שוררים כאבים מתונים בבטן ובאזור ההיפוגסטרי השמאלי, צואה רכה תכופה אך נוצרת, שאינה מכילה תערובות של ריר ומוגלה אפילו בשיא המחלה. תמיד מציינים מהלך חום ממושך עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38-38.5 מעלות צלזיוס, חולשה כללית, עור חיוור, ירידה במשקל, לפעמים דחף חיוני לעשות צרכים והפרעה בכל סוגי חילוף החומרים, במיוחד חלבון. מישוש הבטן כואב; לעיתים מתגלה תצורה דמוית גידול דרך דופן הבטן הקדמית, שהיא חדירה דלקתית או קונגלומרט של לולאות מעיים מעובה.

בדיקת רנטגן מגלה היצרות של החלק הפגוע במעי (סימפטום ה"חוט"), עיבוי קפלי הרירית והחלקת הקלה שלה. החלק הפגוע במעי לובש צורה של צינור קשיח. הקלה של הרירית מסוג קובלאבן אופיינית לחולים במחלת קרוהן קשה וממושכת. לומן המעי במקרים אלה מעוות עקב תצורות פוליפואידים, תהליך הרסני, סדקים עמוקים ורחבים.

טיפול כירורגי במחלת קרוהן הוא צעד קיצוני, הוא נותן אחוז גבוה של סיבוכים ותוצאות קטלניות. בהקשר זה, כדי לשלול מחלת קרוהן, יש צורך לבצע בדיקה אנדוסקופית עם ביופסיה חובה. לצורך אבחנה מבדלת, היעדר תוכן מוגלתי בחומר המתקבל במהלך ניקוב התצורה חשוב.

קשיים משמעותיים מתעוררים באבחנה המבדלת של מחלות דלקתיות של תוספות הרחם וסרטן המעי הגס הסיגמואידי. שכיחות סרטן המעי הגס הסיגמואידי, המופיע במסווה של תצורה דלקתית של התוספות, על פי הנתונים שלנו, היא 0.7%. התהליך הממאיר במעי הגס הסיגמואידי מתרחש בעיקר עם גידול אנדופיטי, חודר, לרוב מדובר בסרטן חרקי. בזמן האבחנה המבדלת עם תצורה דמוית גידול של תוספות הרחם, סרטן המעי הגס הסיגמואידי, ככלל, כבר הגיע לשלב II, ולפעמים לשלב III, כלומר הגידול הקיים גדול למדי.

בסרטן המעי הגס הסיגמואידי, הכאב עשוי להיות קשור לחסימה חלקית או לתפקוד לקוי של המעי. בשלבים המוקדמים, תפקוד לקוי אינו קשור לחסימה מכנית, אלא לתופעות ספסטיות נלוות הנובעות מדלקת של המסנטריום ונגרמות על ידי רפלקסים פתולוגיים אלה.

מצב חום בסרטן המעי הגס הסיגמואידי עם עליות חום ממושכות ל-38-39 מעלות צלזיוס נגרם לרוב על ידי כיב ברירית המעי, ריקבון ונמק של רקמות באזור זה. בנגעים ממאירים של המעי הגס הסיגמואידי, הפרשה פתולוגית בצורת ריר, לעיתים עם תערובת מוגלה, שכיחה למדי. מאפיין אופייני הוא הצטברות צואה ולאחר מכן יציאה שופעת והופעת צואה רכה.

בבדיקה, נקבעת תצורה דמוית גידול חסרת תנועה וכואבת, ללא גבולות וקווי מתאר ברורים, באזור הכסל השמאלי, שגודלה יכול להשתנות, אך בדרך כלל אינו עולה על 10 ס"מ בקוטר. השיטה המובילה לאבחון סרטן המעי הגס הסיגמואידי עד היום נותרה בדיקת רנטגן של המעי - איריגוסקופיה.

סימנים רדיוגרפיים ישירים לגידול ממאיר של המעי הגס הסיגמואידי הם פגם מילוי שולי או מרכזי, היצרות של לומן המעי, שינויים בתבליטת הקרום הרירי וצל נוסף בלומן המעי. סימנים עקיפים כוללים עווית מעיים והיעדר עצירה באזור מוגבל, התרחבות מעיים מעל ומתחת לקטע הפגוע, ופינוי לא שלם של חומר הניגוד לאחר עשיית צרכים.

רקטומנוסקופיה ופיברקולונוסקופיה הן בעלות חשיבות רבה באבחון נכון של סרטן המעי הגס הסיגמואידי. ביופסיה היא השלב הסופי בבדיקת המטופל. כמובן, תשובה חיובית המצביעה על נוכחות של תהליך ממאיר היא סופית בקביעת האבחנה. עם זאת, נתוני ביופסיה שליליים, במיוחד עם גידול גידולי מסתנן, אינם יכולים להוות בסיס מספק לשלילת סרטן סיגמואידי.

יַחַס

חולים עם פיסטולות אפנדי-אינטסטינליות בהחלט מומלצים לעבור ניתוח, שלדעתנו תמיד צריך להיות מתוכנן, שכן בנוסף לניתוח המסורתי, הוא דורש גם הכנה מיוחדת של המעי הגס (תמיד קיימת אפשרות להתערבות בחלקים המתאימים של המעי הגס). ההכנה כוללת קביעת תזונה נטולת סיגים וחוקני ניקוי (בוקר וערב) במשך 3 ימים.

מאפייני התערבות כירורגית:

• עדיף לבצע את שלב המעי לפני השלב הגינקולוגי. שלב המעי הוא החשוב ביותר בשל הסיכון הגבוה לפתח כשל אנאסטומוטי או תפרים במצבים של תהליך מוגלתי, וכתוצאה מכך, דלקת הצפק וחסימת מעיים, לכן יש לבצעו בזהירות רבה. יש לבצע את הפרדת המעי מקפסולת המורסה בעיקר בשיטה חריפה. יש צורך לבודד את חלל הבטן בעזרת מפיות מראש, מכיוון שתוכן המורסה, ככלל, זורם החוצה לחלל האגן. תנאי חשוב הוא כריתה רדיקלית של רקמות נמקיות סביב הפיסטולה, אולם לא ניתן להסירן לחלוטין עקב התפשטות אזור החדירה. במקרה של פיסטולות אפנדי-איסטינליות לא שלמות (רירית שלמה וחלק משכבת השריריות של המעי), אם קיימים תנאים, נסגר הפגם בתפרי ויקריל סרוזיים-שריריים נפרדים 000 על מחט אטראומטית. אם זה לא אפשרי (חיתוך רקמות), מותר להביא לאחר מכן צינור ל-APD לאזור ההרס.
• במקרה בו יש פיסטולה שלמה, ואזור החדירה עם המורסה אינו עולה על 5 ס"מ והוא ממוקם על אותו דופן כמו הפיסטולה, מבלי להתפשט באופן טבעתי לדפנות אחרות, יש לכרות חלק זה של המעי יחד עם הפיסטולה. בסוף הניתוח, מבוצעת אינטובציה טרנסאנלית של המעי הגס כאשר הצינור מועבר מעבר לאזור האנסטומוזה.
• אם היקף האזור הפגוע גדול יותר או שהוא טבעתי, מומלץ לבצע כריתת מעי עם אנסטומוזה. בסוף הניתוח, מתבצעת גם אינטובציה טרנסאנלית של המעי הגס עם החדרת צינור מעבר לאזור האנסטומוזה.
• קולוסטומיה זמנית מוחלת במקרים קיצוניים - במקרה של נזק מוגלתי-הרסני נרחב למעי (סיכון להתפתחות כשל בתפרים ודלקת הצפק), וכן במקרה של מצב חמור של המטופל.
• יש לתפור את המעי לפי כל כללי הניתוח עם חומר תפירה סינתטי שאינו נספג או בעל ספיגה ארוכה (ניילון דק, ויקריל, פוליסורב) ב-2 שכבות. אין להשתמש בחומר תפירה קטו-גוט. החוטים חייבים להיות דקים - מס' 00 או 000, יש להניח אותם באמצעות מחט עגולה אטראומטית:
  • שורה ראשונה - תפרים ריריים-שריריים עם טבילה של קשרים לתוך לומן המעי;
  • שורה שנייה - תפרים סרוזיים-שריריים.

אם התנאים מאפשרים זאת (מיקום הפיסטולה על דופן פי הטבעת או באזור הרקטוסיגמואיד), להגנה נוספת על דופן המעי ולמניעת דלקת הצפק, מקובעים את הצפק המעי מעל הפיסטולה או אזור האנסטומוזה לדופן האחורית של הנרתיק.

• יש צורך בבדיקה חוזרת של איברי המין כדי לקבוע את היקף ההתערבות בהם, תוך מתן דגש מיוחד להערכת מידת המעורבות של הרחם והנגדי ם משני הצדדים בתהליך הדלקתי ההרסני. היקף השלב הגינקולוגי נבחר באופן אינדיבידואלי לחלוטין. בחולים עם פיסטולות, הצלחנו לבצע ניתוחים לשימור איברים רק ב-31.8% מהמקרים. לרוב החולים היו מורסות מרובות, שינויים מסתננים בולטים ברקמה הפרמטרית והאגנית, דופן המעי הנושאת את הפיסטולה, מעורבות הרחם בתהליך המוגלתי, מה שגרם לסיכון גבוה לפתח סיבוכים מוגלתיים-ספטיים חמורים או הישנות המחלה, מה שדרש כריתה של הרחם (במקרה זה, תמיד ניסינו לשמר חלק מהשחלה).

פיסטולות שלפוחיות תוספתניות

כאשר קיים סיכון לניקוב מורסה לתוך שלפוחית השתן, התסמינים הקליניים הבאים מופיעים ברצף אצל חולים:

• תדירות מוגברת של מתן שתן;
• צריבה בזמן מתן שתן, אשר מאוחר יותר מפנה את מקומה לכאב חמור לאחר כל מתן שתן, וגובר בהדרגה; הכאב הופך קבוע, מקבל אופי חותך בלתי נסבל;
• לויקוציטוריה וחלבון בשתן גוברים, השתן הופך עכור.

הופעת הפרשה מוגלתית בשפע מהשופכה מעידה על פתיחת מורסה לתוך שלפוחית השתן.

הסיכון לפתח את הסיבוך המתואר הוא גבוה מאוד. חומרתו נקבעת על ידי אופי המיקרופלורה של המורסה התוספתנית, חומרת ומשך דלקת הצפק החריפה של האגן והשיכרון הקשור אליה, השינויים התפקודיים הראשוניים בכליות ובמערכת השתן.

יש להדגיש כי בשל האיום הישיר של אורוזפסיס, דחיית הניתוח במקרים אלה אינה מקובלת, למרות הקשיים הטכניים והרקע הראשוני הלא נוח.

השיטות האינפורמטיביות ביותר לאבחון פיסטולות שלפוחיות-תוספתניות הן גם אולטרסאונד וטומוגרפיה ממוחשבת.

יש להדגיש כי על מנת לאתר מורסה בחלל הרחם, יש לבצע אקווגרפיה (כולל טרנס-ווגינלית) עם שלפוחית שתן מלאה היטב. תנאים אלה נחוצים לתיחום ברור של קווי המתאר של המורסה, לאיתור פגם בדופן הקדמית שלה ולהערכת המאפיינים המבניים של הדופן האחורית של שלפוחית השתן.

סימנים אקוגרפיים של איום ניקוב מורסות באגן לתוך שלפוחית השתן:

1. יש מיקום "קרוב" לא טיפוסי של המורסה ושלפוחית השתן (מורסה באזור גדם צוואר הרחם, כיפת הנרתיק או גודל מורסה גדול - יותר מ-15 ס"מ).
2. האקוגניות של הרקמה הפרה-וסיקלית מצטמצמת בחדות; היא מכילה חללים עם תוכן הטרוגני עבה.
3. התסמין העיקרי הוא הרס של חלק הקפסולה של התצורה הסמוכה ישירות לדופן האחורית של שלפוחית השתן, כלומר אין גבול ברור בין הדופן האחורית של שלפוחית השתן לתצורה המוגלתית. קווי המתאר הפנימיים של שלפוחית השתן מעוותים, מבנה דופן שלה הטרוגני (מעובה, מכיל תכלילים אקו-שליליים מרובים), בעוד שניתן לקבוע תרחיף אקו-חיובי הטרוגני בכמויות משתנות (הצטברות של תרסיס מוגלתי) בתוכן שלפוחית השתן.

במקרים מסוימים, חדירת הרקמה הפרה-וסיקלית מכילה מבנים פיסטוליים היוצרים מבנים דומים לאלה שתוארו קודם לכן.

במקרה של איום של ניקוב הציסטה הווזיקורטרלית לתוך שלפוחית השתן או היווצרות פיסטולות שלפוחיתיות, סימני ה-CT הם כדלקמן:

• נצפית הסתננות חדה של הרקמה הפרוואסית;
• יש עיוות של קווי המתאר של שלפוחית השתן על ידי חדירת דלקת;
• התצורה צמודה לשלפוחית השתן ובעלת קווי מתאר ברורים, למעט אזור הסמוך למורסה ולדופן שלפוחית השתן. האינפורמטיביות של שיטת ה-CT בזיהוי מורסות רקמה רטרו-ווסיקליות, על פי הנתונים שלנו, הייתה 100%.

במהלך ציסטוסקופיה, נצפית תמונה אופיינית: עיוות של דופן שלפוחית השתן ובצקת בולוסית עם אזורי דימום. בדרך כלל, ניקוב של התצורה המוגלתית מתרחש במקום הבצקת הבולוסית. ככלל, המורסה פורצת באזור קודקוד שלפוחית השתן מימין או שמאל לקו האמצע.

מאפייני התערבות כירורגית בחולים עם פיסטולות שלפוחיות-תוספתניות:

1. בעת ביצוע ניתוח על פיסטולות שלפוחיות ואגניטליות בעלות אטיולוגיה דלקתית, יש להשתמש רק בגישה טרנסצפקית.
2. לאחר שחזור היחסים האנטומיים התקינים של איברי האגן, מבוצעים שני שלבים רצופים של הניתוח - גינקולוגי ואורולוגי.
3. כאשר משולבות פיסטולות שלפוחיתיות ואברי המין עם פיסטולות מעיים-גניטליות, השלב הראשון של הניתוח מתחיל בבידוד ותפירה של פיסטולות מעיים, לאחר מכן מבוצעת התערבות הולמת באיברי המין ולבסוף בשלפוחית השתן ובשופכן.
4. השלב הגינקולוגי של הניתוח מורכב מהסרת המורסה והבטחת התנאים המתאימים ביותר לניקוז חלל האגן, כולל האזורים האורולוגיים של הניתוח.
5. אנו רואים בניתוח חוזר של השופכנים משני הצדדים תנאי חובה לביצוע השלב האורולוגי של הניתוח, במיוחד במקרים בהם זוהו שינויים משמעותיים בתפקוד הכליות, הרחבת השופכן ואגן הכליה לפני הניתוח.
6. השלב האורולוגי מורכב משחזור שלפוחית השתן בפועל עם הסרת הפיסטולה ושיקום מעבר שתן תקין דרך השופכנים. התערבות זו מבוצעת אם קיימות אינדיקציות לכך במהלך הניתוח (היצרות בשופכן, דליפות שתן ברקמה הפרמטרית, עיוות צלקת של פתח השופכן).
7. בנוכחות פיסטולות שלפוחיתיות לא שלמות, הרקמות המשתנות של הרקמה הפרה-שלפוחיתית ושלפוחית השתן נכרתות במשורה, ותפרי ויקריל או קטגוט נפרדים (מס' 00) מוחלים על שריר שלפוחית השתן באמצעות מחט אטראומטית.
8. בעת ביצוע ניתוח פלסטי על פיסטולות שלפוחיתיות לא שלמות, יש לשאוף להיזהר ולנסות להימנע מפתיחת שלפוחית השתן. אם רירית שלפוחית השתן נפתחת במהלך כריתת רקמה, אין סכנה מיוחדת במצב זה. במקרים כאלה, תפירת שלפוחית השתן מתבצעת באותו אופן כמו במקרה של פיסטולה שלמה של שלפוחית השתן:
   • לאחר גיוס נוסף של רירית שלפוחית השתן, היא נמשכת לתוך הפצע (יש לראות בבירור את הפגם כולו);
   • רירית שלפוחית השתן נתפרת בתפרי קטגוט נפרדים (מס' 00 או 000) על מחט אטראומטית בכיוון הרוחבי; בניגוד לתפר מעיים, הקשרים צריכים להיות ממוקמים מחוץ לרירית שלפוחית השתן; המרחק בין התפרים הוא 0.5-0.7 ס"מ;
   • השורה השנייה של התפרים מודבקת על שרירי שלפוחית השתן בעזרת קטגוט או ויקריל מס' 00, רצוי ברווחים שבין שורת התפרים הראשונה;
   • תפרים נפרדים מוחדרים לרקמה ולצפק בעזרת קטגוט או ויקריל מס' 1 (שורה שלישית). במקרים בהם השלב הגינקולוגי כולל הוצאת הרחם, קו התפר עובר גם הוא הצפק עם דופן הנרתיק, תוך תפירה לדופן שלפוחית השתן מעל התפרים המונחים.
9. בסוף שני השלבים, מתבצעת פריטוניזציה נפרדת של שלפוחית השתן ואזורי הניתוח באזור האגן עם בידוד חובה של הפיסטולה התפרה מחלל הבטן הנגוע.
10. על מנת למנוע באופן אמין דלקת הצפק בדרכי השתן, כיפת הנרתיק נותרת פתוחה לחלל הבטן בכל המקרים.
11. שלבי חובה בניתוח הם חיטוי וניקוז של חלל הבטן וחלל האגן. החיטוי מתבצע באמצעות תמיסה מימית של 1% של דיאוקסידין. בכל המקרים, מומלץ להשתמש במכשיר ניקוז מסוג APD. צינורות מובאים לאזור ההרס הגדול ביותר ולתעלות הצידיות דרך הנרתיק - דרך כיפה נרתיקית פתוחה או פצע קולפוטומיה. 12. שלפוחית השתן מנוקזת באמצעות קטטר פולי.

פיסטולות נבגדות

הם נובעים כתוצאה ממניפולציות אינסטרומנטליות המבוצעות לצורך טיפול ב-GPZPM (דקורים מרובים של מורסות באגן, קולפוטומיה). ברוב המכריע של המקרים, הם ממוקמים בשליש העליון של דופן הנרתיק האחורית (באתרי המניפולציות). מדובר בפגמים ריריים עם קצוות גירניים. במהלך בדיקה נרתיקית ומישוש של תצורות אדנקסליות, כמות ההפרשה מפתח הפיסטולה עולה. אופי הפיסטולה (אורכה וקשרה עם תצורת האדנקסל) נקבע טוב יותר באקווגרפיה כאשר היא מנוגדת, למשל, על ידי החדרת גשש מתכת לתוכה.

מאפייני המבצע

1. במהלך הוצאת הרחם, מתבצע גיוס מספק של השליש העליון של הנרתיק, בעיקר של דפנותיו הצדדיות והאחוריות, שעבורן מצטלבות הרצועות הקרדינליות בשלבים לאחר הפרדת הדופן הקדמית של פי הטבעת מאחור, שלפוחית השתן והפאשיה הפרה-וסיקלית מהחזית.
2. מומלץ לפתוח את הדופן הקדמית או הצידית של הנרתיק ולבסוף לבצע כריתה של השליש העליון של הדופן האחורית של הנרתיק, המכילה את הפיסטולה, שכבר נמצאת תחת פיקוח ויזואלית (מבפנים), על מנת לכרות לחלוטין רקמה נמקית בצד אחד ולא להסיר עודפי רקמת נרתיק, ובכך לא לקצר אותה.
3. מומלץ לבצע כריתה של דופן הנרתיק האחורית בצורה דמוית טריז. אם הפיסטולה קטנה, דופן הנרתיק האחורית נתפרת, כרגיל, בתפרי קטגוט נפרדים, הלוכדים את רצועות הרחם-סקרל בתפרים; אם הפגם בדופן האחורית משמעותי, תחילה מוחלים תפרים נפרדים על החלק החתוך בצורת טריז של הנרתיק, כדי לא לקצר אותו, ולאחר מכן נתפרת צינור הנרתיק, כרגיל, בתפרי קטגוט נפרדים.
4. חלל הבטן מחוטא ומנוקז באמצעות צינורות APD דרך הנרתיק.

פיסטולות תוספתניות-בטניות

סיבות

פיסטולות נוצרות משתי סיבות עיקריות: היווצרות תוספת מוגלתית שלא הוסרה לחלוטין, שימוש לא רציונלי או שגוי בחומר תפירה. כתוצאה מכך, מתחילות להיווצר צינורות פיסטולה, העוברות מהחלל המוגלתי החדש שנוצר במקום הקפסולה שלא הוסרה של תצורת התוספת המוגלתית אל דופן הבטן הקדמית. צינורות פיסטולה בדרך כלל מפותלים, מערבים איברים שונים בתהליך, ויוצרים חדירות צפופות סביבן.

תסמינים

במקרה של איום של ניקוב מורסה דרך דופן הבטן הקדמית (תמיד לאחר ניתוחים קודמים), מופיעים כאבים עזים בעלי אופי "מפרוותי" באזור הצלקת שלאחר הניתוח, הסתננות והיפרמיה של האחרונה. כמות קטנה של תוכן מוגלתי משתחררת מעת לעת דרך הפיסטולה שנוצרה. עם זאת, גם בתקופה זו, לחולים יש חום, לפעמים עם צמרמורות, מצבם הכללי נפגע, ותפקודי האיברים המעורבים בתהליך נפגעים.

בחולים עם פיסטולות מתפקדות, במהלך מישוש של תצורות האגן במהלך בדיקה גינקולוגית, עולה הפרשה מוגלתית מדרכי פיסטולה חשודות על דופן הבטן הקדמית.

אבחון

הרס רקמות דופן הבטן הקדמית ניתן להבחין היטב הן בבדיקה אקו-סקופית והן בבדיקה רדיולוגית (CT).

תכולת המידע של שיטת ה-CT באבחון פיסטולות מתפתחות או נוצרות של דופן הבטן-אדנקסללית היא 100%.

שלבי התפתחות פיסטולות בדופן הבטן נבדלים באקו וטומוגרפיה:

1. הרס רקמות עד לאפונורוזיס,
2. הרס של רקמות עד העור,
3. ויזואליזציה של צינור הפיסטולה שנוצר.

פיסטולוגרפיה מסייעת להגביר את יעילות האבחון. החדרת חומר ניגוד לפתח החיצוני של הפיסטולה בדופן הבטן הקדמית מאפשרת לקבוע את מהלכה ואורכה.

תכונות של מדריך ההפעלה

במקרים כאלה, יש להתחיל את הניתוח בניתוח סגלגל של הרקמות סביב צינור הפיסטולה מהעור ועד לאפונאורוזיס. לאחר מכן, מכסים את ה"צינור" שנוצר במפיות גזה סטריליות ומבוצעת לפרוטומיה אמצעית מעל צינור הפיסטולה תוך עקיפת הטבור. בידוד הפיסטולה לאחר מכן צריך להתבצע בצורה חריפה, בהדרגה בכיוון מדופן הבטן הקדמית עמוק לתוך האגן הדק. במקרים מסוימים, להתמצאות טובה יותר, ניתן לבצע ניתוח מעת לעת של צינור הפיסטולה באמצעות גשש כפתור. בחירת הנפח וטכניקת ההתערבות הכירורגית באיברי האגן מתוארים לעיל. אנו רואים את הצורך בניקוי מלא של חלל הבטן וביצירת תנאים אופטימליים לזרימת הפרשות הפצע כתנאי חובה לניתוחים כאלה. יש להשתמש רק בחוטי קטגוט כחומר תפירה עבור ניתוחים אלה.

דופן הבטן הקדמית לאחר כריתת הפיסטולה המוגלתית נתפרת בקפידה תוך בידוד חובה והתאמה של קצוות האפונאורוזיס לכל אורכו כדי למנוע בקעים לאחר הניתוח. מומלץ להניח תפר דו-שורתי עשוי ניילון או קפרוג (שורה ראשונה תפרים נפרדים - פריטונאום-אפונאורוזיס, שורה שנייה - תפרים נפרדים רקמה תת עורית - עור). רקמה תת עורית מחוטאת בתמיסה של 10% של דיאוקסידין לפני התפירה. מומלץ ללבוש תחבושת בתקופה שלאחר הניתוח.