טיפול אנטיביוטי רציונלי: אמצעים וטקטיקות

זיהומים הם אחת הבעיות העיקריות של יחידת טיפול נמרץ (הם יכולים להיות הסיבה העיקרית לאשפוז חולים ביחידה לטיפול נמרץ או סיבוך של מחלות אחרות), הקריטריון החשוב ביותר לפרוגנוזה של חולים. זיהומים שנרכשו בקהילה המחייבים אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ וזיהומים בבית חולים הם גורמים בלתי תלויים לתמותה. הם מובילים להארכת הטיפול באשפוז. בהתבסס על האמור לעיל, פיתוח אסטרטגיית טיפול אנטיבקטריאלי הוא בעל חשיבות מהותית לשיפור הפרוגנוזה של חולים.

המורכבות של טיפול בזיהומים חיידקיים ביחידה לטיפול נמרץ נובעת מגורמים רבים, אך החשובים ביותר הם:

• רמה גבוהה של עמידות של פתוגנים לאנטיביוטיקה מסורתית והתפתחות מהירה של עמידות במהלך הטיפול,
• בדרך כלל אופי רב-מיקרוביאלי של המחלה,
• חומרת מצבם של החולים,
• בידוד תכוף של מה שנקרא מיקרואורגניזמים בעייתיים,
• התקפים תכופים או זיהום-על במהלך ואחרי השלמת טיפול אנטיבקטריאלי

בנוסף, השימוש הלא מוצדק והלא שיטתי באנטיביוטיקה מוביל לברירה מהירה והתפשטות של זנים עמידים של מיקרואורגניזמים.

גורמים התורמים להתפתחות זיהום בחולים ביחידה לטיפול נמרץ:

• מחלה בסיסית.
• חומרת מצבו של המטופל על פי סולם APACHE II להערכת שינויים תפקודיים אקוטיים וכרוניים היא >15.
• גיל מעל 60 שנה.
• פרוצדורות פולשניות אבחנתיות וטיפוליות:
  • צִנרוּר,
  • IVL,
  • צנתור שלפוחית השתן,
  • צנתור ורידי מרכזי.
• שימוש בתרופות נוגדות חומצה וחוסמי קולטני H2.
• משך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ.

שימוש פרופילקטי חסר הבחנה או נרחב באנטיביוטיקה. מקור הזיהום יכול להיות אנדוגני (התיישבות או שאיבה של הלוע) או אקסוגני (ציוד נשימה, צנתרים, צוות רפואי, חולים אחרים).

בשל חומרת מצבם של החולים והסכנה לסיבוכים זיהומיים עבורם, יש להתחיל טיפול אנטיבקטריאלי מיד עם הופעת הסימנים הראשונים של המחלה (מבלי להמתין לתוצאות הבדיקות הבקטריולוגיות), שכן עיכוב עלול להוביל לתוצאות מסוכנות. בפעילותם היומיומית בבתי חולים, רופאים נתקלים בשתי קבוצות של מחלות זיהומיות:

• חוץ-אשפוזי - הנובע מחוץ לבית חולים וגורם לאשפוז,
• בית חולים (נוזוקומיאלי) - התפתח אצל מטופל בבית חולים.

ההבדלים העיקריים בין הקבוצות הם סוגי הפתוגנים ועמידותם לאנטיביוטיקה. זיהומים הנרכשים בקהילה מאופיינים בהרכב מוגבל ויציב למדי של הפתוגנים הסבירים ביותר, בהתאם למיקום התהליך. ספקטרום הפתוגנים של זיהומים בבתי חולים בדרך כלל פחות צפוי. פתוגנים של זיהומים בבתי חולים עמידים יותר לאנטיביוטיקה מאשר פתוגנים של זיהומים הנרכשים בקהילה. הבדלים אלה חשובים לבחירת טיפול אמפירי רציונלי.

בבתי חולים, ובמיוחד ביחידות טיפול נמרץ, נוצרים תנאים נוחים לחילופי מיקרואורגניזמים - מגע קרוב בין מטופלים לצוות. במקביל, על רקע טיפול אינטנסיבי, מתרחשת ברירה שלהם. כתוצאה מכך, נוצר מצב מיקרואקולוגי עם דומיננטיות של זנים מסוימים (בעיקר עמידים לאנטיביוטיקה). הם נקראים זני בית חולים. אין קריטריונים ברורים לזיהוי זן מסוים כזני בית חולים (עמידות לאנטיביוטיקה חשובה, אך אינה חובה).

כאשר המטופל מאושפז בבית חולים, הוא בא באופן בלתי נמנע במגע עם זני חיידקים של בית החולים. ככל שמשך השהייה במוסד רפואי עולה, כך עולה הסיכוי להחליף את המיקרופלורה של המטופל עצמו במיקרופלורה של בית החולים - הסיכון לפתח זיהומים הנגרמים על ידו עולה. קשה למדי לקבוע במדויק את משך הזמן הנדרש לגופו של המטופל להתיישב על ידי המיקרופלורה של בית החולים, מכיוון שזה תלוי בגורמים רבים (גיל, שהייה ביחידות טיפול נמרץ, חומרת הפתולוגיה הנלווית, טיפול אנטיביוטי או טיפול מונע). קשה גם לקבוע את מרווח הזמן בו יש לראות את הזיהום כנרכש בבית החולים. ברוב המקרים, זיהום נחשב כנרכש בבית החולים כאשר תסמיניו מופיעים יותר מ-48 שעות לאחר האשפוז.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אפידמיולוגיה וגורמים לזיהומים

קשה להעריך את תדירות הזיהומים בבתי חולים בארצנו עקב היעדר רישום רשמי של מחלות כאלה. ביחידות טיפול נמרץ, הסיכון לפתח סיבוכים זיהומיים אצל חולים גבוה פי 5-10 מאשר במחלקות כלליות. רבע מכלל הזיהומים בבתי חולים מתרחשים ביחידות טיפול נמרץ. על פי מחקרים רב-מרכזיים בינלאומיים, שכיחות הזיהומים הממוצעת בבתי חולים במוסדות רפואיים היא 5-10%, וביחידות טיפול נמרץ היא מגיעה ל-25-49%. עבודות מדעיות המוקדשות לחקר האטיולוגיה שלהם משקפות את המצב בבתי החולים שנבדקו, ולכן תוצאותיהם מיושמות למוסדות אחרים במידה רבה של קונבנציונליות. אפילו מחקרים רב-מרכזיים אינם נחשבים ממצים, למרות שהם המייצגים ביותר.

המבנה והאטיולוגיה של זיהומים ביחידות טיפול נמרץ (ICU) נחקרו ביסודיות רבה. על פי מחקר רב-מרכזי של EPIC, שנערך ביום אחד ב-1417 מחלקות ב-17 מדינות אירופאיות (וכלל יותר מ-10,000 חולים), 44.8% אובחנו עם זיהומים, כאשר שכיחות הזיהומים הקשורים ליחידה לטיפול נמרץ הייתה 20.6%. הזיהומים הנפוצים ביותר ביחידה לטיפול נמרץ היו דלקת ריאות (46.9%), זיהומים בדרכי הנשימה התחתונות (17.8%) וזיהומים בדרכי השתן (17.6%), וזיהומים אנגיוגניים (12%). המבנה האטיולוגי נשלט על ידי חיידקים גרם-שליליים ממשפחת Enterobacteriaceae (34.4%), Staphylococcus aureus (30.1%), Pseudomonas aeruginosa (28.7%), סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז (19.1%) ופטריות (17.1%). נמצא כי מיקרואורגניזמים רבים בעלי משמעות אטיולוגית עמידים לאנטיביוטיקה מסורתית; בפרט, שכיחותם של סטפילוקוקים עמידים למתיצילין הייתה 60%, ו-46% מחיידקי P. aeruginosa היו עמידים לגנטמיצין.

תוצאות דומות לגבי המבנה האטיולוגי של זיהומים התקבלו במחקר אחר. תוצאותיו אישרו גם שרוב החולים ביחידה לטיפול נמרץ (72.9%) קיבלו מרשם לאנטיביוטיקה למטרות טיפוליות או פרופילקטיות. יתר על כן, הנפוצים ביותר היו אמינוגליקוזידים (37.2%), קרבפנמים (31.4%), גליקופפטידים (23.3%) וצפלוספורינים (18.0%). רשימת התרופות מאשרת בעקיפין את הרמה הגבוהה של עמידות לאנטיביוטיקה של פתוגנים ביחידה לטיפול נמרץ. ניתוח תוצאות מערכת בקרת הזיהומים של בתי החולים בארה"ב לשנים 1992-1997 הראה את שכיחות זיהומים בדרכי השתן (31%), דלקת ריאות (27%) וזיהומים אנגיוגנים ראשוניים (19%) ביחידה לטיפול נמרץ. יתר על כן, 87% מהזיהומים האנגיוגנים הראשוניים היו קשורים לצנתרים ורידיים מרכזיים, 86% מדלקות הריאות - עם הנשמה מכנית, ו-95% מזיהומי השתן - עם צנתרים בדרכי השתן. הגורמים העיקריים לדלקת ריאות הקשורה לאוורור מכני (MVAP) היו Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), מבין הגורמים לזיהומים אנגיוגניים - סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז (36%), אנטרקוקים (16%), S. aureus (13%), פטריות (12%). פטריות ו-Enterobacteriaceae היו שלט בזיהומים בדרכי השתן.

בהתבסס על המיקום הראשוני של מקור הזיהום, ניתן לשפוט את האטיולוגיה המשוערת של המחלה, אשר, כמובן, משמשת כהנחיה אמינה לבחירת משטר אמפירי של טיפול אנטיבקטריאלי.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

עקרונות תכנון טיפול אנטיבקטריאלי לזיהומים

בהתחשב בקשיים שהוזכרו לעיל בטיפול בזיהומים בבתי חולים (חומרת מצבם של החולים, אופיים הרב-מיקרוביאלי לעתים קרובות, האפשרות לבודד פתוגנים בעלי עמידות מרובה לחומרים אנטיבקטריאליים בזיהומים בית חולים), יש להדגיש את העקרונות הבאים של שימוש רציונלי באנטיביוטיקה ביחידות טיפול נמרץ:

• טיפול אנטיבקטריאלי מתחיל מיד לאחר גילוי הזיהום, מבלי להמתין לתוצאות הבדיקות הבקטריולוגיות.
• בחירת משטר הטיפול האמפירי הראשוני צריכה להיות ניתנת לתכנות, תוך התחשבות בספקטרום הסביר של פתוגנים ובעמידותם האפשרית (נתונים מניטור מקומי של עמידות לאנטיביוטיקה).
• ההערכה הראשונית של יעילות הטיפול מתבצעת 48-72 שעות לאחר תחילת הירידה בחומרת החום והשיכרות. אם אין השפעה חיובית בתוך מסגרת הזמן שצוינה, משטר הטיפול מותאם.
• אין זה רציונלי ולא רצוי להשתמש באנטיביוטיקה באופן פרופילקטי בתקופה שלאחר הניתוח או במהלך אוורור מכני (בהיעדר סימנים קליניים של זיהום).
• אנטיביוטיקה ניתנת בהתאם להוראות הרשמיות. דרכי המתן העיקריות הן תוך ורידיות, תוך שריריות ומתן דרך הפה. לדרכים אחרות (תוך עורקיות, אנדולימפטיות, תוך בטניות, אנדוטרכאליות וכו') אין יתרונות מוכחים על פני הדרכים המסורתיות.

בחירת תרופה אנטיבקטריאלית יכולה להתבצע על סמך האטיולוגיה הקבועה של המחלה והרגישות שצוינה של הפתוגן לאנטיביוטיקה - טיפול אתיוטרופי. במצבים בהם הפתוגן אינו ידוע, התרופה נקבעת על סמך גישה אמפירית. במקרה האחרון, האנטיביוטיקה נבחרת על סמך רשימה ידועה של מיקרואורגניזמים הגורמים לזיהום בלוקליזציה מסוימת וידע על המגמות העיקריות בעמידות לאנטיביוטיקה של הפתוגנים הסבירים ביותר. ברור שבפרקטיקה הקלינית, לרוב לפני ציון האטיולוגיה של המחלה, הרופא נאלץ להשתמש בגישה אמפירית.

בזיהומים חמורים, יש לפעול לפי עקרון הטיפול האמפירי הראשוני המקסימלי - מרשם תרופות הפועלות על המספר המרבי של פתוגנים פוטנציאליים של לוקליזציה נתונה. יש צורך במיוחד לדבוק בעיקרון זה בעת טיפול ב-NPILV, דלקת הצפק וספסיס חמור. מכיוון שנקבע כי במקרה של טיפול ראשוני לא מספק, הסיכון למוות עולה משמעותית (לדוגמה, עבור NPILV - פי 3).

טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי הולם פירושו:

• כאשר נבחר המצב הנבחר, כל הפתוגנים הפוטנציאליים מושפעים,
• בעת בחירת תרופה אנטיבקטריאלית, נלקח בחשבון הסיכון לעמידות מרובה של פתוגנים,
• משטר הטיפול לא אמור לקדם ברירה של זנים עמידים במחלקה.

טיפול אנטיבקטריאלי אתיוטרופי אמפירי וממוקד

ביצוע טיפול אנטיבקטריאלי רציונלי בזיהומים בבתי חולים ביחידה לטיפול נמרץ אינו אפשרי ללא ידע מודרני על המבנה האטיולוגי של מחלות ועמידות לאנטיביוטיקה של הפתוגנים שלהן. בפועל, משמעות הדבר היא הצורך לזהות את הפתוגן באמצעות שיטות מיקרוביולוגיות ולקבוע את רגישותו לאנטיביוטיקה. דיון בבחירת התרופה האנטיבקטריאלית האופטימלית אפשרי רק לאחר ביצוע המחקרים הנ"ל.

עם זאת, ברפואה המעשית המצב אינו כה פשוט, ואפילו השיטות המיקרוביולוגיות המודרניות ביותר אינן מסוגלות לתת לרופא תשובה מהירה או אפילו לציין את הגורם למחלה. במקרים כאלה, ידע על הגורמים הסיבתיים הסבירים ביותר לצורות ספציפיות של זיהומים בבתי חולים, ספקטרום הפעילות הטבעית של אנטיביוטיקה ורמת העמידות הנרכשת להן באזור נתון ובבית חולים ספציפי באים לעזרה. תנאי זה חשוב ביותר בעת תכנון טיפול אנטיבקטריאלי לזיהומים בבתי חולים ביחידות טיפול נמרץ, שם רמת העמידות הנרכשת היא הגבוהה ביותר. מכיוון שהציוד הלא מספק של מעבדות מיקרוביולוגיות ורמת הסטנדרטיזציה הנמוכה של מחקרים להערכת רגישות לאנטיביוטיקה אינם מאפשרים לנו לגבש תמונה אמיתית של המצב האפידמיולוגי במוסד רפואי ולפתח המלצות מאוזנות לטיפול.

האטיולוגיה של מחלות זיהומיות היא הגורם העיקרי הקובע את האסטרטגיה והטקטיקות של טיפול אנטיבקטריאלי. בשל חוסר האפשרות לאבחן זיהומים חיידקיים באופן מדויק ולהעריך את הרגישות לאנטיביוטיקה של הפתוגנים שלהם, מרשם טיפול אנטיבקטריאלי בטיפול נמרץ הוא בדרך כלל אמפירי.

למרות המגוון המשמעותי של פתוגנים בטיפול נמרץ, רק מספר מוגבל של מיני חיידקים ממלאים תפקיד מוביל באטיולוגיה שלהם. בהתבסס על המשותף של ספקטרום הרגישות הטבעית לתרופות אנטיבקטריאליות ומנגנוני עמידות, ניתן לשלב אותם לארבע קבוצות:

1. S. aureus ותת-קבוצה הטרוגנית מבחינה טקסונומית של סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז,
2. מיני אנטרוקוקוס (בעיקר E. faecalis),
3. נציגים של משפחת האנטרובקטריות,
4. פסאודומונס אירוגינוזה.

הפתוגנים המפורטים הם המקורות ליותר מ-80% מזיהומים בדרכי השתן ובדרכי הנשימה, זיהומים תוך-בטניים וזיהומים באתרים כירורגיים, כמו גם זיהומים אנגיוגניים. מאפיינים אטיולוגיים מסוימים אופייניים לזיהומים במקומות שונים. לדוגמה, זיהומים אנגיוגניים נגרמים לרוב על ידי סטפילוקוקים, וזיהומים בדרכי השתן על ידי מיקרואורגניזמים גרם-שליליים, בעוד שאנטוקוקים כמעט ואינם משפיעים על דרכי הנשימה. הגיוון האטיולוגי הגדול ביותר אופייני לזיהומים תוך-בטניים ופצעים.

הנתונים המוצגים יכולים לשמש כהנחיה ראשונית לבחירת טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי. מחקר פשוט מאוד, ובמקרים מסוימים, שימושי ביותר, הוא מיקרוסקופיה של כתם מאתר הזיהום. למרבה הצער, שיטה פשוטה זו זוכה לתשומת לב מועטה מאוד ברוב המוסדות, למרות העובדה שמידע על שכיחות פלורה גרם-חיובית או גרם-שלילית חשוב ביותר לבחירת טיפול אנטיבקטריאלי.

מידע חשוב עוד יותר ניתן לקבל 24 שעות לאחר נטילת החומר הפתולוגי והתרבית הראשונית שלו. בעזרת מעבדה מבוססת היטב והקשר שלה עם המרפאה, הרופא יכול לקבל תשובה לשאלה: "האם סטפילוקוקים, אנטרוקוקים, אנטרובקטריה או P. aeruginosa מעורבים בתהליך הזיהומי?" בידיעת ספקטרום הרגישות הטבעית של קבוצות המיקרואורגניזמים המפורטות ומאפייני התפשטות העמידות במוסד ספציפי, ניתן להתאים טיפול אנטיבקטריאלי, ובמידת סבירות גבוהה, להבטיח את התאמתו.

התיקון המדויק ביותר של טיפול אנטיבקטריאלי אפשרי לאחר קבלת התוצאות הסופיות של זיהוי הפתוגן והערכת רגישותו לאנטיביוטיקה.

להלן נתונים על ספקטרום הרגישות הטבעית של הקבוצות העיקריות של גורמים זיהומיים ביחידה לטיפול נמרץ ועל התרופות המועדפות לטיפול במחלות בעלות אטיולוגיה ידועה.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

בחירת אנטיביוטיקה לטיפול בזיהומים בעלי אטיולוגיה ידועה

הסעיף מתמקד בתרופות המועדפות לטיפול בזיהומים חמורים ובזיהומים המאושפזים בבית חולים. ניתן להשתמש בתרופות אנטיבקטריאליות אחרות לטיפול בצורות המחלה הנרכשות בקהילה ובצורות קלות.

סטרפטוקוקוס פיוגנס

התרופה המועדפת היא בנזילפניצילין. אמינופניצילינים יעילים באותה מידה; ל-β-לקטמים אחרים אין יתרונות. עמידות נרכשת ל-β-לקטמים לא תוארה.

תרופות חלופיות: מקרולידים ולינקוסמידים (מסומנים לאלרגיות ל-ß-לקטמים).

שכיחות העמידות הנרכשת משתנה בין אזורים גיאוגרפיים.

סטרפטוקוקוס דלקת ריאות

התרופות המועדפות הן בנזילפניצילין (פרנטרלית), אמוקסיצילין (לנוזל אוראלי) ו-ß-לקטמים אחרים.

שכיחות העמידות הנרכשת משתנה באזורים גיאוגרפיים שונים. בדלקות ריאות הנגרמות על ידי פנאומוקוקים עמידים לפניצילין, בנזילפניצילין ואמוקסיצילין יעילים, אך בדלקת קרום המוח הם עלולים להיכשל.

תרופות חלופיות - צפלוספורינים מדור III-IV (צפוטאקסים, צפטריאקסון, צפפים), קרבפנמים (לדלקת קרום המוח - מרופנם), פלואורוקינולונים אנטי-פנאומוקוקליים. עבור דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי פנאומוקוקים עמידים לפניצילין, ניתן להשתמש בגליקופפטידים.

סטרפטוקוקוס אגלקטיה

התרופות המועדפות הן בנזילפניצילין, אמפיצילין, רצוי לשלב עם אמינוגליקוזידים (גנטמיצין). עמידות נרכשת היא תופעה נדירה.

תרופות אלטרנטיביות: צפלוספורינים מדור שלישי, קרבפנמים.

סטרפטוקוקים וירידנס

התרופות המועדפות הן בנזילפניצילין ואמפיצילין. באנדוקרדיטיס ובזיהומים כלליים חמורים - בשילוב עם אמינוגליקוזידים (גנטמיצין). עמידות נרכשת היא תופעה נדירה.

תרופות חלופיות הן צפלוספורינים מדור שלישי, קרבפנמים. במקרה של אלרגיה ל-β-לקטמים, ניתן להשתמש בגליקופפטידים.

אנטרוקוקוס פאקליס

התרופות המועדפות הן בנזילפניצילין או אמפיצילין בשילוב עם גנטמיצין או סטרפטומיצין - אנדוקרדיטיס וזיהומים כלליים חמורים, אמפיצילין, ניטרופורנים או פלואורוקינולונים - זיהומים בדרכי השתן.

נמצאה עמידות נרכשת לפניצילין, לרוב לאמינוגליקוזידים.

תרופות חלופיות: גליקופפטידים (רצוי לשלב עם אמינוגליקוזידים), אוקסאזולידינונים.

עמידות נרכשת לגליקופפטידים בקרב זנים שתוארו ברוסיה היא נדירה.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

אנטרוקוקוס פאסיום

התרופות המועדפות הן גליקופפטידים (רצוי בשילוב עם אמינוגליקוזידים). עם זאת, כישלונות הטיפול ייתכנו.

עמידות נרכשת לגליקופפטידים בקרב זנים שתוארו ברוסיה היא נדירה.

תרופות אלטרנטיביות אוקסאזולידינונים

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

סטפילוקוקים רגישים למתיצילין

התרופות המועדפות הן אוקסצילין, אמינופנסיצילינים מוגנים וצפלוספורינים מדור ראשון.

עמידות נרכשת במקרה של רגישות לאוקסצילין, עמידות בו זמנית ל-β-לקטמים הנ"ל אינה ידועה.

תרופות חלופיות הן פלואורוקינולונים בעלי פעילות מוגברת כנגד מיקרואורגניזמים גרם-חיוביים (לבופלוקסאצין, מוקסיפלוקסצין, גטיפלוקסצין), אוקסאזולידינונים. בזיהומים חמורים ואלרגיות מיידיות ל-β-לקטמים, ניתן להשתמש בגליקופפטידים, אך יעילותם נמוכה יותר.

סטפילוקוקים עמידים למתיצילין

תרופות הבחירה הן גליקופפטידים. עמידות נרכשת: זוהו זנים עמידים בודדים.

תרופות חלופיות הן אוקסאזולידינונים. פלואורוקינולונים, חומצה פוסידית, ריפמפיצין, קו-טרימוקסאזול ופוספומיצין יעילים לעיתים. עם זאת, משטרי הטיפול בהם אינם מוגדרים במדויק.

קורינבקטריום דיפתריה

התרופות המועדפות הן מקרולידים ולינקוסמידים. שכיחות העמידות הנרכשת לא נחקרה כראוי.

תרופות אלטרנטיביות: בנזילפניצילין, ריפמפיצין, טטרציקלינים.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

קורינבקטריום ג'ייקיום

התרופות המועדפות הן גליקופפטידים. שכיחות העמידות הנרכשת לא נחקרה מספיק.

תרופות חלופיות לא זוהו.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

ליסטריה מונוציטוגנים

התרופות המועדפות הן אמפיצילין, רצוי בשילוב עם גנטמיצין. צפלוספורינים אינם יעילים. שכיחות העמידות הנרכשת לא נחקרה מספיק.

תרופה חלופית היא קו-טרימוקסאזול. המשמעות הקלינית של הרגישות במבחנה למקרולידים, טטרציקלינים וכלורמפניקול לא נקבעה.

Bacillus anthracis

התרופות המועדפות הן בנזילפניצילין ואמפיצילין. צפלוספורינים אינם יעילים במיוחד.

עמידות נרכשת: פורסמו דיווחים בודדים על זנים עמידים.

תרופות חלופיות: פלואורוקינולונים, טטרציקלינים, מקרולידים, כלורמפניקול.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

התרופות המועדפות הן קלינדמיצין וונקומיצין. עמידות נרכשת לא נחקרה מספיק. תרופות חלופיות הן גנטמיצין וציפרופלוקסצין.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

נוקרדיה אסטרואידים

התרופה המועדפת היא קו-טרימוקסאזול. עמידות נרכשת לא נחקרה מספיק.

תרופות חלופיות: אימיפנם + גליקופפטידים, אמיצין + צפלוספורינים, מינוציקלין (השימוש בהן אינו מוצדק מספיק).

נייסריה מנינגיטידיס

התרופה המועדפת היא בנזילפניצילין. עמידות נרכשת: פורסמו דיווחים בודדים על זנים עמידים.

תרופות אלטרנטיביות: צפלוספורינים דור שלישי, כלורמפניקול.

מיני ההמופילוס

התרופות המועדפות הן אמינופניצילין. עמידות נרכשת: באזורים מסוימים, זנים עמידים המייצרים β-לקטמאזים נפוצים (חלקם ברוסיה פחות מ-5-6%).

תרופות חלופיות: צפלוספורינים מדור שלישי, כלורמפניקול. לזיהומים מקומיים - צפלוספורינים מדור שני, פניצילין מוגן, פלואורוקינולונים.

לגיונלה spp.

התרופות המועדפות הן אריתרומיצין, אזיתרומיצין או קלריתרומיצין (רצוי בשילוב עם ריפמפיצין). עמידות נרכשת אינה קיימת. תרופות חלופיות הן פלואורוקינולונים, דוקסיציקלין, קו-טרימוקסאזול.

ויבריו כולרה

תרופות הבחירה הן פלואורוקינולונים. עמידות נרכשת תוארה במקרים בודדים.

תרופות אלטרנטיביות: דוקסיציקלין, קו-טרימוקסאזול.

אנטרובקטריה

התרופות המועדפות לטיפול בזיהומים חמורים הנגרמים על ידי מיקרואורגניזמים ממשפחת Enterobacteriaceae הן אנטיביוטיקה ממשפחת β-lactam. עם זאת, בהתאם לרגישות הטבעית של כל מין, יש צורך להשתמש בתרופות שונות. השימוש באמינוגליקוזידים ובפלואורוקינולונים מוצדק גם כן. בחירת התרופות הספציפיות מבוססת על נתונים על מיקום וחומרת הזיהום, התפשטות העמידות.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

התרופות המועדפות הן אמינופנסיצילינים מוגנים, צפלוספורינים מדור II-III. עמידות נרכשת נפוצה.

תרופות אלטרנטיביות - פלואורוקינולונים, אמינוגליקוזידים, צפלוספורינים דור רביעי, צפופרזון + סולבקטם, קרבפנמים (שילוביהם השונים). עמידות לכל התרופות האלטרנטיביות אפשרית. עם זאת, הסבירות הנמוכה ביותר היא לאמיקצין, קרבפנמים (עמידות אליהם היא תופעה נדירה ביותר).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

התרופות המועדפות הן אמינופנסיצילינים מוגנים, צפלוספורינים מדור II-III. עמידות נרכשת נפוצה.

תרופות חלופיות: פלואורוקינולונים, אמינוגליקוזידים, צפופרזון + סולבקטם, צפלוספורינים מהדור הרביעי, קרבפנמים (שילובים שונים שלהם).

עמידות לכל התרופות האלטרנטיביות אפשרית. עם זאת, הסבירות הנמוכה ביותר היא לאמיקצין ולקרבפנמים (עמידות אליהם היא תופעה נדירה ביותר).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

התרופות המועדפות הן צפלוספורינים מדור III-IV. עמידות נרכשת נפוצה.

תרופות חלופיות: פלואורוקינולונים, אמינוגליקוזידים, צפופרזון + סולבקטם, צפלוספורינים מהדור הרביעי, קרבפנמים (שילובים שונים שלהם).

עמידות עשויה להתפתח לכל התרופות האלטרנטיביות. עם זאת, הסיכוי להתפתחות עמידות היא הנמוך ביותר לאמיקצין ולקרבפנמים (ישנם דיווחים בודדים על זנים עמידים).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

מיני שיגלה

תרופות הבחירה הן פלואורוקינולונים. עמידות נרכשת היא נדירה.

תרופות חלופיות: קו-טרימוקסאזול, אמפיצילין סלמונלה spp., כולל S. typhi (זיהומים כלליים).

תרופות בחירה: פלואורוקינולונים, צפלוספורינים מדור שלישי (צפוטקסים, צפטריאקסון). עמידות נרכשת - מקרים בודדים.

תרופות חלופיות: כלורמפניקול, קו-טרימוקסאזול, אמפיצילין.

פסאודומונס אירוגינוזה

תרופות בחירה: צפטזידים + אמינוגליקוזידים. עמידות נרכשת נפוצה.

תרופות חלופיות: פניצילין אנטי-פסאודומונליים מוגנים (משמשים רק בשילוב עם אמינוגליקוזידים), ציפרופלוקסצין, צפלוספורינים דור רביעי, קרבפנמים, פולימיקסין B.

עלולה להתפתח עמידות לכל התרופות האלטרנטיביות.

בורקהולדריה צפאציה

התרופות המועדפות הן קרבפנמים, ציפרופלוקסצין, צפטזידים וצפופרזון, אוראידופניצילין (כולל תרופות מוגנות), קו-טרימוקסאזול וכלורמפניקול. עם זאת, משטרי הטיפול אינם מבוססים מספיק.

עמידות נרכשת היא תופעה שכיחה למדי. בסיסטיק פיברוזיס, זנים עמידים לכל התרופות הנ"ל נפוצים במיוחד.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

סטנוטרופומונס מלטופיליה

התרופה המועדפת היא קו-טרימוקסאזול. עמידות נרכשת היא תופעה נדירה יחסית.

תרופות חלופיות הן טיקרצילין + חומצה קלוולנית, דוקסיציקלין ומינוציקלין, כלורמפניקול. ייתכן שיש להן פעילות מספקת, אך משטר השימוש בהן אינו מבוסס דיו.

זנים עמידים לתרופות חלופיות נפוצים למדי.

אצינטובקטר spp.

תרופות מועדפות בשל המגוון הקיצוני של רגישות לענים, קשה להצדיק משטרי טיפול אמפיריים. השילובים הנפוצים ביותר המוצעים הם קרבפנמים או צפטזידים עם אמינוגליקוזידים (בעיקר עם אמיקצין), כמו גם פלואורוקינולונים עם אמינוגליקוזידים. אמפיצילין או צפופרזון עם סולבקטם (בשל הפעילות האנטיבקטריאלית של האחרון) עשויים להיות יעילים.

עמידות נרכשת לכל התרופות הנמצאות בשימוש נפוצה.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

קלוסטרידיום פטיפרינגנס

התרופות המועדפות הן בנזילפניצילין, אולי בשילוב עם קלינדמיצין. עמידות נרכשת לא נחקרה כראוי.

תרופות אלטרנטיביות הן כמעט כולן ß-לקטמים, כלורמפניקול, מטרונידזול.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

קלוסטרידיום דיפיצילה

התרופה המועדפת היא מטרונידזול. עמידות נרכשת לא תוארה. תרופה חלופית היא ונקומיצין.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii ואקטינומיצטים אנאירוביים אחרים

התרופות המועדפות הן בנזילפניצילין ואמינופניצילין. עמידות נרכשת לא תוארה. תרופות חלופיות הן צפלוספורינים מדור שלישי, אריתרומיצין וקלינדמיצין, דוקסיציקלין.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

פפטוסטרפטוקוקוס

התרופה המועדפת היא בנזילפניצילין. עמידות נרכשת אינה נפוצה.

תרופות חלופיות: ß-לקטמים אחרים, מטרונידזול, קלינדמיצין, אריתרומיצין, דוקסיציקלין.

בקטריואידס פרגיליס

התרופה המועדפת היא מטרונידזול. עמידות נרכשת היא תופעה נדירה ביותר.

תרופות חלופיות: קלינדמיצין, קרבפנמים, צפוקסיטין, פניצילינים מוגנים.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

סטפילוקוקוס spp.

נכון לעכשיו, תוארו 34 מינים של סטפילוקוקים. הם מסוגלים לייצר מספר משמעותי של גורמי אלימות שונים. ה"סט" השלם ביותר שלהם נמצא בזנים של S. aureus. בידוד חיידקים מחומר פתולוגי (עם התמונה הקלינית המתאימה) כמעט תמיד מצביע על משמעותם האטיולוגית.

בפועל, זיהוי מינים מדויק של סטפילוקוקים אחרים, המקובצים לקבוצת "קואגולאז-שלילי", לרוב אינו הכרחי. מידע כזה חשוב לניטור אפידמיולוגי, כמו גם במקרה של זיהומים חמורים. בידוד סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז מאזורים לא סטריליים בגוף האדם מצביע בדרך כלל על קולוניזציה או זיהום עם חומר פתולוגי. בעיית שלילת הזיהום מתעוררת גם כאשר מבודדים מיקרואורגניזמים כאלה מסביבות סטריליות (דם, נוזל מוחי שדרתי).

ספקטרום הרגישות הטבעית של מיני סטפילוקוקוס ועמידות נרכשת. סטפילוקוקים מאופיינים ברמה גבוהה של רגישות טבעית לרוב המכריע של תרופות אנטיבקטריאליות (בטא-לקטמים, אמינוגליקוזידים, פלואורוקינולונים, מקרולידים, לינקוזמידים, טטרציקלינים, גליקופפטידים, קו-טרימוקסאזול, כלורמפניקול, חומצה פוסידית וריפמפיצין). עם זאת, אפילו עם מגוון כה רחב של אנטיביוטיקה לבחירה, במקרים מסוימים הטיפול בזיהומים סטפילוקוקליים מהווה בעיה חמורה עקב התפתחות עמידות לאנטיביוטיקה במיקרואורגניזמים.

אנטיביוטיקה של Β-לקטם

מבין כל התרופות האנטיבקטריאליות, הן הפעילות ביותר נגד סטפילוקוקים, אך בשל היכולת הנרחבת של חיידקים לייצר β-לקטמאזות, פניצילין טבעי וחצי-סינתטי איבדו לחלוטין את משמעותם הקלינית. למרות הבדלים מסוימים ברמת הפעילות המיקרוביולוגית, לאוקסצילין, פניצילין מוגן, צפלוספורין מהדור הראשון עד הרביעי (למעט צפטאזידים וצפופרזון) וקרבפנמים יש כמעט אותה יעילות. בחירת תרופה ספציפית תלויה בקלות השימוש, בעלות ובסבירות לתהליך זיהומי מעורב (מעורבות של חיידקים גרם-שליליים).

עם זאת, השימוש באנטיביוטיקה מסוג β-lactam אפשרי רק אם לסטפילוקוקים אין מנגנון עמידות נוסף - חלבון נוסף הקושר פניצילין. סמן למנגנון כזה הוא עמידות לאוקסצילין. על פי המסורת ההיסטורית, סטפילוקוקוס אאורוס עם מנגנון עמידות כזה שמר על השם עמיד למתיצילין (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), למרות העובדה שמתיצילין כמעט ונשלל זה מכבר מהפרקטיקה הרפואית.

אם מתגלה עמידות לאוקסצילין, הטיפול בזיהומים סטפילוקוקליים באמצעות β-לקטמים מופסק.

יוצא מן הכלל הוא האנטיביוטיקה הצפלוספורין צפטוביפרול. היא מסוגלת לדכא את פעילות החלבון הקושר פניצילין של סטפילוקוקים.

מאפיין חשוב של MRSA הוא התדירות הגבוהה של עמידות לתרופות אנטיבקטריאליות מקבוצות אחרות (מקרולידים ולינקוסמידים, אמינוגליקוזידים, טטרציקלינים ופלואורוקינולונים).

במשך זמן רב, MRSA נחשב לפתוגנים בלעדיים של בתי חולים (שכיחותם ביחידות טיפול נמרץ רבות ברוסיה היא מעל 60%). עם זאת, לאחרונה המצב השתנה לרעה: מיקרואורגניזמים גורמים יותר ויותר לזיהומים חמורים של עור ורקמות רכות הנרכשים בקהילה, כמו גם לדלקת ריאות הרסנית.

אנטיביוטיקה גליקופפטידית (ונקומיצין, טיקופלינין ומספר תרופות אחרות בשלבי פיתוח שונים) נחשבות לתרופות המועדפות לטיפול בזיהומי MRSA. עם זאת, גליקופפטידים הזמינים כיום (ונקומיצין וטיקופלינין) מפגינים פעולה בקטריוסטטית בלבד כנגד סטפילוקוקים (חיסרון משמעותי בהשוואה לבטא-לקטמים). במקרים בהם גליקופפטידים נקבעו מסיבות שונות לטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי סטפילוקוקים הרגישים למתיצילין, יעילותם הקלינית הייתה נמוכה מזו של בטא-לקטמים. עובדות אלו מאפשרות לנו להתייחס לקבוצת אנטיביוטיקה זו כלא אופטימלית לטיפול בזיהומי סטפילוקוקים.

עמידות לגליקופפטידים בקרב חיידקי MRSA לא זוהתה במשך זמן רב, אך מאז המחצית השנייה של שנות ה-90 של המאה הקודמת פורסמו דיווחים על זנים בעלי רמת רגישות מופחתת אליהם. מנגנון העמידות לא פוענח במלואו. קשה להעריך את תדירות התפשטותם של זנים כאלה עקב קשיים מתודולוגיים בגילויים, אולם ברור כי יעילותו של הונקומיצין מצטמצמת בחדות בזיהומים שהם גורמים. ישנם גם דיווחים בודדים על בידוד MRSA עם רמת עמידות גבוהה לונקומיצין (העברת גנים של עמידות מאנטרוקוקים).

אוקסאזולידינונים

התרופה היחידה בקבוצה היא לינזוליד. יש לה פעילות גבוהה והיא יעילה כנגד כל סוגי הסטפילוקוקים, ללא קשר לעמידות לאנטיביוטיקה אחרת. היא נחשבת לחלופה רצינית לגליקופפטידים בטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי MRSA. לינזוליד עשויה להיות התרופה המועדפת לטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי זני סטפילוקוקים עם רגישות מופחתת לגליקופפטידים.

פלואורוקינולונים

לתרופות מקבוצה זו פעילות שונה כנגד סטפילוקוקים: ציפרופלוקסצין ואופלוקסצין נמוכות יחסית אך בעלות משמעות קלינית, בעוד שלבופלוקסצין, מוקסיפלוקסצין, גמיפלוקסצין ופלואורוקינולונים חדשים אחרים פעילים יותר. היעילות הקלינית והבקטריולוגית של לבופלוקססצין כנגד זיהומים סטפילוקוקליים הוכחה היטב. עם זאת, כפי שצוין לעיל, MRSA לעיתים קרובות מפגין עמידות נלווית להן.

תרופות מקבוצות אחרות

חומצה פוסידית, קו-טרימוקסאזול וריפמפיצין יעילים גם כנגד סטפילוקוקים. עם זאת, לא נערכו ניסויים קליניים מפורטים כדי להעריך אותם. מאחר ועמידות לכל התרופות המפורטות מתפתחת די מהר, מומלץ לשלב אותן (לדוגמה, קו-טרימוקסאזול וריפמפיצין). שילובים כאלה מבטיחים במיוחד בטיפול בזיהומים קלים הנגרמים על ידי MRSA.

בהתחשב בעובדות לעיל, ברור שכאשר מפתחים טקטיקות לטיפול אמפירי בזיהומים סטפילוקוקליים בכל מחלקה ספציפית, יש צורך לקחת בחשבון נתונים על תדירות התפשטות MRSA.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

מיני אנטרוקוקוס

בשנת 1984 סווגו חיידקי אנטרוקוקוס בסוג נפרד מסטרפטוקוקוס. בתוך הסוג אנטרוקוקוס, ישנם יותר מ-10 מינים, שרובם לעיתים רחוקות גורמים למחלות בבני אדם. מבין המבודדים הקליניים, 80-90% הם E faecalis ו-5-10% הם E faecium, בעוד שמינים אחרים ממלאים תפקיד מוגבל. ביחידה לטיפול נמרץ, זיהומים אנגיוגניים אנטרוקוקליים, הקשורים לעתים קרובות לצנתרים, הם בעלי החשיבות הגבוהה ביותר. בזיהומי פצעים, אנטרוקוקים הם בדרך כלל חלק מקשרים מיקרוביאליים ואינם ממלאים תפקיד עצמאי משמעותי. תפקידם בפתוגנזה של זיהומים תוך-בטניים לא נקבע במדויק, אך טיפול ספציפי אנטי-אנטרוקוקלי אינו משפר את תוצאות הטיפול. זיהומים בדרכי השתן אנטרוקוקליים קשורים בדרך כלל לצנתרים וחולפים באופן ספונטני לאחר הסרתם או באמצעות שימוש בתרופות בעלות ספקטרום צר.

ספקטרום הרגישות הטבעית של מיני אנטרוקוקוס ועמידות נרכשת. מבין התרופות הידועות, חלק מה-β-לקטמים, גליקופפטידים, ריפמפיצין, מקרולידים, כלורמפניקול, טטרציקלינים (דוקסיציקלין), ניטרופורנטואין ופלואורוקינולונים הם בעלי פעילות אנטי-אנטרוקוקלית. עם זאת, המשמעות הקלינית של ריפמפיצין, מקרולידים וכלורמפניקול בטיפול בזיהומים לא נקבעה. טטרציקלינים, ניטרופורנטואין ופלואורוקינולונים משמשים רק לטיפול בזיהומים בדרכי השתן אנטרוקוקליים.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

אנטיביוטיקה של SS-Lactam

ביניהם, לבנזילפניצילין, אמינופניצילין, אוראידופניצילין (הניסיון הרב ביותר נצבר עבור פיפרצילין) וקרבפנם יש פעילות אנטי-אנטרוקוקלית. כל הצפלוספורינים חסרים פעילות זו. חשוב לציין כי הרגישות הטבעית ל-β-לקטמים בשני הסוגים העיקריים של אנטרוקוקים שונה. E. faecalis בדרך כלל רגיש, ו-E. faecium עמיד. לא לאוריאידופניצילין ולא לקרבפנם יש יתרונות על פני אמפיצילין. התרופות מקבוצה זו מציגות פעילות בקטריוסטטית בלבד כנגד אנטרוקוקים; כדי להשיג אפקט בקטריצידי, יש לשלב אותן עם אמינוגליקוזידים.

גליקופפטידים

אנטיביוטיקה גליקופפטידית (ונקומיצין וטיקופלנין) נחשבת באופן מסורתי לתרופות המועדפות לטיפול בזיהומים אנטרוקוקליים הנגרמים על ידי זנים עמידים לאנטיביוטיקה מסוג β-lactam. עם זאת, לגליקופפטידים, כמו β-lactams, יש השפעה בקטריוסטטית בלבד על אנטרוקוקים. כדי להשיג השפעה בקטריצידית, יש לשלב גליקופפטידים עם אמינוגליקוזידים.

עמידות לגליקופפטידים בקרב אנטרקוקים החלה להימצא באמצע שנות ה-80 של המאה הקודמת; בשנים האחרונות הופיעו זנים כאלה גם ברוסיה.

אוקסאזולידינונים

לינזוליד היא התרופה היחידה הזמינה ברוסיה לטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי אנטרוקוקים עמידים לונקומיצין (VRE).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

משפחת enterobacteriaceae

משפחת האנטרובקטריה כוללת יותר משלושים סוגים וכמה מאות מינים של מיקרואורגניזמים. בעלי חשיבות קלינית עיקרית הם חיידקים מהסוגים Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. ישנן ראיות רבות המאשרות את המשמעות האטיולוגית של המיקרואורגניזמים המפורטים. בכל מקרה ספציפי של בידודם מאזורים לא סטריליים בגוף האדם, יש להעריך את משמעותם ברצינות מירבית.

ספקטרום הרגישות לאנטיביוטיקה של חיידקי אנטרולוגיה ועמידות נרכשת. הרגישות הטבעית של בני משפחה לאנטיביוטיקה משתנה. עם זאת, בסיס הטיפול הוא β-לקטמים, פלואורוקינולונים ואמינוגליקוזידים.

SS-לקטמים

בהתאם לספקטרום הרגישות הטבעית אליהם, אנטרובקטריה מחולקת למספר קבוצות:

• חיידקי אשריכיה קולי ופרוטאוס מיראביליס עמידים לכל האנטיביוטיקה ממשפחת β-לקטם, למעט פניצילינים טבעיים וחצי-סינתטיים יציבים בפניציליןאז. עם זאת, ביחידות טיפול נמרץ, פניצילינים חצי-סינתטיים (אמינו-, קרבוקסי- ואורידופניצילין) וצפלוספורינים מדור ראשון נמצאים בשימוש לעיתים רחוקות עקב העמידות הנרחבת אליהם. לכן, בהתאם לחומרת הזיהום ולאופיו (נרכש בבית חולים או בקהילה), התרופות המועדפות לטיפול אמפירי בזיהומים הנגרמים על ידי מיקרואורגניזמים מהקבוצה המדוברת הן פניצילינים מוגני מעכבים או צפלוספורינים מדור שני עד רביעי.
• למיני Klebsiella, Proteus vulgaris ו-Citrobacter diversus יש ספקטרום צר יותר של רגישות טבעית. היא מוגבלת לצפלוספורינים מדורות II-IV, פניצילין המוגן על ידי מעכבים וקרבפנמים.
• מיני Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii ו-Providencia stuartii הם פתוגנים אופייניים לבתי חולים, אחת הקבוצות הקשות ביותר לטיפול באנטיביוטיקה מסוג β-lactam. ספקטרום הרגישות הטבעית שלהם מוגבל לצפלוספורינים מדורות III-IV, קרבפנמים ותרופות כגון טיקרצילין + חומצה קלוולנית ופיפרצילין + טאזובקטם.

הבסיס לטיפול בזיהומים אנטרובקטריאליים ביחידה לטיפול נמרץ הוא צפלוספורינים מהדור השלישי והרביעי. במשך זמן רב האמינו שקרבפנמים, פניצילין מוגן וצפלוספורינים (צפופרזון + סולבקטם) הם תרופות רזרביות, אך כיום יש לשנות גישה זו. בשל מנגנון העמידות הנפוץ ביותר ברוסיה בצורת β-לקטמאזות בעלות ספקטרום מורחב (EBLS), אשר הורסות את כל הצפלוספורינים, יעילותן של תרופות כאלה בטיפול בזיהומים ביחידה לטיפול נמרץ פחתה בחדות.

קרבפנמים (אימיפנם, מרופנם וארטפנם) יעילים ביותר כנגד זיהומים עם חיידקים המייצרים BERS באנטרובקטריה, בעוד שצפופרזון + סולבקטם פחות יעילים. כיום, היכולת לסנתז ESBL נפוצה בעיקר בקרב פתוגנים של זיהומים בבתי חולים. יתר על כן, בלתי אפשרי לחזות את שכיחותם במוסד או אפילו במחלקה ספציפיים ללא ביצוע מחקרים מיקרוביולוגיים מיוחדים.

הבסיס לטקטיקות של טיפול אמפירי בזיהומים הנגרמים על ידי יצרני ESBL הוא ידע על שכיחותם במוסד מסוים, כמו גם הבחנה ברורה בין פתולוגיה נרכשת בקהילה לפתולוגיה נרכשת בבית חולים.

• במקרה של זיהומים הנרכשים בקהילה, אפילו חמורים ביותר, צפלוספורינים מהדור השלישי והרביעי יהיו ככל הנראה יעילים למדי.
• בזיהומים בבתי חולים, השימוש בצפלוספורינים אפשרי עם שכיחות נמוכה של ESBL במוסד, כמו גם בחולים ללא גורמי הסיכון הבאים: אשפוז ארוך טווח, טיפול אנטיבקטריאלי קודם, מחלות נלוות.
• עבור זיהומים הנרכשים בבתי חולים בסביבות עם שכיחות גבוהה של ESBL, במיוחד בחולים עם גורמי הסיכון המפורטים לעיל, התרופות המועדפות הן קרבפנמים או צפופרזון + סולבקטם.

תרופות מקבוצות אחרות

אמינוגליקוזידים ופלואורוקינולונים נחותים משמעותית מ-β-לקטמים ביעילותם בטיפול בזיהומים ביחידות טיפול נמרץ.

ראשית, יש לציין כי השימוש באמינוגליקוזידים כטיפול יחיד אינו מתאים. יתר על כן, נכון לעכשיו, אין נתונים המאשרים את הצורך בשימוש בהם בשילוב עם β-לקטמים. מכיוון שהיעילות של שילובים כאלה אינה גבוהה יותר מאשר טיפול יחיד עם β-לקטמים.

טיפול יחיד בזיהומים אנטרובקטריאליים ביחידות טיפול נמרץ עם פלואורוקינולונים אפשרי בהחלט, אם כי השימוש בהם פחות מוצדק מזה של β-לקטמים. יש לציין כי הפלואורוקינולונים ה"חדשים" (לבופלוקסאצין, מוקסיפלוקסצין, גמיפלוקסצין) אינם עולים על תרופות מסורתיות מקבוצה זו (ציפרופלוקסצין ואופלוקסצין) בפעילותם האנטי-מיקרוביאלית כנגד אנטרובקטריה וביעילותם. נצפית עמידות צולבת כמעט מלאה לכל הפלואורוקינולונים. לעתים קרובות למדי, משתמשים בפלואורוקינולונים בשילוב עם β-לקטמים, אך גם ההצדקה לשילובים כאלה אינה מספקת. מגבלה משמעותית לשימוש בפלואורוקינולונים היא התדירות הגבוהה מאוד של עמידות הקשורה ל-β-לקטמים: עד 50-70% מהזנים האנטרובקטריאליים המייצרים ESBL עמידים גם לפלואורוקינולונים.

פסאודומונס אירוגינוזה

Pseudomonas aeruginosa הוא חבר בסוג Pseudomonas. יחד עם הסוגים Burkholderia, Comamonasu ואחרים, הוא בתורו חבר במשפחת Pseudomonadaceae. נציגים של קבוצה טקסונומית זו הם חיידקים גרם-שליליים אירוביים, חיים חופשיים, אינם תובעניים לתנאי גידול. הם מסווגים כמיקרואורגניזמים המכונים "לא מתסיסים" (לא מסוגלים לתסיס גלוקוז). משפחת Enterobacteriaceae (E. coli וכו') מסווגת כמיקרואורגניזמים "מתסיסים". Pseudomonadaceae מאופיין בחילוף חומרים חמצוני.

ספקטרום הרגישות לאנטיביוטיקה

לחלק מ-β-לקטמים, אמינוגליקוזידים, פלואורוקינולונים ופולימיקסין B יש פעילות אנטי-פסאודומונאלית משמעותית קלינית.

SS-לקטמים

אנטיביוטיקה מסוג קרבפנם מפגינה את הפעילות הגדולה ביותר כנגד P. aeruginosa (מרופנם פעיל מעט יותר במבחנה מאשר אימיפנם, בעוד שארטפנם אינו פעיל). הבאים אחריהם, בסדר יורד של פעילות, נמצאים צפלוספורינים מדור רביעי (צפפים), אזטריונם, צפלוספורינים מדור שלישי (צפטזידים, צפופרזון), אוראידופניצילין (בעיקר פיפרצילין), טיקרצילין וקרבניצילין. יש להדגיש כי צפלוספורינים נפוצים (צפוטקסים וצפטריאקסון) כמעט חסרי פעילות אנטי-פסאודומונס.

עמידות נרכשת ל-β-לקטמים היא תופעה נפוצה מאוד בקרב P. aeruginosa. המנגנונים העיקריים שלה הם ייצור יתר של β-לקטמאזות כרומוזומליות משלה, פיתוח שיטות המבטיחות את סילוק האנטיביוטיקה מהסביבה הפנימית של תאי חיידקים, וירידה בחדירות של מבנים חיצוניים כתוצאה מאובדן מלא או חלקי של חלבוני פורין. β-לקטמאזות נרכשות מקבוצות שונות (לרוב קבוצת OXA) נפוצות גם בקרב P. aeruginosa.

מגוון מנגנוני העמידות מביא למגוון משמעותי של פנוטיפים אפשריים. הרוב המכריע של הזנים הנמצאים במחזור ביחידה לטיפול נמרץ עמידים כיום לקרבניצילינים ולפיפרצילין, מה ששולל כמעט לחלוטין את ערכה של תרופות אלו. לעתים קרובות למדי, P. aeruginosa שומר על רגישות לשילוב של פיפרצילין + טאזובקטם.

צפטזידים וצפפימים נחשבים כיום לתרופות העיקריות נגד פסאודומונס. קיימת עמידות צולבת לא שלמה ביניהן. ישנם זנים עמידים לאחת האנטיביוטיקה המצוינות, אך רגישים לאחרת. בקרב פסאודומונדות, עמידות לקרבפנמים היא הפחות נפוצה, ואין עמידות צולבת מלאה בין אימיפנם למרופנם. ייתכנו מקרים בהם המיקרואורגניזם אינו רגיש לקרבפנמים, אך השימוש בצפטזידים או צפפימים יעיל. במצב כזה, תכנון טיפול אמפירי לזיהומים פסאודומונדים אפשרי רק על סמך נתונים מקומיים על מאפייני העמידות לאנטיביוטיקה של מיקרואורגניזמים במוסד מסוים.

עם זאת, האיום הגדול ביותר על כלל מערכת הטיפול האנטיבקטריאלי הוא יכולתם של פסאודומונדות לסנתז מטאלו-β-לקטמאזות (זנים כאלה נפוצים למדי ברוסיה), אשר הופיעה יחסית לאחרונה. הייחודיות של אנזימים אלה היא היכולת להידרוליזה כמעט את כל β-לקטמים, כולל קרבפנמים. במקרים כאלה, אזטריונם שומר לעיתים על פעילותו.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

אמינוגליקוזידים

כל האמינוגליקוזידים הזמינים ברוסיה (גנטמיצין, טוברמיצין, נטילמיצין ואמיקצין) מפגינים פעילות זהה בקירוב כנגד P. aeruginosa. ה-MIC של אמיקצין גבוה במקצת מזה של נציגים אחרים של הקבוצה, אך המינונים שלו, ובהתאם, הריכוזים בסרום הדם גם גבוהים יותר. זני P. aeruginosa הנפוצים ברוסיה מפגינים לרוב עמידות לגנטמיצין וטוברמיצין, ולעתים רחוקות לאמיקצין. דפוסי העמידות הצולבת לאמינוגליקוזידים מורכבים למדי ובפועל ניתן להיתקל כמעט בכל וריאנט. בהינתן נתונים על רגישות של מיקרואורגניזם לשלושה אמינוגליקוזידים, בלתי אפשרי לחזות בוודאות מלאה את הרגישות לרביעי.

אמינוגליקוזידים אינם משמשים כטיפול יחיד לזיהומים של פסאודומונס. עם זאת, בניגוד למחלות אנטרובקטריאליות, בזיהומים הנגרמים על ידי P. aeruginosa, השימוש בשילובים של β-lactams ואמינוגליקוזידים נפוץ למדי ומוצדק למדי (במיוחד על רקע נויטרופניה).

פלואורוקינולונים

מבין כל הפלואורוקינולונים הזמינים, ציפרופלוקסצין הוא בעל הפעילות הגבוהה ביותר כנגד P. aeruginosa. עם זאת, חישובים פרמקודינמיים מצביעים על כך שכדי להשיג אפקט קליני אמין, המינון היומי שלו צריך להיות יותר מ-2.0 גרם, שהוא גבוה מהערכים המותרים.

[ 130 ]

התנגדות מרובה

בעיה קשה ביותר לטיפול אנטיבקטריאלי היא הזנים המכונים עמידים לפאן של P. aeruginosa. הם עמידים לכל β-lactams, aminoglycosides ו-fluoroquinolones. זנים כאלה, ככלל, שומרים על רגישות רק ל-polymixin B. אחת הגישות האפשריות לטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי מיקרואורגניזמים כאלה עשויה להיות הערכה כמותית של רגישות ובחירת שילוב של שתי אנטיביוטיקה או יותר המדגימה את ערכי ה-MIC הנמוכים ביותר, אך יעילותה של גישה כזו בקליניקה לא נחקרה מספיק.

משך הטיפול האנטיבקטריאלי

טיפול אנטיבקטריאלי ניתן עד להשגת שינויים חיוביים יציבים במצבו של המטופל והיעלמותם של התסמינים העיקריים של הזיהום. עקב היעדר סימנים פתוגנומוניים של זיהום חיידקי, קשה לקבוע קריטריונים מוחלטים לסיומו. בדרך כלל, שאלת הפסקת הטיפול האנטיביוטי נקבעת באופן פרטני על סמך הערכה מקיפה של השינוי במצבו של המטופל. עם זאת, הקריטריונים הכלליים להלימות הטיפול האנטיבקטריאלי הם כדלקמן:

• היעלמות או הפחתה במספר המיקרואורגניזמים בחומר המתקבל בשיטה פולשנית ממקור הזיהום העיקרי,
• תוצאות שליליות של תרבית דם,
• היעדר סימנים של תגובה דלקתית מערכתית ותפקוד לקוי של איברים כתוצאה מזיהום,
• דינמיקה חיובית של התסמינים העיקריים של זיהום,
• נורמליזציה מתמשכת של טמפרטורת הגוף (מקסימום ביום <37.5 מעלות צלזיוס).

הימשכות סימן אחד בלבד של זיהום חיידקי (חום או לויקוציטוזיס) אינה נחשבת אינדיקציה מוחלטת להמשך טיפול אנטיבקטריאלי. מאחר שמחקרים הראו כי במהלך שהותם של חולים ביחידה לטיפול נמרץ תחת הנשמה מכנית, השגת טמפרטורה תקינה, היעלמות הלויקוציטוזיס ועיקור רירית קנה הנשימה אינם סבירים אפילו עם טיפול אנטיבקטריאלי הולם. טמפרטורת גוף תת-חומית מבודדת (מקסימום ביום <37.9 מעלות צלזיוס) ללא צמרמורות ושינויים בדם ההיקפי עשויה להיות ביטוי לאסטניה פוסט-זיהומית או דלקת א-חיידקית לאחר ניתוח, פוליטראומה, שאינה דורשת המשך טיפול אנטיבקטריאלי. באופן דומה, הימשכות הלויקוציטוזיס הבינונית (9-12x10 ⁹ /l) ללא תזוזה בנוסחת הלויקוציטים שמאלה וסימנים אחרים של זיהום חיידקי מוערכת.

משך הטיפול האנטיבקטריאלי הרגיל לזיהומים בבתי חולים במקומות שונים הוא 5-10 ימים. תקופות ארוכות יותר אינן רצויות עקב התפתחות סיבוכים אפשריים של הטיפול, הסיכון לבחירת זנים עמידים והתפתחות של זיהום-על. בהיעדר תגובה קלינית ומעבדתית יציבה לטיפול אנטיבקטריאלי הולם תוך 5-7 ימים, יש צורך בבדיקה נוספת (אולטרסאונד, CT וכו') כדי לחפש סיבוכים או מקור זיהום במיקום אחר.

תקופות ארוכות יותר של טיפול אנטיבקטריאלי נחוצות עבור זיהומים של איברים ורקמות שבהם קשה להשיג ריכוזים טיפוליים של תרופות, לכן קיים סיכון גבוה יותר להימשכות פתוגנים ולהישנות. זיהומים כאלה כוללים בעיקר אוסטאומיאליטיס, אנדוקרדיטיס זיהומית, דלקת קרום המוח מוגלתית משנית. בנוסף, עבור זיהומים הנגרמים על ידי S. aureus, מומלץ בדרך כלל גם קורסים ארוכים יותר של טיפול אנטיבקטריאלי (2-3 שבועות).