טיפול אנטיביוטי רציונלי: תרופות וטקטיקות

זיהומים - אחת הבעיות המרכזיות של טיפול נמרץ (עלולה להיות הסיבה העיקרית לאשפוז של חולים במחלקה לטיפול נמרץ או סיבוך של מחלות אחרות), המדד החשוב ביותר לחולים. חולים מבוססי קהילה המחייבים אשפוז במחלות טיפול נמרץ ובית חולים הם גורמים עצמאיים לתמותה. הם מובילים להארכת הטיפול באשפוז. בהתבסס על האמור לעיל, על מנת לשפר את הפרוגנוזה של החולים, חיוני לפתח אסטרטגיה לטיפול אנטיביוטי.

המורכבות של הטיפול בזיהומים חיידקיים ביחידה לטיפול נמרץ נובעת מגורמים רבים, אך החשובה ביותר:

• רמה גבוהה של התנגדות של פתוגנים לאנטיביוטיקה מסורתית ופיתוח מהיר של ההתנגדות במהלך הטיפול,
• בדרך כלל את האופי הפולימבריאלי של המחלה,
• חומרת מצבם של החולים,
• בידוד מתמיד של מה שנקרא מיקרואורגניזמים בעיה,
• שכיחות חוזרת ונשנית או הדבקה בזמן ואחרי תום הטיפול באנטיביוטיקה

בנוסף, שימוש בלתי - מוסדר, לא שיטתי באנטיביוטיקה מוביל לבחירה מהירה של זנים עמידים של מיקרואורגניזמים.

גורמים התורמים להתפתחות זיהום בחולים במחלקה לטיפול נמרץ:

• המחלה העיקרית.
• חומרת מצבו של המטופל על סולם ההערכה של שינויים תפקודיים חריפים וכרוניים APACHE II> 15.
• גיל מעל 60 שנים.
• הליכים פולשניים אבחנתיים ומרפאים:
  • אינטובציה,
  • ivl,
  • צנתור של שלפוחית השתן,
  • צנתור ורידי מרכזי.
• שימוש בחומרים נוגדי חומצה וחוסמי קולטן H2.
• משך שהייה ביחידה לטיפול נמרץ.

שימוש בלתי-מדעי או נפוץ באנטיביוטיקה. מקור ההדבקה יכול להיות אנדוגני (קולוניזציה או שאיפה של תאי אף) או אקסוגניים (ציוד נשימתי, קטטרים, אנשי רפואה, מטופלים אחרים).

בשל חומרת החולים ואת הסיכון לזיהום לטיפול מיקרוביאלית שלהם יש ליזום בדחיפות על הסימנים הראשונים של המחלה (מבלי להמתין לתוצאות של בדיקות בקטריולוגיות), מאז עיכוב עלול לשאת בתוצאות מסוכנות. בתרגול יומיומי בבית החולים, רופאים מתמודדים עם שתי קבוצות של מחלות זיהומיות:

• מחוץ לבית החולים - מחוץ לבית החולים, שגרם לאשפוז,
• בית החולים (nosocomial) - שפותח בחולה בבית חולים.

ההבדלים העיקריים בין הקבוצות הללו הם סוגי הפתוגנים והתנגדות האנטיביוטיקה שלהם. עבור זיהומים מחוץ לבית, קומפוזיציה מוגבלת ויציבה למדי של הפתוגנים סביר ביותר, בהתאם לוקליזציה של התהליך, הוא אופייני. הספקטרום של פתוגנים של זיהומים בבית החולים, ככלל, צפוי פחות. הסוכנים הסיבתיים של זיהומים בבתי חולים עמידים יותר לאנטיביוטיקה של אנטיביוטיקה מאשר לפתוגנים של זיהומים שנרכשו על ידי הקהילה. הבדלים אלה חשובים לבחירה של טיפול אמפירי רציונלי.

בבתי החולים, ובמיוחד במחלקה לטיפול נמרץ, נוצרו תנאים נוחים לחילופי מיקרואורגניזמים על ידי מגע קרוב בין חולים ואנשי צוות. במקביל לרקע של טיפול אינטנסיבי, הבחירה שלהם מתבצעת. כתוצאה מכך, מצב מיקרוסקופי עולה עם הדומיננטיות של זנים מסוימים (בעיקר עמידים לאנטיביוטיקה). הם נקראים בית חולים. קריטריונים ברורים המאפשרים לזהות זן מסוים כאשפוז אינם קיימים (התנגדות אנטיביוטית חשובה, אך לא הכרחית).

כאשר נכנסים לבית החולים, המטופל מתקשר באופן בלתי נמנע עם זני החיידק של בית החולים. ככל שאורך השהייה בבית החולים עולה, הסיכוי להחלפת המיקרופלורה של המטופל עם בית החולים עולה - הסיכון לפתח זיהומים הנגרמים על ידי זה גדל. מדויק להגדיר תקופת הכרחי קולוניזציה של מיקרופלורה החולים לחולה קשה למדי, כי זה תלוי בגורמים רבים (גיל, להישאר ביחידות לטיפול נמרץ, את חומרת מחלות רקע, טיפול או מניעה אנטיביוטיקה). זה גם קשה לקבוע מרווח זמן כאשר הדלקת כתוצאה צריכה להיחשב החולים. ברוב המקרים, הזיהום נחשב לבית החולים אם הוא מבטא את הסימפטומים שלו יותר מ 48 שעות לאחר האשפוז.

[1], [2], [3], [4], [5],

אפידמיולוגיה וגורמים לזיהומים

כדי להעריך את התדירות של זיהומים בבית החולים במדינה שלנו קשה בגלל היעדר רישום רשמי של מחלות כאלה. במחלקה לטיפול נמרץ, הסיכון לפתח סיבוכים זיהומיים בחולים גבוה פי 5-10 מאשר במחלקות הכלליות. כרבע מכלל זיהומים בבתי החולים מתרחש ביחידות לטיפול נמרץ. על פי מחקרים רב-מרכזיים בינלאומיים, השכיחות הממוצעת של זיהומים בבתי חולים בבתי חולים היא 5-10%, ובמחלקה לטיפול נמרץ היא מגיעה ל-25-49%. העבודות המדעיות המוקדשות ללימודי האטיולוגיה משקפות את המצב בבתי החולים שנסקרו, כך שתוצאותיהן מועברות למוסדות אחרים עם מידה רבה של קונבנציונליות. אפילו מחקרים מרובי-מרכז אינם נחשבים לממצה, למרות שהם מייצגים ביותר.

המבנה והאטיולוגיה של זיהומים במחלקה לטיפול נמרץ נלמדו במלואם. לדברי EPIC, מחקר רב-מרכזי שבוצע ביום אחד ב 1417 17 משרדים באירופה (מכסה יותר מ -10 אלף חולים), 44.8% הראו זיהום, ואת התדירות הקשורות ICU - 20,6%. השכיח ביותר היו דלקת ריאות טיפול נמרץ (46.9%), זיהום בדרכי הנשימה התחתונות (17.8%) ו בדרכי השתן (17,6%), אנגיוגנזה (12%) במבנה האטיולוגיים נשלט על ידי חיידקים גראם-שליליים של משפחת Enterobacteriaceae (34,4% ), (30,1% Staphylococcus aureus), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), staphylococci שלילית-coagulase (19.1%), פטריות (17.1%). מיקרואורגניזמים רבים זיהו התנגדות משמעותית etiologically לאנטיביוטיקה מסורתית, בשכיחות staphylococci בפרט methicillin-resistant של 60%, A aeruginosa P 46% היה עמיד גנטמיצין.

תוצאות דומות על המבנה האטיולוגי של זיהומים התקבלו במחקר אחר. התוצאות שלו גם אישרו כי אנטיביוטיקה נרשמו עבור רוב החולים במחלקה לטיפול נמרץ (72.9%) עם מטרה מרפא או מניעתית. והכי - אמינוגליקוזידים (37.2%), קרבפנם (31.4%), glycopeptides (23.3%), צפלוספורינים (18.0%). רשימת התרופות מאשרת בעקיפין את הרמה הגבוהה של עמידות לאנטיביוטיקה של פתוגנים במחלקה לטיפול נמרץ. תוצאות ניתוח על מערכת הבקרה ארה"ב זיהומים הנרכשים בבית חולים 1992-1997 GG מוצג שכיחות טיפול הנמרצת של דלקת בדרכי שתן (31%), דלקת ריאות (27%), זיהומים אנגיוגנזה עיקריים (19%). יתר על כן, 87% של זיהומי אנגיוגנזה עיקריים קושרו עם צנתרים ורידיים מרכזיים, 86% דלקת ריאות - נשמה, 95% של זיהומים בדרכי שתן - עם צנתרי שתן. סוכנים מובילים של דלקת ריאות הקשורה הנשמה (NPIVL) היו Enterobacteriaceae (64%), פ 'aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), כוללים זיהומים של סוכני אנגיוגנזה - שלילי-coagulase staphylococci (36%), enterococci (16% ), ס 'aureus (13%), פטריות (12%) זיהומים בדרכי השתן היו נשלט על ידי פטריות enterobacteriaceae.

בהתבסס על לוקליזציה העיקרית של מוקד ההדבקה, ניתן לשפוט את האטיולוגיה לכאורה של המחלה, אשר בהחלט משמש מדריך אמין לבחירה של המשטר האמפירי של טיפול אנטיביוטי.

[6], [7], [8], [9], [10],

עקרונות תכנון טיפול אנטיביוטי לזיהומים

מורכבות בהינתן אלה בטיפול זיהומים הנרכשים בבית חולים (חומרת מצבם של חולי, הם לעתים קרובות אופי polymicrobial, הקצאה ב זיהומים הנרכשים בבית חולים עם פתוגנים עמידים לתרופות אנטי-מיקרוביאלית מרובות), יש צורך להבחין בין העקרונות הבאים של שימוש מושכל באנטיביוטיקה בטיפול הנמרץ:

• טיפול אנטיביוטי מתחיל מיד לאחר איתור של זיהום, מבלי לחכות לתוצאות של מחקר בקטריולוגי.
• הבחירה של טיפול משטר אמפירי צריכה להיות ניתנת לתכנות, תוך התחשבות בספקטרום האפשרי של פתוגנים והתנגדות אפשרית שלהם (נתונים של ניטור מקומי של עמידות אנטיביוטית).
• הערכה ראשונית של יעילות הטיפול מתבצעת 48-72 שעות לאחר תחילתו, מה שמקטין את חומרת חום ושיכרון. אם אין השפעה חיובית על הזמן שצוין, אז משטר הטיפול מתוקן.
• זה לא רציונלי ולא רצוי להשתמש אנטיביוטיקה מניעת בתקופה שלאחר הניתוח או במהלך אוורור (בהעדר סימנים קליניים של זיהום).
• הטיפול באנטיביוטיקה מתבצע בהתאם להנחיות הרשמיות. נתיבי הניהול העיקריים הם תוך ורידי, תוך שרירי, בעל פה. נתיבים אחרים (intraarterial, endolymphatic, intra-בטן, endotracheal, וכו ') אין יתרונות מוכחים על פני אלה המסורתית.

הבחירה של תרופה אנטיבקטריאלית יכול להתבצע על בסיס האטיולוגיה הוקמה של המחלה ואת הרגישות של סוכן סיבתי לאנטיביוטיקה - טיפול etiotropic. במצבים בהם הסוכן הסיבתי אינו ידוע, התרופה ניתנת על בסיס גישה אמפירית. במקרה האחרון, האנטיביוטיקה נבחרת על בסיס רשימה ידועה של מיקרואורגניזמים שגורמים לזיהום של לוקליזציה מסוימת, וידע של המגמות העיקריות של עמידות אנטיביוטית של הפתוגנים סבירים ביותר. ברור כי בפועל הקליני לעתים קרובות לפני המפרט של האטיולוגיה של המחלה הרופא נאלץ להשתמש בגישה אמפירית.

בזיהומים חמורים, יש לדבוק בעיקרון של טיפול מרבי מתחיל מירבי - הממשל של תרופות הפועל על המספר המרבי של סוכני סיבתי פוטנציאליים של מחלות של לוקליזציה זו. כדי לדבוק עיקרון זה הוא הכרחי במיוחד לטיפול של NPIVL, דלקת הצפק, אלח דם חמור. מאז נקבע כי במקרה של טיפול ראשוני לא מספיק, הסיכון לתוצאה קטלנית מגדיל באופן משמעותי (למשל, עבור NPIVL זה מגדיל ב 3 פעמים).

תחת טיפול נאותה אנטיבקטריאלי אמפירי הוא הבין:

• במצב הנבחר יש השפעה על כל הפתוגנים הפוטנציאליים,
• כאשר בוחרים בתרופה אנטיבקטריאלית, נלקח בחשבון הסיכון להתנגדות מרובת-גורמים של פתוגנים,
• משטר הטיפול לא צריך לקדם את הבחירה בהפרדה של זנים עמידים.

אמפירי ומכוון טיפול אנטיבקטריאלי אנטי-בקטריאלי

ביצוע טיפול אנטיבקטריאלי רציונלי של זיהומים בבית החולים במחלקה לטיפול נמרץ הוא בלתי אפשרי ללא ידע מודרני על המבנה האטיולוגי של מחלות והתנגדות אנטיביוטית של הפתוגנים שלהם. למעשה, זה אומר את הצורך לזהות את הפתוגן על ידי שיטות מיקרוביולוגיות, קביעת הרגישות האנטיביוטית שלו. דון הבחירה של התרופה אנטיבקטריאלי אופטימלי יכול להיות רק לאחר המחקרים לעיל.

עם זאת, ברפואה מעשית, המצב הוא לא כל כך פשוט, ואפילו שיטות מיקרוביולוגיות המודרנית ביותר לעתים קרובות לא נותנים לרופא תשובה מהירה או אפילו להבהיר את הגורם הסיבתי של המחלה. במקרה כזה, הידע מגיע לעזרתם של הפתוגנים הסבירים ביותר של צורות ספציפיות של זיהומים בבית החולים, הספקטרום של פעילות אנטיביוטית טבעית ורמת ההתנגדות הנרכשת להם באזור נתון ובבית חולים מסוים. התנאי האחרון הוא החשוב ביותר בעת תכנון טיפול אנטיביוטי של זיהומים בבית החולים ב- ICU, שם רמת ההתנגדות הנרכשת היא הגבוהה ביותר. מאחר שאין מספיק ציוד למעבדות מיקרוביולוגיות ורמת סטנדרטיזציה נמוכה של מחקרים על הערכת רגישות לאנטיביוטיקה, אינן מאפשרות ליצור תמונה אמיתית של המצב האפידמיולוגי במוסד הרפואי ולפתח המלצות טיפול משוקללות.

האטיולוגיה של מחלות זיהומיות היא הגורם העיקרי בקביעת האסטרטגיה והטקטיקות של טיפול אנטיביוטי. בקשר עם חוסר האפשרות של אבחון מהיר של זיהומים חיידקים והערכת הרגישות האנטיביוטית של הפתוגנים שלהם, מינויו של טיפול אנטיביוטי בטיפול נמרץ בדרך כלל מתרחשת באופן אמפירי.

למרות מגוון רחב של חומרים זיהומיים ביחידה לטיפול נמרץ, רק מספר מצומצם של מינים חיידקיים ממלאים תפקיד מוביל באטיולוגיה שלהם. על בסיס האופי המשותף של הספקטרום של הרגישות הטבעית לתרופות אנטיבקטריאליות ומנגנוני ההתנגדות שלהם, ניתן לקבץ אותם לארבע קבוצות:

1. S. Aureus ותת-קבוצה הטרוגנית של הטאוגניות של staphylococci,
2. אנטוקוקוס ספ. (בעיקר E. Faecalis),
3. נציגי משפחת אנטרובקטריאצ'ה,
4. Pseudomonas aeruginosa.

הפתוגנים המפורטים הם מקורות ליותר מ -80% מהמקרים של דלקות בדרכי השתן ודרכי הנשימה, התערבות תוך-בטנית וכירורגית, וזיהומים אנגיוגניים. עבור זיהומים של לוקליזציה שונים, תכונות מסוימות של האטיולוגיה אופייניות. לדוגמה, זיהומים אנגיוגניים נגרמות לרוב על ידי staphylococci, ואת שטחי השתן נגרמות על ידי מיקרואורגניזמים שלילי גרם, enterococci כמעט לא משפיעים על דרכי הנשימה. עבור זיהומים פנים הבטן ופצע, המגוון האטיולוגי הגדול ביותר הוא אופייני.

הנתונים שניתנו יכולים לשמש כהתייחסות ראשונה לבחירה של טיפול אנטיביוטי אמפירי. פשוט מאוד, במקרים מסוימים, מחקר שימושי ביותר הוא מיקרוסקופ מריחה ממיקוד ההדבקה. למרבה הצער, שיטה זו פשוטה ברוב המוסדות הוא שילם תשומת לב מועטה מאוד, למרות העובדה כי מידע על שכיחות של גראם חיובי או גרם שלילי הצומח חשוב ביותר עבור הבחירה של טיפול אנטיביוטי.

מידע חשוב עוד יותר ניתן לקבל יום אחד לאחר נטילת החומר הפתולוגי ואת התרבות העיקרית שלה. עם עבודה מבוססת היטב של המעבדה, הקשר שלה עם המרפאה, הרופא יכול לקבל תשובה לשאלה "האם staphylococci, enterococci, enterobacteria או פ aeruginosa להשתתף בתהליך זיהומיות?" מתוך היכרות עם הספקטרום של הרגישות הטבעית של קבוצות המיקרואורגניזמים הללו והתכונות הספציפיות של התפשטות ההתנגדות במוסד מסוים, ניתן להתאים את הטיפול האנטיבקטריאלי, ובמידה רבה של סבירות, להבטיח את הלימותו.

התיקון המדויק ביותר של טיפול אנטיבקטריאלי אפשרי לאחר קבלת התוצאות הסופיות של זיהוי הפתוגן והערכה של הרגישות האנטיביוטית שלו.

להלן הנתונים על הספקטרום של הרגישות הטבעית של הקבוצות העיקריות של פתוגנים של זיהומים במחלקה לטיפול נמרץ ועל התרופות המועדפות לטיפול במחלות של אטיולוגיה ידועה.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

בחירת אנטיביוטיקה בטיפול בזיהומים של אטיולוגיה ידועה

הסעיף מתמקד באמצעי הבחירה לטיפול בזיהומים חמורים ובית חולים. לטיפול בצורות שנרכשו בקהילה ובצורות קלות, ניתן להשתמש בתרופות אנטיבקטריאליות אחרות.

סטרפטוקוקוס פיוגנים

התרופה של הבחירה היא benzylpenicillin. Aminopenicillins יעיל באותה מידה, אחרים lacams ¡אין יתרונות. ההתנגדות הנרכשת ל- lacams לא מתוארת.

תכשירים אלטרנטיביים של macrolides ו lincosamides (המוצגים כאשר אלרגי ל-לקטנים).

שכיחות הקיימות נרכשת משתנה באזורים גיאוגרפיים שונים.

סטרפטוקוקוס דלקת ריאות

תכשירים לבחירת בנזילפניצילין (פרנטרל), אמוקסיצילין (per os) אחרים - לקטמים.

שכיחות הקיימות נרכשת משתנה באזורים גיאוגרפיים שונים. עם דלקת ריאות הנגרמת על ידי pneumococci עמידים פניצילין, benzylpenicillin ו amoxicillin יעילים, עם דלקת קרום המוח - כשלים אפשריים.

ניסוחים אלטרנטיביים - cephalosporins דורות III-IV (cefotaxime, ceftriaxone, cefepime), קרבפנם (עם דלקת קרום המוח - meropenem) antipnevmokokkovye גורמות תרופות. עם דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי pneumococci פניצילין עמיד, השימוש glycopeptides

סטרפטוקוקוס אגלקציה

ההכנות לבחירה של benzylpenicillin, ampicillin, רצוי לשלב עם aminoglycosides (גנטמיצין). יציבות נרכשת היא תופעה נדירה.

תכשירים אלטרנטיביים של הספלוספורין של הדור השלישי, carbapenems.

סטרפטוקוצ'י

הכנות לבחירה של benzylpenicillin, ampicillin. עם endocarditis וזיהומים כלליים חמורים - בשילוב עם aminoglycosides (גנטמיצין). יציבות נרכשת היא תופעה נדירה.

תכשירים אלטרנטיביים של הספלוספורין של הדור השלישי, carbapenems. כאשר אלרגי ל lacams, גליקופפטידים ניתן להשתמש.

אנטוקוקוס פקאליס

סמי בחירה - benzylpenicillin או אמפיצילין בשילוב עם גנטמיצין ו סטרפטומיצין - אנדוקרדיטיס ו אמפיצילין זיהום כללי החמור, או nitrofurans, גורם תרופות - דלקת בדרכי שתן.

ההתנגדות הנרכשת היא נתקלת פניצילינים, לעתים קרובות כדי aminoglycosides.

אלטרנטיבי ההכנות glycopeptides (רצוי לשלב עם aminoglycosides), oxazolidinones.

ההתנגדות הנרכשת לגליקופפטידים בין הזנים המתוארים ברוסיה היא דבר נדיר.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

אנטוקוקוקוס פאסיום

הכנות לבחירת גליקופפטידים (טוב יותר - בשילוב עם aminoglycosides). עם זאת, כשלים בטיפול אפשריים.

ההתנגדות הנרכשת לגליקופפטידים בין הזנים המתוארים ברוסיה היא דבר נדיר.

תכשירים אלטרנטיביים של oxazolidonones

[23], [24], [25], [26]

Staphylococci רגיש למתילצילין

הכנות לבחירה של oxacillin, aminopenicillins מוגן, cephalosporins של הדור הראשון.

ההתנגדות הנרכשת עם רגישות לאוקסילין אינה התנגדות סימולטנית ל-לקטמים המפורטים לעיל.

תכשירים אלטרנטיביים fluoroquinolones עם פעילות מוגברת נגד מיקרואורגניזמים חיוביים של גרגר (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin), oxazolidinones. בזיהומים חמורים ואלרגיות מטיפוס מיידי, ניתן להשתמש ב- glycopeptides עבור lacams, אך יעילותם נמוכה יותר.

עמידות בפני סטפילוקוקסי עמידות ל- Methicillin

הכנות לבחירת גליקופפטידים. ההתנגדות שנרכשה זיהו זנים עמידים יחיד.

תכשירים אלטרנטיביים של oxazolidonones. לפעמים fluoroquinolones, חומצה fusidic, rifampicin, שיתוף trimoxazole, phosphomycin יעילים. עם זאת, משטרי הטיפול אינם מוגדרים במדויק.

Corynebacterium diphtheriae

הכנות לבחירת מקולידים ולינקוסמידות. שכיחות ההתנגדות הנרכשת לא נחקרה מספיק.

אלטרנטיבי ההכנות benzylpenicillin, rifampicin, tetracyclines.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Corynebacteriumjeikeium

הכנות לבחירת גליקופפטידים. שכיחות ההתנגדות הנרכשת לא נחקרה מספיק.

תרופות אלטרנטיביות אינן מוגדרות.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

חיידקי ליסטריה

תרופות לבחירת ampicillin, טוב יותר בשילוב עם גנטמיצין. Cephalosporins אינם יעילים. שכיחות ההתנגדות הנרכשת לא נחקרה מספיק.

תרופה חלופית היא שיתוף trimoxazole. המשמעות הקלינית של הרגישות במבחנה למקרוליטים, טטרציקלינים וצ'לורמפניקול אינה מוגדרת.

באצילוס אנתרקיס

הכנות לבחירה של benzylpenicillin, ampicillin. Cephalosporins אינם יעילים מאוד.

ההתנגדות שנרכשה פרסמה דוחות בודדים על זיהוי של זנים עמידים.

תכשירים אלטרנטיביים fluoroquinolones, tetracyclines, macrolides, chloramphenicol.

[40], [41], [42]

Bacillus cereus

תרופות לבחירה של קלינדמיצין, vancomycin. היציבות הנרכשת לא נחקרה מספיק. תכשירים אלטרנטיביים ג'נטאמיצין, ציפרופלוקסצין.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

נוקארדיה אסטרואידים

התרופה המועדפת היא שיתוף trimoxazole. היציבות הנרכשת לא נחקרה מספיק.

תכשירים אלטרנטיביים imipenem + glycopeptides, amikacin + cephalosporins, minocycline (השימוש בהם אינו מוצדק מספיק).

נייסריה מאניטיטידיס

התרופה של הבחירה היא benzylpenicillin. ההתנגדות שנרכשה פרסמה דוחות בודדים על זיהוי של זנים עמידים.

ההכנות אלטרנטיביות cephalosporins של הדור השלישי, chloramphenicol.

המופילוס.

הכנות לבחירה של aminopenicillins. ההתנגדות שנרכשה באזורים מסוימים הוא זנים עמידים נרחב לייצר lactamases β (חלקם ברוסיה הוא פחות מ 5-6%).

ההכנות אלטרנטיביות cephalosporins של הדור השלישי, chloramphenicol. עם זיהומים מקומיים - cephalosporins של הדור השני, מוגן פניצילינים, fluoroquinolones.

לגיונלה.

תרופות לבחירה של אריתרומיצין, azithromycin או Clarithromycin (טוב בשילוב עם rifampicin). התנגדות נרכשת נעדרת. ההכנות אלטרנטיביות fluoroquinolones, doxycycline, שיתוף trimoxazole.

ויבריו כולרה

תרופות לבחירת fluoroquinolones. ההתנגדות הנרכשת מתארת מקרים בודדים.

אלטרנטיבי סמים doxycycline, שיתוף trimoxazole.

Enterobacteriaceae

תרופות הבחירה של זיהומים חמורים שנגרמו על ידי מיקרואורגניזמים של המשפחה Enterobacteriaceae הם אנטיביוטיקה β-lactam. עם זאת, בהתאם הרגישות הטבעית של מינים מסוימים, תרופות שונות יש להשתמש. השימוש aminoglycosides ו fluoroquinolones גם מוצדק. הבחירה של תרופות ספציפיות על בסיס נתונים על לוקליזציה וחומרה של זיהום, התפשטות ההתנגדות.

[51], [52], [53]

Escherichia coli, פרוטאוס מיראביליס

הכנות של aminopenicillins מוגן ברירה, cephalosporins II-III הדור. ההתנגדות הנרכשת נפוצה.

תרופות אלטרנטיביות - fluoroquinolones, aminoglycosides, IV הדור cephalosporins, cefoperazone + sulbactam, carbapenems (שילובים שונים שלהם). לכל התרופות האלטרנטיביות, יצירת ההתנגדות אפשרית. עם זאת, לפחות סביר - כדי amikacin, carbapenems (התנגדות להם - תופעה נדירה ביותר).

[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Spp Klebsiella, vulgaris פרוטאוס, Citrobacter שונים

סמים של בחירה מוגנים aminopenicillins, cephalosporins II-III הדור. ההתנגדות הנרכשת נפוצה.

תכשירים אלטרנטיביים fluoroquinolones, aminoglycosides, cefoperazone + sulbactam, cephalosporins של הדור הרביעי, carbapenems (השילובים השונים שלהם).

לכל התרופות האלטרנטיביות, יצירת ההתנגדות אפשרית. עם זאת, לפחות סביר - כדי amikacin, carbapenems (התנגדות להם - תופעה נדירה ביותר).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella מורגני, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

הכנות לבחירה של הדור השלישי IIIphalosporin. ההתנגדות הנרכשת נפוצה.

תכשירים אלטרנטיביים fluoroquinolones, aminoglycosides, cefoperazone + sulbactam, cephalosporins של הדור הרביעי, carbapenems (השילובים השונים שלהם).

לכל התרופות האלטרנטיביות, יצירת ההתנגדות אפשרית. עם זאת, לפחות סביר - כדי amikacin, carbapenem (יש דוחות מבודדים של זנים עמידים).

[60], [61], [62], [63], [64]

Shigella spp.

תרופות לבחירת fluoroquinolones. יציבות שנרכשה - מקרים בודדים.

תכשירים אלטרנטיביים של Co-trimoxazole, ampicillin Salmonella spp., כולל ס 'typhi (זיהומים כלליים).

ההכנות לבחירת fluoroquinolones, cephalosporins של הדור השלישי (cefotaxime, ceftriaxone). יציבות שנרכשה - מקרים בודדים.

תרופות אלטרנטיביות הן chloramphenicol, co-trimoxazole, ampicillin.

Pseudomonas aeruginosa

הכנות לבחירה של ceftazidime + aminoglycosides. ההתנגדות הנרכשת נפוצה.

ניסוחים אלטרנטיביים antipsevdomonadnye מוגן פניצילין (בשימוש רק בשילוב עם אמינוגליקוזידים), ציפרופלוקסצין, הדור הרביעי cephalosporins, קרבפנם, B. Polymyxin

אולי התפתחות ההתנגדות לכל התרופות האלטרנטיביות.

קפאצ'ה

תרופות לבחירה של carbapenems, ciprofloxacin, ceftazidime ו cefoperazone, ureidopenicillins (כולל אלה מוגנים), שיתוף trimoxazole ו chloramphenicol. עם זאת, משטרי הטיפול אינם מבוססים היטב.

ההתנגדות הנרכשת היא די נפוצה. סיסטיק פיברוזיס, זנים עמידים לכל התרופות הללו נפוצים במיוחד.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Stenotomonas maltophilia

התרופה המועדפת היא שיתוף trimoxazole. ההתנגדות הנרכשת היא תופעה נדירה יחסית.

תרופות אלטרנטיביות ticarcillin + clavulanic חומצה, doxycycline ו minocycline, chloramphenicol. ייתכן שיש להם מספיק פעילות, אך משטרי השימוש בהם אינם מבוססים מספיק.

זה לעתים קרובות מספיק כדי לענות על זנים עמידים בפני תרופות חלופיות.

Acinetobacter spp.

סמים של בחירה בקשר עם מגוון קיצוני של רגישות של זנים, ההצדקה של משטרים של טיפול אמפירי קשה. השילובים הנפוצים ביותר הם carbapenems או ceftazidime עם aminoglycosides (בעיקר עם amikacin), כמו גם fluoroquinolones עם aminoglycosides. זה עשוי להיות יעיל כדי לרשום אמפיצילין או cefoperazone עם sulbactam (בשל פעילות אנטיבקטריאלית של האחרון).

ההתנגדות הנרכשת לכל התרופות בשימוש נפוצה.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79],

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

קלוסטרידיום

הכנות לבחירה של benzylpenicillin, אולי בשילוב עם קלינדמיצין. היציבות הנרכשת לא נחקרה מספיק.

תרופות אלטרנטיביות הן כמעט כל lactams, chloramphenicol, metronidazole.

[89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102]

[103], [104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112]

קלוסטרידיום

התרופה המועדפת היא metronidazole. ההתנגדות הנרכשת אינה מתוארת. תרופה חלופית היא vancomycin.

[113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120]

אקטינומיטים ישראליים ואקטנומיסטים אחרים אנאירוביים

הכנות לבחירת benzylpenicillin, aminopenicillins. ההתנגדות הנרכשת אינה מתוארת. ההכנות אלטרנטיבית cephalosporins של הדור השלישי, erythromycin ו clindamycin, doxycycline.

[121], [122], [123], [124], [125], [126], [127], [128], [129], [130], [131], [132], [133], [134], [135]

פפטוסטראפטוקוקוס

התרופה של הבחירה היא benzylpenicillin. ההתנגדות הנרכשת אינה נפוצה.

תרופות אלטרנטיביות אחרות lacams, metronidazole clindamycin, erythromycin, doxycycline.

Bacteroidesfragilis

התרופה המועדפת היא metronidazole. יציבות נרכשת היא נדירה ביותר.

תרופות אלטרנטיביות clindamycin, carbapenems, cefoxitin, פניצילינים מוגנים.

[136], [137], [138], [139], [140], [141], [142], [143], [144], [145], [146]

Staphylococcus spp.

34 סוגים של staphylococci מתוארים כיום. הם מסוגלים לייצר מספר משמעותי של גורמים ארסיות מגוונות. הסט השלם ביותר נמצא בזנים של ס 'אאורוס. הבידוד של חיידקים מחומר פתולוגי (עם תמונה קלינית מתאימה) כמעט תמיד מציין את משמעותם האטיולוגית.

בזיהוי מינים מדויק של staphylococci של מינים אחרים, מאוחדים בקבוצה של "coagulase שלילי", בפועל, זה לעתים קרובות לא הכרחי. מידע זה חשוב לניטור אפידמיולוגי, כמו גם לזיהומים חמורים. בידוד של staghylococci שלילי coagulase מאזורים לא סטריליים של הגוף האנושי בדרך כלל מציין קולוניזציה או זיהום עם חומר פתולוגי. הבעיה של הדרה של זיהום עולה גם כאשר מיקרואורגניזמים כאלה מבודדים מן התקשורת סטרילית (דם, משקה חריף).

הספקטרום של הרגישות הטבעית של Staphylococcus spp. ורכש התנגדות. עבור staphylococci המאופיינת ברגישות טבעית גבוהה על הרוב המכריע של תרופות אנטיבקטריאלי (בטא-lactams, אמינוגליקוזידים, גורמות תרופות, macrolides, lincosamides, טטרציקלינים, glycopeptides, שיתוף trimoxazole, chloramphenicol, חומצה פוסידית, ו ריפמפיצין). עם זאת, אפילו עם הזדמנויות גדולות כגון עבור הבחירה של אנטיביוטיקה בטיפול כמה מקרים של זיהומים staph - בעיה רצינית, כי הוא מזוהה עם היווצרות של עמידות לאנטיביוטיקה ב מיקרואורגניזמים.

אנטיביוטיקה β-Lactam

בין הסוכנים אנטיבקטריאלי הם פעילים ביותר נגד staphylococci, אך בשל הפיזור הרב של חיידקי היכולת לייצר β-lactamases פניצילינים טבעי חצי סינטטי לחלוטין אבדו החשיבות הקלינית שלהם. למרות כמה הבדלים ברמת הפעילות המיקרוביאלית, oxacillin מוגן פניצילינים, צפלוספורינים של דורות I-IV (למעט cefoperazone ו ceftazidime), קרבפנם ויש כמעט באותה יעילות. הבחירה של תרופה מסוימת תלויה בקלות השימוש, העלות והסבירות לתהליך מדבק מעורב (השתתפות של חיידקים שליליים).

עם זאת, השימוש באנטיביוטיקה β-lactam אפשרי רק בהעדר staphylococcus מנגנון נוסף של התנגדות - עוד חלבון מחייב פניצילין. סמן של מנגנון זה הוא התנגדות oxacillin. על פי המסורת ההיסטורית של S. Aureus עם מנגנונים דומים של התנגדות שמרה על שם עמיד ל- methicillin (aureus Staphylococcus עמיד Methicillin - MRSA), למרות העובדה methicillin כבר זמן רב כמעט מנע מן הפרקטיקה הרפואית.

עם זיהוי של עמידות oxaxillin, הטיפול של זיהומים staphylococcal עם lactams β מופסק.

חריגה היא ceftalosporin אנטיביוטיקה ceftobiprol. הוא מסוגל לדכא את הפעילות של חלבון מחייב פניצילין של staphylococci.

מאפיין חשוב של MRSA הוא התדירות הגבוהה של ההתנגדות הקשורה לתרופות אנטיבקטריאליות של קבוצות אחרות (macrolides ו- lincosamides, aminoglycosides, tetracyclines ו fluoroquinolones).

במשך זמן רב, MRSA נחשב רק פתוגנים פתוגניים המדינה (תדירות ההתפשטות שלהם ביחידות טיפול נמרץ רבות של רוסיה הוא יותר מ 60%). עם זאת, לאחרונה המצב השתנה עבור המיקרואורגניזמים גרוע יותר ויותר לגרום לזיהומים חמורים מחוץ לבית החולים של העור ואת הרקמות הרכות, כמו גם דלקת ריאות הרסני.

Glycopeptide אנטיביוטיקה (vancomycin, teicoplanin ועוד מספר תרופות אחרות בשלבים שונים של התפתחות) נחשבים כאמצעי הבחירה לטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי MRSA. עם זאת, כרגע glycopeptides זמין (vancomycin ו teicoplanin) להראות רק פעילות bacteriostatic נגד staphylococci (חסרון משמעותי בהשוואה β lactams). במקרים בהם נקבע שימוש ב- Glycopeptides מסיבות שונות לטיפול בזיהומים הנגרמים על-ידי סטפילוקוקסי רגישים ל- methicillin, יעילותם הקלינית הייתה נמוכה מזו של lactams β. עובדות אלה מאפשרות לנו לשקול קבוצה זו של אנטיביוטיקה כמו suboptimal לטיפול זיהומים סטפילוקוקל.

ההתנגדות לגליקופפטידים בקרב MRSA לא זוהתה במשך זמן רב, אולם מאז המחצית השנייה של שנות התשעים החלו להתפרסם דיווחים על זנים עם רמת רגישות מופחתת. מנגנון היציבות אינו מפוענח. קשה להעריך את התדירות של התפשטות זנים כאלה בגלל הקשיים המתודולוגיים בזיהוי שלהם, אולם ברור כי עם זיהומים שנגרמו על ידי אותם, את היעילות של vancomycin מופחת באופן דרמטי. ישנם גם דוחות מבודדים על בידוד של MRSA עם רמה גבוהה של התנגדות vancomycin (העברת גנים ההתנגדות מן enterococci).

אנשים

התרופה היחידה של הקבוצה היא linezolid. יש לו פעילות גבוהה והוא יעיל נגד כל staphylococci, ללא קשר התנגדות לאנטיביוטיקה אחרים. זה נחשב כחלופה רצינית כדי glycopeptides בטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי MRSA. Linezolid יכול להיות אמצעי בחירה לטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי זנים של staphylococci עם רגישות מופחתת glycopeptides.

פלואורוקוינולונים

תכשירים מקבוצה זו יש פעילות שונה נגד מלציפרופלוקסאצין staphylococci ו ofloxacin - נמוך יחסית, אך רלוונטי קליני, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin, ו quinolones החדש האחר - גדולים. יעילות קלינית בקטריולוגית של levofloxacin ב זיהומי staphylococcal הוכחה היטב. עם זאת, כפי שצוין לעיל, ב MRSA, הם קשורים לעתים קרובות עם התנגדות.

הכנות של קבוצות אחרות

יעיל נגד staphylococcus גם חומצה fusidic, שיתוף trimoxazole ו rifampicin. עם זאת, ניסויים קליניים מפורטים otsekke שלהם לא נערך. בקשר עם העובדה כי כל התרופות המפורטות לפתח במהירות התנגדות, הם רצוי לשלב (למשל, שיתוף trimoxazole ו rifampicin). שילובים אלה הם מבטיחים במיוחד בטיפול בזיהומים קלים הנגרמים על ידי MRSA.

בהתחשב בעובדות אלה, ברור כי בעת פיתוח טקטיקות לטיפול האמפירי של זיהומים סטפילוקוקליים בכל תא ספציפי, יש לקחת בחשבון את התדירות של MRSA להתפשט.

[147], [148], [149], [150]

אנטוקוקוס ספ.

אנטרוקוקסי היו מבודדים מן הסטרפטוקוקוס בשנת 1984. בתוך סוג אנטרוקוקוס, יותר מ -10 מינים מבודדים, רובם מאוד לעתים רחוקות לגרום למחלות אנושיות. בין מבודדים קליניים, 80-90% נמצאים E faecalis ו 5-10% E faecium, מינים אחרים לשחק תפקיד מוגבל. בפועל של ICU, זיהומים angiococal angiogenic, הקשורים לעתים קרובות עם קטטרים, הם החשובים ביותר. עם זיהומים פצעים, enterococci, ככלל, הם חלק של עמותות מיקרוביאלית ולא לשחק תפקיד עצמאי משמעותי. משמעותם בפתוגנזה של זיהומים תוך-בטניים אינה מבוססת במדויק, אולם טיפול אנטי-אנטוקוקלי ספציפי אינו משפר את תוצאות הטיפול. זיהומים בדרכי השתן אנטרוקוקוס קשורות בדרך כלל עם קטטרים ולעבור לאחר הסרתם או באופן ספונטני או עם שימוש בתרופות צרות ספקטרום.

ספקטרום של רגישות טבעית Enterococcus spp. ורכש התנגדות. Of ידוע סמי תערוכת פעילות antienterokokkovoy כמה SS-lactams, glycopeptides, rifampin, macrolides, chloramphenicol, טטרציקלינים (דוקסיציקלין), nitrofurantoin, ו quinolones. עם זאת, הערך הקליני של ריפמפיצין, chloramphenicol, macrolides ו בטיפול בזיהומים undefined. טטרציקלינים, גורם תרופות ו nitrofurantoin רק בשימוש לטיפול בדלקות בדרכי שתן enterococcal.

[151], [152], [153], [154], [155], [156], [157], [158], [159]

אנטיביוטיקה של Lacam

ביניהם, benzylpenicillin, aminopenicillins, ureidopenicillins (הניסיון הגדול ביותר הוא שנצבר עבור piperacillin) ו carbapenems יש פעילות אנטי- enterococcal. כל הקפאלוספורין נטול אותו. חשוב לציין כי הרגישות הטבעית ל - lactams בשני מינים עיקריים של enterococci שונה E. Faecalis רגישים בדרך כלל, ו- E. Faecium יציבים. לא ureidopenicillins ולא carbapenem יש יתרונות על פני ampicillin. ההכנות של קבוצה זו יש רק פעילות bacteriostatic נגד enterococci, הם חייבים להיות משולבים עם aminoglycosides להשיג אפקט bactricidal.

גליקופפטידים

Glycopeptide אנטיביוטיקה (vancomycin ו teicoplanin) נחשבו באופן מסורתי כתרופה של בחירה בטיפול בזיהומים אנטרווקוקליים הנגרמת על ידי זנים עמידים לאנטיביוטיקה ß-lactam. עם זאת, glycopeptides, כמו גם lactams, להחזיק רק פעולה bacteriostatic נגד enterococci. כדי להשיג אפקט bactricidal, glycopeptides צריך להיות משולב עם aminoglycosides.

ההתנגדות ל- glycopeptides בקרב אנטרוקוקסי החלה להיראות מאז אמצע שנות השמונים של המאה הקודמת, בשנים האחרונות, זנים כאלה הופיעו ברוסיה.

אנשים

Linezolid היא התרופה היחידה הזמינה ברוסיה לטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי vocomycin-enterococci (VRE).

[160], [161], [162], [163], [164], [165], [166], [167], [168], [169], [170]

משפחה enterobacteriaceae

משפחת אנטרובקטרייה כוללת יותר משלושים סוגים ומספר מאות מינים של מיקרואורגניזמים. החשיבות הקלינית העיקרית היא החיידקים של הגנרל Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. ישנם נתונים רבים המאשרים את המשמעות האטיולוגית של מיקרואורגניזמים אלה. בכל מקרה, הבידוד שלהם מן האזורים הלא סטריליים בעיקר של הגוף האנושי כדי להעריך את משמעותם חייב להתקרב עם כל הרצינות.

ספקטרום של רגישות אנטיביוטית של אנטרובקטרייה והתנגדות נרכשת. הרגישות הטבעית לאנטיביוטיקה של בני משפחה שונים היא שונה. עם זאת, הבסיס של טיפול - lacams, fluoroquinolones ו aminoglycosides.

ß-Laktamы

בהתאם לספקטרום של הרגישות הטבעית אליהם, אנטרובקטרייה מחולקים למספר קבוצות:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis עמידות לכל אנטיביוטיקה של Lacam, למעט פניצילינים טבעיים ופניצילינים סינתטיים למחצה. עם זאת, ב פניצילינים semisynthetic הטיפול הנמרצים (אמינו, carboxy ו ureidopenitsilliny) ו cephalosporins שאני ישות הדורה היא קצת עקב השכיחות של התנגדות. לפיכך, בהתאם לחומרת ואופי זיהום (nosocomial או קהילה-רכשה) תרופות הבחירה לטיפול אמפירי של זיהומים על ידי מיקרואורגניזמים של קבוצה זו, - ingibitorzaschischennye פניצילינים או צפלוספורינים של דורות II-IV.
• Klebsiella spp., Vulgaris פרוטאוס, diversus Citrobacter יש ספקטרום צר של טבע הוא מוגבל cephalosporins הרגישות של דורות II-IV, פניצילין קרבפנם ingibitorzaschischennymi.
• spp Enterobacter, Citrobacter freundii, spp Serratia, Morganella morganii, Providencia stuartii - .. פתוגנים החולים נפוצים, אחת הקבוצות הכי מסובכים לטיפול באנטיביוטיקה-לקטם SS. III-IV דורות, קרבפנם וסמים כגון ticarcillin + clavulanic חומצה, ו tazobactam + piperacillin טווח cephalosporins מוגבל הרגישות הטבעית שלהם.

הבסיס לטיפול בזיהומי אנטרובקטר ביחידה לטיפול נמרץ הוא קפאלוספורין בדורות III-IV. במשך זמן רב הוא האמין כי carbapenems, פניצילינים מוגנים cephalosporins (cefoperazone + sulbactam) הם תרופות מילואים, אבל גישה זו צריכה להיות מתוקנת עכשיו. בשל נפוץ מאוד מנגנון יציבות רוסיה בצורת SS-lactamases של ספקטרום מורחב (בירס), להרוס את כל cephalosporins, את היעילות של תרופות אלה בטיפול בזיהומים בטיפול הנמרץ מופחתת בחדות.

Enterobacteria זיהומים יעילות מקסימלית הפקת בירס, קרבפנם proyavlyut (אימיפנם, ertapenem ו meropenem), פחות - cefoperazone + sulbactam. נכון לעכשיו, היכולת לסנתז ESBL הוא נפוץ, בעיקר בקרב פתוגנים של זיהומים בבית החולים. יתר על כן, לא ניתן לחזות את השכיחות שלהם במוסד מסוים או אפילו מחלקה ללא מחקר מיקרוביולוגי מיוחד.

הבסיס לטקטיקות של טיפול אמפירי של זיהומים הנגרמים על ידי מפיקי BLBC הוא הידע על השכיחות שלהם במוסד מסוים, כמו גם הפרדה ברורה של הקהילה ופתולוגיה בבית החולים.

• עם זיהומים חמורים במיוחד מחוץ לבית החולים, צפלוספורין של דורות III-IV צפויים להיות יעילים למדי.
• במקרה של זיהומים בבתי חולים, השימוש ב- Cephalosporins אפשרי בשכיחות נמוכה של BLDS במוסד, וכן בחולים ללא גורמי הסיכון הבאים, אשפוז ממושך, טיפול אנטיביוטי קודם, מחלות במקביל.
• עבור זיהומים בבית החולים במוסדות עם שכיחות גבוהה של LDRD, במיוחד בחולים עם גורמי הסיכון לעיל, תרופות הבחירה הם carbapenems או cefoperazone + sulbactam.

הכנות של קבוצות אחרות

Aminoglycosides ו fluoroquinolones הם נחותים משמעותית ל-לקטמים בטיפול בזיהומים במחלקה לטיפול נמרץ.

קודם כל, יש לציין כי השימוש aminoglycosides כמו monotherapy הוא לא צפוי. יתר על כן, בשלב זה אין נתונים המאשרים את הצורך שלהם בשילוב עם lacams. מאז האפקטיביות של שילובים כאלה אינו גבוה יותר מ monotherapy עם lacams.

זיהומי מונותרפיה enterobakternyh ב גורם תרופות ICU מן הנמנע, אם כי השימוש שלהם מוצדקים גרוע SS-lactams. יצוין כי fluoroquinolones "החדש" (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) עבור פעילות מיקרוביאלית נגד enterobacteria ויעילות אינו עדיף על תרופות קונבנציונליות בקבוצה זו (ciprofloxacin ו ofloxacin). לכל fluoroquinolones, כמעט מוחלט לחצות התנגדות נצפתה. לעתים קרובות גורם תרופות בשימוש בשילוב עם בטא-lactams, אך תוקפיו של שילובים כאלה גם מספיקים. מגבלה משמעותית עבור שימוש גורם תרופות - מאוד יציבות תדר גבוהה כרוכים SS-lactams כדי 50-70% של זנים של Enterobacteriaceae הפקת ESBL, ולהציג התנגדות גורם תרופות.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa הוא חלק מהסוג Pseudomonas. הוא, יחד עם הגנרלה Burkholderia, Comamonasu על ידי אחרים, בתורו הוא חלק Pseudomonadaceae המשפחה. נציגים של קבוצה טקסונומית זו הם חיים ללא תשלום, אירובי גראס שלילי מוטות שאינם דוקרנים תנאי גידול. הם מכונים ל"חיידקים שאינם מתסכלים "(הם אינם מסוגלים לתסוס גלוקוז), המיקרו-אורגניזמים" התוססים "כוללים את ה- Enterobacteriaceae (E. Coli וכו '). Pseudomonadaceae מאופיין בחילוף חומרים חמצוני.

ספקטרום של רגישות לאנטיביוטיקה

כמה lactams, aminoglycosides, fluoroquinolones, כמו גם polyyxin B, יש פעילות אנטי קלינית משמעותית מבחינה קלינית.

ß-Laktamы

הפעילות הרבה ביותר נגד אנטיביוטיקה karbapenemnye התערוכה פ aeruginosa (meropenem קצת יותר פעיל אימיפנם במבחנה, ertapenem ולא פעילים). הבא בסדר יורד של פעילות בעקבות צפלוספורין הדור הרביעי (cefepime) aztreonam, cephalosporins III דור (ceftazidime, ceftazidime) ureidopenitsilliny (בעיקר - piperacillin), carbenicillin ו ticarcillin. יודגש כי צפלוספורין הנפוץ (cefotaxime או ceftriaxone) הוא למעשה פעילות antipsevdomonadnoy נטולה.

נרכש ההתנגדות ל - Lactams - תופעה נפוצה מאוד בקרב פ aeruginosa. המנגנונים הבסיסיים שלה hyperproduction שיטות ייצור SS-lactamases כרומוזומליות עצם להבטיח סרה של אנטיביוטיקה מן הסביבה הפנימית של המבנים החיצוניים הפחתת חדירות תא החיידק מהאובדן המוחלט או חלקי של חלבוני Porin. בין P. Aeruginosa, רכש lactamases של קבוצות שונות (לרוב קבוצות OXA) הם גם נפוצים.

מגוון מנגנונים של התנגדות מוביל מגוון משמעותי של פנוטיפים אפשריים. הרוב המכריע של זנים במחזור במחלקה לטיפול נמרץ עמידים עכשיו carbenicillins ו piperacillin, אשר כמעט שולל לחלוטין את התרופות האלה מכל משמעות. לעתים קרובות, P. Aeruginosa שומרת על רגישות לשילוב של piperacillin + tazobactam.

כיום, ceftazidime ו cefepime נחשבים ההכנות העיקרית antipseudomonas. ביניהן יש חוסר התנגדות צולבת. ישנם זנים עמידים אחד אנטיביוטיקה אלה, אך רגישים אחרת. בין pseudomonads, ההתנגדות carbapenems היא הנפוצה ביותר, ואין גם שום עמידות צולבת מלאה בין imipenem ו meropenem. ישנם מקרים בהם מיקרואורגניזם אינו רגיש carbapenems, אבל השימוש ceftazidime או cefepime יעיל. במצב כזה, התכנון של טיפול אמפירי לזיהומים פסבדו-אדונסיביים אפשרי רק על סמך נתונים מקומיים על המאפיינים של עמידות אנטיביוטית של מיקרואורגניזמים במוסד מסוים.

עם זאת, המאיים ביותר עבור המערכת כולה של טיפול אנטיבקטריאלי הוא היכולת האחרונה של pseudomonads כדי לסנתז מתכת-lacamases מתכת (זנים דומים נפוצים למדי ברוסיה). תכונה של אנזימים אלה היא היכולת להידרול כמעט כל lactams β, כולל carbapenems.במקרים כאלה, זה לפעמים שומרת על פעילות אזטראונאם.

[171], [172], [173], [174], [175], [176]

Aminoglycosides

כל הזמינים אמינוגליקוזידים רוסיה (גנטמיצין, טוברמיצין, netilmicin ו אמיקצין) להפגין כ אותה פעילות נגד פ aeruginosa MIC אמיקצין מעט גבוה יותר מזה של שאר חברי הקבוצה, אך המינון ובכך ריכוז בסרום הדם הוא גם גבוה יותר. ב זנים של R. Aeruginosa נפוץ ברוסיה, ההתנגדות גנטמיצין ו Tobramycin הוא נפגש לעתים קרובות ביותר, ולעתים רחוק כדי amikacin. הדפוסים של ההתנגשות הצולבת ל- aminoglycosides הם די מורכבים וכמעט כל וריאנטים ניתן למצוא בפועל. לאחר נתונים על הרגישות של מיקרואורגניזם לשלושה aminoglycosides, זה בלתי אפשרי לנבא בוודאות מלאה את הרגישות הרביעי.

Aminoglycosides אינם משמשים כמו סוכני טיפול חד פעמי עבור זיהומים pseudomonasal. עם זאת, בניגוד למחלות enterobakternyh, זיהומים הנגרמים על ידי פ aeruginosa, השימוש שילובים של SS-lactams ו אמינוגליקוזידים מספיק רחבה בצדק (במיוחד נגד נויטרופניה).

פלואורוקוינולונים

בין כל fluoroquinolones זמין, ciprofloxacin הוא הפעיל ביותר נגד פ aeruginosa. עם זאת, חישובים פרמקודינמיים מציעים כי כדי להשיג אפקט קליני אמין, המינון היומי שלו צריך להיות יותר מ 2.0 גרם, שהוא גבוה יותר מאשר את הערכים המותר.

[177]

יציבות מרובה

בעיה מורכבת ביותר עבור טיפול אנטיבקטריאלי הוא מה שנקרא זנים פאן עמידים של פ aeruginosa. הם עמידים לכל lactams, aminoglycosides ו fluoroquinolones. זנים כאלה בדרך כלל רק לשמור רגישות B. Polymyxin אחת גישה אפשרית לטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי מיקרואורגניזמים כאלה עשויים להיות הערכה כמותית של הרגישות והטווח של שילוב של שתיים או יותר אנטיביוטיקה מציגה את ערך MIC הנמוך ביותר, אך האפקטיבי של גישה זו במרפאת לא למד מספיק.

משך הטיפול באנטיביוטיקה

טיפול אנטיבקטריאלי מתבצע עד לשינויים חיוביים יציבים במצבו של המטופל ובהיעלמות הסימפטומים העיקריים של ההדבקה. בהיעדר סימנים פתוגונומיים של זיהום חיידקי, קשה לקבוע קריטריונים מוחלטים לסיומה. בדרך כלל, הבעיה של הפסקת הטיפול באנטיביוטיקה נפתרת בנפרד על בסיס הערכה מקיפה של שינוי המצב של המטופל. עם זאת, הקריטריונים הכלליים של יעילות הטיפול באנטיביוטיקה הם כדלקמן:

• היעלמות או הפחתה של מספר מיקרואורגניזמים בחומר המתקבל על ידי השיטה הפולשנית מן המוקד העיקרי של הזיהום,
• תוצאות שליליות של קביעת תרבות הדם,
• היעדר סימנים לתגובה דלקתית מערכתית ולתפקוד הלקוי הקשור לאיברים הנגרם על ידי זיהום,
• דינמיקה חיובית של הסימפטומים העיקריים של זיהום,
• נורמליזציה מתמשכת של טמפרטורת הגוף (מקסימלי יומי <37.5 מעלות צלזיוס).

שמירת רק סימן אחד של זיהום חיידקי (חום או לויקוציטוזיס) אינה נחשבת אינדיקציה מוחלטת להמשך טיפול אנטיביוטי. מאחר ומחקרים הראו כי במהלך שהותם חולי הטיפול הנמרץ על אוורור מכאני כדי להשיג טמפרטורה נורמלית, הכחדת leukocytosis ובריריות עיקור קָנִי סביר, אפילו על רקע הטיפול אנטיביוטי הולם. טמפרטורת גוף בדרגה נמוכה, מבודד (היומי המקסימלית <37,9 ° C) ללא רועד ושינויי דם היקפי עשויים להיות ביטוי של חולשת postinfectious abacterial דלקת לאחר ניתוח, polytrauma שאינו דורש המשך הטיפול האנטיביוטי. בהקשר דומה ו leucocytosis מתונה שמירה (9-12h10 ⁹ / L) ללא הסטה אל לויקוציטים שמאל וסימנים אחרים של זיהום חיידקי.

מונחים מקובלים של טיפול אנטיבקטריאלי של זיהומים בבית החולים של לוקליזציה שונים - 5-10 ימים. תקופות ארוכות יותר אינן רצויות בשל התפתחות הסיבוכים האפשריים של הטיפול, הסיכון לבחירה של זנים עמידים ופיתוח של superinfection. בהעדר תגובה קלינית מעבדה מתמשכת לטיפול אנטיבקטריאלי נאות במשך 5-7 ימים, נדרשת בדיקה נוספת (אולטראסאונד, CT וכו ') כדי למצוא סיבוכים או מוקדי זיהום של לוקליזציה אחרת.

תקופות ארוכות של טיפול אנטיביוטי נדרש עבור זיהום של איברים ורקמות, שבו ריכוז של תרופות טיפוליות שקשה להגיע, ולכן, יש סיכון גדול יותר להישנות התמדה של פתוגנים. עבור זיהומים כאלה כוללים בעיקר אוסטאומיאליטיס, אנדוקרדיטיס זיהומית, מוגלתי משני דלקת קרום המוח ועוד, עבור זיהומים הנגרמים על ידי S. Aureus, בדרך כלל ממליצים גם כמובן ממושכת יותר של טיפול אנטיביוטי (2-3 שבועות).