נוירובלסטומה

נוירובלסטומה היא גידול מלידה המתפתח מן הנוירובלסטים העובריים של מערכת העצבים הסימפתטית.

קוד ICD-10

C47. ניאופלסמה ממאירה של עצבים פריפריאליים ומערכת עצבים אוטונומית.

המונח "neuroblastoma" הוצג על ידי ג 'יימס רייט בשנת 1910. כיום, נוירובלסטומה נתפסת כגידול עוברי, שמקורו בתאי האב של מערכת העצבים הסימפתטית. אחד המאפיינים הדיפרנציאליים החשובים של הגידול הוא גידול בייצור של catecholamines ואת הפרשת המטבוליטים שלהם עם שתן.

נוירובלסטומה באפידמיולוגיה

Neuroblastoma חשבונות עבור 7-11% של כל גידולים ממאירים בילדים, היא מדורגת הרביעי בתדירות של התרחשות בקרב מוצקים neoplasms של הילדות. השכיחות היא 0.85-1.1 ל 100 000 ילדים מתחת לגיל 15 שנים. בהתאם לגיל, אינדיקטור זה משתנה במידה ניכרת: בשנה הראשונה של החיים הוא 6: 100 000 ילדים (הגידול השכיח ביותר אצל ילדים מתחת לגיל שנה), בגיל 1-5 שנים - 1.7: 100 000. בגיל 5-10 שנים - 0.2 : 100 000, בקרב ילדים מעל גיל 10 שנים את ההיארעות מצטמצם 0.1: 100 000.

שכיחות של נוירובלסטומה הוא 6-8 אנשים לכל 1 מיליון ילדים בשנה, או 10 מקרים לכל 1 מיליון לידות חי. בנתיחה שלאחר המוות של ילדים שמתו מסיבות אחרות לפני גיל 3 חודשים, neuroblastomas מזוהים במקרה אחד עבור 259 נתיחות שלאחר המוות.

הגיל הטיפוסי של הביטוי של המחלה הוא כ 2 שנים, למרות neuroblastoma ניתן לאבחן בתחילת התקופה של התינוק. ב 2/3 מקרים, נוירובלסטומה מאובחנת לפני גיל 5 שנים.

באשר לגידולים מולדים אחרים, נוירובלסטומה מאופיינת בשילוב עם מומים. עם הגידול הזה, הפרעות כרומוזומליות אפשריות - aneuploidy של גידולי DNA והגברה של אונקוגן N-myc בתאי הגידול. Aneuploidy של גידולים דנ"א קשורה עם פרוגנוזה חיובית יחסית, במיוחד בקבוצת הגיל הצעירה, בעוד הגברה של N-myc מצביע על פרוגנוזה גרועה בכל קבוצות הגיל.

[1], [2], [3], [4], [5],

כיצד נוירובלסטומה מתבטאת?

נוירובלסטומה - גידול סינתזת הורמונים מסוגלים מפריש קטכולאמינים - אפינפרין, נוראפינפרין ודופאמין המטבוליטים שלה - vanilinmindalnoy (VMA) ו homovanillic חומצות (HVA). ב 95% מהמקרים, הפעילות ההורמונלית של נוירובלסטומה גדולה יותר, ככל שמידת הממאירות גבוהה יותר. ההשפעות של הורמונים מופרשים לגרום סימפטומים קליניים ספציפיים של נוירובלסטומה - משברים גידול של העורקים

נוירובלסטומה מפתחת גרעיני לוקליזציה בתחום מערכת העצבים הסימפתטית, הממוקם משני צדי עמוד השדרה ולאורך הציר של הגוף מפני לשד הכליה, ואת נוירובלסטומה לוקליזציה הכליה משקפת תאי גנגליון עובר משותף של מערכת הסימפתטית hromaffinotsitov לשד כליה.

תדירות לוקליזציות של נוירובלסטומה

• הכליה - 30%
• שטח איון פארה-ברטראלי - 30%
• פוסטר - 15%
• אזור האגן - 6%
• אזור הצוואר - 2%
• לוקליזציות אחרות - 17%.

לרוב, גידולים נוירוגניים מקורם בבלוטת יותרת הכליה, בחלל retroperitoneal parvertebral ו mediastinum האחורי. כאשר מקומי בצוואר, הסימן הראשון של הגידול עשוי להיות תסמונת ברנרד הורנר ואת opcoclonus-manycone. או את התסמונת של "עיני הריקוד". האחרון הוא היפרקינזיס של גלגלי העין בצורת תנועות ידידותיות מהירות, לא סדירות, לא אחידות במשרעת, בדרך כלל במישור האופקי, בולטת ביותר בתחילת קיבוע המבט. הוא האמין כי הבסיס של olskolonus-myoclonus הוא מנגנון החיסונית. חולים עם mysonlonus opsonkilusom, ככלל, הם גילו גידולים של רמה נמוכה של ממאירות ופרוגנוזה חיובית יחסית. Myclo-nosone משולב לעיתים קרובות עם הפרעות נוירולוגיות, כולל התפתחות פסיכו-מוטורית מאוחרת.

נוירובלסטומה מאופיינת hematogenous (הריאות, מוח העצם, העצמות, הכבד, איברים ורקמות אחרות) ו מסלולים הלימפה של גרורות. כאשר מקומי מדיאסטינום האחורי ומרחב retroperitoneal ובמקרים מסוימים יש חדירת גידול דרך החורים חולייתי ב תעלת השדרה, אשר מוביל דחיסה של חוט השדרה עם התפתחות paresis של הגפיים והפרעות של אברי האגן. לפעמים השיתוק הוא הסימן הראשון למחלה. בחלק מהמקרים, לפתח גידולים thoracoabdominal - עם נוירובלסטומה הנביטה ליד חוליות עמוד השדרה של החלל retroperitoneal בתוך חלל החזה, או להיפך.

התמונה הקלינית של נוירובלסטומה תלויה בלוקליזציה ובשכיחות, במידת ממאירותה ובשיכרון הרעלה. הקושי באבחון בזמן של נוירובלסטומה הוא נוכחות של מספר רב של מסכות במחלה זו.

מסכות נוירובלסטומה קלינית

• "רככת" - מוגברת הבטן, דפורמציה של החזה, שיכרון, ירידה בתיאבון, ירידה במשקל, הזעה.
• זיהום פנימי - גסטרו-אנטרוקיטיס, דלקת לבלב, שלשולים והקאות, שיכרון, היפרתרמיה, ירידה במשקל
• דיסטוניה צמחית-וסקולרית בסוג סימפתטי - היפרתרמיה, לחץ דם משברים, טכיקרדיה, עור יבש,
• אסטמה ברונכיאלית, ברונכיטיס, סארס, דלקת ריאות - התקפי דיספנויאה, צפצופים בריאות
• דלקת קרום המוח, שיתוק מוחין - שיתוק של איברים, חוסר תפקוד של איברי אגן

[6], [7]

הצגה קלינית

הנפוץ ביותר כיום הוא בימוי של neuroblastoma על פי מערכת INSS.

• שלב 1 - מקומי, מאקרוסקופיים הוסר לחלוטין, ללא או עם זיהוי של תאים סרטניים לאורך הקו של כריתה. בלוטות הלימפה מזוהה לא משפיעים מיקרוסקופית. מיד סמוך בלוטות הלימפה הגידול, הוסר יחד עם הגידול הראשוני, יכול להיות מושפע תאים ממאירים.
• שלב 2A - מקומי, מסרוסקופיים הסיר לא לגמרי. בלוטות הלימפה Ipsilateral כי לא לדבוק ישירות הגידול אינם מושפעים מיקרוסקופית על ידי תאים ממאירים.
• שלב 2B - מקומי עם או בלי הסרת מאקרוסקופית מלאה. בלוטות לימפה Ipsilateral כי לא לדבוק ישירות הגידול מושפעים מיקרוסקופית על ידי תאים ממאירים. בלוטות הלימפה המורחבות הנגדיות אינן מושפעות באופן מיקרוסקופי מהגידול.
• שלב 3:
  • הראשי ללא שינוי, עובר דרך קו האמצע
  • גידול ראשוני מקומי שלא עובר דרך קו האמצע,
  • כאשר הגידול משפיע על בלוטות הלימפה הנגדיות;
  • גידול הממוקם לאורך קו האמצע ונבטה באופן בילטרלי
  • ב רקמה (unremovable), או עם נגע של בלוטות הלימפה.
• שלב 4 - כל גידול ראשוני עם הפצה לבלוטות לימפה רחוקות, עצמות, מוח עצם, כבד, עור ו / או איברים אחרים, למעט במקרים הנמצאים תחת ההגדרה של שלב 4S.
• שלב 4S הוא נוירובלסטומה ראשונית מקומית (כפי שהוגדרה עבור שלבים 1, 2A, 2B) עם הפצה מוגבלת העור, הכבד ו / או מוח העצם. שלב זה הוקם רק עבור ילדים מתחת לגיל שנה, כאשר חלקם של תאים ממאירים במוח העצם לשאוף לא יעלה על 10% מכלל האלמנטים הסלולר. נגע מסיבי יותר מוערך בשלב 4. תוצאות של MIBG scintigraphy צריך להיות שלילי בחולים עם גרורות שזוהו מוח העצם.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

קפה

מבנה היסטולוגי וסיווג היסטולוגי

סמן היסטולוגית של הגידול הוא זיהוי של "שושנות" טיפוסיות שנוצרו על ידי תאים ממאירים.

ישנן חמש דרגות של ממאירות של גידולים שמקורם ברקמת העצבים - ארבעה ממאירים ואחד שפיר.

צורות ממאירות של גידולים נוירוגניים (בסדר יורד של האטיפיזם הסלולרי):

• נוירובלסטומה לא מובחנת:
• נוירובלסטומה ברמה נמוכה;
• נוירובלסטומה מובחנת;
• ganglioneyroblasgoma.

וריאנט שפיר הוא ganglioneuroma.

בתרגול המקומי, ההדרגה המסורתית של ארבע דרגות של גידולים נוירוגניים לממאירות שלהם עדיין שומרת על חשיבותה. במקרה זה, צורות ממאירות מיוצגות (כמו ירידה ממאירות) על ידי הזנים הבאים של נוירובלסטומה:

• סימפטומיה
• סימפטובלסטומה;
• ganglioneyroblastoma.

וריאנט שפיר הוא ganglioneuroma.

אחד מאפיינים ייחודיים של נוירובלסטומה - היכולת ספונטנית במקרים נדירים, אך לעתים קרובות יותר תחת השפעת כימותרפיה, "להבשיל", ממפלגת סרטן בתוך ganglionevromu פחות ממאיר, ואפילו שפירים. לפעמים, בדיקה היסטולוגית של חומר כירורגי ברקמת ganglioneuroblastoma מגלה רק 15-20% של תאים ממאירים, והשאר מיוצג על ידי גנגלינורופתיה. עם זאת, אפילו כזה "בוגרת" ganglioneuroblastoma נשאר גידול ממאיר מסוגל גרורות מרוחק, ודורש טיפול נוגדנים.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

כיצד מזוהה נוירובלסטומה?

האבחנה של נוירובלסטומה מבוססת על האימות המורפולוגי של האבחנה. הבחינה השמרנית הקודמת מתבססת על השלבים הבאים.

• אבחון של המוקד הגידול העיקרי (אולטרסאונד, רדיוגרפיה, RCC ו MRI של הנגע, exrogory urograph).
• הערכת הפעילות הביולוגית שלו: הגדרה של הפרשת kateholamnnov בשתן, יש לזכור כי, למרות התוכן של חומצות homovanillic ו vanilinmindalnoy יש ערך אבחון משמעותי, בפועל המקומי המדידה זמינה יותר של אדרנלין, נוראדרנלין ותוכן הדופמין אנולאז נוירון בסרום הדם (NSE).
• האבחנה של גרורות אפשריות: CT של החזה, חקר myelogram, metilyodbenzilguanidnnom scintigraphy השלד המחקר רדיואיזוטופיים (MIBG), אולטרסאונד של חלל הבטן, שטח retroperitoneal, אזורים אחרים של האפשרות ללוקליזציה גרורות.

מחקרים נוספים וחייבים בחולים עם גידול חשוד של טבע נוירוגני

בדיקות אבחון חובה

• בדיקה גופנית מלאה עם הערכת המצב המקומי
• ניתוח קליני של שתן
• בדיקות דם ביוטיות (אלקטרוליטים, חלבון כולל, בדיקות כבד, קריאטינין, אוריאה, דיאלידרוגנט ללט, פוספט אלקליני, מטבוליזם של סידן פוספט) קוגולוגרמיה
• אולטראסאונד של האזור הפגוע
• אולטראסאונד של חלל הבטן
• PICT (MPT) אזורים של פגיעה
• רדיוגרפיה של חלל החזה בחמש תחזיות (ישר, שני צד, שני אלכסוני)
• ניתוח שתן עבור הפרשת חומצה הומוניאנין, חומצות ויילימינדליות, אפינפרין, נוראדרנלין, דופמין
• קביעת התוכן של נוירון ספציפי enolase
• נקב עצם משתי נקודות
• בדיקה רדיואיזוטופית של השלד
• MIBG-scintigraphy
• Less 49
• EkoKG
• Audiogrzmma
• השלב האחרון הוא ביופסיה (או הסרה מלאה) כדי לאמת את האבחון ההיסטולוגית. מומלץ לבצע הדפסים ביופסיה לבחינה ציטולוגית

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

מחקר נוסף

• אם יש חשד של גרורות ריאות, RVT של חלל החזה
• אם יש חשד של גרורות במוח - EchoEG ו PKT של המוח ראיית רדיוגרפיה של עצמות עם חשד גרורות העצם
• אולטרסאונד צבע דופלקס סריקה של האזור המושפע
• אנגיוגרפיה
• ייעוץ של נוירוכירורג ונוירולוג עם נביטת הגידול לתוך תעלת עמוד השדרה ו / או הפרעות היירולוגיות

[29], [30], [31], [32], [33],

אבחון דיפרנציאלי

באבחנה המבדלת של חלל retroperitoneal נוירובלסטומה צריך לשים לב כגון היבדלות מכל סימני nephroblastoma חשפו ידי urography הפרשה כמו שימור מערכת pyelocaliceal ניגודיות, שהדיח חינוך סראונד כליות, שהדיח היווצרות גידול של השופכן, חוסר תקשורת עם כליות אותם, ובמקרים מסוימים - הגבול גלוי בין כליות היווצרות הגידול.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

כיצד מטפלים בנוירובלסטומה?

טיפול מורכב מודרני של neuroblastoma כולל כימותרפיה, הקרנות על הגידול הראשוני גרורות והסרה כירורגית של neuroblastoma העיקרית גרורות אם הם ניתנים לגילוי.

על ביטויי נוירובלסטומה קליני עם הפרעות נוירולוגיות (paraparesis הרפוי תחתון, תפקוד לקוי של אברי אגן) את צורך דקומפרסיה מהירה של חוט השדרה, מאז כמה שבועות לאחר הופעת תסמינים הנוירולוגיים של שינויים בלתי הפיכים חוט השדרה, ואי אפשר לשחזר פונקציות עצביות אבודות. ישנן שתי אסטרטגיות שונות עבור שחרור לחץ של חוט השדרה. אחד מהם מספק לביצוע מוקדם של laminectomy עם הסרת רכיב גידול של התעלה בחוליות, וכך על בסיס בדיקה היסטולוגית של דגימות כירורגית אישרה את האבחנה של נוירובלסטומה. חוסר שיטת לחץ כירורגית - את הסיכון של פגיעה בחוט שדרה טראומטית, חוסר יציבות של עמוד שדרה, התפתחות kyphoscoliosis. אסטרטגיה חלופית היא ביופסיה / הסרה של הגידול העיקרי ועריכת רכיב, בנוכחות אימות מורפולוגי של האבחנה של נוירובלסטומה. כימותרפיה להשיג רכיב intravertebral רגרסיה גידול ולשחזר את הפונקציות של הגפיים התחתונים אברי אגן. במקרה זה, עם זאת, לחץ באמצעות כימותרפיה עשוי להיות יעיל במקרה של התנגדות גידול פרט cytostatics.

כאשר לוקליזציה נוירובלסטומה באזור האחורי של חלל החזה העליון לפעול פתיחת בית החזה הקדמי או posterolateral, הכליאה במרחב retroperitoneal - lalarotomiyu החציוני עם קיצוצים נוספים אפשריים. כאשר הגידול הוא מקומי בלוטת יותרת הכליה, במקרים מסוימים, laparotomy רוחבי נוח יותר. האזור נוירובלסטי מראש המקודש מוסר מן הגישה perineal או peritalal-perineal.

בעת הסרת נוירובלסטומה, אתה צריך לשים לב ל "הרגליים" של הגידול - את הגדילים כי ללכת ממנו לעבר הפתחים בין חולי. יש לנטרל את ה"רגליים "ולהסיר ככל הניתן מן הגידול. הגרורות הריאתי של נוירובלסטומה, כאשר ניתנות לזיהוי, יוסרו מן החזה או גישה סטרנוטומיה.

במקרים של גידולים לא מוצלחים, הטקטיקה הנכונה המספקת תוצאה חיובית תהיה ביצוע טיפול כימותרפי רדיקאלי וביצוע ניתוח בהיקף כריתה או ביופסיה מורחבת.

נוירובלסטומה polychemotherapy ביצע באמצעות חומרים כימותרפיים כגון vincristine, cyclophosphamide, ifosfamide, ציספלטין, קרבופלטין, etopoznd, דוקסורוביצין, dacarbazine. בשנת נוירובלסטומה חוזרת, גרורות של גידולי עצם ומח עצם, בנוכחות חולי NMYC הגברת גנים שנקבעו כימותרפיה במינון גבוה עם השתלת מח עצם.

תחזית

הפרוגנוזה של נוירובלסטומה תלויה במספר גורמים. הפרוגנוזה טובה יותר עבור גרסאות מורפולוגיות בוגרות יותר, אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים, בהעדר הגברה של הגן NMYC. בהתאם לשלב, התוצאות הטובות ביותר נצפו עם צורות מקומיות של נוירובלסטומה: בשלב I 90% מהחולים שורדים, בעוד II - 70%. ב III - 50%. בשלב הרביעי חולים בודדים לשרוד. בשלב III ו- IV שלבים המחלה הטובה ביותר פרוגנוזה אצל ילדים מתחת לגיל שנה. בשלב 4S, שיעור ההישרדות עולה על 90%.

[42], [43]