אנדרוסטרום

אנדרסטרומות - גידולים הגורמים לגבריות - הן פתולוגיה נדירה (1-3% מכלל הגידולים); גידול הגורם לגבריות, פעיל הורמונלית, של קליפת האדרנל, שמקורו בעיקר באזור הרשתית שלו, מפריש קורטיקוסטרואידים יתר על המידה, אך בעיקר אנדרוגנים, ומאופיין בתמונה קלינית הדומה לתפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל. אנדרסטרומות יכולות להגיע לגדלים גדולים - עד 1000-1200 גרם.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מחלת האנדרוסטרומה יכולה להופיע בכל גיל, הן אצל נשים והן אצל גברים. נשים מושפעות בעיקר, לרוב מתחת לגיל 35. ההערה של החוקרים על נדירותה של האנדרוסטרומה אצל גברים עשויה להיות נובעת מקושי האבחון - אצל גברים בוגרים, הווירליזציה פחות מורגשת, וככל הנראה, חלק מהאנדרוסטרומות שלהם מופיעות במסווה של גידולי יותרת הכליה שאינם פעילים הורמונלית.

פתוגנזה

הפתוגנזה של אנדרוסטרום נגרמת על ידי ייצור מוגבר של הורמונים, בעיקר אנדרוגנים, על ידי רקמת הגידול. בדיקה פתולוגית מגלה גידול של קליפת האדרנל. הוא בדרך כלל רך ומכוסה. מבחינה היסטולוגית, הגידול מכיל בעיקר תאים כהים המאופיינים בפולימורפיזם בולט. במקרים מסוימים, התמונה ההיסטולוגית של הגידול דומה למבנה האזור הרטיקולרי של קליפת האדרנל. באנדרוסרום ממאיר, נצפה פולימורפיזם בולט, אטיפיה תאית, צמיחה חדירה של תאי גידול ומוקדים מרובים של נמק. באנדרוסרום ממאיר, עלולות להתרחש גרורות לחלל הרטרופריטונל, לכבד ולריאות.

אנדרוסטרום בדרך כלל עטופה באופן נרחב, פני השטח החתוכים בצבע חום-אדום, לעיתים קרובות עם מוקדי נמק, דימום ואזורים עם שינויים ציסטיים. לגידולים יש בדרך כלל פגם אנזים אחד או יותר הגורמים לרקמת הגידול לייצר כמויות עודפות של אנדרוגנים. התאים קומפקטיים, בגודל תקין, עם גרעינים שלפוחיות; הם יוצרים מיתרים ומבנים אצינריים. בגידולים ממאירים, ניכרים פולימורפיזם ואטיפיזם גרעיניים ותאיים בולטים. תאים כאלה יוצרים מבנים סינסיציאליים ואלוואולריים; קיים מבנה מסוג לא מורכב. מיטוזות הן נדירות. אצל ילדים, גידולים גבריים הם בדרך כלל ממאירים.

תסמינים אנדרסטרומות

התמונה הקלינית בחולות עם אנדרסטרומה נגרמת על ידי ייצור מוגזם של הורמוני מין גבריים - אנדרוגנים - על ידי הגידול. מידת הווירליזציה תלויה בפעילות ההורמונלית של הגידול ובמשך המחלה. אצל נשים, אנדרסטרומה מתבטאת בווירליזציה בדרגות שונות. שכבת השומן התת עורית מצטמצמת, השרירים בולטים, מסתם עולה, הקול הופך מחוספס ונמוך יותר; צמיחת שיער ניכרת על הגוף והגפיים; על הפנים - בצורת זקן ושפם, בעוד שעל הראש הם נושרים, נוצרת קרחת. בלוטות החלב עוברות ניוון בולט פחות או יותר. הווסת מתחילה להיות מבולבלת ומהר מאוד נפסקת. שינוי באיברי המין החיצוניים אופייני - עלייה משמעותית וווירליזציה של הדגדגן. רווחתם של החולים בשלבים המוקדמים של המחלה נותרת טובה. כוח פיזי וביצועים עשויים אף לעלות (השפעת האנדרוגנים).

[ 3 ]

אבחון אנדרסטרומות

CT משמש להמחשת בלוטות יותרת הכליה, אשר לרוב מגלות גידול חד-צדדי של בלוטת יותרת הכליה. נתוני CT הם בעלי חשיבות מכרעת באבחון אנדרסטרומה. יש לבצע אבחון מבדל עם היפרפלזיה דו-צדדית של בלוטת יותרת הכליה (virilizing hyperplasia) של בלוטת יותרת הכליה. לשם כך, מבוצעות בדיקות עם מתן ACTH ודקסמתזון. בשל אוטונומיה מסוימת של הגידול, כלומר עצמאות תפקודו מהשפעת בלוטת יותרת המוח, מתן ACTH ודקסמתזון אינו מלווה בשינוי בהפרשת 17-KS. בדיקת רנטגן (suprarenography) משולבת עם פיאלוגרפיה רטרוגרדית או אינפוזיה. מבין מחלות אחרות המלוות בוירליזציה, יש לזכור גידולים בשחלות המייצרים אנדרוגנים, אדרנובלסטומות. במקרים אלה, הפרשת 17-KS אינה משתנה או עולה במידה בינונית באופן לא מספק למידת הוירליזציה. שיטת האבחון היא בדיקה גינקולוגית ואבחון רנטגן (oxypelviography).

שחלה מוגדלת בצד אחד נותנת עילה לחשד לגידול. ישנם מקרים בודדים של התפתחות תסמונת ויריליזציה עקב גידול תאי ליפואידים של השחלה עם גידול אקטופי של קליפת האדרנל בשחלה. אותן בדיקות אבחון משמשות, כולל גינקוגרפיה. מחקרים הורמונליים בנשים עם גידולים בשחלות מגלים הפרשה מוגברת של אנדרוסטרון, אתיוכולנולון, פרגנטריול וטסטוסטרון גלוקורוניד. כאשר ניתנת מטאפירן או גונדוטרופין כוריוני, נצפית עלייה ניכרת בסטרואידים אלה. אצל בנים, יש להבחין בין אנדרוסטרום לבין גיל ההתבגרות המוקדם הקשור לפגיעה במערכת העצבים המרכזית, גידול האצטרובל וגידול באשכים. עם כל הפתולוגיה הזו, הפרשת 17-קטסטרואידים אינה מגיעה לרמה כה גבוהה כמו באנדרוסטרום. תסמינים נוירולוגיים קיימים בתהליכים תוך-מוחיים.

למרות התמונה הקלינית לכאורה בהירה של המחלה, אנדרוסטרום מאובחן לעיתים קרובות מאוחר, וחולים מטופלים במשך מספר שנים עקב תפקוד לקוי של השחלות, התקרחות, שיעור יתר חוקתי וכו'. במקרה של ילדים, בנוסף לסימנים המתוארים, מתרחשת התפתחות גופנית ומינית מוקדמת אצל בנות לפי הסוג ההטרוסקסואלי, ואצל בנים לפי הסוג האיזוסקסואלי. גיל העצם מקדים את גיל הדרכון. כתוצאה מסגירה מוקדמת של אזורי גדילה, החולים נשארים נמוכים גם לאחר ההחלמה. משקל הגוף בדרך כלל אינו עולה, לעיתים נצפית ירידה במשקל. בשלבים המאוחרים, מתרחשות תשישות, חולשה, כאבים עשויים להופיע עקב גודל הגידול הגדול.

חולים עם אנדרסטרומה אינם מראים את אותן הפרעות מטבוליות משמעותיות כמו חולים עם גלוקוסטרומה. כמות האנדרוגנים הנקבעת בשתן ובדם עולה לעיתים פי עשרות.

מקרה קליני של אנדרוסטרום

מטופלת GN, ילידת 1987, פנתה לאנדוקרינולוגית במרכז הרפואי RCH בקיץ 2011 עם תלונות על צמיחת שיער בכל גופה בשנתיים-שלוש האחרונות, היעדר וסת בשלושת החודשים האחרונים, ירידה במשקל של 10 ק"ג בשנתיים האחרונות, רגישות מוגברת, תוקפנות בלתי מוסברת, חוסר יציבות במצב הרוח וחולשה מתמדת.

מחשיבה את עצמה כחולה במשך כשנתיים-שלוש, כאשר החלה להבחין בירידה במשקל על רקע תיאבון טוב, הופעת צמיחת שיער מוגברת בגוף, מחזור לא סדיר. בחודשים האחרונים, תסמינים אלה החמירו, המחזור החודשי נפסק לחלוטין. היא הלכה לרופא בפעם הראשונה.

תורשה למחלות אנדוקריניות אינה מכבידה. היסטוריה גינקולוגית: וסת מאז 14 שנים, סדירה, קלה, ללא כאבים. נכון לעכשיו - אמנוריאה. לא היו הריונות.

בבדיקה, מצבו של המטופל משביע רצון. גובהו 168 ס"מ, משקלו 52 ק"ג, BMI 18 ק"ג/מ"ר. מבנה גוף נורמוסטני. צמיחת שיער גברית. העור יבש. הריריות הנראות לעין נקיות, חיוורות, ללא היפרפיגמנטציה. בלוטת התריס אינה מוחשית. בריאות נשמעת נשימה שלפוחיתית, ללא צפצופים. גבולות עמימות הלב היחסית נמצאים במסגרת הנורמה הגילית. קצב הלב מוגבר (96 פעימות/דקה), צלילי הלב עמומים. לחץ הדם 100/60 מ"מ כספית (בישיבה). בדיקה אורתוסטטית שלילית. הדופק מלא בצורה מספקת, אין גירעון דופק. הבטן רכה, ללא כאבים. הכבד אינו מוגדל, המידות לפי קורלוב הן 9x8x7 ס"מ. הטחול אינו מוגדל. אין בצקת פריפרית או פסטוסיטי.

תוצאות המחקר

DHEA-S = 1460.7 (N-80.2 - 511.7 מק"ג/ד"ל), טסטוסטרון = 13.4 (N 0.17 - 4.13 ננומול/ל), קורטיזול = 8.2 (N 3.7 - 24.0 מק"ג/ד"ל), ACTH = 14.2 (N-0-46 פיקוגרם/מ"ל). תכולת LH, FSH, STH, 17-הידרוקסי-פרוגסטרון, אסטרדיול, סומטומדין-c נמצאת בטווח הנורמלי.

טומוגרפיה ממוחשבת - תצורות גושים מרובות של שתי בלוטות יותרת הכליה. אדנומות. בדיקה היסטולוגית של הביופסיה - אדנומה של תאים כהים של קליפת האדרנל עם דימומים מסיביים. אולטרסאונד של הרחם והנספחים - המצב מתאים להיפוסטרוגוניזם.

בהתבסס על האנמנזה ונתונים קליניים ומעבדתיים, נקבעה אבחנה קלינית: אנדרסטרוסטרומה של שתי בלוטות יותרת הכליה.

המטופלת עברה כריתת בלוטת יותרת הכליה השמאלית וכריתה של בלוטת יותרת הכליה הימנית. במהלך החודש שלאחר הניתוח, המטופלת ציינה שחזור למחזור החודשי, התייצבות במשקל, התייצבות במצב הרוח ושיפור איכותי ברווחתה. תוצאות הבדיקה לאחר הניתוח: DHEA-S = 161.3 מק"ג/ד"ל, טסטוסטרון = 1.27 ננומול/ליטר.

[ 4 ]

אבחון דיפרנציאלי

יש לבצע אבחנה מבדלת במקרה של תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל, תסמונת שטיין-לבנטל, גידול שחלתי מגבר אצל נשים, אצל גברים ובנים עם גידול באשכים, כמו גם עם סוגים אחרים של התבגרות מינית מוקדמת. בהתחשב בכך שמחצית, על פי הנתונים שלנו, ועל פי תצפיות מסוימות אף יותר, מהאנדרוסטרון הם ממאירים, סוגיות האבחון המוקדם הן בעלות חשיבות רבה. במקרה של הסרה מוצלחת של הגידול, תסמיני המחלה עוברים רגרסיה מהירה למדי.

יַחַס אנדרסטרומות

הטיפול היחיד לאנדרוסטרומה הוא ניתוח - הסרת בלוטת יותרת הכליה שנפגעה מהגידול.

תַחֲזִית

עם אבחון מוקדם וטיפול כירורגי בזמן, לאנדרוסטרומה שפירה יש פרוגנוזה חיובית. עם אנדרוסטרומה ממאירה ונוכחות גרורות, הפרוגנוזה שלילית.