מפרצת כרונית

מפרצת כרונית היא בליטה מקומית מתמשכת ומתפתחת דינמית של אזור רקמה דליל של דופן הלב או כלי הדם. ככלל, הפתולוגיה מאופיינת בסימפטומים עזים של אי ספיקה קרדיווסקולרית, לפעמים מפתחת תסמונת תרומבואמבולית, שבץ, גנגרנה של הגפיים, התקפי לב וסיבוכים אחרים, ביניהם המסוכן ביותר נחשב לקרע של מפרצת כרונית. המחלה אינה ניתנת לטיפול בשיטות שמרניות, ולכן כאשר מופיעים תסמינים של אי ספיקת לב או סיבוכים אחרים, הרופאים מעלים את שאלת הניתוח. באופן כללי, הפרוגנוזה של הפתולוגיה אינה אופטימית.[1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מפרצת כרונית נוצרת יותר מחודשיים לאחר חשיפה לגורם מעורר, כגון טראומה או אוטם שריר הלב. לעתים קרובות הבעיה מתגלה בטעות, במהלך בדיקת אולטרסאונד או רנטגן. אם מתגלה הפתולוגיה, ניתן לקבוע אמצעי טיפול דחופים, שכן בליטה מסובכת עלולה להוות איום על חיי המטופל.

אצל גברים, מפרצת כרונית מתרחשת בערך פי 6 יותר מאשר אצל נשים. בחולים מתחת לגיל 40, הפתולוגיה נמצאת ב-13% מהמקרים. מפרצת לב מולדת הנוצרת מדיברטיקולה חדרית, כמו גם מפרצת כרונית פוסט-טראומטית הם נדירים.

מפרצת אבי העורקים מגיעות במיקומים הבאים:

• 37% מהמקרים מערבים את מקטע הבטן;
• ב-23% מהמקרים הענף העולה מושפע;
• 19% מהמקרים מערבים את קשת אבי העורקים;
• 19% מעורבים בקטע בית החזה.

מפרצת בית החזה משולבות במקרים רבים עם מומים אחרים, כגון אי ספיקה של אבי העורקים או קוארקטציה.

גורם ל מפרצת כרונית

מפרצת כרונית היא הגדלה (בליטה) של דופן של כלי עורקי או ורידי או של הלב עקב הידלדלות או מתיחה מוגזמת שלו. עקב תהליכים פתולוגיים, נוצרת בור מפרצת, המפעילה לחץ על מבנים סמוכים. מפרצת יכולה להיות מולדת, אם כי בילדים שזה עתה נולדו, פתולוגיה זו לרוב אינה מזוהה ומתגלה שנים רבות לאחר מכן. מפרצות כרוניות נרכשות מתפתחות כתוצאה ממצבים ומחלות אחרות הגורמות לדילול של כלי הדם או דפנות הלב. זה יכול להיות זיהום, יתר לחץ דם, תהליכים טרשת עורקים, טראומה וכו'.

מפרצת כרונית עלולה שלא להפריע במשך שנים, המטופל לרוב אינו מבין את קיומה של הבעיה. בינתיים, ההרחבה הפתולוגית גוברת, המצב מחמיר והסיכון לסיבוכים גדל.

ברוב המוחלט של המקרים, הגורם להיווצרות מפרצת כרונית בלב הוא אוטם שריר הלב טרנס-מורלי, אשר ממש הורס את מבנה סיבי השריר. מעדיף התפתחות של סיבוכים אי ציות לכללים של התקופה שלאחר האוטם (מנוחת מיטה קפדנית, חוסר פעילות גופנית), לחץ דם מוגבר, טכיקרדיה, הגברת אנגינה פקטוריס. סיבות סבירות אחרות כוללות טראומה, תהליכים זיהומיים (עגבת וכו').

התרחשות של מפרצת אבי העורקים מולדת קשורה בעיקר למחלות תורשתיות, כגון תסמונות מרפן, ארדהיים או אהלר-דנלוס, דיספלזיה סיבית, מחסור באלסטין וכו'. הופעת מפרצת אבי העורקים מולדת יכולה להיות פוסט דלקתית (עקב מיקוז, עגבת, עגבת, סיבוכים זיהומיים לאחר ניתוח וכו'). מפרצת כרונית באבי העורקים הנרכשת יכולה להיות פוסט דלקתית (עקב מיקוזה, עגבת, סיבוכים זיהומיים לאחר ניתוח), ניוונית (טרשת עורקים, לאחר ניתוח), טראומטית (עקב נזק מכני לכלי). במקרים נדירים מדברים על מקור אידיופתי של מפרצת כרונית: מחלה כזו מתרחשת כתוצאה ממדיונקרוזיס של אבי העורקים.

גורמי סיכון

גורמים מסוכנים המעוררים התפתחות של מפרצת כרונית נחשבים:

• תהליכים טרשת עורקים;
• שינויים הקשורים לגיל;
• עישון והרגלים רעים אחרים, התמכרות לסמים;
• נטייה תורשתית;
• מחלות זיהומיות ודלקתיות, לרוב שחפת, עגבת;
• פעילות גופנית כבדה סדירה;
• חזה, פציעות בטן, פגיעות ראש (במיוחד תאונות דרכים).

מפרצת לב כרונית ברוב המוחלט של המקרים נוצרת כתוצאה מאוטם טרנס-מורלי נרחב של שריר הלב. גורמים נוספים כוללים:

• אי ציות למנוחה במיטה בתקופה שלאחר האוטם;
• יתר לחץ דם עורקי ;
• הפרעות קצב ודפיקות לב ממושכות;
• התקפי לב חוזרים ;
• אי ספיקת לב מתגברת.

סיבה שכיחה להיווצרות מפרצת כרונית נחשבת לקרדיוסקלרוזיס לאחר אוטם, שבה בהשפעת לחץ זרימת הדם יש התרחבות של דופן הלב באזור צלקת רקמת החיבור שנוצרה.

פתוגנזה

בנוסף לפגם הישיר בדופן כלי הדם, מכניקה וגורמים המודינמיים מעורבים בהיווצרות מפרצת כרונית. לפיכך, בליטות פתולוגיות מופיעות בעיקר באזורים של מתח תפקודי, עומס מוגבר ומהירות זרימת דם גבוהה, חשיפה לתנודות בדופק. טראומה כרונית, פעילות גבוהה של אנזימים פרוטאוליטיים מובילים לשינויים הרסניים במסגרת האלסטית ולניוון לא ספציפי בדופן כלי הדם.

הבליטה שנוצרה גדלה בהדרגה בנפחה ככל שמתח הקיר בה גדל בהתאם להתרחבות הקוטר הפנימי. זרימת הדם בתוך לומן המפרצת מואטת ומתרחשת מערבולות. פחות ממחצית הדם הממלא את שק המפרצת נכנס לזרימה העורקית הדיסטלית. הסיבה לכך היא מנגנונים סוערים מאופקים ונוכחות של פקקים מולטיפוקליים בשק. לאחר מכן, זרימת הדם מחמירה, וקיים סיכון לטרומואמבוליזם של ענפי עורקים דיסטליים.

במפרצת לב כרונית, נוצרת גם בורסה סיבית, הכוללת שלוש שכבות: אנדוקרדיול, תוך מוורי ואפיקרד. בשכבת האנדוקרדיאלית נראים גידולים סיביים והילינים. דופן הקטע הפגוע מתדלדל, תיתכן היווצרות של פקקת דופן, אשר מתפצלת ומגדילה באופן משמעותי את הסיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים.

תסמינים מפרצת כרונית

מפרצת לב כרונית נוצרת לעתים קרובות יותר בתקופה שלאחר האוטם: חולים מתחילים להבחין באי נוחות מאחורי עצם החזה, הלב נראה "קופא", "שטיפות" מטרידות אותם באופן קבוע. יש חולשה חמורה, קוצר נשימה, לפעמים - סחרחורת. פעימה פרדוקסלית בחזה באה לידי ביטוי בבירור, יש "תסמין של הראש", המורכב באי-בו-זמניות של רעד הלב והאפיקלי באזור הפרה-קרדיאלי.

מפרצת כרונית של חדר שמאל מלווה בתצהיר בחלל המורחב של עד 30% מנפח ההלם של הדם. בשלב הראשוני, אי ספיקה של פעילות הלב מפוצה על ידי דפיקות לב. בהדרגה, קירות החדרים מתרחבים, כל מימדי הלב גדלים. מעט מאוחר יותר, סיבוכים מתפרסמים, אם כי קרעים במפרצת לב כרונית הם נדירים יחסית.

מפרצת כרונית לנתח אבי העורקים מלווה בסימפטומים בהתאם לוקליזציה של התרחבות פתולוגית. פתולוגיות רבות כאלה נמשכות בתחילה באופן סמוי, או שיש להן תמונה קלינית מועטה, אך עם התפתחות הנתיחה, המצב מתדרדר בחדות, מציינים תסמינים האופייניים להתקף אנגינה. הסימנים הראשונים המובילים הם כאב חריף הקשור לנזק ומתיחה של דופן אבי העורקים ו/או דחיסה של איברים אחרים. כאשר מקטע הבטן מושפע, עלולות להופיע הפרעות עיכול, ולעיתים פעימה מוגברת בחלל הבטן מורגשת. כאשר מקטע בית החזה מושפע, כאבי לב או חזה, כאבי ראש, נפיחות של הפנים והחצי העליון של הגוף אופייניים. במפרצת קשת אבי העורקים, נצפים דחיסה של צינור הוושט, צרידות קול, שיעול יבש.

מפרצת לאחר אוטם כרונית נוצרת על ידי מפרצת חריפה ארוכת שנים. מצבו הכללי של המטופל אינו משביע רצון, יש קיפאון דם באטריום, הלחץ הריאתי והעורקי עולה, המעגל הקטן של זרימת הדם סובל. כאב לב עמום אופייני, עם התעצמות במהלך פעילות גופנית, לא נמחק על ידי משככי כאבים וניטרוגליצרין. לוקליזציה של כאב: מאחורי עצם החזה, עם התפשטות למשטח הקדמי של בית החזה. העור אפרפר חיוור, יש שיעול, נשימה רועשת.

מפרצת לב כרונית עם פקקת דופן מתבטאת בחולשה גוברת, הזעה מוגברת, דפיקות לב תכופות, תת חום. בדם יש לויקוציטוזיס נויטרופילי ושקיעה מואצת. פקקת מסוכנת בגלל התפתחות סבירה של תסחיף לאיברים פנימיים (ריאות, טחול, כליות, מבני מוח וכו').

שלבים

היווצרות מפרצת עורקית מתרחשת בשלבים:

• יש פגם בשכבת השריר;
• הממברנה האלסטית הפנימית פגומה;
• מתחיל את תהליך היפרפלזיה אינטימית;
• סיבי הקולגן של כלי העורקים נפגעים;
• מגביר את הנוקשות של דופן כלי הדם, הוא מתדלדל.

טפסים

מפרצת לב כרונית מגיעות בכמה סוגים:

• שְׁרִירִי;
• סִיבִי;
• שרירי-פיברוטי.

לרוב, מפרצת לב היא יחידה, אך לפעמים יש 2 הרחבות או יותר.

הפתולוגיה יכולה להיות נכונה (המערבת את כל שלוש השכבות), שקר (נוצר על ידי קרע של דופן שריר הלב ומוגבלת על ידי היתוכים פריקרדיאליים) ופונקציונלי (נוצר על ידי אזור של רקמת שריר קיימא עם התכווצות נמוכה ובליטות בסיסטולה חדרית).

מפרצת כרונית יכולה להיות מפוזרת (משוטחת), דמוית שק או בצורת פטרייה מבחינת תצורה והיקף הנגע. נזק ללב יכול להתרחש כ"מפרצת בתוך מפרצת": ישנן מספר הרחבות סגורות זו בזו. הסיכון לקרע של פתולוגיה כזו הוא גבוה במיוחד.

מפרצת כרונית של אבי העורקים מחולקת לפי לוקליזציה:

• מפרצת של אבי העורקים העולה, היורד, הבטן;
• מפרצת של הסינוס של Valsalva, קשת אבי העורקים;
• מפרצת משולבת (טורהקואבדמינלית).

זן נפרד הוא מפרצת כרונית מנתחת, שבה דם נכנס בין שכבות דופן העורק דרך פגיעה במעטפת הפנימית, ומנתח בהדרגה את הכלי.

סיווג מפרצת מוחית לפי גודל ההגדלה הפתולוגית:

• מפרצת צבאית (פחות מ-3 מ"מ);
• רגיל (4 עד 15 מ"מ);
• גדול (16 עד 25 מ"מ);
• ענק (בגודל של יותר מ-25 מ"מ).

סיבוכים ותוצאות

מפרצת כרונית של אבי העורקים יכולה להיות מסובכת על ידי קרע של ההתרחבות הפתולוגית עם התפתחות שלאחר מכן של דימום מסיבי, קריסה, הלם, התקף לב חריף. הקרע מופנה אל מערכת הווריד הנבוב העליון, חללי קרום הלב או הצדר, צינור הוושט, חלל הבטן. התוצאה היא התרחשות של תסמונת הווריד הנבוב העליון , טמפונדה לבבית , דימום פנימי חמור, hemothorax או hemopericardium .

עם הפרדת הפקקת מדופן המפרצת, מתפתחת חסימה חריפה של כלי היקפי. רגליו של המטופל הופכות לכחולות, הופכות לכאובות בחדות. אם עורקי הכליה הם פקקת, יש עלייה חדה בלחץ הדם, סימנים של אי ספיקת כליות מצוינים. הנגע של העורקים המוחיים מתבטא בשבץ התמונה הקלינית .

מפרצת כרונית לבבית יכולה להיות מסובכת על ידי פריקרדיטיס פיברינית , התפתחות של הידבקויות. אם נוצר תרומבואמבוליזם, נצפתה חסימה חריפה של כלי דם היקפיים: תא המטען, עורקי המוח והכליות, כלי הריאה והמעיים מושפעים. קיימת אפשרות לסיבוכים כגון גנגרנה ברגליים , שבץ מוחי, אוטמי כליות, אוטמים חוזרים בשריר הלב, תסחיף ריאתי .

קרע של מפרצת לב כרונית הוא נדיר יחסית: סיבוך כזה נפוץ יותר במפרצת חריפה.

אבחון מפרצת כרונית

לאחר איסוף תלונות ומידע אנמנסטי, כמו גם בדיקה יסודית, הרופא יכול להניח שלמטופל יש מפרצת כרונית. עם זאת, כדי לאשר את האבחנה, יש לבצע אבחון מעבדתי ומכשיר מלא.

הבדיקות כוללות קביעת רמות קריאטינין בדם עם חישוב פינוי קריאטינין ו-CKF, המוגלובין כולל, המטוקריט וספירת טסיות דם ותאי דם אדומים. ספירת המוגלובין כוללת נמוכה, טסיות דם ותאי דם אדומים מעידה על סיכון מוגבר לדימום, וספירת טסיות מוגברת קשורה לסיכון לפקקת. בנוסף, מומלץ להעריך את כמות האלקטרוליטים בדם (אשלגן, נתרן, מגנזיום), לתקן את הערכים ולחזור על המחקר.

אבחון אינסטרומנטלי במפרצת לב כרונית כולל בעיקר א.ק.ג : ביטויים של אוטם שריר הלב מתועדים. במהלך EchoCG מדמיין את חלל המפרצת, אתה יכול להעריך את גודלו, צורתו, לזהות נוכחות של קרישי דם. Stress EchoCG ו-PET מאפשרים להעריך את הכדאיות של שריר הלב.

צילום חזה עוזר לזהות גודש של המעגל הקטן של מחזור הדם, סימנים של קרדיומגליה. בנוסף, ניתן להשתמש בקנטרולוגרפיה ניגודיות בקרני רנטגן, הדמיית תהודה מגנטית וטומוגרפיה ממוחשבת רב-ספירלית. אם יש לציין, בדיקה של חלל הלב, קורונארוגרפיה, מחקר אלקטרופיזיולוגי נקבעים.

מפרצת כלי דם מוחית כרונית מאובחנת עם:

• אנגיוגרפיה - צילום רנטגן של כלי הדם באמצעות חומר ניגוד;
• טומוגרפיה ממוחשבת ו/או הדמיית תהודה מגנטית.

כדי לאבחן פתולוגיות של אבי העורקים, אולטרסאונד ואקו לב משמשים לרוב כדי לזהות אפילו הפרעות מורפולוגיות ותפקודיות קטנות של העורק הראשי והלב.

אבחון דיפרנציאלי

מפרצת לב כרונית נבדלת עם הפתולוגיות הבאות:

• ציסטה קולומית פריקרדיאלית (אלמנט נוזלי בעל דופן דקה הקשור לפריקרד);
• מום בלב מיטרלי (היצרות או תפקוד לא מספיק של המסתם המיטרלי);
• תהליך הגידול המדיאסטינלי (גידולים הממוקמים בחלק המדיאסטינלי של החזה).

מפרצת אבי העורקים כרונית נבדלת על ידי:

• מהתקף אנגינה, אוטם שריר הלב (בצע אק"ג, אקו לב, בדיקות דם);
• ממום לב (לעשות א.ק.ג, אקו);
• מהתקפים של כאבי שרירים ושלד (למנות אלקטרוקרדיוגרפיה, אולטרסאונד של אבי העורקים הבטן, התייעצות עם קרדיולוג);
• עבור פריקרדיטיס (EKG, אקו);
• עבור דלקת לבלב, קוליק מרה (אולטרסאונד בטן, בדיקות דם);
• לתסחיף ריאתי (אקג, אקו, עבודת דם).

יַחַס מפרצת כרונית

עד כה, מומחים ממליצים בחום על טיפול כירורגי במפרצת כרונית. גישה זו מאפשרת ייעול הפרוגנוזה ומניעת התפתחות סיבוכים של המחלה.

במקביל, הטקטיקות הטיפוליות נקבעות לאחר ביצוע כל תסביך האבחון, קביעת גודל ההתרחבות הפתולוגית ונוכחותם של סיבוכים (אי ספיקה של המסתם, דיסקציה, דחיסה של איברים סמוכים וכו'). טיפול שמרני אפשרי עשוי להיות בשליטה על מדדי לחץ דם, הפחתת רמות הכולסטרול בדם, ניטור דינמיקה על ידי מנתחי כלי דם. מומלץ לבצע מחקרי בקרת אבחון (CT, אולטרסאונד) כל 6 חודשים.

במידה וההרחבה הפתולוגית גדלה במהירות, קיים חשש לקרע, הרופא ימליץ בחום על טיפול כירורגי שעיקרו הסרת הקטע הבעייתי של העורק והתקנת שתל סינטטי במקום. התערבות מסורתית או אנדוסקולרית אפשרית. הזכות לבחור שיטה כירורגית נשארת בידי הרופא, לאחר הערכת כל תוצאות האבחון.

טיפול כירורגי

לגבי מפרצת לב, השימוש בהתערבות כירורגית במצב זה מומלץ מאוד. נכון לעכשיו, אין גישה אחת לסוג הניתוח היעיל ביותר לפתולוגיה חדרית. בשלב הטרום ניתוחי מחשב המנתח את אזור הניתוק המותר של האזור המורחב. במהלך המודל הקדם-ניתוחי של החדר הפגוע, אזור הניתוק המשוער נקבע על סמך תוצאות אקו לב. בין השיטות הניתוחיות האפשריות בהן נעשה שימוש הן:

• כירורגיה פליאטיבית (פלסטיק קרפנטייר מיטרלי תמיכת טבעת).
• פעולות רדיקליות (כריתת מפרצת, מחיצה למפרצת של המחיצה הבין חדרית, כריתה עם שחזור לפי Jaten-Dohr למפרצת גדולה, תפירת קרע של דופן החדר הפגוע, מעקף כלילי).

בין הסיבוכים הסבירים ביותר לאחר הניתוח הם:

• הפרעות קצב;
• תסמונת פליטה נמוכה;
• כשל בתפקוד הנשימה;
• מְדַמֵם;
• הפרעות חריפות במחזור הדם במוח, אי ספיקת כלי דם חריפה.

התערבות עלולה להידחות במפרצת כרונית אסימפטומטית, סיכון גבוה להרדמה, חוסר יכולת לשחזר את היכולת התפקודית של שריר הלב לאחר כריתה, ובאי ספיקת מיטרלי גוברת.

ניתן להציג טיפול כירורגי במפרצת כרונית של אבי העורקים:

• כריתת מפרצת עם אאורטופזיס דו-פמורלי;
• עם מעקף אבי העורקים הירך;
• מעקף אבי העורקים-פמורל התפצלות.

אם מדובר במפרצת כרונית שזוהתה אך עלולה לא להיות מסוכנת של העורקים ההיקפיים או אבי העורקים, מוצע למטופל ניתוח מתוכנן, או נוצר ניטור דינמי של הכלי הבעייתי. מפרצת מוחית היא בדרך כלל אינדיקציה ישירה לניתוח חירום.

מְנִיעָה

רופאים מציעים כמה טיפים שבמקרים רבים יכולים לסייע במניעת הופעת מפרצת כרונית:

• יש לעקוב אחר קריאות לחץ הדם;
• אם הרופא רשם תרופות להורדת לחץ דם, אין להזניח את נטילתן;
• זה הכרחי שתפסיק לעשן, תחסל אלכוהול וסמים מחייך;
• יש צורך להקפיד על תזונה בריאה, הימנעות מבשר שומני, שומן חזיר, מוצרים מעושנים וכמויות גדולות של מלח;
• חשוב לעקוב אחר רמות הכולסטרול והסוכר בדם;
• יש לשמור על פעילות גופנית, ולהימנע הן מהיפודינמיה והן מעומס יתר על הגוף;
• יש צורך להימנע ממצבי לחץ בכל דרך אפשרית, לפתח עמידות ללחץ.

בנוסף, אם תסמינים חשודים של פתולוגיה אל תנסה לטפל בעצמך עם תרופות עממיות או תרופות ללא מרשם. חשוב להגיע לרופאים בזמן, לעבור אבחון מלא ובמידת הצורך לבצע טיפול שנקבע על ידי מומחה רפואי.

תַחֲזִית

מפרצת כרונית יכולה להוביל למוות פתאומי של החולה כמעט בכל רגע. הפתולוגיה מסוכנת גם בכך שהיא ממשיכה לעתים קרובות ללא תסמינים קליניים מובהקים עד להתפתחות סיבוכים. מטופלים רק לפעמים משמיעים תלונות על כאב, תחושת כובד באזור של התרחבות כלי דם פתולוגיים. אך לרוב הם לומדים על הבעיה בטעות, בתהליך של בדיקת רנטגן או אולטרסאונד שגרתית או רקע.

מקומות שונים של פתולוגיה כרונית אפשריים - מעורקי המוח והכלים ההיקפיים ועד אבי העורקים והלב. עם זאת, ללא קשר למיקום, הסכנה לבריאותו ולחייו של המטופל היא בערך זהה.

מפרצת כרונית היא מחלה מסכנת חיים. האבחון בזמן הוא הזדמנות לחסל את הבעיה ואת האפשרות לנהל חיים נורמליים ללא תופעות שליליות וחזרות.