מפרצת כרונית

מפרצת כרונית היא בליטה מקומית ארוכת טווח ומתפתחת באופן דינמי של אזור רקמה מדולדל בדופן הלב או כלי הדם. ככלל, הפתולוגיה מאופיינת בתסמינים עזים של אי ספיקת לב וכלי דם, לעיתים מתפתחת תסמונת תרומבואמבולית, שבץ מוחי, נמק בגפיים, התקפי לב וסיבוכים אחרים, שביניהם המסוכן ביותר נחשב לקרע של מפרצת כרונית. המחלה אינה ניתנת לטיפול בשיטות שמרניות, ולכן כאשר מופיעים תסמינים של אי ספיקת לב או סיבוכים אחרים, רופאים מעלים את שאלת הניתוח. באופן כללי, הפרוגנוזה של הפתולוגיה אינה אופטימית. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מפרצת כרונית נוצרת יותר מחודשיים לאחר חשיפה לגורם מעורר, כגון טראומה או אוטם שריר הלב. לעתים קרובות הבעיה מתגלה בטעות, במהלך בדיקת אולטרסאונד או רנטגן. אם מתגלה הפתולוגיה, ניתן לקבוע אמצעי טיפול דחופים, שכן בליטה מסובכת עלולה להוות איום על חיי המטופל.

אצל גברים, מפרצות כרוניות מתרחשות פי 6 יותר מאשר אצל נשים. אצל חולים מתחת לגיל 40, הפתולוגיה נמצאת ב-13% מהמקרים. מפרצות לב מולדות הנוצרות מדיוורטיקולות חדריות, כמו גם מפרצות כרוניות פוסט-טראומטיות הן נדירות.

מפרצות אבי העורקים מגיעות בלוקליזציות הבאות:

• 37% מהמקרים כוללים את מקטע הבטן;
• ב-23% מהמקרים, הענף העולה מושפע;
• 19% מהמקרים כוללים את קשת אבי העורקים;
• 19% כוללים את מקטע בית החזה.

מפרצות בבית החזה משולבות במקרים רבים עם מומים אחרים, כגון אי ספיקה של אבי העורקים או התכווצות שרירים.

גורם ל של מפרצת כרונית

מפרצת כרונית היא הגדלה (בליטה) של דופן כלי דם עורקי או ורידי או הלב עקב דילול או מתיחה מוגזמת. עקב תהליכים פתולוגיים, נוצרת בורסה אנוריזמטית, המפעילה לחץ על מבנים סמוכים. מפרצות יכולות להיות מולדות, אם כי אצל תינוקות שזה עתה נולדו פתולוגיה זו לרוב אינה מתגלה ומתגלה שנים רבות לאחר מכן. מפרצות כרוניות נרכשות מתפתחות כתוצאה ממצבים ומחלות אחרים הגורמים לדילול של כלי הדם או דפנות הלב. זה יכול להיות זיהום, יתר לחץ דם, תהליכים טרשתיים, טראומה וכו'.

מפרצת כרונית עלולה לא להטריד במשך שנים, והמטופל לעיתים קרובות אינו מודע לקיומה של הבעיה. בינתיים, ההרחבה הפתולוגית גוברת, המצב מחמיר והסיכון לסיבוכים גדל.

ברוב המכריע של המקרים, הגורם להיווצרות מפרצת כרונית בלב הוא אוטם שריר הלב טרנסמורלי, אשר הורס פשוטו כמשמעו את מבנה סיבי השריר. אי עמידה בכללי התקופה שלאחר האוטם (מנוחת מיטה קפדנית, חוסר פעילות גופנית), עלייה בלחץ הדם, טכיקרדיה, עלייה בתעוקת חזה. סיבות אפשריות נוספות כוללות טראומה, תהליכים זיהומיים (עגבת וכו').

הופעת מפרצות מולדות באבי העורקים קשורה בעיקר למחלות תורשתיות, כגון תסמונות מרפן, ארדהיים או אהלרס-דנלוס, דיספלזיה פיברוטית, חוסר באלסטין ועוד. הופעת מפרצות מולדות באבי העורקים יכולה להיות פוסט-דלקתית (עקב מיקוזה, עגבת, סיבוכים זיהומיים לאחר ניתוח ועוד). מפרצת כרונית נרכשת באבי העורקים יכולה להיות פוסט-דלקתית (עקב מיקוזה, עגבת, סיבוכים זיהומיים לאחר ניתוח), ניוונית (טרשתית, לאחר ניתוח), טראומטית (עקב נזק מכני לכלי הדם). במקרים נדירים, מדובר במקור אידיופתי של מפרצת כרונית: מחלה כזו מתרחשת כתוצאה ממדיונקרוסיס של אבי העורקים.

גורמי סיכון

גורמים מסוכנים המעוררים התפתחות של מפרצות כרוניות נחשבים:

• תהליכים טרשתיים;
• שינויים הקשורים לגיל;
• עישון והרגלים רעים אחרים, התמכרות לסמים;
• נטייה תורשתית;
• מחלות זיהומיות ודלקתיות, לרוב שחפת, עגבת;
• פעילות גופנית כבדה וסדירה;
• פגיעות בחזה, בבטן, פגיעות בראש (במיוחד תאונות דרכים).

מפרצת לב כרונית ברוב המקרים נוצרת כתוצאה מאוטם טרנסמורלי נרחב של שריר הלב. גורמים נוספים כוללים:

• אי עמידה במנוחת מיטה בתקופה שלאחר אוטם;
• יתר לחץ דם עורקי;
• הפרעות קצב ודפיקות לב ממושכות;
• התקפי לב חוזרים;
• אי ספיקת לב גוברת.

סיבה שכיחה להיווצרות מפרצת כרונית נחשבת לטרשת לב לאחר אוטם, שבה תחת השפעת לחץ זרימת הדם ישנה התרחבות של דופן הלב באזור צלקת רקמת החיבור שנוצרה.

פתוגנזה

בנוסף לפגם הישיר בדופן כלי הדם, גורמים מכניים והמודינמיים מעורבים בהיווצרות מפרצות כרוניות. לפיכך, בליטות פתולוגיות מופיעות בעיקר באזורים של לחץ תפקודי, עומס מוגבר ומהירות זרימת דם גבוהה, חשיפה לתנודות דופק. טראומה כרונית, פעילות גבוהה של אנזימים פרוטאוליטיים מובילים לשינויים הרסניים במסגרת האלסטית ולניוון לא ספציפי בדופן כלי הדם.

הבליטה שנוצרת גדלה בהדרגה בנפחה ככל שלחץ הדופן בה גדל בהתאם להתרחבות הקוטר הפנימי. זרימת הדם בתוך לומן המפרצת מואטת ומתרחשת טורבולנציה. פחות ממחצית הדם הממלא את שק המפרצת נכנס לזרימת העורקים הדיסטלית. זאת בשל מנגנוני טורבולנציה מוגבלים ונוכחות של תרומבי רב-מוקדי בשק. כתוצאה מכך, זרימת הדם מחמירה, וקיים סיכון לטרומואמבוליזם של ענפי העורקים הדיסטליים.

במפרצות כרוניות של הלב, נוצרת גם בורסה פיברוטית, הכוללת שלוש שכבות: אנדוקרדיאלית, תוך-מורלית ואפיקרדיאלית. בשכבה האנדוקרדיאלית נצפות גידולים סיבריים והיאליניים. דופן החלק הפגוע מדלדלת, ייתכנו תרומבים בדופן, אשר מתפרקים ומגבירים משמעותית את הסיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים.

תסמינים של מפרצת כרונית

מפרצת לב כרונית נוצרת לרוב בתקופה שלאחר אוטם: חולים מתחילים להבחין באי נוחות מאחורי עצם החזה, הלב "קופא", "סומק" מטריד אותם באופן קבוע. יש חולשה קשה, קוצר נשימה, לפעמים - סחרחורת. פעימה פרדוקלית בחזה מתבטאת בבירור, יש "סימפטום של הראש", הכולל אי-סימולטניות של רעד לבבי וקודקודי באזור הפרה-לבבי.

מפרצת כרונית של חדר שמאל מלווה בהצטברות של עד 30% מנפח הדם המתרחש בחלל המורחב. בשלב הראשוני, חוסר הפעילות הלבבית מתפצה על ידי דפיקות לב. בהדרגה, דפנות החדר מתרחבות, כל ממדי הלב גדלים. מעט מאוחר יותר, סיבוכים מתגלים, אם כי קרעים במפרצות לב כרוניות הם נדירים יחסית.

מפרצת כרונית של אבי העורקים מלווה בתסמינים בהתאם למיקום ההתרחבות הפתולוגית. פתולוגיות רבות כאלה מתמשכות בתחילה באופן סמוי, או בעלות תמונה קלינית דלה, אך עם התפתחות הדיסקציה, המצב מחמיר בחדות, נצפים תסמינים האופייניים להתקף תעוקת חזה. הסימנים הראשונים המובילים הם כאב חריף הקשור לנזק ומתיחה של דופן אבי העורקים ו/או דחיסה של איברים אחרים. כאשר מקטע הבטן מושפע, עלולות להופיע הפרעות עיכול, ולעיתים ניתן למשש פעימה מוגברת בחלל הבטן. כאשר מקטע בית החזה מושפע, אופייניים כאבים לבביים או בחזה, כאבי ראש, נפיחות בפנים ובחצי העליון של הגוף. במפרצת של קשת אבי העורקים, נצפית דחיסה של צינור הוושט, צרידות בקול ושיעול יבש.

מפרצת כרונית לאחר אוטם נוצרת על ידי מפרצת חריפה ארוכת שנים. מצבו הכללי של המטופל אינו משביע רצון, יש קיפאון דם באטריום, לחץ ריאתי ועורקי עולה, מעגל הדם הקטן סובל. כאב לב עמום אופייני, עם התגברות במהלך פעילות גופנית, לא מסולק על ידי משככי כאבים וניטרוגליצרין. מיקום הכאב: מאחורי עצם החזה, עם התפשטות למשטח הקדמי של בית החזה. העור אפרפר חיוור, יש שיעול, נשימה רועשת.

מפרצת לב כרונית עם פקקת בדופן מתבטאת בחולשה גוברת, הזעה מוגברת, דפיקות לב תכופות, חום נמוך. בדם יש לויקוציטוזיס נויטרופילי ושקיעה מואצת. פקקת מסוכנת בגלל הסבירות להתפתחות תסחיף לאיברים פנימיים (ריאות, טחול, כליות, מבנים במוח וכו').

שלבים

היווצרות של מפרצת עורקית מתרחשת בשלבים:

• יש פגם בשכבת השריר;
• הממברנה האלסטית הפנימית פגומה;
• מתחיל את תהליך ההיפרפלזיה האינטימלית;
• סיבי הקולגן של כלי הדם העורקיים ניזוקים;
• מגביר את נוקשות דופן כלי הדם, הוא מדלל.

טפסים

מפרצות לב כרוניות מגיעות בכמה סוגים:

• שְׁרִירִי;
• סִיבִי;
• שרירי-פיברוטי.

לרוב, מפרצות לבביות הן בודדות, אך לעיתים ישנן שתי הרחבות או יותר.

פתולוגיה יכולה להיות אמיתית (כוללת את כל שלוש השכבות), שקרית (נוצרת על ידי קרע בדופן שריר הלב ומוגבלת על ידי איחוי קרום הלב) ופונקציונלית (נוצרת על ידי אזור של רקמת שריר בת קיימא עם התכווצות נמוכה ובליטה בסיסטולה חדרית).

מפרצות כרוניות יכולות להיות מפושטות (שטוחות), דמויות שק, או בצורת פטרייה מבחינת תצורה והיקף הנגע. נזק ללב יכול להתרחש כ"מפרצת בתוך מפרצת": ישנן מספר התרחבות הסגורות זו בזו. הסיכון לקרע של פתולוגיה כזו גבוה במיוחד.

מפרצות כרוניות של אבי העורקים מחולקות לפי מיקום:

• מפרצות של אבי העורקים העולה, היורד והבטני;
• מפרצת של הסינוס של ולסלבה, קשת אבי העורקים;
• מפרצת משולבת (חזה-בטני).

זן נפרד הוא מפרצת כרונית ניתוחית, שבה דם נכנס בין שכבות דופן העורק דרך נזק לנדן הפנימי, ומנתח בהדרגה את כלי הדם.

סיווג מפרצות מוחיות לפי גודל ההרחבה הפתולוגית:

• מפרצת מילארית (פחות מ-3 מ"מ);
• רגיל (4 עד 15 מ"מ);
• גדול (16 עד 25 מ"מ);
• ענק (בגודל של יותר מ-25 מ"מ).

סיבוכים ותוצאות

מפרצת כרונית של אבי העורקים יכולה להסתבך עקב קרע בהתרחבות הפתולוגית, עם התפתחות של דימום מסיבי, קריסה, הלם, התקף לב חריף. הקרע מכוון למערכת הווריד הנבוב העליון, חללי קרום הלב או הצדר, צינור הוושט וחלל הבטן. התוצאה היא הופעת תסמונת הווריד הנבוב העליון, טמפונדה לבבית, דימום פנימי חמור, חזה דם או פריקרדיום.

עם היפרדות הפקקת מדופן המפרצת, מתפתחת חסימה חריפה של כלי דם היקפיים. רגליו של המטופל מכחילות, כואבות בחדות. אם עורקי הכליה סובלים מפקקת, יש עלייה חדה בלחץ הדם, ונצפו סימנים של אי ספיקת כליות. הפגיעה בעורקי המוח מתבטאת בתמונה הקלינית של שבץ מוחי.

מפרצת כרונית בלב יכולה להסתבך על ידי דלקת קרום הלב הפיברינוזית, התפתחות הידבקויות. אם נוצר תרומבואמבוליזם, נצפית חסימה חריפה של כלי דם היקפיים: נפגעים גזע הזרוע, עורקי המוח והכליה, כלי הדם הריאתיים והמעיים. קיימת אפשרות לסיבוכים כגון נמק ברגליים, שבץ מוחי, אוטם כלייתי, אוטם שריר הלב חוזר, תסחיף ריאתי.

קרע של מפרצת כרונית בלב הוא נדיר יחסית: סיבוך כזה שכיח יותר במפרצות חריפות.

אבחון של מפרצת כרונית

לאחר איסוף תלונות ומידע אנמנסי, וכן בדיקה יסודית, הרופא יכול להניח כי לחולה יש מפרצת כרונית. עם זאת, כדי לאשר את האבחנה, יש לבצע אבחון מעבדתי ואינסטרומנטלי מלא.

הבדיקות כוללות קביעת רמות קריאטינין בדם עם חישוב של פינוי קריאטינין ו-CKF, המוגלובין כולל, המטוקריט, וספירת טסיות דם ותאי דם אדומים. ספירה נמוכה של המוגלובין כולל, טסיות דם ותאי דם אדומים מצביעה על סיכון מוגבר לדימום, וספירת טסיות דם גבוהה קשורה לסיכון לפקקת. בנוסף, מומלץ להעריך את כמות האלקטרוליטים בדם (אשלגן, נתרן, מגנזיום), לתקן את הערכים ולחזור על המחקר.

אבחון אינסטרומנטלי של מפרצת לב כרונית כולל בעיקר א.ק.ג.: נרשמים ביטויים של אוטם שריר הלב. במהלך א.ק.ג. מוצג חלל המפרצת, ניתן להעריך את גודלה, צורתה ולזהות נוכחות של קרישי דם. א.ק.ג. מאמץ ו-PET מאפשרים להעריך את הכדאיות של שריר הלב.

צילום רנטגן של בית החזה מסייע בזיהוי גודש במעגל הדם הקטן, סימנים של קרדיומגליה. בנוסף, ניתן להשתמש בונטריקולוגרפיה בניגוד רנטגן, דימות תהודה מגנטית וטומוגרפיה ממוחשבת רב-ספירלית. במידת הצורך, נקבעים בדיקת חלל הלב, קורונרוגרפיה ומחקר אלקטרופיזיולוגי.

מפרצת כרונית של כלי דם מוחיים מאובחנת עם:

• אנגיוגרפיה - צילום רנטגן של כלי הדם באמצעות חומר ניגוד;
• טומוגרפיה ממוחשבת ו/או דימות תהודה מגנטית.

כדי לאבחן פתולוגיות של אבי העורקים, אולטרסאונד ואקו לב משמשים לרוב לגילוי אפילו הפרעות מורפולוגיות ותפקודיות קטנות של העורק הראשי והלב.

אבחון דיפרנציאלי

מפרצת לב כרונית מובחנת עם הפתולוגיות הבאות:

• ציסטה צאלומית פריקרדיאלית (נוזל בעל דופן דקה הקשור לקרום הלב);
• מום לב מיטרלי (היצרות או תפקוד לקוי של המסתם המיטרלי);
• תהליך גידולי במדיאסטינום (גידולים הממוקמים בחלק המדיאסטינומי של בית החזה).

מפרצת אבי העורקים כרונית מאופיינת על ידי:

• מהתקף תעוקת חזה, אוטם שריר הלב (ביצוע א.ק.ג., אקו לב, בדיקות דם);
• ממום בלב (לעשות אק"ג, אקו);
• מהתקפי כאבי שרירים ושלד (למנות אלקטרוקרדיוגרפיה, אולטרסאונד של אבי העורקים הבטני, התייעצות עם קרדיולוג);
• עבור דלקת קרום הלב (אק"ג, אקו);
• עבור דלקת לבלב, כאבי מרה (אולטרסאונד בטן, בדיקות דם);
• עבור תסחיף ריאתי (אק"ג, אקו, בדיקות דם).

יַחַס של מפרצת כרונית

עד כה, מומחים ממליצים בחום על טיפול כירורגי במפרצות כרוניות. גישה זו מאפשרת אופטימיזציה של הפרוגנוזה ומניעת התפתחות סיבוכים של המחלה.

במקביל, הטקטיקות הטיפוליות נקבעות לאחר ביצוע כל מכלול האבחון, קביעת גודל ההתרחבות הפתולוגית ונוכחות סיבוכים (אי ספיקה של המסתם, דיסקציה, דחיסה של איברים סמוכים וכו'). טיפול שמרני אפשרי עשוי לכלול שליטה במדדי לחץ דם, הורדת רמות הכולסטרול בדם, ניטור דינמי על ידי מנתחי כלי דם. מומלץ לבצע בדיקות בקרה אבחנתיות (CT, אולטרסאונד) כל 6 חודשים.

אם ההתרחבות הפתולוגית גוברת במהירות, קיים סיכון לקרע, הרופא ימליץ בחום על טיפול כירורגי, שעיקרו הסרת הקטע הבעייתי של העורק והתקנת שתל סינתטי במקום. התערבות מסורתית או אנדווסקולרית אפשרית. הזכות לבחור שיטה כירורגית נותרת בידי הרופא, לאחר הערכת כל תוצאות האבחון.

טיפול כירורגי

בנוגע לאנוריזמות לבביות, מומלץ מאוד להשתמש בהתערבות כירורגית במצב זה. נכון לעכשיו, אין גישה אחת לסוג הניתוח היעיל ביותר לפתולוגיה חדרית. בשלב הטרום-ניתוחי, המנתח מחשב את שטח הניתוק המותר של האזור המורחב. במהלך מידול טרום-ניתוחי של החדר הפגוע, נקבע שטח הניתוק המשוער על סמך תוצאות אקו לב. בין שיטות הניתוח האפשריות בהן נעשה שימוש הן:

• ניתוח פליאטיבי (ניתוח לתמיכה בטבעת מסתם מיטרלי של קרפנטייה).
• ניתוחים רדיקליים (כריתת מפרצת, ספטופלסטיה למפרצת של מחיצה בין-חדרית, כריתה עם שחזור לפי ג'טן-דוהר למפרצת גדולה, תפירת קרע בדופן החדר הפגועה, מעקף כלילי).

בין הסיבוכים הסבירים ביותר לאחר הניתוח:

• הפרעות קצב;
• תסמונת פליטה נמוכה;
• כשל בתפקוד הנשימתי;
• מְדַמֵם;
• הפרעות במחזור הדם החריפות במוח, אי ספיקה חריפה של כלי דם.

התערבות עשויה להידחות במקרים של מפרצות כרוניות אסימפטומטיות, סיכון גבוה להרדמה, חוסר יכולת לשקם את היכולת התפקודית של שריר הלב לאחר כריתה, ובאי ספיקה מיטרלית גוברת.

טיפול כירורגי במפרצות כרוניות של אבי העורקים יכול להתבצע:

• ניתוח כריתת מפרצת באמצעות אבי העורקים הדו-פמורלי;
• עם מעקף אבי העורקים-פמורלי;
• מעקף אבי העורקים-הירך ביפורקציה.

אם מדובר במפרצת כרונית שזוהתה אך אינה מסוכנת בעורקים ההיקפיים או באבי העורקים, מוצע למטופל ניתוח מתוכנן, או שמתבצע ניטור דינמי של כלי הדם הבעייתי. מפרצות מוחיות הן בדרך כלל אינדיקציה ישירה לניתוח חירום.

מְנִיעָה

רופאים מציעים כמה טיפים שבמקרים רבים יכולים לסייע במניעת הופעת מפרצת כרונית:

• יש לנטר קריאות לחץ דם;
• אם הרופא רשם תרופות להורדת לחץ דם, אסור להזניח את נטילתן;
• חיוני שתפסיק לעשן, שתמנע מאלכוהול וסמים מחייך;
• יש צורך להקפיד על תזונה בריאה, להימנע מבשר שמן, שומן חזיר, מוצרים מעושנים וכמויות גדולות של מלח;
• חשוב לעקוב אחר רמות הכולסטרול והסוכר בדם;
• יש לשמור על פעילות גופנית, ולהימנע הן מהיפודינמיה והן מעומס יתר על הגוף;
• יש צורך להימנע ממצבים מלחיצים בכל דרך אפשרית, כדי לפתח עמידות בפני לחץ.

בנוסף, אם מופיעים תסמינים חשודים של פתולוגיה, אל תנסו לטפל בעצמכם באמצעות תרופות עממיות או תרופות ללא מרשם. חשוב לבקר אצל רופאים בזמן, לעבור אבחון מלא, ואם צוין, לבצע טיפול שנקבע על ידי מומחה רפואי.

תַחֲזִית

מפרצת כרונית יכולה להוביל למוות פתאומי של המטופל כמעט בכל רגע. פתולוגיה מסוכנת גם בכך שהיא מתקדמת לעתים קרובות ללא תסמינים קליניים בולטים עד להתפתחות סיבוכים. מטופלים מביעים תלונות על כאב, תחושת כבדות באזור התפשטות כלי הדם הפתולוגית. אך לרוב הם מגלים על הבעיה במקרה, בתהליך של צילום רנטגן או אולטרסאונד שגרתי או רגיל.

מיקומים שונים של פתולוגיה כרונית אפשריים - מעורקי המוח וכלי הדם ההיקפיים ועד לאבי העורקים וללב. עם זאת, ללא קשר למיקום, הסכנה לבריאותו ולחייו של המטופל זהה בערך.

מפרצת כרונית היא מחלה מסכנת חיים. אבחון בזמן שלה הוא הזדמנות לחסל את הבעיה ולאפשרות לחיות חיים נורמליים ללא תופעות לוואי והישנות.