המוטורקס

דימום לחלל הצדר הוא סיבוך שכיח של פגיעה בחזה סגורה או פתוחה. לרוב, חזה דם מתרחש עקב קרעים בכלי הדם של דופן החזה או הריאה. נפח הדימום יכול להגיע לשני ליטר או יותר.

במקרה של חזה דם נרחב, שלמות העורקים הבין-צלעיים נרשמת לרוב כפגיעה, ולעתים רחוקות יותר - אבי העורקים או כלי דם גדולים אחרים בחזה. מצב זה נחשב מסוכן, קודם כל, עקב דחיסה הדרגתית של הריאה והתפתחות אי ספיקת נשימה, וכן עקב אובדן דם מסיבי.

קוד ICD 10

• J00-J99 מחלות של מערכת הנשימה;
• J90-J94 מחלות פלאורליות אחרות;
• J94 הפרעות פלאורליות אחרות;
• J94.2 המוטורקס.
• S27.1 חזה דם טראומטי.

גורמים להמוטורקס

מבחינה אטיולוגית, ההמוטורקס מחולק לסוגים הבאים:

• טראומטי (מתרחש כתוצאה מפציעות חודרות או לאחר פגיעה סגורה בחזה);
• פתולוגי (מתפתח כתוצאה מפתולוגיות פנימיות שונות);
• יאטרוגנית (מתרחשת כתוצאה מניתוח, ניקור פלאורלי, החדרת קטטר לכלי הדם הוורידיים המרכזיים וכו').

יש רשימה שלמה של מחלות ומצבים שברוב המקרים עלולים לגרום לדימום בחלל הצדר. ביניהם:

• פצעים בחזה (ירייה או סכין);
• פגיעות בחזה;
• שבר בצלעות;
• שברי דחיסה;
• מפרצת אבי העורקים;
• שחפת ריאתית;
• אונקולוגיה של הריאה, הצדר, איברי המדיאסטינום או אזור בית החזה;
• מורסה ריאתית;
• קרישת דם לקויה (קואגולופתיה, דיאתזה דימומית);
• השלכות של ניתוח ריאות;
• בדיקת חזה;
• ניקוז חלל הצדר;
• החדרת קטטר בכלי הדם הוורידיים המרכזיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

תסמינים של המוטורקס

חזה דם קל לא יכול להיות מלווה בתלונות מיוחדות אצל חולים. כלי הקשה מגלה צליל מקוצר בקו דמואזו. האזנה מגלה חולשה של תנועות נשימה בחלקים התחתונים האחוריים של הריאה.

עם המוטורקס חמור ישנם סימנים של דימום פנימי חריף:

• עור חיוור;
• הופעת הזעה קרה;
• קצב לב מוגבר;
• הורדת לחץ דם.

תסמינים של אי ספיקת נשימה חריפה עולים בהדרגה. בדיקת כלי הקשה מגלה צליל עמום באזורים האמצעיים והתחתונים של הריאה. האזנה מגלה הפסקה או חולשה פתאומית של צלילי נשימה. חולים מתלוננים על תחושת כבדות בחזה, חוסר אוויר וחוסר יכולת לנשום נשימה מלאה ומלאה.

המוטורקס אצל ילדים

בילדות, נזק לכלי דם גדולים הוא נדיר ביותר, שכן פציעות חודרות אצל ילדים הן תופעה נדירה. אבל מצב של חזה דם אצל ילד יכול להופיע גם כתוצאה משבר בצלעות עם הפרה של שלמות העורקים הבין-צלעי.

מודלים ניסיוניים של חזה דם הראו שדימום מסיבי לתוך חלל הצדר גורם לירידה בלחץ הדם. בהקשר זה, על ההורים להיות קשובים במיוחד כדי לא לפספס תסמינים חשובים ולספק סיוע בזמן לילדם. הסימנים הראשונים לדימום פנימי עשויים להיות: קשיי נשימה, עור חיוור או כחול, צפצופים בעת שאיפה. מה יכולים לעשות קרובי משפחה במצב זה? יש למרוח קר על אזור החזה ולהתקשר מיד לאמבולנס.

בעת מתן סיוע לילדים, חשוב לספק גישה ורידית במהירות, שכן שאיבת דם מהירה מחלל הצדר מובילה לעיתים קרובות לירידה בנפח הדם במחזור הדם ואף לדום לב.

אם ילד סבל מפגיעה בחזה, במקביל לירידה בלחץ הדם, ואין תסמינים של דימום גלוי, יש לחשוד בהמוטורקס ולבצע פעולות החייאה מתאימות.

מִיוּן

להמוטורקס מספר אפשרויות סיווג. לדוגמה, דרגות נבדלות בהתאם לחומרת הדימום בחלל הצדר:

• דימום קל (או המוטאורקס קל) - כמות אובדן הדם אינה מגיעה ל-0.5 ליטר, יש הצטברות דם בסינוס;
• דימום בינוני - אובדן דם של עד ליטר וחצי, רמת הדם נקבעת מתחת לצלע הרביעית;
• דרגת ביניים - אובדן דם יכול להגיע ל-2 ליטר, ניתן לקבוע את רמת הדם עד לגבול התחתון של הצלע השנייה;
• מידת הדימום הכוללת - כמות אובדן הדם עולה על 2 ליטר, צילום הרנטגן מראה התכהות מוחלטת של החלל בצד הפגוע.

ידוע גם סיווג המחלה לפי מהלךה.

• קרישה - נצפתה לאחר ניתוחים, כאשר המטופל עובר טיפול בקרישת דם. כתוצאה מטיפול זה, קרישת הדם של המטופל עולה, ולכן הדם הנכנס לחלל הצדר נקרש.
• ספונטני - נצפה לעיתים רחוקות ביותר. מאופיין בדימום ספונטני ובלתי צפוי בחלל הצדר. הגורמים לפתולוגיה כזו טרם נקבעו.
• פנאומו המוטורקס הוא פתולוגיה משולבת שבה לא רק דם אלא גם אוויר מצטבר בחלל הצדר. מצב זה מתרחש לעיתים קרובות כאשר ריאה נקרעת או כאשר נגע שחפתי נמס.
• טראומטי - מתפתח כתוצאה מטראומה כלשהי, לאחר פציעות חודרות או טראומה סגורה בחזה. לרוב נצפה עם שברים בצלעות.
• שמאל - זהו דימום בחלל הצדר באונה השמאלית של הריאה.
• צד ימין - זהו שפיכת דם לחלל הצדר מהריאה הימנית. אגב, חזה חד צדדי מכל צד מוביל לאי ספיקת נשימה חריפה, המהווה איום ישיר על חיי המטופל.
• דו-צדדי - מרמז על נזק לריאות ימין ושמאל. מצב זה אינו נוח ביותר ונחשב קטלני לחלוטין תוך דקה או שתיים מהופעתו.

בהתאם למורכבות המצב, מבחינים בין המוטורקס לא נגוע לבין המוטורקס נגוע, אשר נקבע על ידי נוכחות זיהום בחלל הצדר.

כמו כן, בהיבט הדינמי, המחלה מחולקת לשני סוגים: מהלך פרוגרסיבי ומהלך יציב של המוטורקס.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אבחון

בדיקות אבחון המשמשות בחשד לפנאומוטורקס יכולות להיות מעבדתיות או אינסטרומנטליות. הנפוצות ביותר הן הבאות:

• בדיקת רנטגן;
• טכניקת סריקת אולטרסאונד של חלל הצדר;
• טכניקות הדמיית תהודה מגנטית וממוחשבת;
• בדיקה ברונכוסקופית עם ביופסיה בו זמנית;
• ציטולוגיה של כיח;
• ביצוע בדיקת חזה באמצעות בדיקות פטרוב או ריווילואה-גרגואר.

ניקור פלאורלי יכול לשמש כאמצעי אבחוני וטיפולי. ניקור עבור המוטורקס הוא ניקור בדופן בית החזה ובקרום המכסה את הריאות. זוהי אחת ההתערבויות הפשוטות והנגישות ביותר, אשר במצבים רבים מסייעת להציל את חיי הקורבן.

במהלך רנטגן, ניתן לזהות תסמינים של צורה נפרדת של פתולוגיה - ברוב המקרים, זה אופייני לחולים עם שינויים דבקיים בחלל הצדר. ההמוטורקס המבודד נקבע כהחשכה מסומנת עם מבנה אחיד באזורים האמצעיים והתחתונים של הריאה.

הליך אינפורמטיבי יותר הוא בדיקת חזה עם איסוף תוכן מחלל הצדר. מחקר זה מבוצע כדי לקבוע דימום מתמשך או תסמינים של זיהום פלאורלי. במקביל, מבוצעת בדיקה עבור המוטורקס:

• בדיקת פטרוב מסייעת בזיהוי הידרדרות בשקיפות הדם שנלקח, דבר שעשוי להצביע על נוכחות של זיהום;
• מבחן ריווילואה-גרגואר מאפשר לזהות סימנים של קרישת דם שנלקח.

עם זאת, השיטה האינפורמטיבית ביותר נחשבת לבדיקת חזה, המבוצעת רק אם ישנן אינדיקציות חמורות. זהו הליך אנדוסקופי המאפשר לבחון את המשטח הפנימי של חלל הצדר.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

עֶזרָה רִאשׁוֹנָה

עזרה ראשונה עבור hemothorax צריכה לכלול את הפעולות הבאות:

• קריאה לצוות חירום;
• הנחת הקורבן בתנוחה מוגבהת כאשר ראש המיטה מורם;
• מריחת קור על האזור הפגוע בחזה.

במידת האפשר, ניתן לתת תמיסה של 50% של אנלגין בכמות של 2 מ"ל תוך שרירית, כמו גם תרופות קרדיווסקולריות (קורדיאמין או סולפוקמפוקאין, 2 מ"ל תת עורית).

עזרה ראשונה עם הגעת הרופאים כוללת טיפול בחמצן, הקלה בכאב. ניתן לבצע אמצעים נגד הלם:

• הנחת תחבושת הדוקה;
• בלוק נובוקאין וואגוסימפתטי;
• מתן תוך ורידי של תמיסת גלוקוז (40%), חומצה אסקורבית (5%);
• מתן תוך שרירי של הידרוקורטיזון בכמות של עד 50 מ"ג;
• מתן תוך ורידי של 10% סידן כלורי.

במקרה של תסמיני היפווולמיה, ריאופוליגלוצין מנוהל בדחיפות בכמות של 400 מ"ל דרך הווריד בטפטוף. אם מתעכבת מתן החולה לבית החולים, מתבצע ניקור פלאורלי בחלל הבין-צלעי השביעי לאורך גבול השכם והדם שנשפך נשאב.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

טיפול בהמוטורקס

הטיפול בקורבן יכול להתבצע על ידי מומחים מתחומי התמחויות שונים - מנתחים, מומחי שיקום, רופאי ריאות וכו'.

יעילות הטיפול תלויה ישירות בזמן הזיהוי של הפתולוגיה ובטיפול חירום מוסמך. כמובן, יש להתחיל בטיפול בהקדם האפשרי, שכן בנוסף להתפתחות אי ספיקת נשימה, עלול להתרחש זיהום של הדם שנשפך, דבר הנחשב לגורם שלילי ביותר.

טיפול שמרני באמצעות תרופות אנטי-מיקרוביאליות ואנטי-דלקתיות נקבע רק עבור דרגה נמוכה של המוטורקס, בהיעדר תפקוד לקוי משמעותי של האיברים והמערכות של המטופל. הטיפול מתבצע אך ורק תחת פיקוחו של מומחה עם רנטגן בפיקוח מתמיד. התקופה המקובלת ביותר, המספיקה לספיגת הדם שנשפך, נחשבת לתקופה של 14 ימים עד חודש. על מנת להאיץ את הספיגה, אני ממליץ למטופלים לקבל זריקות של אנזימים פרוטאוליטיים (לדוגמה, כימוטריפסין 2.5 מ"ג באופן שרירי מדי יום במשך 15 ימים), וכן טיפול ישיר בחלל הצדר עם נוזלים של אורוקינאז וסטרפטוקינאז.

יש לפנות בדחיפות חולים עם דרגות אחרות של המוטורקס למרפאה שם יעברו ניקור פלאורלי. מניפולציה זו מתבצעת באזור החלל הבין-צלעי השישי עד השביעי, תוך הקפדה על כל עקרונות האספסיס. הדם שנשפך נשאב החוצה, ובמקום זאת מוכנסים תמיסות אנטי-מיקרוביאליות.

אם ניקור פלאורלי אינו משפר את מצבו של המטופל, מומלץ לבצע ניתוח חירום להסרת חזה או תורקוטומיה.

ניתוח לניקוז המוטורקס (hemothorax) הוא חתך כירורגי עם חדירה לחלל האמפימה. ניתוח זה יכול להיות פשוט (עם חתך בחלל הבין-צלעי) או כריתה (עם הסרת חלק מהצלע). ניתוח לניקוז פשוט מבוצע בחלל הבין-צלעי השביעי או השמיני בגובה קו בית השחי האחורי. ניקוז להמוטורקס מתבצע לאחר כריתה של שטח צלעי קטן (כשלושה סנטימטרים), תוך חיתוך פתח מיוחד בפלאורה בהתאם לקוטר הניקוז המותקן.

צינור ניקוז גדול מספיק מוכנס בזהירות לחלל, שחלקו התחתון (הקצה החופשי) מוריד לתוך מיכל עם נוזל. זה נעשה כדי ליצור מערכת סיפון סגורה, שתבטיח את זרימת הדם או נוזלים אחרים. בילדות המוקדמת, ניתן לבצע ניתוח בית החזה ללא ניקוז.

פרוגנוזה ומניעה

אמצעי מניעה כוללים מניעת פגיעות בחזה וייעוץ חובה של נפגעים עם פצעים בחזה ובבטן על ידי מנתחי ריאות. יש צורך לשלוט על המוסטאזיס במהלך התערבויות כירורגיות בריאות ובאיברי המדיאסטינום, וכן לבצע הליכים פולשניים במיומנות ובזהירות.

הפרוגנוזה של המוטורקס תלויה בחומרת הפגיעה בחזה ובאיברים הסמוכים, כמו גם בנפח אובדן הדם ובהתאמת אמצעי טיפול חירום. בנוסף, יעילות הטיפול עשויה להיות תלויה באופי הפגיעה (דימום חד צדדי או דו צדדי). פרוגנוזה אופטימית יותר נקבעת עם דרגה קטנה ובינונית של המוטורקס. הצורה הקרושה מגבירה את הסיכון לאמפימה פלאורלית. ההשלכות של המוטורקס, המלוות בדימום ממושך או חד פעמי גדול, הן הפסימיות ביותר, עד למותו של המטופל.

אם הטיפול ניתן בזמן ובצורה יעילה, הפרוגנוזה בדרך כלל חיובית. במהלך תקופת השיקום, מומלץ למטופלים להתחיל לשחות, ללכת במרוצים ולבצע תרגילי נשימה מיוחדים כדי למנוע היווצרות הידבקויות בפלאורה, דבר שיכול להשפיע באופן משמעותי על תפקוד כיפת הסרעפת. חשוב להבין כי המוטורקס הוא מצב חמור מאוד, ותקופת ההחלמה יכולה להיות ארוכה למדי.