גורמים לדלקת ריאות

הגורמים השכיחים ביותר לדלקת ריאות הם חיידקים גרם-חיוביים וגרם-שליליים, פתוגנים תוך-תאיים, ולעתים רחוקות יותר, פטריות ווירוסים. אצל צעירים, דלקת ריאות נגרמת לעיתים קרובות על ידי פתוגן יחיד (זיהום יחיד), בעוד שבחולים קשישים ובאנשים עם מחלות נלוות, דלקת ריאות נגרמת לעיתים קרובות על ידי קשרים חיידקיים או ויראליים-חיידקיים (זיהום מעורב), מה שיוצר קשיים חמורים בבחירת טיפול אתיוטרופי הולם.

כל צורה של דלקת ריאות (נרכשת בקהילה, נרכשת בבית חולים וכו') מאופיינת בספקטרום משלה של הפתוגנים הסבירים ביותר. זהו הבסיס הן לסיווג המודרני של דלקת ריאות והן לעקרונות הבחירה הראשונית של טיפול אתיוטרופי אמפירי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

דלקת ריאות שנרכשה בקהילה

נכון לעכשיו, תוארו כמה עשרות מיקרואורגניזמים המסוגלים לגרום לדלקת ריאות שנרכשה בקהילה. התפקיד המוביל ניתן לפתוגנים חיידקיים כגון:

• pneumococci (Streptococcus pneumoniae);
• המופילוס אינפלואנזה;
• מורקסלה (מורקסלה קטטרליס);
• מיקופלזמות (מינים של מיקופלזמה);
• כלמידיה (כלמידופילה או כלמידיה פנאומיונה);
• לגיונלה (מיני לגיונלה).

פתוגנים אלה מהווים כ-70-80% ממקרי דלקת ריאות הנרכשת בקהילה, כאשר פנאומוקוקוס עדיין תופס את המקום המוביל, וגורם לזיהום ב-30-50% מהחולים עם דלקת ריאות נרכשת בקהילה.

פנאומוקוקים הם חיידקים גרם-חיוביים (דיפלוקוקים) המוקפים בקפסולה פוליסכרידית המונעת אופסוניזציה ופגוציטוזה שלאחר מכן על ידי מקרופאגים. בחלק ניכר מהאוכלוסייה, פנאומוקוקים הם אחד המרכיבים של המיקרופלורה התקינה של דרכי הנשימה העליונות. שכיחות הנשיאה האסימפטומטית של פנאומוקוקים במבוגרים מגיעה ל-2.5%, ובילדים הלומדים בבתי ספר ובמוסדות גן - 56%. פנאומוקוקים יכולים להתפשט באמצעות טיפות הנישאות באוויר הן מחולים עם דלקת ריאות והן מנשאים של חיידקים.

התפרצויות של דלקת ריאות פנאומוקוקלית נצפות בחורף ובמקומות צפופים (גני ילדים, פנימיות, בתי כלא, מחנה צבאי וכו'). הסיכון הגבוה ביותר לדלקת ריאות פנאומוקוקלית הוא בקרב קשישים הסובלים ממחלות נלוות של איברים פנימיים.

כ-5-10% מדלקות הריאות הנרכשות בקהילה במבוגרים נגרמות על ידי חיידק גרם-שלילי המופילוס אינפלואנזה, במיוחד אצל מעשנים וחולים עם ברונכיט חסימתית כרונית. אצל ילדים בגילאי 6 חודשים עד 5 שנים, שכיחות דלקת הריאות הנרכשת בקהילה הנגרמת על ידי המופילוס אינפלואנזה מגיעה ל-15-20% ומעלה. המופילוס אינפלואנזה מתפשטת על ידי טיפות הנישאות באוויר. כמו פנאומוקוקים, המופילוס אינפלואנזה הוא לעתים קרובות חלק מהמיקרופלורה הרגילה של האף והלוע. שכיחות הנשיאות האסימפטומטית משתנה מאוד, ומגיעה ל-50-70%.

מורקסלה (Moraxella catarrhalis) היא חיידק קוקובצילוס גרם-שלילי, שהוא גורם נדיר יחסית לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה (ב-1-2% מהמקרים), בעיקר אצל אנשים הסובלים מברונכיט חסימתית כרונית במקביל. מורקסלה היא גם דיירת רגילה של הפה והאף והלוע. מאפיין ייחודי של פתוגן זה הוא השכיחות המשמעותית של זנים עמידים לאנטיביוטיקה של בטא-לקטמאז עקב ייצור פעיל של בטא-לקטמאזות.

בשנים האחרונות, גדלה משמעותית החשיבות האפידמיולוגית של פתוגנים "אטיפיים" - מיקופלזמות, כלמידיה, לגיונלה וכו'. בהיותם פתוגנים תוך תאיים, הם מסוגלים להתרבות בתוך תא של מקרואורגניזם, תוך שמירה על עמידות גבוהה לתרופות אנטיבקטריאליות.

זיהום מיקופלזמה גורם לרוב לדלקת ריאות נרכשת בקהילה אצל ילדים, מתבגרים וצעירים (מתחת לגיל 35) החיים בקהילות מבודדות או מבודדות חלקית (גני ילדים, בתי ספר, יחידות צבאיות וכו'). שיעור מקרי דלקת הריאות הנרכשת בקהילה יכול להגיע ל-20-30% או יותר מכלל מקרי דלקת הריאות הנרכשת בקהילה, מה שלעתים קרובות גורם להופעתן של מגיפות זיהום מיקופלזמה בתוך קהילות מאורגנות אלו. בקבוצות גיל מבוגרות יותר, מיקופלזמות הן בתדירות נמוכה יותר הגורם לדלקת ריאות נרכשת בקהילה (1-9%).

שני מאפיינים ביולוגיים אופייניים למיקופלזמות הם בעלי חשיבות מעשית, המסבירים את עמידות הזיהום לתרופות אנטיבקטריאליות מסוימות ואת הימצאותה ארוכת הטווח של המיקופלזמה בגוף האדם:

1. למיקופלזמות חסרה קרום תא חיצוני נוקשה, הממוקד בעיקר בפניצילין ואנטיביוטיקה בטא-לקטמית אחרת.
2. מיקופלזמות מסוגלות להיקשר בחוזקה לממברנה של תא נגוע ובכך "להימנע" מפגוציטוזה והרס על ידי תאי ההגנה הטבעית של המקרואורגניזם (מקרופאגים).
3. בעודם נמצאים בתוך תא של מקרואורגניזם, מיקופלזמות מסוגלות להתרבות (להתרבות).

כלמידיה שייכת גם למספר הפתוגנים התוך-תאיים "לא טיפוסיים".

אצל מבוגרים, כלמידיה גורמת לכ-10-12% מדלקות הריאות הנרכשות בקהילה, לרוב בינוניות או חמורות. צעירים רגישים יותר לדלקת ריאות כלמידיאלית. כלמידיה מועברת לבני אדם באמצעות טיפות מוטסות, והתיישבות אסימפטומטית של דרכי הנשימה העליונות על ידי מיקרואורגניזמים אלה אינה סבירה. לאחר שנכנסים לגוף וחודרים לתאים, כלמידיה יוצרת שם תכלילים ציטופלזמיים - מה שנקרא גופים אלמנטריים ורשתיים. מחזור ההתרבות התוך-תאית של האחרונים יימשך 40-72 שעות, ולאחר מכן התא המארח מתבקע.

גופי כלמידיה הנכנסים לחלל הבין-תאי מסוגלים להדביק תאים חדשים, ולגרום נזק מתקדם לתאי המקרו-אורגניזם ולתגובה דלקתית מקבילה של הרקמה והאיבר. הימשכות ארוכת טווח של כלמידיה בתוך תאים אפשרית גם כן, שאינה מלווה לעת עתה בביטויים קליניים של המחלה.

סוג מיוחד של דלקת ריאות כלמידיאלית הוא אורניתוזיס (פסיטקוזיס), הנגרמת על ידי כלמידיה פסיטאצ'י, המועברת לבני אדם באמצעות מגע עם ציפורים נגועות. שכיחות דלקת הריאות האורניתוזיס אינה עולה על 1-3%.

לגיונלה גורמת לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה ב-2-8% מהמקרים והינה חיידקי גרם-שליליים אירוביים המסווגים כפתוגנים תוך-תאיים "לא טיפוסיים". כאשר הם חודרים לגוף האדם, הם חודרים לתאים ומתרבים במהירות, בעיקר במקרופאגים אלוואולריים, נויטרופילים פולימורפונוקלאריים ומונוציטים בדם. בדומה למיקופלזמות, לגיונלה הנמצאת בתוך תאי המקרואורגניזם עמידה לפעולת אנטיביוטיקה של בטא-לקטם ואינה עוברת פגוציטוזה.

בתנאים טבעיים (בטבע), לגיונלה נפוצה בגופי מים מתוקים, אך יש לה את היכולת ליישב מערכות מים מלאכותיות - מזגנים, צינורות מים, מדחסים ומקלחות, מערכות אירוסול תעשייתיות וביתיות שונות, כולל מתקני אירוסול רפואיים נייחים המשמשים, למשל, לטיפול בחולים עם תסמונת ברונכו-חסימתית. הזיהום מתפשט בדרך כלל על ידי טיפות הנישאות באוויר, אך הדבקה ישירה מאדם חולה כמעט בלתי אפשרית, מכיוון שדרוש אירוסול דק כדי להעביר את הזיהום.

דלקת ריאות בלגיונלה משפיעה לרוב על אנשים בגיל העמידה וקשישים, במיוחד אם יש להם מחלות נלוות וגורמי סיכון, שבדרך כלל גורמות לדלקת ריאות קשה שאינה ניתנת לטיפול קשה באמצעות אנטיביוטיקה של בטא-לקטם. דלקת ריאות בלגיונלה היא גורם המוות השני בשכיחותו (אחרי דלקת ריאות פנאומוקוקלית). דלקת ריאות בלגיונלה היא נדירה למדי בילדים ובצעירים שאין להם מחלות נלוות.

הפתוגן הנפוץ ביותר של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה הוא פנאומוקוקוס. פנאומוקוקים, המופילוס אינפלואנזה ומורקסלאה הם חלק מהמיקרופלורה הרגילה של דרכי הנשימה העליונות, וגורמים לתדירות גבוהה למדי של נשאות אסימפטומטית של חיידקים.

פתוגנים "אטיפיים" (מיקופלזמות, כלמידיה ולגיונלה), שהם פתוגנים תוך תאיים, אינם חלק מהמיקרופלורה הרגילה של הפה והאף והלוע, למרות שכאשר הם מדביקים מקרואורגניזם, הם מסוגלים להישאר לאורך זמן בתוך התא, תוך שמירה על עמידות גבוהה לטיפול אנטיבקטריאלי. מיקופלזמות וכלמידיה גורמות לרוב לדלקת ריאות אצל צעירים, וללגיונלה אצל חולים בגיל העמידה וקשישים. התפרצויות של דלקת ריאות נרכשת בקהילה נצפות לרוב בקרב אנשים בקבוצות מבודדות או מבודדות חלקית.

הפתוגנים המפורטים הם הגורמים השכיחים ביותר לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה. בתדירות נמוכה יותר (ב-5-15% מהמקרים), חלק מהחיידקים גרם-שליליים ממשפחת האנטרובצילוס, סטפילוקוקוס אאורוס, חיידקים אנאירוביים, פסאודומונס אירוגינוזה ואחרים משמשים כגורם אטיולוגי. תפקידם באטיולוגיה של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה עולה בקבוצות גיל מבוגרות יותר ובאנשים עם מחלות כרוניות נלוות של איברים פנימיים.

סטפילוקוקוס אאורוס הוא פתוגן נדיר יחסית של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה (כ-3-5%), אך דלקות הריאות שהוא גורם להן חמורות ונוטות להרוס את רקמת הריאה. סטפילוקוקוס אאורוס הוא חיידק גרם-חיובי היוצר אשכולות בצורת אשכולות ענבים. זיהום בסטפילוקוקוס שכיח יותר בחורף, וב-40-50% מהמקרים הוא קשור לזיהום ויראלי (ARI, שפעת). חולים קשישים, מכורים לסמים, חולים בסיסטיק פיברוזיס וחולים עם מחלות כרוניות נלוות רגישים יותר לדלקת ריאות סטפילוקוקלית.

חיידקי אנטרובקטריה גראם-שליליים ממשפחת ה-Enterobakteriaceae (Klebsiella ו-E. coli) הם אלימים ביותר ויכולים לגרום למחלה קשה עם שיעור תמותה של 20-30%. ידוע כי חיידקי אנטרובקטריה גראם-שליליים קיימים גם במיקרופלורה הרגילה של דרכי הנשימה העליונות, ונוכחות זו עולה עם הגיל. דלקת ריאות הנרכשת בקהילה הנגרמת על ידי אנטרובקטריה מתפתחת בדרך כלל אצל חולים קשישים וחלשים, אצל אנשים בבתי אבות, הסובלים ממחלות ריאה ולב קשות במקביל (COPD, אי ספיקת לב כרונית וכו').

קלבסיאלה פנאומיונה גורמת לעיתים קרובות לדלקת ריאות אצל גברים הסובלים מאלכוהוליזם כרוני.

אשריכיה קולי לרוב מדביק רקמת ריאה, ומתפשט לשם באופן המטוגני ממוקד חוץ-ריאתי הממוקם במערכת העיכול, מערכת השתן וכו'. גורמים מועדים כוללים גם סוכרת, אי ספיקת כליות, אי ספיקת לב כרונית וכו'.

חיידקים אנאירוביים (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. וכו') הם גם חלק מהמיקרופלורה הרגילה של דרכי הנשימה העליונות. דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים אלה מתפתחת כתוצאה משאיפה מסיבית של תוכן דרכי הנשימה העליונות בחולים עם מחלות נוירולוגיות המלוות בהכרה לקויה, בליעה, אצל אנשים הסובלים מאלכוהוליזם, התמכרות לסמים, שימוש לרעה בכדורי שינה, תרופות הרגעה. נוכחות של עששת או מחלת חניכיים בחולים אלה מגדילה משמעותית את הסיכון לשאיפה של כמויות גדולות של חיידקים אנאירוביים ולהתפתחות דלקת ריאות שאיפה.

Pseudomonas aeruginosa גורם לעיתים רחוקות לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה. הזיהום יכול להתפשט באמצעות שאיבה והעברה המטוגנית. ככלל, דלקת ריאות הנרכשת בבית חולים הנגרמת על ידי Pseudomonas aeruginosa מתפתחת בחולים עם ברונכיאקטזיות, סיסטיק פיברוזיס, ובאנשים המקבלים טיפול בקורטיקוסטרואידים. דלקת ריאות הנגרמת על ידי Pseudomonas aeruginosa מאופיינת במהלך חמור ותמותה גבוהה.

לפיכך, המצב הקליני והאפידמיולוגי הספציפי שבו התפתחה דלקת ריאות שנרכשה בקהילה - גיל החולים, נוכחות מחלות נלוות וכמה גורמי סיכון (אלכוהוליזם, עישון, התמכרות לסמים) קובעים במידה רבה איזה מהפתוגנים הוא הגורם לדלקת ריאות שנרכשה בקהילה במקרה ספציפי נתון.

הגורמים הסיבתיים הסבירים ביותר לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בהתאם למצב הקליני והאפידמיולוגי ולנוכחות גורמי סיכון

מצב קליני ואפידמיולוגי וגורמי סיכון	ככל הנראה פתוגנים
ילדים בגילאי 6 חודשים עד 6 שנים	פנאומוקוקוס. סטפילוקוקוס. המופילוס אינפלואנזה. מורקסלה. וירוסי נשימה. מיקופלזמה
ילדים מגיל 7 עד 15	פנאומוקוקוס. המופילוס אינפלואנזה. מורקסלה. וירוסי נשימה. מיקופלזמה. כלמידיה
גיל 16 עד 25 שנים	מיקופלזמה. כלמידיה. פנאומוקוקוס
גיל מעל 60 שנה	פנאומוקוקוס. המופילוס אינפלואנזה. אנטרובקטריה גראם-שלילית
עונת החורף של השנה, להיות בקבוצה מבודדת	פנאומוקוקוס
התפרצות דלקת ריאות במהלך מגפת שפעת	פנאומוקוקוס. סטפילוקוקוס אאורוס. המופילוס אינפלואנזה. קשרים נגיפיים-חיידקיים
התפרצות דלקת ריאות ביחידה צבאית	פנאומוקוקוס. כלמידיה. אדנווירוסים. מיקופלזמות. קשרים נגיפיים-חיידקיים
התפרצות דלקת ריאות במקלטים ובבתי כלא	פנאומוקוקוס. מיקובקטריום שחפת
התפרצות דלקת ריאות בבתי אבות	כלמידיה. פנאומוקוקוס. נגיף שפעת A. קשרים נגיפיים-חיידקיים
מטופלים בבתי אבות (מקרים ספורדיים של דלקת ריאות)	פנאומוקוקוס. קלבסיאלה. אשריכיה קולי. המופילוס אינפלואנזה. סטפילוקוקוס אאורוס. אנאירוביים. כלמידיה.
שהייה אחרונה בבתי מלון המשתמשים במיזוג אוויר ומערכות אספקת מים סגורות	לגיונלה
עישון, נוכחות של COPD	פנאומוקוק. Haemophilus influenzae. מיקופלזמה. לגיונלה.
נוכחות של חסימת דרכי הנשימה	אנאירובים. פנאומוקוקוס. המופילוס אינפלואנזה. סטפילוקוקוס אאורוס
ברונכיאקטזיס וסיסטיק פיברוזיס	פסאודומונס אירוגינוזה. סטפילוקוקוס אאורוס
כָּהֳלִיוּת	פנאומוקוקוס. קלבסיאלה. סטפילוקוקוס אאורוס. אנאירוביים
שימוש בסמים תוך ורידי	סטפילוקוקוס אאורוס. אנאירוביים. שחפת. פנאומוקוקוס
טיפול אנטיבקטריאלי בשלושת החודשים הקודמים	זנים עמידים לפניצילין של פנאומוקוקים. פסאודומונס אירוגינוזה
מגע אחרון עם ציפורים	כלמידיה פסיטאצ'י
מגע אחרון עם חתולים, בקר, כבשים ועיזים	כלמידיה בורנטי
סוכרת, חמצת קטוטית סוכרתית	פנאומוקוקוס. סטפילוקוקוס אאורוס
מחלות חניכיים, עששת	חיידקים אנאירוביים
סיכון מוגבר לשאיפה (שבץ מוחי, מחלות נוירולוגיות, פגיעה בתודעה וכו')	חיידקים אנאירוביים

הערה: * - וירוסים נשימתיים: PC, שפעת, פארא-אינפלואנזה, אדנווירוסים, אנטרווירוסים.

הנתונים המוצגים בטבלה, למרות כל אי הוודאות שלהם, עשויים להיות שימושיים לבחירת הטיפול האמפירי האתיוטרופי הראשוני, כמו גם לבחירה האופטימלית של בדיקות אבחון הנדרשות לאימות הגורמים לדלקת ריאות.

יש להוסיף כי קיימת גם תלות הדדית מסוימת בין הגורם האטיולוגי של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה לבין חומרת המחלה.

בחולים עם דלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה, הפתוגנים הנפוצים ביותר הם:

• פנאומוקוקים,
• סטפילוקוקוס אאורוס,
• לגיונלה,
• קלבסיאלה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

דלקת ריאות שנרכשה בבית חולים (נוזוקומיאלית)

דלקת ריאות הנרכשת בבית חולים (נוזוקומיאלית) נגרמת ברוב המקרים על ידי מיקרופלורה אוטוגנית אלימה מאוד של חולים, כולל אלו שנחשפו לאנטיביוטיקה, או על ידי זנים פתוגניים של מיקרואורגניזמים הנמצאים במחזור בבית החולים:

• pneumococcus (Streptococcus pneumoniae);
• סטפילוקוקוס אאורוס;
• קלבסיאלה דלקת ריאות;
• אשריכיה קולי;
• פרוטאוס (Proteus vulgaris);
• פסאודומונס אירוגינוזה;
• לגיונלה (Legionella pneumophila);
• חיידקים אנאירוביים (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

תדירות גילוי פתוגנים בודדים של דלקת ריאות נוזוקומיאלית.

מעורר	שיעור גילוי, %
סטרפטוקוקוס דלקת ריאות	10-16.3
סטפילוקוקוס אאורוס	2.7-30
אשריכיה קולי	17.3-32.3
לגיונלה פנאומופילה	עד 23
פרוטאוס וולגריס	8.2-24
קלבסיאלה פנאומיונה	8.2-12
פסאודומונס אירוגינוזה	17
פלורה אנאירובית	5-10

הטבלה מראה כי בקרב הפתוגנים של דלקת ריאות הנרכשת בבית חולים, שיעור המיקרופלורה הגראם-שלילית והחיידקים האנאירוביים גבוה מאוד, ככלל, מה שגורם להתפתחות של דלקת ריאות חמורה בבית חולים, המאופיינת בתמותה גבוהה. לדוגמה, תמותה בבית חולים בדלקת ריאות הנגרמת על ידי קלבסיאלה, אשריכיה קולי או סטפילוקוקוס אאורוס מגיעה ל-32-36%, והתמותה במקרה של זיהום בפסאודומונס אירוגינוזה היא 51-70%.

כמו במקרה של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה, הסוג הספציפי של הפתוגן הגורם לדלקת ריאות ביתית תלוי במידה רבה במצב הקליני בו המחלה מתפתחת. לדוגמה, הגורמים הנפוצים ביותר לדלקת ריאות שאיפה המופיעה בבתי חולים בחולים עם הכרה לקויה, מחלות במערכת העיכול או מחלות עצביות-שריריות עקב מיקרואורגניזמים פתוגניים הנכנסים לדרכי הנשימה התחתונות הם:

• מיקרואורגניזמים אנאירוביים (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp.);
• סטפילוקוקוס אאורוס (לעתים קרובות זנים עמידים לאנטיביוטיקה);
• אוטרובקטריה גרם-שלילית (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• פסאודומונס אירוגינוזה;
• פרוטאוס וולגריס.

יש לזכור כי ספקטרום הפתוגנים הגורמים לדלקת ריאות ביתית שנרכשה כתוצאה משאיפה שונה במקצת מספקטרום הפתוגנים הגורמים לדלקת ריאות שנרכשה בבית חולים שהתפתחה כתוצאה משאיפה. האחרונים נגרמים לרוב, בנוסף לפתוגנים אנאירוביים, על ידי סטפילוקוקוס אאורוס ופנאומוקוקוס.

כיום, מובחנת גם צורה מיוחדת של דלקת ריאות נוזוקומיאלית, המתפתחת בחולים הננשמים מלאכותית של הריאות (AVL), הנקראת דלקת ריאות הקשורה למנשם (VAP). במקרה זה, מבחינים בין VAP מוקדם, המתפתח פחות מ-7 ימים מתחילת ALV, לבין VAP מאוחר, המתרחש כאשר ALV נמשך יותר מ-7 ימים. ההבדל העיקרי בין שתי צורות אלו של דלקת ריאות באמצעות שאיבת מכונות הוא ההטרוגניות האטיולוגית של צורות אלו של דלקת ריאות נוזוקומיאלית (RG Wunderik).

הגורמים השכיחים ביותר לדלקת ריאות כתוצאה משאיפה מוקדמת הם פנאומוקוקים, המופילוס אינפלואנזה, סטפילוקוקוס אאורוס וחיידקים אנאירוביים. בדלקת ריאות נשימה מוקדמת (VAP), זנים עמידים לתרופות של Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. ו-Staphylococcus aureus עמיד למתיצילין (MRSA) הם בעלי חשיבות רבה יותר.

ספקטרום הפתוגנים של דלקת ריאות הנרכשת בבית חולים תלוי במידה רבה בפרופיל בית החולים בו שוהה המטופל, כמו גם באופי הפתולוגיה בגינה מתבצע הטיפול בבית החולים. לפיכך, פתוגנים של דלקת ריאות בבית חולים בחולים עם פרופיל אורולוגי הם לרוב Escherichia coli, Proteus, enterococci, בחולים המטולוגיים - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa ו-Staphylococcus aureus. בחולים שעברו ניתוח, דלקת ריאות בית חולים נגרמת לרוב על ידי Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. הגורם לדלקת ריאות בבית חולים בחולים עם מחלות כרוניות של מערכת הסימפונות-ריאה הוא לרוב enterococci, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella.

דלקות ריאות "אטיפיות" המתפתחות בתנאי בית חולים נגרמות לרוב על ידי זיהום בלגיונלה. הסיכון לפתח את המחלה עולה בחולים המקבלים טיפול בגלוקוקורטיקואידים או בציטוסטטיקה במשך זמן רב, כמו גם בעת שימוש במקורות אספקת מים אוטונומיים בבית החולים. יש לזכור כי מיקופלזמות וכלמידיה הן לעיתים רחוקות מאוד הגורם לדלקת ריאות בבית חולים.

בחולים המקבלים אנטיביוטיקה או גלוקוקורטיקואידים לטווח ארוך, דלקת ריאות ביתית עלולה להיגרם על ידי פטריות, כגון אספרגילוס spp.

האטיולוגיה הנגיפית של דלקת ריאות הנרכשת בבית חולים קשורה לזיהום על ידי נגיפי שפעת A ו-B, כמו גם נגיף סינציאלי נשימתי (RSV), אם כי ההסתברות לנגע נגיפי "טהור" של פרנכימה ריאתית מוטלת בספק. כמו במקרה של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה, זיהומים ויראליים בחולים בבתי חולים הם ככל הנראה גורם התורם לדיכוי אלמנטים של ההגנה שלהם, ותורמים להתפתחות זיהום חיידקי האופייני לדלקת ריאות ביתית.

יש להדגיש כי ההמלצות הניתנות לגבי הגורם הסיבתי המשוער לדלקת ריאות בית חולים הן בעלות אופי כללי והסתברותי בלבד. ספקטרום הפתוגנים הללו ורגישותם לטיפול אנטיבקטריאלי עשויים להיות שונים באופן משמעותי במוסדות שונים ואף במחלקות שונות באותו בית חולים, דבר שיש לקחת בחשבון בעת מתן טיפול אתיוטרופי אמפירי.

הפתוגנים הסבירים ביותר של דלקות ריאות הנרכשות בבית חולים (נוזוקומיאליות) תלויים במצב הקליני בו התפתחה דלקת הריאות

מצבים קליניים	ככל הנראה פתוגנים
דלקת ריאות מתקנת בחולים עם פגיעה בתודעה, מחלות במערכת העיכול, מחלות עצב-שריר ועוד.	אנאירוביים: Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp, Fusobacterium nucleatum Prevotella spp. חיידקי אנטרובצילוס גראם-שליליים: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris
VAP מוקדם	פנאומוקוקוס. המופילוס אינפלואנזה. סטפילוקוקוס אאורוס. חיידקים אנאירוביים
VAP מאוחר	אנטרובקטריה. פסאודומונס אירוגינוזה. אצינטובקטר spp. סטפילוקוקוס אאורוס
שהייה בבית חולים אורולוגי	אשריכיה קולי. פרוטאוס. אנטרקוקים.
חולים המטולוגיים	אשריכיה קולי. קפבסיאלה. פסאודומונס אירוגינוזה. סטפילוקוקוס אאורוס
תקופה שלאחר הניתוח	סטפילוקוקוס אאורוס. אשריכיה קולי. פרוטאוס. פסאודומונס אירוגינוזה.
מחלות ברונכופולמונריות כרוניות נלוות	אנטרקוקים. פסאודומונס אירוגינוזה. קפבסיאלה
דלקת ריאות "אטיפית" בחולים שקיבלו גלוקוקורטיקואידים, ציטוסטטיקה וכו' במשך זמן רב.	לגיונלה
שימוש במקורות אספקת מים אוטונומיים ומזגנים בבית החולים	לגיונלה
חולים שקיבלו אנטיביוטיקה או גלוקוקורטיקואידים במשך זמן רב	פטריות (אספרגילוס spp.)

דלקת ריאות שהתפתחה על רקע מצבי חוסר חיסוני

הפרעות במצב החיסוני שכיחות ביותר בפרקטיקה הקלינית. בנוסף לאיידס, הגורמים הנפוצים ביותר למצבי חוסר חיסוני הם:

1. גידולים ממאירים.
2. השתלת איברים או מח עצם.
3. חוסר חיסוני מולד או נרכש, הומורלי או בתיווך תאי (מיאלומות נפוצות, היפוגמגלובוליפמיה נרכשת, תימומה עם היפוגמגלובוליפמיה, סלקטיבי: חוסר ב-IgA או IgG, לוקמיה לימפוציטית כרונית, לימפוגרנולומטוזיס, חוסר חיסוני אנושי נרכש (HIV).
4. מחלות כרוניות או מצבים קליניים:
   • מחלות רקמת חיבור מפושטות;
   • מחלת ריאות חסימתית כרונית;
   • סוכרת;
   • אי ספיקת כליות;
   • אי ספיקת כבד;
   • עמילואידוזיס;
   • טיפול בקורטיקוסטרואידים;
   • בריליוזיס;
   • זִקנָה.

במצבי חוסר חיסוני שונים, כולל אלו הקשורים לנטילת תרופות, כל החוליות של מערכת ההגנה האנושית המונעות את הופעת מחלות ריאה מופרעות. זה כרוך בשינוי בהרכב הרגיל של המיקרופלורה בחלל הפה, שיבוש בהובלה המוקוסיליארית של הפרשה טרכאוברונכיאלית, פגיעה במנגנוני הגנה מקומיים לא ספציפיים (רמות מופחתות של משלים ו-IgA מופרש, מקרופאגים אלוואולריים), כמו גם במנגנוני הגנה ספציפיים (הומורליים ותאיים). זה יוצר תנאים להתיישבות של דרכי הנשימה התחתונות על ידי מיקרואורגניזמים פתוגניים ואופורטוניסטיים ולהופעת דלקת של פרנכימת הריאה.

הפתוגנים הנפוצים ביותר הגורמים לדלקת ריאות אצל אנשים עם מצבי חוסר חיסוני הם:

• המופילוס אינפלואנזה;
• מיני לגיונלה;
• סטפילוקוקוס אאורוס;
• פנאומוציסטיס קריני;
• פרוטוזואה;
• פטריות;
• וירוסים (וירוס הרפס, ציטומגלווירוס);
• מיקובקטריום שחפת.

דלקת ריאות הנגרמת על ידי Pneumocystis carini היא קטלנית במיוחד. בחולים צעירים יחסית ובגיל העמידה, עד 20-30% מדלקות הריאות המתפתחות על רקע מצבי חוסר חיסוני נובעות מפתוגנים תוך תאיים "לא טיפוסיים":

• מיקופלזמה;
• מיני לגיונלה;
• מיני כלמידיה.

עם זאת, אצל חולים קשישים, מיקופלזמה כמעט אף פעם לא גורמת להתפתחות דלקת ריאות (EL Aronseu), והפתוגנים הרלוונטיים ביותר נשארים פנאומוקוקים, שפעת ההמופילוס ווירוסים.

יש לזכור כי שימוש ארוך טווח בתרופות כימותרפיות או במינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים מגביר את הסיכון לפתח דלקת ריאות הנגרמת על ידי Pneumocystis carina או Nocardia astroids.