מחלות מחסור ביוד וזפק אנדמי

הפרעות חוסר יוד (זפקת אנדמית) - מצב המופיע באזורים גיאוגרפיים מסוימים עם חוסר יוד בסביבה ומאופיין בהגדלה של בלוטת התריס (זפקת ספורדית מתפתחת אצל אנשים החיים מחוץ לאזורים בהם יש זפקת). צורה זו של זפקת נפוצה בכל המדינות.

[ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי ארגון הבריאות העולמי, ישנם מעל 200 מיליון חולים עם זפק אנדמי בעולם. המחלה נפוצה באזורים הרריים (האלפים, אלטאי, ההימלאיה, הקווקז, הקרפטים, קורדיירה, טיין שאן) ובאזורים נמוכים (מרכז אפריקה, דרום אמריקה, מזרח אירופה). המידע הראשון על זפק אנדמי ברוסיה זמין בעבודתו של לז'נייב "זפק ברוסיה" (1904). המחבר לא רק ציטט נתונים על שכיחותו במדינה, אלא גם הציע שמדובר במחלה של כל הגוף. בשטח ברית המועצות לשעבר, זפק אנדמי נמצא באזורים המרכזיים של רוסיה, מערב אוקראינה, בלארוס, טרנס-קווקז, מרכז אסיה, טרנסבייקליה, בעמקי נהרות סיביריים גדולים, באורל ובמזרח הרחוק. אזור נחשב אנדמי אם ליותר מ-10% מהאוכלוסייה יש סימנים קליניים של זפק. נשים נוטות יותר לסבול ממנה, אך באזורים עם אנדמיה קשה, גם גברים סובלים ממנה לעיתים קרובות.

שכיחות המחלה נקבעת על ידי מספר הנשים הסובלות, מידת הגדלת בלוטת התריס אצל החולות, תדירות הזפק הנודולרי והיחס בין גברים לנשים עם זפק (מדד לנץ-באואר). אנדמיות נחשבת חמורה אם שכיחות האוכלוסייה עולה על 60%, מדד לנץ-באואר הוא 1/3-1/1, ושכיחות הזפק הנודולרי עולה על 15%, וישנם מקרים של קרטיניזם. אינדיקטור לחומרתה יכול להיות מחקר של תכולת היוד בשתן. תוצאותיו מחושבות ב-μg%. הנורמה היא 10-20 מיקרוגרם. באזורים עם אנדמיות חמורה, רמת היוד נמוכה מ-5 מיקרוגרם. בתנאים אנדמיים קלים, שכיחות האוכלוסייה עולה על 10%, מדד לנץ-באואר הוא 1/6, וצורות נודולריות מתרחשות ב-5% מהמקרים.

כדי להעריך את אנדמיות הזפק, נעשה שימוש גם במדד שהוצע על ידי מ.ג. קולומייצבה. הוא מבוסס (מקדם המתח של אנדמיות הזפק) על היחס בין מספר הצורות הראשוניות של הזפק (דרגה I-II) למספר המקרים של הצורות הבאות שלו (דרגה III-IV), מבוטא באחוזים. התוצאה היא ערך כפול המראה כמה פעמים הדרגות הראשוניות של הגדלת בלוטת התריס גוברות על הבאות. אם מקדם קולומייצבה קטן מ-2, האנדמיות היא של מתח גבוה, בין 2 ל-4 - בינוני, יותר מ-4 - חלש.

המועצה הבינלאומית להפרעות מחסור ביוד, תוך שימוש בנתונים על שכיחות וביטויים קליניים של מחסור ביוד, ממליצה להבחין בין שלוש דרגות חומרה של מחסור ביוד. בדרגה הקלה, זפק מופיע ב-5 עד 20% באוכלוסייה, רמת הפרשת היוד הממוצעת בשתן היא 5-9.9 מ"ג%, ושכיחות תת פעילות של בלוטת התריס מולדת היא בין 3 ל-20%.

חומרת המחלה הממוצעת מאופיינת בתדירות זפק של 20-29%, רמת הפרשת יוד של 2-4.9%, ותדירות תת פעילות של בלוטת התריס מולדת של 20-40%. במקרים חמורים, תדירות הזפק עולה על 30%, רמת הפרשת היוד בשתן נמוכה מ-2 מיקרוגרם%, ותדירות תת פעילות של בלוטת התריס מולדת עולה על 40%. קרטיניזם מופיע בשכיחות של עד 10%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל מחלות מחסור ביוד (גויטר אנדמי)

באמצע המאה ה-19, צ'אטין ופרבוסט הציגו את התיאוריה לפיה זפק אנדמי נגרם עקב מחסור ביוד. בשנים שלאחר מכן, תיאוריית מחסור ביוד אושרה עוד יותר על ידי מחקרים של מדענים אחרים וכיום היא מקובלת באופן נרחב.

בנוסף לחוסר ביוד, התפתחות זפק אנדמי מושפעת באופן משמעותי מצריכת חומרים גויטרוגניים (תיוציאנטים ותיו-אוקסיזולידונים הכלולים בסוגים מסוימים של ירקות), יוד בצורה שאינה זמינה לספיגה, הפרעות גנטיות של חילוף חומרים של יוד תוך-בלוטתי וביוסינתזה של הורמוני בלוטת התריס, ומנגנונים אוטואימוניים. הופעת המחלה מושפעת באופן משמעותי מתכולה מופחתת של מיקרו-אלמנטים בביוספרה, כגון קובלט, נחושת, אבץ, מוליבדן, שהוכחה בפירוט במחקרים של ו.נ. ורנדסקי וא.פ. וינוגרדוב, כמו גם זיהום חיידקי והתלמינתי של הסביבה. זפק משפחתי ותדירות גבוהה של זפק בתאומים מונוזיגוטים בהשוואה לתאומים דיזיגוטים מצביעים על נוכחות של גורמים גנטיים.

כתגובה של הגוף למחסור ממושך וחמור ביוד, מתפתח זפק, מופעלים מספר מנגנוני הסתגלות, העיקריים שבהם הם עלייה בסילוק יוד אנאורגני מבלוטת התריס, היפרפלזיה של בלוטת התריס, ירידה בסינתזה של תירוגלובולין, שינוי של חומצות אמינו המכילות יוד בבלוטה, עלייה בסינתזה של טריודותירונין על ידי בלוטת התריס, עלייה בהמרה של T4 _ל- T3 _ברקמות פריפריאליות וייצור הורמון בלוטת התריס.

מטבוליזם מוגבר של יוד בגוף משקף גירוי של בלוטת התריס על ידי הורמון מגרה בלוטת התריס. עם זאת, מנגנוני הוויסות של סינתזת הורמון בלוטת התריס תלויים בעיקר בריכוז היוד התוך-בלוטתי. בחולדות שעברו כריתת בלוטת יותרת המוח שהוחזקו על תזונה עם כמות לא מספקת של יוד, נצפתה עלייה בספיגת ¹³¹¹ על ידי בלוטת התריס.

אצל יילודים וילדים באזורים אנדמיים, נצפית היפרפלזיה אפיתלית של בלוטת התריס ללא היפרטרופיה תאית וירידה יחסית של זקיקים. באזורים של מחסור ביוד בינוני, נמצאים זפקים פרנכימטיים עם היווצרות בלוטות על בסיס היפרפלסטי אצל מבוגרים. מתגלה ירידה הדרגתית בתכולת היוד, בהתאמה, עלייה ביחס בין מונו-יודוטירוזין לדי-יודוטירוזין (MIT/DIT) וירידה ביודוטירונינים. תוצאה חשובה נוספת של הירידה בריכוז היוד היא עלייה בסינתזה של T3 _ושמירה על רמתו בסרום, למרות הירידה ברמת T4 _. במקרה זה, רמת ה-TSH יכולה גם היא לעלות, לעיתים באופן משמעותי מאוד.

ג'. סטוקיגט סבור כי קיים קשר ישיר בין גודל הזפק לבין תכולת ה-TSH.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

פתוגנזה

בזפק אנדמי, נתקלים בווריאנטים המורפולוגיים הבאים של זפק.

זפק פרנכימטי מפושט מופיע אצל ילדים. הגדלת הבלוטה מתבטאת בדרגות שונות, אך לרוב המסה שלה גדולה פי 1.5-2 ממסת רקמת בלוטת התריס אצל ילד בריא באותו גיל. בחתך, חומר הבלוטה הוא בעל מבנה הומוגני, מרקם רך ואלסטי. הבלוטה נוצרת על ידי זקיקים קטנים הממוקמים בצמוד, מרופדים באפיתל קובי או שטוח; קולואיד, ככלל, אינו מצטבר בחלל הזקיק. באונות בודדות נמצאים איי גידול בין-זקיקיים. הבלוטה מלאה בכלי דם רבים.

זפק קולואידי מפושט הוא בלוטה במשקל 30-150 גרם או יותר עם משטח חלק. בחתך, החומר שלה בצבע צהוב-ענברי, מבריק. תכלילים קולואידיים גדולים, בקוטר של כמה מילימטרים עד 1-1.5 ס"מ, מוקפים בחוטים סיביים דקים, ניתנים להבחנה בקלות. זקיקים מתוחים גדולים המרופדים באפיתל שטוח מזוהים במיקרוסקופ. חלליהם מלאים בקולואיד אוקסיפילי שאינו נספג היטב או שאינו נספג. באזורי הספיגה, האפיתל הוא בעיקר קובי. בין הזקיקים הגדולים, ישנם מוקדים של זקיקים קטנים פעילים מבחינה תפקודית מרופדים באפיתל קובי, לעיתים מתרבה. בזקיקים הגדולים ביותר, פגיעה ביודינציה של תירוגלובולין.

זפק קולואידי נודולרי - יכול להיות בודד, רב-נודולרי וקונגלומרט, כאשר הצמתים מחוברים זה לזה באופן הדוק, בניגוד לזפק רב-נודולרי. זפקים כאלה יכולים להגיע ל-500 גרם או יותר. פני השטח של הבלוטה אינם אחידים, מכוסים בקפסולה סיבית צפופה. קוטר הצמתים משתנה מכמה מילימטרים לכמה סנטימטרים. מספרם משתנה, לפעמים הם מחליפים את כל הבלוטה. הצמתים ממוקמים בדרך כלל ברקמת בלוטת התריס הזקפה. הם נוצרים על ידי זקיקים בגדלים שונים, מרופדים באפיתל בגבהים משתנים. צמתים גדולים גורמים לדחיסה של רקמת בלוטת התריס הסובבת ורשת כלי הדם עם התפתחות נמק איסכמי, פיברוזיס אינטרסטיציאלי וכו'. במוקדי הנמק ומחוצה לו, חלק מתאי הזקיקים עמוסים בהמוסידרין. ניתן לראות אוסיפיקציה באזורים של שקיעת סיד. דימומים טריים וישנים ואטרומות נמצאים לעתים קרובות בזקיקים. נזק מקומי גורם להיפרפלזיה פוליקולרית. לפיכך, הבסיס לתהליך הפתולוגי בזפק קולואידי נודולרי הוא תהליכי ניוון ורגנציה. בשנים האחרונות, חדירת לימפואידים לסטרומה של בלוטות בלוטות התריס ובמיוחד לרקמת בלוטת התריס שמסביב, עם שינויים שנצפו בדלקת בלוטת התריס האוטואימונית, הפכה לתופעה שכיחה.

על רקע זפק נודולרי, בבלוטות עצמן ו/או ברקמה שמסביב, בכ-17-22% מהמקרים נוצרות אדנוקרצינומות, לרוב מיקרומוקדים של סרטן ממוין מאוד. לפיכך, הסיבוכים העיקריים של זפק נודולרי הם דימומים חריפים, לעיתים עם עלייה פתאומית בבלוטה, הסננה לימפואידית עם סטרומה אוטואימונית, לרוב מוקדית, והתפתחות סרטן.

זפק משפחתי הוא אחד הווריאנטים של זפק אנדמי עם תורשה אוטוזומלית רצסיבית. צורה זו של המחלה מאומתת היסטולוגית. היא מאופיינת בזקיקים אחידים, בדרך כלל בגודל בינוני, מרופדים באפיתל קובי, וואקואליזציה היגרוסקופית בולטת של הציטופלזמה, פולימורפיזם גרעיני; לעתים קרובות נצפית חידוש מוגבר של זקיקים. הקולואיד נוזלי עם וואקולות פריאטליות רבות. מקרים עם סימני סרטן אינם נדירים: אזורים של רקמת בלוטה מתאים אנפלסטיים, תופעות של פלישה אנגיונאזית וחדירה לקפסולת הבלוטה, גופי פסמומה.

שינויים אלה בולטים במיוחד בזפק מולד עם ארגון לקוי של יוד. לבלוטה כזו מבנה אונתי דק. האונות נוצרות על ידי גדילים ואשכולות של תאי אפיתל גדולים ולא טיפוסיים עם גרעינים פולימורפיים, לעתים קרובות בעלי צורה פגומה, בעלי מבנה עוברי, ופחות שכיח, עוברי או פוליקולרי. לתאי הזקיקים יש וואקוליזציה היגרוסקופית בולטת של הציטופלזמה, והגרעינים פולימורפיים, לעתים קרובות היפרכרומיים. זפקים אלה עשויים לחזור (עם כריתה חלקית של בלוטת התריס).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים מחלות מחסור ביוד (גויטר אנדמי)

תסמינים של זפק אנדמי נקבעים על ידי צורת הזפק, גודלו ומצב תפקודי של בלוטת התריס. החולים סובלים מחולשה כללית, עייפות מוגברת, כאבי ראש ואי נוחות באזור הלב. עם זפקים גדולים, מופיעים תסמינים של לחץ על איברים סמוכים. כאשר קנה הנשימה נדחס, עשויים להופיע התקפי חנק ושיעול יבש. לעיתים ישנם קשיים בבליעה עקב דחיסה של הוושט.

ישנן צורות מפושטות, נודולריות ומעורבות של זפק. לפי העקביות, הוא יכול להיות רך, צפוף, אלסטי, ציסטי. באזורים עם אנדמיה חמורה, בלוטות מופיעות מוקדם ונמצאות ב-20-30% מהילדים. לעתים קרובות, במיוחד אצל נשים, בלוטת התריס מיוצגת על ידי בלוטות מרובות וירידה ברורה בסינתזה של הורמוני בלוטת התריס נצפית עם הופעת סימנים קליניים של תת פעילות של בלוטת התריס.

^{בגויטר אנדמי, נצפית עלייה בספיגת 131} 1 על ידי בלוטת התריס. בעת ביצוע בדיקה עם טריודותירונין, מתגלה דיכוי של ספיגת I, דבר המצביע על אוטונומיה של גושים בבלוטת התריס. באזורים של אנדמיה בינונית, עם גויטר מפושט, נמצא חוסר תגובה של הורמון מגרה בלוטת התריס להכנסת תירוליברין. לעיתים, באזורים של מחסור ביוד, חולים עם בלוטת תריס לא מוגדלת נתקלים בסילוק מוגבר של ¹³¹ 1 בבלוטת התריס וצמיחה נוספת שלה לאחר הכנסת TSH. מנגנון התפתחות ניוון בלוטת התריס נותר לא ידוע עד היום.

באזורים עם אנדמיות בולטת, הביטוי האופייני ביותר של זפק אנדמי הוא תת פעילות של בלוטת התריס. הופעת החולים (פנים חיוורות ונפוחות, יובש בולט בעור, נשירת שיער), עייפות, ברדיקרדיה, קולות לב עמומים, לחץ דם נמוך, אמנוריאה, דיבור איטי - כולם מצביעים על ירידה בתפקוד בלוטת התריס.

אחת הביטויים של תת פעילות של בלוטת התריס בזפק אנדמי, במיוחד במקרים חמורים, היא קרטיניזם, ששכיחותו נעה בין 0.3 ל-10%. הקשר ההדוק בין זפק אנדמי, חירשות-אילמות וקרטיניזם באזור אחד מצביע על כך שהסיבה העיקרית לאחרון היא מחסור ביוד. ביצוע פרופילקטיקה של יוד באזורים אנדמיים מוביל לירידה ברורה בשכיחותו. קרטיניזם קשור לפתולוגיה עמוקה, החל בתקופה הטרום לידתית מילדות מוקדמת.

מאפייניו האופייניים הם: פיגור שכלי ופיזי בולט, קומה נמוכה עם התפתחות לא פרופורציונלית של חלקים בודדים בגוף, ליקוי שכלי חמור. קרטינים הם איטיים, יושבניים, עם קואורדינציה לקויה של תנועות, הם מתקשים ליצור קשר. מק'קריסון זיהה שתי צורות של קרטיניזם: קרטיניזם "מיקסדמה" עם תמונה בולטת של תת פעילות של בלוטת התריס ופגם בגדילה וקרטיניזם "עצבי" פחות נפוץ עם פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית. מאפיינים אופייניים לשני הסוגים הם פיגור שכלי ואילמות חירשות. באזורים האנדמיים של מרכז אפריקה, "מיקסדמה" וקרטיניזם אתירוגני נפוצים יותר, בעוד שבאזורים ההרריים של אמריקה וההימלאיה, צורת הקרטיניזם "עצבי" נפוצה יותר.

בקרטין "מיקסדמטי", התמונה הקלינית מאופיינת בסימנים בולטים של תת פעילות של בלוטת התריס, פיגור שכלי, פגמי גדילה ועיכוב בהבשלת עצם. בלוטת התריס לרוב אינה מוחשית; בסריקה, הרקמה הנותרת שלה נמצאת במיקום הרגיל. נצפות רמות נמוכות של T3 ו-T4 בפלזמה ורמות TSH גבוהות משמעותית.

ביטויים קליניים של קרטיניזם "עצבי" מתוארים בפירוט על ידי ר. הורנה-ברוק. ישנה האטה ראשונית בהבשלה עצבית-שרירית, התפתחות עיכוב של גרעיני אוסיפיקציה, הפרעות שמיעה ודיבור, פזילה ופיגור אינטלקטואלי. לרובם יש זפק, המצב התפקודי של בלוטת התריס הוא אאותירואיד. לחולים משקל גוף תקין.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון מחלות מחסור ביוד (גויטר אנדמי)

האבחנה של זפק אנדמי מבוססת על בדיקה קלינית של אנשים עם בלוטת תריס מוגדלת, מידע על שכיחות המחלה ומקום מגורים. בדיקת אולטרסאונד מתבצעת כדי לקבוע את נפח בלוטת התריס ואת מבנהה. מצבה התפקודי של בלוטת התריס מוערך על סמך ¹³¹ בדיקות אבחון, TSH ותכולת הורמוני בלוטת התריס.

יש לבצע אבחנה מבדלת עם דלקת בלוטת התריס האוטואימונית, סרטן בלוטת התריס. צפיפות בלוטת התריס מוגברת, טיטר נוגדנים נגד בלוטת התריס מוגבר, תמונה "מגוונת" בסריקת הראייה, ביופסיה דקורה יכולים לסייע באבחון דלקת בלוטת התריס האוטואימונית.

התפתחות גידול מהירה ולא אחידה, קווי מתאר לא אחידים של בלוטות הלימפה, גידולים כרוניים, ניידות מוגבלת וירידה במשקל עשויים לחשוד בסרטן בלוטת התריס. במקרים מתקדמים, נצפית עלייה בבלוטות הלימפה האזוריות. לאבחון נכון ובזמן, חשובות תוצאות ביופסיה של ניקוב, סריקת בלוטות ואוקוגרפיה של אולטרסאונד.

[ 16 ], [ 17 ]

יַחַס מחלות מחסור ביוד (גויטר אנדמי)

לטיפול בזפק של בלוטת התריס בילדים ובני נוער, משתמשים בתכשירים המכילים יוד במינונים פיזיולוגיים, 100-200 מק"ג ליום. על רקע טיפול ביוד, בלוטת התריס מצטמצמת ומתנרמלת בגודלה. במבוגרים, קיימות 3 שיטות טיפול: טיפול מונותרפי עם I-תירוקסין במינון של 75-150 מק"ג ליום, טיפול מונותרפי עם יוד (אשלגן יודיד במינון של 200 מק"ג ליום) וטיפול משולב עם לבותירוקסין עם יוד (יודתירוקס מכיל 100 מק"ג T4 _ו -100 מק"ג יוד, טבליה אחת ליום; תיראוקומב - 70 מק"ג T4 _ו -150 מק"ג יוד). בלוטת התריס מצטמצמת בדרך כלל 6-9 חודשים לאחר תחילת הטיפול. משך הטיפול צריך להיות בין 6 חודשים לשנתיים. בעתיד, כדי למנוע הישנות, נקבעים מינונים פרופילקטיים של תכשירים המכילים יוד במינון של 100-200 מק"ג. בדיקות בקרה מתבצעות במרווחים של 3-6 חודשים (מדידת היקף הצוואר, מישוש הזפק לגילוי בלוטות, בדיקת אולטרסאונד).

חולים עם סימנים של ירידה בתפקוד בלוטת התריס מטופלים בהורמוני בלוטת התריס במינונים המתאימים כדי לפצות על המצב. טיפול ניתן גם לחולים עם רמות TSH גבוהות, ירידה ברמות T3, T4, ועלייה ברמות נוגדנים נגד תירוגלובולין, כלומר נצפות צורות תת-קליניות של תת פעילות של בלוטת התריס ודלקת אוטואימונית של בלוטת התריס.

במקרה של זפק נודולרי, גודלו הגדול ותסמינים של דחיסה של איברים מסביב, מומלץ למטופלים לעבור התערבות כירורגית.

מְנִיעָה

מאז שנות ה-30 של המאה ה-20, הוקמה בארצנו רשת של בתי מרקחת נגד זפק, שמטרתם לארגן אמצעים למניעה וטיפול בזפק אנדמי. השיטה הנוחה ביותר למניעה המונית של יוד היא השימוש במלח יודי. הצדקה מדעית למניעה של יוד הוצעה לראשונה בשנת 1921 על ידי ד. מרין וס. קימבל. בברית המועצות, או.וו. ניקולייב, י.א. אסלאנישווילי, ב.וו. אלשין, י.ק. אחונבייב, י.ק. טורקולוב ורבים אחרים תרמו תרומה משמעותית לפתרון בעיית הזפק האנדמי.

בשנת 1998 אומץ ברוסיה תקן חדש למלח שולחן עם יוד, המחייב תוספת של 40±15 מ"ג יוד לכל ק"ג מלח בצורת מלח יציב - אשלגן יוד. ניטור תכולת האשלגן היוד במלח עם יוד מתבצע על ידי תחנות סניטריות ואפידמיולוגיות. אורגנה אספקה חובה של מלח עם יוד לאוכלוסייה באזורים שנפגעו מזפק.

בשנים האחרונות, עקב חוסר תשומת לב מספקת למניעת שימוש ביוד בארצנו, ישנה נטייה לעלייה בתחלואה. לפיכך, על פי VV טלנטוב, שכיחות הזפק האנדמי בדרגה I-II היא 20-40%, בדרגה III-IV - 3-4%.

בנוסף למניעה המונית, מתבצעת פרופילקסיס קבוצתי ואישי עם יוד באזורים אנדמיים. הראשון - עם אנטיסטרומין (טבליה אחת מכילה 0.001 גרם של אשלגן יודיד) או התרופה אשלגן יודיד 200, טבליה אחת ביום - מתבצע בקבוצות ילדים מאורגנות, נשים הרות ומניקות, תוך התחשבות בצורך המוגבר של הגוף הגדל בהורמוני בלוטת התריס תחת פיקוח של קביעת הפרשת היוד בשתן, המשקפת באופן מהימן את כמות היוד הנכנסת לגוף. פרופילקסיס יוד אישי מתבצע לאנשים שעברו ניתוח עבור זפק אנדמי; חולים אשר מסיבה כלשהי אינם ניתנים לטיפול; אנשים המתגוררים זמנית באזורים אנדמיים לזפק.

במדינות טרופיות בעולם, מניעת מחלות מחסור ביוד על ידי מתן שמן יוד נמצאת בשימוש נרחב. משתמשים בליפיודול - תכשיר של שמן יוד בכמוסות למתן דרך הפה או אמפולות למתן תוך שרירי.

1 מ"ל של שמן יוד (קפסולה אחת) מכיל 0.3 גרם יוד, המספק לגוף את הכמות הנדרשת לשנה.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]