המוגלובינוריה

המוגלובינוריה היא אחת מצורות האנמיה המוליטית (המוגלובינמיה), או ליתר דיוק, סימפטום של נזק תוך-וסקולרי פתולוגי לתאי דם אדומים (אריתרוציטים), כאשר המוגלובין משתחרר בהמוניהם לסביבה הפריווסקולרית ולשתן. נוכחות המוגלובין בשתן היא עדות ישירה לפירוק אינטנסיבי של תאי דם אדומים, שיכול להיגרם הן ממחלה פנימית (שפעת, דלקת ריאות, זיהום חריף) והן מגורם חיצוני - היפותרמיה, מאמץ גופני מוגזם, פציעות, שכרות.

במצב בריא, פלזמת הדם עשויה להכיל גם כמות קטנה של המוגלובין - לא יותר מ-5% מנפח הפלזמה הכולל. עלייה ברמות ההמוגלובין ל-20-25% עשויה להצביע על הפרעות מולדות בהרכב המבני של החלבון (המוגלובינופתיה) - בטא-תלסמיה, אנמיה חרמשית. המוגלובינוריה מאופיינת בעודף משמעותי מכל הנורמות המותרות, כאשר במהלך המוליזה רמת ההמוגלובין מגיעה ל-200%. נפח כזה של פיגמנט בדם אינו יכול להיות מעובד כראוי על ידי מערכת המקרופאגים (RES) וההמוגלובין מתחיל להיכנס לשתן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל המוגלובינוריה

המוגלובינוריה נצפית בכמה מחלות דם, עירוי דם מקבוצה אחרת, הרעלה עם צבעים מסוימים (אנילין) ורעלים (חומצה קרבולית, אשלגן כלורי), כוויות נרחבות, כאשר רוב ההמוגלובין נמצא במצב קשור, והחלק החופשי הקטן שלו נוצר עקב הרס דופן כדוריות הדם האדומות. המוגלובינוריה אמיתית אינה קיימת ללא המוגלובינמיה וצהבת הנלווית. המוגלובינוריה נצפית גם במהלך מאמץ גופני ממושך, ריצה, הליכה וכו'.

ראוי להזכיר את התצפיות הנדירות יותר שבהן צבע השתן עשוי להיגרם עקב נטילת תרופות או מזונות מסוימים (למשל סלק). שתן עשוי לקבל גוון אדום כהה כתוצאה מהמוגלובינוריה הנגרמת על ידי המוליזה תוך-וסקולרית ולאחר מכן שחרור המוגלובין חופשי על ידי הכליות.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תסמינים המוגלובינוריה

הסימן הברור הראשון להמוגלובינוריה הוא צבעו האדום כהה של השתן, המוסבר על ידי נוכחות כמות גדולה של אוקסיהמוגלובין בשתן. שתן שנאסף לניתוח מחולק לשכבות לאורך זמן, העליונה הופכת שקופה אך שומרת על צבעה, וחלקיקים של חומר אורגני מת (דטריטוס) נראים בבירור בשכבה התחתונה. תסמיני המוגלובינוריה מתפתחים במהירות, מלווים בכאבים במפרקים, חום, עלייה חדה בטמפרטורת הגוף, בחילות והקאות וכאבי ראש.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

טפסים

• המוגלובינוריה לילית התקפית של מחלת מרקיאפאבה-מישלי (או מחלת סטרובינג-מרקיאפאבה) היא פתולוגיה המוליטית נרכשת שבה יש פירוק תוך-וסקולרי מתמיד של תאי דם אדומים פגומים.
• המוגלובינוריה רעילה היא המוליזה המונית פתולוגית המתפתחת כתוצאה מהרעלה חמורה עם חומרים רעילים כימיים או טבעיים (סולפונמידים, פטריות, עקיצות של בעלי חיים רעילים וחרקים).
• המוגלובינוריה של מרץ, המכונה "מחלת החייל" מכיוון שהמוליזה מכנית של כדוריות דם אדומות קשורה ללחץ מוגזם ואינטנסיבי על כפות הרגליים.
• המוגלובינוריה התקפית קרה היא הצורה הנדירה ביותר של המוליזה אוטואימונית.
• המוגלובינוריה, סימנים ותסמינים עיקריים

המוגלובינוריה לילית התקפית של מרקיאפאבה-מישלי

המוגלובינוריה התקפית תוארה לראשונה על ידי הרופא האיטלקי מרקיאפאבה ושני עמיתיו, מישלי וסטרובינג. מאז, תסמונת נדירה זו נקראה בשמות שונים במדינות שונות: המוגלובינוריה לילית, המוגלובינוריה לילית התקפית של מרקיאפאבה-מישלי, ומחלת סטרובינג-מרקיאפאבה.

המוגלובינוריה לילית התקפית היא סוג של אנמיה נרכשת שהיא נדירה ביותר. תסמין המוליטי זה מאופיין בהמוליזה מתמדת של כדוריות דם אדומות, המתבטאת בהתקפים (התקפיים), מלווה בפקקת ומובילה להיפופלזיה של מח העצם. המוגלובינוריה מסוג זה מאובחנת אצל צעירים משני המינים בגילאי 20 עד 40 שנים, בתדירות נמוכה יותר אצל חולים קשישים.

תסמינים של המוגלובינוריה לילית יכולים להיות רב-משתנים ולרוב מופיעים מוקדם בבוקר או בערב. זאת בשל מאפיין אופייני של התסמונת - פירוק של תאי דם אדומים בלילה, כאשר רמת החומציות בדם יורדת במידה מסוימת. התסמינים הם חום, כאבים במפרקים, חולשה כללית, עייפות ואדישות. ייתכן גם שהעור יצהיב, מכיוון שהמוגלובינוריה לילית התקפית של מרקיאפאבה-מישלי מלווה בעלייה משמעותית בכבד (ספלנומגליה). התקפי המוליזה יכולים להיות קשורים לפעילות גופנית אינטנסיבית מוגזמת, זיהום חמור, עירוי דם לא תקין, ניתוח. סיבה נוספת עשויה להיות מתן תרופות המכילות ברזל, ובמקרה כזה המוגלובינוריה התקפית נחשבת לתסמין זמני וחולף.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טיפול בהמוגלובינוריה לילית

השיטה העיקרית לעצירת עוצמת ההמוליזה של כדוריות הדם האדומות היא עירוי של כדוריות דם אדומות מופשרות (עירוי), אשר, בניגוד לעירוי של דם טרי, נותן תוצאה חיובית ויציבה. תדירות העירויים תלויה בחומרת ההמוגלובינוריה, במדדי מצבו של המטופל, ההערכה היא שלא צריכים להיות פחות מחמישה עירויים.

המוגלובינוריה לילית התקפית מטופלת גם באמצעות תרופה אנבולית, נרובול, שהיא תרופה סימפטומטית זמנית. לאחר הפסקת התרופה, המוליזה עלולה לחזור.

תרופות המכילות ברזל, נוגדי קרישה ומגנים על כבד מסומנים כאמצעים נוספים.

אין מניעה להמוגלובינוריה בצורה זו, הפרוגנוזה נחשבת שלילית: עם טיפול תחזוקה מתמיד, תוחלת החיים של המטופל אינה עולה על חמש שנים.

המוגלובינוריה במרץ

היא תוארה לראשונה על ידי הרופא הגרמני פליישר בסוף המאה ה-19, אשר שם לב לצבע אדמדם כהה באופן יוצא דופן של שתן של חייל. בעקבותיו, עמיתו וויגל החל לחקור את הקשר בין העומס בצורת קילומטרים רבים של הליכה לבין הופעת עקבות של המוגלובין בשתן של חיילים במהלך מלחמת העולם הראשונה. מעניין לציין, שבמהלך הליכות ארוכות או ריצה על קרקע רכה או דשא, אין תסמינים של המוגלובינוריה של מרץ; תסמונת זו אופיינית רק לאלו הנעים על משטח קשה, סלעי או עץ.

המוגלובינוריה של מרץ מאובחנת תמיד אצל אנשים בריאים כמעט וחזקים פיזית, החשופים לעומסי הליכה ארוכי טווח - אצל ספורטאים, חיילים, מטיילים. התסמונת נותרת בלתי נחקרה עד הסוף, שכן אין הסבר ברור מדוע דווקא העומס על כפות הרגליים הוא שמעורר המוליזה של כדוריות דם אדומות, בעוד שכמעט כל שרירי הגוף נתונים לעומס. על פי גרסה אחת, תוקפנות מכנית עזה על עור כף הרגל גורמת להרס של כדוריות דם אדומות ברשת הנימים של כף הרגל, ואז תהליך זה מתפשט לכל המערכת ההמטופויאטית.

המוגלובינוריה של חודש מרץ מתפתחת בהדרגה ולעתים רחוקות מלווה בצמרמורות, חום וטמפרטורה גבוהה. נצפית חולשה קלה, אשר עם זאת ניתן להסביר אותה על ידי עייפות גופנית כללית מהליכה ארוכה. התסמין העיקרי הוא המוגלובין המופרש בשתן וצבע השתן האופייני. ברגע שעומס הצעידה נפסק, התסמינים שוככים, השתן הופך בהדרגה בהיר יותר. בדיקות דם במעבדה גם אינן מראות סטיות משמעותיות מהנורמה, לא בשקיעת הדם ולא בלוקוציטים, רק רמה מוגברת של נויטרופילים ושקיעת הדם המואצת אפשריות. המוגלובינוריה של חודש מרץ אינה מאובחנת לעיתים קרובות, בשל העובדה שהתסמינים נעלמים יחד עם פעילות גופנית. לתסמונת יש פרוגנוזה חיובית ב-100% והיא נחשבת שפירה.

המוגלובינוריה התקפית קרה

הצורה הנדירה ביותר של המוגלובינוריה, שתוארה לראשונה בתחילת המאה ה-19 כסוג של המוליזה של כדוריות הדם האדומות. התסמונת נחשבה בתחילה כתוצאה של המוליזה של הכליות, עד שמוחו הסקרן של ד"ר רוזנבך הגה סוג אקזוטי לחלוטין של אבחון - קירור יד או רגל במי קרח. לאחר מכן, מבחן רוזנבך החל לשמש בגרסה עדינה - קיררו רק אצבע אחת. כמו כן נקבע כי המוגלובינוריה התקפית קרה יכולה להיות תוצאה של המחלה הבסיסית - עגבת, שאושרה מאוחר יותר על ידי שני רופאים - לנדשטיינר ודונאט.

המוגלובינוריה התקפית קרה היא נדירה ביותר, מספר המקרים המאובחנים אינו עולה על 1/100,000 מכלל החולים. עם זאת, צורה זו של תסמונת המוליטית מזוהה הרבה יותר לעתים קרובות בקרב המספר הכולל של חולים עם המוגלובינוריה, בקרב חולים עם המוגלובינוריה קרה, אנשים עם מחלה עגבת מאובחנת שולטים. בעשרים השנים האחרונות, העניין ב-PCH (המוגלובינוריה התקפית קרה) גדל משמעותית, ובתהליך לימוד התסמונת נמצא כי יש לה גם צורה אידיופטית, כלומר, אינה קשורה לעגבת או לכל מחלה אחרת.

אם PCH חריף, אז, ככלל, תסמינים חמורים מוסברים על ידי מחלה ויראלית או חיידקית, כגון שפעת, חצבת, חזרת, מונונוקלאוזיס זיהומית. תגובת וסרמן במקרים כאלה יכולה להיות גם חיובית, אך בשל הספציפיות הנמוכה שלה, שיטה זו אינה יכולה לשמש קריטריון אבחוני על רקע המוגלובינוריה קרה התקפית.

הסיבות להתפתחות המוגלובינוריה התקפית קרה אינן מובנות במלואן, אך נקבע כי קור הוא זה שמעורר פירוק אינטנסיבי של תאי דם אדומים. במקרה זה, מופיעים בפלזמת הדם אוטוהמוליזינים דו-פאזיים פתולוגיים, הנקראים על שם מחברי התגלית - דונאט ולנדשטיינר. קירור יכול להיות כלשהו - חזק או חלש, לפעמים מספיק שהמטופל רוחץ את ידיו תחת מים זורמים על מנת להתחיל את ההמוליזה הפתולוגית של תאי דם אדומים לאחר שינוי קל בטמפרטורה לקראת התחממות. התסמינים האופייניים ל-PCH דומים לסימנים של מחלות אחרות המופיעות בצורה חריפה, ולכן לרוב המוגלובינוריה התקפית קרה מאובחנת בשלבים מאוחרים של ההתפתחות. היפרתרמיה, כאבים בבטן, צמרמורות, צבע צהבהב של העור והלובן הקדמי, הפטומגליה וספלנומגליה - אלה הם תסמינים של מחלות כיס מרה, דלקת כבד וכן הלאה.

התסמין העיקרי של המוגלובינוריה התקפית קרה היה ונשאר הצבע האופייני של השתן ומבנהו - שכבות, שבשכבות התחתונות מזוהות גלילי מתמוגלובין והמוגלובין. הטיפול בהמוגלובינוריה התקפית קרה מורכב מביטול מגע עם גורמים קרים וטיפול במחלה הבסיסית, במיוחד אם מדובר בעגבת. המוגלובינוריה התקפית קרה, המתפתחת על רקע זיהומים ויראליים חריפים (שפעת), אינה דורשת טיפול ספציפי וחולפת יחד עם החלמה כללית. הצורה הכרונית של המוגלובינוריה התקפית קרה היא בעלת מהלך חמור יותר, ולעתים קרובות דורשת עירוי דם ומתן תרופות נוגדות עוויתות. באופן כללי, המוגלובינוריה התקפית קרה מאופיינת בהחלמה קלינית מלאה ובעלת פרוגנוזה חיובית.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

אבחון המוגלובינוריה

יש להבדיל בין המוגלובינוריה לתסמונת המוליטית אחרת - המטוריה (שחרור דם לשתן).

למרות סימני צבע ברורים (צבע שתן), תסמינים קליניים סובייקטיביים ואובייקטיביים, המוגלובינוריה מאושרת באמצעות בדיקות אמוניום סולפט, גילוי פסולת והמוזידרין במשקע שתן, ובדיקת "נייר" עם אלקטרופורזה ואימונואלקטרופורזה, הקובעת את נוכחות החלבון בשתן, גם הן אינפורמטיביות.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

יַחַס המוגלובינוריה

• בצורות חמורות, כגון המוגלובינוריה התקפית קרה או המוגלובינוריה התקפית לילית, מצוין עירוי דם (אריתרוציטים).
• מרשם תרופות אנבוליות (פעולה אנטי-משלימה).
• טיפול ארוך טווח עם נוגדי חמצון להפחתת פעילות חמצון השומנים ונגזרותיו.
• טיפול אנטי-אנמי הכולל תרופות המכילות ברזל.
• טיפול אנטי-תרומבוטי, מתן נוגדי קרישה ישירים ועקיפים.