גידולים ממאירים בשחלות

סרטן ראשוני הוא גידול ממאיר המשפיע בעיקר על השחלה. סרטן שחלות משני (ציסטאדנוקרצינומה) הוא הגידול הממאיר הנפוץ ביותר באיבר זה. הוא מתפתח לרוב בציסטדנומות סרוזיות, ופחות ריריות. נגעים משניים בשחלות כוללים ציסטאדנוקרצינומה אנדומטריואידית, אשר מתפתחת לעיתים קרובות אצל נשים צעירות הסובלות מבעיות פוריות ראשוניות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שיעור התחלואה נע בין 3.1 מקרים לכל 100,000 נשים ביפן ל-21 מקרים לכל 100,000 נשים בשוודיה. ברחבי העולם, יותר מ-200,000 נשים מפתחות סרטן שחלות מדי שנה, וכ-100,000 מתות מהמחלה. סרטן אפיתל מופיע לרוב אצל נשים לבנות במדינות המתועשות של צפון ומערב אירופה וצפון אמריקה, ולעתים הנמוכות ביותר בהודו ובאסיה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורמי סיכון

• הפרעות במחזור החודשי: וסת מוקדמת, גיל המעבר מוקדם (לפני גיל 45) או מאוחר (אחרי גיל 55), דימום ברחם;
• תפקוד הרבייה (אי פוריות);
• שרירנים ברחם;
• אנדומטריוזיס של הגניטלים;
• תהליכים היפרפלסטיים של אנדומטריום;
• ניתוחים לגידולים באיברי המין הפנימיים תוך שימור שחלה אחת או שתיהן;
• מחלות של בלוטות החלב (מסטופתיה, פיברואדנומטוזה).

[ 9 ], [ 10 ]

פתוגנזה

המהלך הקליני של גידולים בשחלות ממאירים מאופיין באגרסיביות, תקופה קצרה של הכפלת הגידול ואופי אוניברסלי של גרורות. בלוטות הלימפה האזוריות של השחלות הן בלוטות הלימפה האיליאקיות, בלוטות הלימפה הצדדיות, בלוטות הלימפה הפרה-אאורטליות והבלוטות הלימפה המפשעתיות. מסלול ההשתלה של גרורות מרוחקות הוא השולט - לתוך הצפק הקודקודי והוויסצרלי, הצדר, מיימת קרצינומטית וההידרותורקס. גרורות לימפוגניות (לתוך קולקטורים הפרה-אאורטליים והאיליאקיים) נצפות ב-30-35% מהמטופלות הראשוניות. גרורות המטוגניות בריאות ובכבד אינן מבודדות לעולם. הן נקבעות לעתים קרובות על רקע השתלה נרחבת והפצה לימפוגנית.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

תסמינים גידולים ממאירים בשחלות

גידולים ממאירים בשחלות מאופיינים בתסמינים הבאים: כאבי בטן (משיכה, קבועים, גוברים, פתאומיים, התקפיים וכו'), שינויים במצב הכללי (עייפות, חולשה, יובש בפה וכו'), ירידה במשקל, הגדלת הבטן, שינויים בתפקוד הווסת, הופעת הפרשה דמית אציקלית מדרכי המין וכו'.

שלבים

כיום, האונקולוגיה משתמשת בסיווג TNM של גידולים ממאירים בשחלות:

T – גידול ראשוני.

• T0 - הגידול הראשוני לא זוהה.
• T1 - הגידול מוגבל לשחלות.
  • T1A - הגידול מוגבל לשחלה אחת, אין מיימת.
  • T1B - הגידול מוגבל לשתי השחלות, ללא מיימת.
  • T1C - הגידול מוגבל לשחלה אחת או לשתיהן, מיימת או תאים ממאירים נמצאים בשטיפת הבטן.
• T2 - הגידול משפיע על שחלה אחת או שתיהן עם התפשטות עד לפרמטריה.
  • T2A - גידול עם התפשטות ו/או גרורות לרחם ו/או לחצוצרה אחת או שתיהן, אך ללא מעורבות של הצפק הוויסצרלי וללא מיימת.
  • T2B – הגידול מתפשט לרקמות אחרות ו/או משפיע על הצפק הבטני, אך ללא מיימת.
  • T2C - הגידול משתרע לתוך הרחם ו/או חצוצרה אחת או שתיהן, ו/או רקמות אגן אחרות. מיימת.
• T3 - הגידול משפיע על שחלה אחת או על שתיהן, משתרע למעי הדק או לאומנטום, מוגבל לאגן, או שיש גרורות תוך-צפקיות מחוץ לאגן או בבלוטות הלימפה הרטרוצפקיות.

N – בלוטות לימפה אזוריות.

• N0 - אין סימני נזק לבלוטות הלימפה האזוריות.
• N1 - יש נזק לבלוטות הלימפה האזוריות.
• NX – נתונים לא מספיקים להערכת מצב בלוטות הלימפה האזוריות.

M – גרורות מרוחקות.

• M0 - אין סימנים של גרורות מרוחקות.
• Ml – ישנן גרורות מרוחקות.
• MX - נתונים לא מספיקים לקביעת גרורות מרוחקות.

בפועל, משתמשים בסיווג של סרטן השחלות בהתאם לשלב תהליך הגידול, אשר נקבע על סמך בדיקה קלינית ובמהלך ניתוח.

שלב I - הגידול מוגבל לשחלות:

• שלב 1א - הגידול מוגבל לשחלה אחת, אין מיימת;
• שלב 16 - הגידול מוגבל לשתי השחלות;
• שלב 1b - הגידול מוגבל לשחלה אחת או שתיהן, אך ניתן לראות מיימת ברורה או תאים לא טיפוסיים בשטיפות.

שלב II - הגידול משפיע על שחלה אחת או שתיהן ומתפשט לאזור האגן:

• שלב IIa – התפשטות ו/או גרורות על פני הרחם ו/או החצוצרות;
• שלב IIb - התפשטות לרקמות אגן אחרות, כולל הצפק והרחם;
• שלב IIb - התפשטות כמו ב-IIa או II6, אך יש מיימת ברורה או תאים לא טיפוסיים מזוהים בשטיפות.

שלב III - התפשטות לשחלה אחת או שתיהן עם גרורות לצפק מחוץ לאגן ו/או גרורות לבלוטות הלימפה הרטרוצפקיות:

• שלב IIIa - גרורות מיקרוסקופיות בצפק;
• שלב IIIb - מקרומטסטזות בצפק בגודל של 2 ס"מ או פחות;
• שלב IIIb – גרורות בצפק של יותר מ-2 ס"מ ו/או גרורות בבלוטות הלימפה האזוריות ובאומנטום.

שלב IV – התפשטות לשחלה אחת או לשתיהן עם גרורות מרוחקות (בלוטות לימפה מרוחקות, כבד, טבור, פלאורה). מיימת.

[ 17 ], [ 18 ]

אבחון גידולים ממאירים בשחלות

גיל המטופל, הקובע את תדירות הופעת גידולים שונים, התקדמות המחלה ופרוגנוזה לטיפול.

מקצוע המטופל, במיוחד כזה הקשור לחשיפה לגורמי ייצור וסביבה שליליים, עשוי להיות גורם סיכון להתפתחות תהליכי גידול.

בדיקה כללית: צבע עור, ירידה במשקל, נפיחות ברגליים, הגדלת בטן, מצב בלוטות הלימפה ההיקפיות, מישוש בטני (גודל, כאב, ניידות, עקביות הגידול, נוכחות מיימת).

בדיקה גינקולוגית ובדיקה נרתיקית-רקטלית: מצב צוואר הרחם וגוף הרחם, נוכחות גידול באיברים הנספחים, גודלו, עקביותו, קשר לאיברים הסובבים, מצב מחיצת הרקטו-ווגינלית, כיס דאגלס ופרמטריה.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

שיטות מחקר נוספות

אולטרסאונד של איברי האגן, טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית, ניקוב שקית דאגלס ולאחר מכן בדיקה ציטולוגית של השטיפה, לפרוסקופיה אבחנתית (לפרוטומיה) עם ביופסיה מהירה ולקיחת מריחות-הדפסים כדי להבהיר את ההיסטוטיפ של הגידול, ובדיקה חוזרת של איברי הבטן (במקרה של גידול ממאיר, נקבע היקף התפשטות התהליך).

על מנת להבהיר את מצב האיברים הסמוכים ואת מאפייני הטופוגרפיה של הגידול, מסומנים איריגוסקופיה, אורוגרפיה הפרשה, פיברוגסטרוסקופיה, בדיקת רנטגן של איברי החזה וכו'.

שיטות אימונולוגיות לאבחון מוקדם של סרטן שחלות - קביעת סמני גידול CA-125 (לאדנוקרצינומה סרוסית ומיועדת בצורה גרועה), CA-119 (לציסטאדנוקרצינומה רירית וציסטאדנוקרצינומה אנדומטריואידית), הורמון גליקופרוטאין (לסרטן שחלות גרנולוזה וסרטן שחלות רירי).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

יַחַס גידולים ממאירים בשחלות

עקרונות בסיסיים לטיפול בחולות עם גידולים שונים בשחלות

גידולים שפירים - בגיל הפוריות (עד 45 שנים) - הסרת תוספות הרחם בצד הפגוע. במקרה של גידולים דו-צדדיים אצל נשים צעירות - כריתה של הגידול עם שימור אפשרי של רקמת השחלה. לפני ואחרי גיל המעבר - קטיעה סופרו-ווגינלית או עקירה של הרחם עם תוספות.

גידולים ממאירים - בשלבים I ו-II, הטיפול מתחיל בניתוח (הוצאת הרחם עם תוספות וכריתת העומנטום הגדול), ולאחר מכן כימותרפיה. בשלבים III ו-IV, הטיפול מתחיל בפוליכימותרפיה, ולאחר מכן ניתוח ציטורדוקטיבי (הסרה מקסימלית של גידולים וגרורות, קטיעה סופרו-ווגינלית או הוצאת הרחם עם תוספות, הסרת העומנטום הגדול ובלוטות גרורתיות). לאחר מכן, סבבי פוליכימותרפיה חוזרים.

גידולים גבוליים - הסרת הרחם עם תוספות וכריתת אומנטום (אומנטום) מסומנים כמצוינים. אצל נשים צעירות, ניתוח לשימור איברים אפשרי (הסרת הגידול וכריתת האומנטום הגדול), בתוספת מספר סבבי פוליכימותרפיה אדג'ובנטיים (במיוחד במקרה של פלישה לקפסולת הגידול או נוכחות גרורות השרשה).

כיום, טיפול מקיף בחולות עם גידולים ממאירים בשחלות נחשב למספק: שילוב של ניתוח עם פוליכימותרפיה ו/או הקרנה מרחוק של האגן וחלל הבטן. ברוב המקרים, עדיף להתחיל את הטיפול בניתוח. במקרה של מיימת והידרותורקס, ניתן לתת תכשירים מפלטינה לחלל הבטן או הצדר. פוליכימותרפיה כוללת מספר תרופות נגד גידולים בעלות מנגנוני פעולה שונים. בתקופה שלאחר הניתוח, פוליכימותרפיה מתבצעת לאחר קבלת תוצאות בדיקה היסטולוגית של האיברים שהוסרו.

משטרי טיפול סטנדרטיים לפוליכימותרפיה בסרטן השחלות

תָכְנִית	קומפוזיציה, קורס
SR	ציספלטין – 75 מ"ג/ מ"ר וציקלופוספמיד 750 מ"ג/ מ"ר דרך הווריד כל 3 שבועות, 6 טיפולים
חיפוש אזרחי	ציספלטין – 50 מ"ג/ מ"ר, דוקסורוביצין 50 מ"ג/ מ"ר וציקלופוספמיד 500 מ"ג/מ"ר דרך הווריד כל 3 שבועות, 6 טיפולים.
טקסנים	פקליטקסל – 135 מ"ג/מ"ר / 24 שעות, ציספלטין 75 מ"ג/ מ"ר דרך הווריד כל 3 שבועות, 6 טיפולים

לרוב התרופות יש תופעות לוואי הקשורות לדיכוי יצירת דם במח העצם ולהתפתחות לוקופניה ותרומבוציטופניה, שחומרתה המרבית מתרחשת עד סוף השבוע השני לאחר הטיפול. בהקשר זה, יש צורך לעקוב אחר ספירת הדם ולהפסיק את הטיפול בתרופות נגד גידולים כאשר מספר הלויקוציטים יורד מתחת ל-3 x 10 ⁶ /l ומספר טסיות הדם - מתחת ל-1 x 10 ⁶ /l.

לסבילותו של המטופל לתרופות ולחומרת התגובות המתרחשות במהלך השימוש בהן יש גם חשיבות משמעותית. בפרט, השימוש בציקלופוספמיד גורם לבחילות, הקאות, התקרחות, לעיתים כאבי שרירים ועצמות, כאבי ראש, ובמקרים נדירים דלקת כבד רעילה ודלקת שלפוחית השתן.

בשלב הכימותרפיה, יש לשאוף להשיג רגרסיה מלאה של המחלה (היעלמות כל ביטויי המחלה, נורמליזציה של רמת CA-125), ולאחר מכן לחזק את ההשפעה על ידי ביצוע 2-3 קורסים נוספים. עם השגת רגרסיה חלקית, יש להמשיך את הכימותרפיה עד לרגע שבו, במהלך שני קורסי הטיפול האחרונים, נצפית התייצבות התהליך, המוערכת על ידי גודל מסות הגידול הנותרות וערך סמני הגידול. במקרים אלה, מספר קורסי הטיפול עבור רוב החולים נע בין 6 ל-12, אך לא פחות מ-6.

כדי לקבוע את מינון התרופות הכימותרפיות, מחושב שטח הגוף (במ"ר) ^. בממוצע, בגובה של 160 ס"מ ומשקל גוף של 60 ק"ג, שטח הגוף הוא 1.6 מ"ר ^, ובגובה של 170 ס"מ ומשקל של 70 ק"ג - 1.7 ^מ"ר.

נכון לעכשיו, טיפול בקרינה אינו שיטה עצמאית לטיפול בחולים עם גידולים בשחלות והוא מומלץ כאחד משלבי הטיפול המשולב בתקופה שלאחר הניתוח. טיפול בקרינה לאחר הניתוח מסומן לחולים בשלבים קליניים I ו-II, כמו גם בשלב III לאחר התערבויות כירורגיות ציטורדוקטיביות המפחיתות את נפח מסות הגידול בחלל הבטן. לרוב, טיפול גמא מרוחק משמש על חלל הבטן במינון של 22.5-25 גרם עם הקרנה נוספת של האגן הקטן (עד 45 גרם). בשלבים אלה, הקרנה לאחר הניתוח משלימה כימותרפיה "מונעת" למשך 2-3 שנים. טיפול בקרינה בחולים עם גידולים בשחלות ממאירים בשלב קליני IV נותר בעיה בלתי פתורה, מכיוון שנוכחות מסות גידול גדולות ו/או תפליט בחללים הסרוזיים נחשבת להתווית נגד לטיפול בקרינה. בחולים כאלה, בחירת שיטות טיפול נוספות לניתוח צריכה להתקבל לטובת כימותרפיה.

על פי נתוני הפדרציה הבינלאומית למיילדות וגינקולוגיה (RGO), שיעורי ההישרדות לאחר 5 שנים בכל שלבי סרטן השחלות אינם עולים על 30-35%, ההישרדות לאחר 5 שנים בשלב I היא 60-70%; II - 40-50%; III - 10-15%; שלב IV - 2-7%.

מְנִיעָה

1. בדיקות תקופתיות (פעמיים בשנה) באמצעות אולטרסאונד של איברי האגן (פעם בשנה) של נשים עם גורמי סיכון לסרטן השחלות: הפרעות במחזור החודשי ובתפקוד הרבייה, שרירנים ברחם, ציסטות שפליות, מחלות דלקתיות כרוניות של גפי הרחם ועוד.
2. תיקון של אנובולציה וגירוי יתר של ביוץ באמצעות אמצעי מניעה סטרואידיים (מניעה ראשונית של סרטן השחלות).
3. אבחון מודרני של גידולים שפירים וגבוליים בשחלות וטיפול כירורגי בהם (מניעה שניונית של סרטן השחלות).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

תַחֲזִית

שיעורי ההישרדות ל-5 שנים (מעוגלים למספר השלם הקרוב ביותר) עבור סרטן שחלות אפיתליאלי לפי שלב FIGO הם כדלקמן:

• שלב IA - 87%
• שלב IB - 71%
• IC בשלב - 79%
• שלב IIA - 67%
• שלב IIB - 55%
• שלב IIC - 57%
• שלב IIIA - 41%
• שלב IIIB - 25%
• שלב IIIC - 23%
• שלב IV - 11%

בסך הכל, שיעור ההישרדות עומד על כ-46%.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]