גופים זרים בגרון: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

גופים זרים בגרון שכיחים הרבה פחות מגופים זרים בקנה הנשימה או גופים זרים בסמפונות, ולדברי מחברים שונים, הם מהווים 4 עד 14% מכלל הגופים הזרים בדרכי הנשימה העליונות.

רוב הגופים הזרים הנכנסים לגרון מתגברים על החלל שלו ונתקעים בסמפונות הראשית הימנית, שזווית היציאה שלה מהקנה קטן משמעותית מזו של הסמפונות הראשית השמאלית. הגרון שומר בעיקר על גופים זרים מחודדים (עצמות דגים ועוף דקות, מחטים, שיניים תותבות, שברי קליפות אגוז מלך, חפצי מתכת). עלוקות נמצאות לעתים קרובות בגרון, שנכנסות אליו בעת שתיית מים ממאגרים טבעיים - בית הגידול של טבעות אלו. גופים זרים של הגרון נצפים לרוב אצל ילדים בגילאי 5-7 שנים. גופים זרים של דרכי הנשימה נצפים לעתים קרובות אצל קשישים עם רפלקסים מוחלשים של הלוע והסגירה ואצל אנשים עם בעיות נפשיות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

פתוגנזה של גופים זרים בגרון

גופים זרים בגרון עשויים לנבוע מחלל הפה בזמן אכילה, מחלל האף והלוע, לשם הם מגיעים במהלך משחקי ילדים ומשם הם נשאבים לגרון, כמו גם באופן רטרוגרדי במהלך שיעול מהקנה והסמפונות או במהלך הקאות מהקיבה והוושט. גופים זרים בגרון, הקשורים ליאטרוגניים, עשויים להתרחש במהלך אדנוטומיה ושקדים (שאיבת רקמת לימפדנואידים שהוסרה, שבר של מכשיר כירורגי). המנגנון הנפוץ ביותר של גופים זרים בגרון הוא שאיפה פתאומית של גופים זרים, המתרחשת בזמן אכילה, צחוק, עיטוש, דיבור, מכה בלתי צפויה בחלק האחורי של הראש. שאיפה של גופים זרים עשויה להתרחש במהלך שינה, במצב של שכרות או נמנום, כאשר מוסחים או מפוחדים. גופים זרים בגרון יכולים להופיע בתסמונות בולבריות מסוימות, שבהן רגישות הלוע והגרון נפגעת, בדלקת עצבית של עצבי החישה של הגרון וכו'.

גופים זרים של הגרון לרוב תקועים, תקועים. הם נתקעים בגרון בשל גודלם הגדול, קצוותיהם הלא אחידים או משטחם המחוספס, וגם בגלל עווית רפלקסית (מגוננת) של צררי הגרון. מסיבה זו, רוב הגופים הזרים נתקעים עם המסה העיקרית שלהם בחלל הבין-אריטנואידי מעל הגלוטיס; קצה אחד של הגוף הזר עשוי להיות בחדר הגרון, והשני - באזור הדופן האחורית של הגרון או באזור הקומיסורה הקדמית. במקרים אחרים, הגוף הזר ממוקם במישור הסגיטלי בין קפלי הקול, מקובע בקצה אחד בקמיסורה הקדמית, והשני - בדופן האחורית של החלל התת-גלוטי או באזור האריטנואידי. גופים זרים התקועים בחלק הגרון של הלוע גורמים לבצקת בולטת של חלל הרירית, במיוחד אצל ילדים. גופים זרים אלה, שחדרו עמוק לתוך הבצקת, קשים לגילוי. על פי נ. קוסטינסקו (1904), 50% מהגופים הזרים של הגרון, שמקורם טרכאוברונכיאלי, ממוקמים בחלל הרירית.

גופים זרים בגרון, המגרים ופוגעים בקרום הרירי שלו, גורמים לנפיחות ודלקת, שחומרתן תלויה באופי הגוף הזר, במשך נוכחותו בגרון ובתוספת זיהום משני. גופים זרים חדים יכולים לנקב את הגרון ולחדור לאזורים סמוכים. נקבים אלה הם נקודות כניסה לזיהום משני (דלקת פריכונדריטיס, מורסות פרילרנגיאליות, דלקת במדיאסטיניטיס, טרומבוז של וריד הצוואר החיצוני). נוכחות ארוכת טווח של גופים זרים בגרון גורמת לפצעי לחץ, כיבים מגע, גרנולומות מגע, זיהום משני, ולאחר הסרתם - היצרות צלקת בדרגה כזו או אחרת של הגרון.

תסמינים של גופים זרים בגרון

גופים זרים בגודל משמעותי (חתיכת בשר, גידולי אדנואידים, טמפון שאוב וכו'), המאופיינים במרקם אלסטי רך, עם עווית רפלקס של הגרון, ככלל, חוסמים לחלוטין את הגרון, מבלי להשאיר פערים או מעברים אפילו לנשימה מינימלית, ולעתים קרובות מובילים למוות מחנק. אם חסימת הגרון אינה מלאה, אז הגוף הזר מעורר אמצעי הגנה רבי עוצמה, שלא כולם ממלאים תפקיד חיובי, למשל, עווית מגן, בעוד שיעול התקפי חזק, בחילות והקאות תורמים לגירוש גופים זרים הן מהגרון והן מהגרון. מהר מאוד, תוך עשר שניות, מופיעה ציאנוזיס של הפנים, שעליה מוטבעת הבעת פחד קיצוני. הקורבן מתחיל לרוץ, תנועותיו הופכות להפרעות, קול צרוד ותנועות נשימה עוויתיות חסרות תועלת. מצב זה יכול להימשך 2-3 דקות, ואם הגוף הזר לא נפלט או מוסר בשום צורה, המטופל מאבד במהירות את הכרתו, נופל למצב תרדמת ומוות קליני. נשימה שלא משוחזרת בזמן (בתוך 7-9 דקות) מובילה למוות מדום לב ונשימה. אם ניתן לשחזר את פעילות הלב והנשימה לאחר פרק הזמן שצוין או מעט קודם לכן, קיים סיכון לכיבוי חלקי או מלא של מרכזי קליפת המוח, מה שמוביל לתסמונת דקורטיקציה בעומק משתנה, וכתוצאה מכך המטופל עובר לאורח חיים וגטטיבי. אם גוף זר נתקע בין קפלי הקול האמיתיים ומונע מהם להיסגר, ויש מקום למעבר אוויר מינימלי, אז מתרחשת אפוניה פתאומית ודרגה כזו או אחרת של קוצר נשימה. ניקוב הגרון על ידי גוף זר יכול להוביל לאמפיזמה, במיוחד במקרה של אי ספיקת נשיפה, כאשר מתרחשת חסימה לנשיפת האוויר מעל הניקוב.

אבחון גופים זרים בגרון

אבחון גופים זרים בגרון במקרים חריפים אינו קשה; הוא מבוסס על פתאומיות, סימנים חיצוניים של גירוי רפלקס פתאומי של קולטנים רגישים של הגרון, שיעול התקפי, דיספוניה או אפוניה, קוצר נשימה או דום נשימה. מקרים כרוניים קשים יותר לאבחון כאשר הקורבנות פונים לטיפול רפואי מאוחר. לרוב, מקרים כאלה נצפים עם גופים זרים לא חסימתיים של הגרון, כאשר הנשימה נשארת מספקת, והגוף הזר התקוע מתחיל להיות מלווה בסיבוכים מקומיים שונים (פצעי לחץ זיהומיים, בצקת, דלקת פריכואידיטיס וכו').

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אבחון דיפרנציאלי של גופים זרים בגרון

במקרים חריפים של גופים זרים בגרון, התסמינים המתעוררים יכולים לעיתים קרובות לדמות עווית תפקודית של הגרון (למשל, גנזה היסטרית), קרופ דיפתריטי, דלקת גרון תת-גלוטית, בצקת אלרגית. לרינגוסקופיה עקיפה משמשת בילדים גדולים יותר ובמבוגרים, שבה הגוף הזר מזוהה בקלות. לרינגוסקופיה ישירה יעילה יותר בילדים צעירים יותר, אשר בנוסף לאבחון, יש לה גם מטרה טיפולית - הסרת הגוף הזר. לפני לרינגוסקופיה נדרשת הרדמה מתאימה, כולל שימוש בזריקות דיפנהידרמין ואטרופין, מריחה מקומית או ריסוס של דיקאין או קוקאין. אופיאטים אינם מתאימים בשל השפעתם המדכאת על מרכז הנשימה.

אם מטופל פונה לרופא באיחור משמעותי, ומציג תלונות על צרידות בקול, שיעול התקפי תקופתי עם כיח של ליחה מוגלתית, תחושה של גוף זר בגרון, קוצר נשימה במהלך עבודה פיזית, לעיתים קרובות חום נמוך בערב, יחד עם מספר משמעותי של מחלות מכל הסוגים, יש לחשוד גם בנוכחות גוף זר כרוני בגרון. גוף זר כזה, עם נוכחות ממושכת (יותר מ-5 ימים) בגרון, מכוסה ברקמת גרנולציה, רירית בצקתית, הפרשה מוגלתית, מה שמסבך משמעותית את גילויו. במקרים כאלה, מומלץ להשתמש במיקרו-לרינגוסקופיה, המאפשרת בדיקה של כל חלקי הגרון שאינם נגישים באמצעות לרינגוסקופיה ישירה ובמיוחד עקיפה קונבנציונלית. כאשר מיששים חלק מהגרון החשוד כמכיל גוף זר באמצעות גשושית מתכת, ניתן לזהותו בקפלי הקרום הרירי הבצקתי או במשקעים ריריים מוגלתיים בין רקמת גרנולציה וכיסויים מקולפים של הקרום הרירי.

יש להבדיל גופים זרים של הגרון מגופים זרים גדולים של הוושט באזור צוואר הרחם, הלוחצים על הגרון וגורמים להפרעות נשימה והפקת קול. במקרים אלה, צילום רנטגן של הוושט עם חומר ניגוד מסייע באבחון. באשר לאבחון רנטגן של גופים זרים של הגרון, הדבר אפשרי רק עם גופים זרים אטומים לרדיו ושברי רקמת עצם גדולים, אך הוא חובה בכל המקרים, מכיוון שהוא מסייע באבחון סיבוכים משניים של גופים זרים (כונדרופריכואידיטיס, פלגמון של הגרון, אמפיזמה של המדיאסטינום, דלקת המדיאסטינום).

אצל ילדים צעירים, יש להבדיל בין גופים זרים בגרון לבין עווית גרון (קראופ מזויף), דלקת גרון תת-גלוטית, שעלת, דיפתריה ופפילומטוזיס בגרון. אצל מבוגרים, גופים זרים כרוניים בגרון נבדלים מדלקת גרון היפרטרופית, ציסטות, שחפת, עגבת וגידולים בגרון.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

טיפול בגופים זרים בגרון

גופים זרים בגרון, אפילו קטנים, מסכנים חיים, שכן הייחודיות של רקמות הגרון ואזורי הרפלקסוגנים שלה היא התפתחות מהירה של בצקת חסימתית ועווית גרון רפלקסית כמעט מיידית. לכן, בכל המקרים של גופים זרים לא חסימתי בגרון, יש להזמין אמבולנס באופן מיידי או להעביר את הקורבן בהובלה מאולתרת למתקן הרפואי הקרוב ביותר עם אנדוסקופיסט או מומחה אף אוזן גרון. הסרת גופים זרים מתבצעת רק תחת פיקוח חזותי בשלב המוקדם ביותר האפשרי על מנת למנוע התפתחות בצקת, מה שמסבך מאוד את הליך החילוץ וכרוכה במקרים מסוימים בסיבוכים טראומטיים (קרע בקרום הרירי, בקפל שיווי המשקל או הקול, תת פריקה של הסחוס הקריקואריטנואידי וכו'). רק במקרה של חנק עקב מיקום גופים זרים בגרון-לוע לפני הגעת עובד רפואי מותר לנסות להוציאו באמצעות אצבע, ובמקרה כזה, ניתן לדחוף את הגוף הזר לחלקים העמוקים יותר של הגרון. מחברים מסוימים ממליצים להכות את החלק העורפי של הצוואר עם קצה כף היד כדי לפרק ולגרש גופים זרים. ככל הנראה, מנגנון ההסרה מורכב מהעברת אנרגיית גלי הלם לרקמות הפנימיות של הצוואר בכיוון הגוף הזר ודחיפתו אל תוך האופורינקס.

ניתן למנוע חנק באמצעות טרכאוטומיה או ניתוח לרינגוטומיה בין-קריקוטירואידית, וכתוצאה מכך נשימה מצילת חיים משוחזרת "בקצה סכין מנתחים". לאחר טרכאוטומיה, הוצאת גוף זר תקוע מתבצעת, והטרכאוסטומיה משמשת להרדמת אינטובציה. תנוחת הקורבן והליך הלרינגוסקופיה הישירה מתוארים לעיל. בילדים קטנים, לרינגוסקופיה ישירה והוצאת גוף זר מבוצעות ללא הרדמה מקומית, הכרוכת בדום נשימתי רפלקס, אך תחת מתן תרופות מקדימה של פנוברביטל, הפועל כנוגדת פרכוסים, וכלורל הידראט.

הקשים ביותר להסרה הם גופים זרים התקועים בחדרי הגרון, בסינוסים הפירפורמיים ובחלל התת-גלוטי. הסרת גופים זרים כאלה מתבצעת לאחר טרכאוטומיה, וניתן להשתמש בפתח הטרכאוטומיה כדי לדחוף את הגוף הזר כלפי מעלה או להוציא אותו דרך טרכאוסטומיה. בעת הוצאת גופים זרים מהגרון, עלול להתרחש דום נשימה רפלקס, שלגביו יש להכין את הצוות הרפואי, ולהיות ברשותו האמצעים הדרושים לשיקום תפקוד הנשימה (חמצן, קרבוגן, אנלפטיקה נשימתית - לובליה, ציטיטון וכו').

במקרה של גופים זרים ישנים בגרון, מומלץ לבצע תירוטומיה עם טרכאוטומיה ראשונית, במיוחד בנוכחות גרנולציות, פצעי לחץ וכיבים או סימנים של כונדרופריקונדריטיס, ניקוב הגרון. התערבות כירורגית זו שואפת לשתי מטרות - הסרת גופים זרים וחיטוי מניפולציות כדי למנוע סיבוכים משניים.

בכל המקרים של גופים זרים בגרון, אנטיביוטיקה רחבת טווח מסומנת למניעת סיבוכים משניים, כמו גם תרופות הרגעה, משככי כאבים, ובמקרים מסוימים תרופות הרגעה.

מהי הפרוגנוזה לגופים זרים בגרון?

לגופים זרים בגרון יש פרוגנוזה חמורה, במיוחד אצל ילדים צעירים, הנוטים יותר לחנק חמור ולמוות מהיר. באופן כללי, הפרוגנוזה תלויה במידת חסימת הגרון ובזמן הטיפול הרפואי היעיל.