דִכָּאוֹן

דיכאון מז'ורי הוא אחת מהפרעות מצב הרוח הנפוצות ביותר ויכול להוביל להתאבדות, שהיא גורם המוות התשיעי בשכיחותו בארצות הברית.

נקבע כי התאבדות מתבצעת על ידי כ-15% מהחולים הסובלים מדיכאון חמור, כולל חולים עם דיכאון מז'ורי ודיכאון במסגרת הפרעה דו-קוטבית. דיכאון הוא גם גורם סיכון עצמאי לנכות בחולים שעברו אוטם שריר הלב ושבץ מוחי. איכות חייהם של חולים עם דיכאון מז'ורי או תסמיני דיכאון שאינם עומדים בקריטריונים לדיכאון מז'ורי (דיכאון תת-סינדרומלי) נמוכה משמעותית מזו של אנשים בריאים וחולים עם פתולוגיות כרוניות אחרות.

הפרעות רגשיות הן אחד המקורות העיקריים למצוקה ומוגבלות אנושית, ומייצגות בעיה רפואית וחברתית חמורה. דיכאון מג'ורי לבדו גורם נזק כלכלי העולה על 43 מיליארד דולר בשנה, מתוכם 12 מיליארד דולר מושקעים בטיפול, 23 מיליארד דולר הם הפסדים הקשורים להיעדרות ואובדן ייצור, ו-8 מיליארד דולר הם הפסדים הנגרמים ממוות מוקדם עקב התאבדות. אסור לשכוח את ההפסדים הקשורים לירידה באיכות חייהם של חולים אלה, שלא ניתן להעריך. הפרעות רגשיות כוללות דיכאון מג'ורי, דיסתימיה, הפרעה דו-קוטבית (פסיכוזה מאנית-דיפרסית), ציקלוטימיה והפרעות רגשיות הנגרמות ממחלות סומטיות ונוירולוגיות. השכיחות הגבוהה יחסית של הפרעות רגשיות הופכת אותן לבעיה דחופה עבור כל הרופאים העוסקים בתחום.

[ 1 ], [ 2 ]

תסמיני דיכאון

התסמינים המרכזיים של דיכאון מז'ורי כוללים מצב רוח ירוד, אנהדוניה, שינויים בתיאבון, הפרעות שינה, תסיסה או עיכוב פסיכומוטורי, עייפות, קושי בריכוז, חוסר החלטיות ומחשבות חוזרות ונשנות על מוות והתאבדות. ניתן לאבחן דיכאון אם לפחות חמישה מהתסמינים הללו נוכחים במשך שבועיים או יותר. בנוסף, יש לשלול סיבות אפשריות אחרות לתסמינים אלה, כגון אבל, תרופות או מצב רפואי אחר שיכול לגרום לדיכאון. בניגוד לאמונה הרווחת, התנהגות אובדנית אינה סימן מחייב לדיכאון.

במהלך השנים האחרונות, השכיחות המצטברת של דיכאון (כלומר, שיעור האנשים שאובחנו כחולים בו במהלך חייהם) התייצבה, אך גיל ההתחלה הממוצע ירד משמעותית. דיכאון הוא כרוני בכ-50-55% מהאנשים, ובתחילת המחלה לא ניתן לקבוע האם זו תהיה האפיזודה הדיכאונית היחידה. אם התפתח אפיזודה שנייה, ההסתברות לאפיזודה שלישית היא 65-75%, ולאחר האפיזודה השלישית, ההסתברות לאפיזודה רביעית היא 85-95%. בדרך כלל לאחר האפיזודה השלישית, ולפעמים לאחר האפיזודה השנייה אם היא הייתה חמורה במיוחד, רוב הרופאים רואים לנכון לרשום טיפול תחזוקתי ארוך טווח.

קריטריונים לאבחון אפיזודה דיכאונית מג'ורית

• חמישה (או יותר) מהתסמינים הבאים, המאופיינים בסטייה מהמצב הרגיל, נוכחים בו זמנית במשך שבועיים לפחות; אחד מהתסמינים הללו חייב להיות אחד מהם

1. מצב רוח מדוכא, או
2. אובדן עניין או תחושת הנאה

הערה: אין לכלול תסמינים הנגרמים בבירור על ידי מחלות סומטיות או נוירולוגיות או על ידי מחשבות שווא והזיות שאינן קשורות להפרעה רגשית.

• מצב רוח מדוכא המתבטא במשך רוב שעות היום, כמעט כל יום, על ידי המטופל עצמו (לדוגמה, כתחושת עצבות או ריקנות) או על ידי הסובבים אותו (לדוגמה, על ידי מראהו העצוב של המטופל).

הערה: ילדים ומתבגרים עלולים לחוות עצבנות.

• אובדן ניכר של עניין והנאה בכל או כמעט בכל הפעילויות במשך רוב היום כמעט כל יום (כפי שדווח או נצפה על ידי אחרים)
• ירידה ניכרת במשקל (שאינה נגרמת מדיאטה) או עלייה במשקל (לדוגמה, שינוי במשקל של יותר מ-596 פאונד בחודש אחד), או ירידה או עלייה בתיאבון כמעט מדי יום.

פֶּתֶק:

אצל ילדים, יש לקחת בחשבון את הירידה בעלייה במשקל ביחס לצפויה.

• נדודי שינה או חוסר שינה כמעט מדי יום. תסיסה פסיכומוטורית או פיגור כמעט מדי יום (כפי שנצפה על ידי אחרים, לא רק תחושות סובייקטיביות של חוסר שקט או איטיות)
• עייפות או אובדן אנרגיה כמעט מדי יום
• ירידה ביכולת לחשוב או להתרכז, או חוסר החלטיות כמעט מדי יום (כפי שנתפס על ידי רגשות סובייקטיביים או תצפיות של אחרים)
• מחשבות חוזרות ונשנות על מוות (לא רק פחד מהמוות), מחשבות אובדניות חוזרות ונשנות ללא תוכניות ספציפיות להתאבדות, או ניסיון התאבדות או תוכנית ספציפית לביצועו.
• התסמינים אינם עומדים בקריטריונים של אפיזודה מעורבת
• תסמינים גורמים לאי נוחות משמעותית קלינית או משבשים את חיי המטופל בתחומים חברתיים, מקצועיים או חשובים אחרים.
• התסמינים אינם נגרמים על ידי השפעות פיזיולוגיות ישירות של חומרים חיצוניים (למשל, חומרים ממכרים או סמים) או מחלה כללית (למשל, תת פעילות של בלוטת התריס)
• לא ניתן להסביר את התסמינים כתגובה לאובדן חמור; לדוגמה, לאחר אובדן אדם אהוב, התסמינים נמשכים יותר מחודשיים או מאופיינים בפגיעה תפקודית ניכרת, אמונה חולנית בחוסר ערך עצמי, מחשבות אובדניות, תסמינים פסיכוטיים או פיגור פסיכומוטורי.

מטופלים רבים, במיוחד ברפואה כללית, אינם מתלוננים על דיכאון כשלעצמו או על מצב רוח ירוד, אלא על סימפטום כזה או אחר, שלעתים קרובות קשור למחלה גופנית. בהקשר זה, יש לזכור תמיד את הדיכאון בבדיקת מטופל המגיע עם תלונות סומטיות. תסמיני דיכאון מתפתחים בהדרגה, במשך ימים או שבועות רבים, ולכן לא ניתן לקבוע במדויק את הזמן של הופעתו. לעתים קרובות, חברים, קרובי משפחה ובני משפחה מבחינים במחלה מוקדם יותר מהמטופל עצמו.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

קריטריונים לאבחון מלנכוליה

קריטריונים אבחוניים למלנכוליה במסגרת אפיזודה דיכאונית מג'ורי בדיכאון מג'ורי או אפיזודה דיכאונית חדשה בהפרעה דו קוטבית I או II

• נוכחות של לפחות אחד מהתסמינים הבאים בשיא הפרק הנוכחי:
• חוסר הנאה מכל הפעילויות או כמעט מכל הפעילויות
• אדישות לכל מה שבדרך כלל נעים (המטופל לא מרגיש טוב יותר באופן משמעותי, אפילו לא באופן זמני, אם קורה לו משהו טוב)
• נוכחות של לפחות שלושה מהתסמינים הבאים:
• למצב רוח מדוכא יש אופי מיוחד (לדוגמה, מצב רוח מדוכא נחווה כשונה מהרגשות שחווים בעת אובדן אדם אהוב)
• תסמיני דיכאון מחמירים באופן קבוע בבוקר
• התעוררות מוקדמת בבוקר (לפחות שעתיים לפני השעה הרגילה)
• פיגור פסיכומוטורי חמור או, להפך, עצבנות
• אנורקסיה קשה או ירידה במשקל
• רגשות אשמה מוגזמים או לא הולמים

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

קריטריונים לאבחון קטטוניה

קריטריונים אבחוניים לקטטוניה באפיזודה דיכאונית מג'ורי, אפיזודה מאנית או אפיזודה מעורבת בדיכאון מג'ורי ובהפרעה דו-קוטבית I או II

• דומיננטיות של לפחות שניים מהתסמינים הבאים בתמונה הקלינית:
• חוסר תנועה מוטורי, המתבטא בקטלפסיה (עם התפתחות גמישות שעווה) או קהות
• פעילות מוטורית מוגזמת (כלומר, תנועות חסרות מטרה לכאורה שאינן משתנות בתגובה לגירויים חיצוניים)
• שליליות קיצונית (התנגדות חסרת מוטיבציה בבירור להוראה כלשהי, שמירה על יציבה נוקשה למרות ניסיונות של כל אחד לשנות אותה) או מוטציה
• ייחודיות של תנועות רצוניות, המתבטאת ביציבה (אימוץ רצוני של יציבה לא הולמת או ביזארית), תנועות סטריאוטיפיות, גינונים בולטים או העווית עוויתות.
• אקולליה או אקופרקסיה

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

קריטריונים לאבחון דיכאון אטיפי

• תגובתיות במצב הרוח (כלומר, שיפור במצב הרוח בתגובה לאירועים חיוביים אמיתיים או נתפסים)
• שניים או יותר מהתסמינים הבאים:
• עלייה ניכרת במסת הגוף או תיאבון מוגבר
• היפרסומניה
• תחושה של כבדות או חוסר יכולת בתנועה בזרועות וברגליים
• פגיעות לדחייה מצד אנשים אחרים (לא מוגבל לאפיזודות של הפרעות רגשיות), המובילה לשיבוש חיי המטופל בתחומים החברתיים או המקצועיים.
• המצב אינו עומד בקריטריונים למלנכוליה או תסמינים קטטוניים באותו אפיזודה

קריטריונים אלה חלים אם התסמינים שצוינו היו דומיננטיים בשבועיים האחרונים של פרק דיכאון מג'ורי בדיכאון מג'ורי או בפרק הדיכאון המג'ורי האחרון בהפרעה דו קוטבית I או II, או אם התסמינים שצוינו היו דומיננטיים בשנתיים האחרונות בדיסטימיה.

[ 14 ], [ 15 ]

כיצד ליידע מטופל על אבחון דיכאון?

כאשר מטופל מאובחן עם דיכאון בפעם הראשונה, ישנן מספר סוגיות לדון בהן עמו. מטופלים רבים שלא פנו בעבר לפסיכיאטר כלל אינם חושדים שיש להם הפרעה נפשית חמורה. הם מבינים שהם אינם במצב בריאותי טוב, אך אינם תופסים זאת כמחלה ולעתים קרובות מתלוננים על תסמינים אינדיבידואליים. על מנת ליצור תנאים אופטימליים עבור המטופל, חשוב להבין איזו השפעה יכולה להיות להפרעות רגשיות על יחסי המטופל עם משפחתו ואהוביו. יש ליידע את המטופל, ואם אפשר, את קרוביו ואהוביו, שדיכאון הוא מחלה ולא ביטוי של חולשת אופי. משפחות רבות אינן מבינות מה גרם לשינויים מפחידים כאלה אצל יקירם ומצפות שהוא ישתפר ברגע שיעשה מאמץ. לכן, חשוב ליידע את המטופל ואת משפחתו על פרטי המחלה. בנוסף, מבלי להפחיד את המטופל, יש לדון עמו בתופעות הלוואי האפשריות של התרופות שיינתנו לו ובאמצעים שיש לנקוט אם הן מתרחשות.

שאלות מפתח שיש לדון בהן עם המטופל בעת אבחון דיכאון מג'ורי

• מאפייני תסמיני המחלה
• דיכאון כמחלה נפוצה
• דיכאון הוא מחלה, לא חולשת אופי
• הפרעות נוירו-וגטטיביות הן מבשר של יעילות גבוהה של תרופות נוגדות דיכאון
• מאפייני תופעות הלוואי העיקריות של הטיפול

אבחנה מבדלת של דיכאון

האבחנה המבדלת של דיכאון מז'ורי צריכה להיעשות עם הפרעות רגשיות אחרות, בפרט דיסתימיה, וחשוב מכל, עם הפרעה רגשית דו-קוטבית (BAD). כ-10% מהחולים עם דיכאון מז'ורי מפתחים לאחר מכן BAD; בהתאם, שכיחות ה-BAD היא כ-1/10 משכיחות הדיכאון המז'ורי. האבחנה המבדלת של דיכאון מז'ורי עם BAD רלוונטית במיוחד בחולים צעירים. בנוסף, יש לבצע אבחנה מבדלת עם הפרעה סכיזו-אפקטית, סכיזופרניה, דמנציה, תלות בחומרים פסיכוטרופיים (הן מרשם והן לא חוקיים), כמו גם מצבים הנובעים ממחלות סומטיות או נוירולוגיות.

אם קיימים תסמינים פסיכוטיים יחד עם תסמיני דיכאון מז'ורי, יש להוסיף לטיפול נוגד דיכאון גם נוירולפטיקה או טיפול אלקטרו-קונוולסיבי (ECT). תופעות לא טיפוסיות כגון תיאבון מוגבר, לרוב עם תשוקה חזקה למזונות עתירי פחמימות וממתקים, נמנום, כבדות בגפיים, חרדה, תנודות מצב רוח פרדוקסליות במהלך היום, חוסר סבילות לסירובים דורשים מרשם תרופות המגבירות את הפעילות הסרוטונרגית או מעכבי מונואמין אוקסידאז. מלנכוליה מתבטאת בכך שאדם מפסיק ליהנות מרוב הפעילויות ונעשה אדיש למה שבעבר הביא שמחה. חולים עם תסמיני מלנכוליה אינם יכולים "להתעודד" אפילו לזמן קצר. תופעות אחרות של מלנכוליה בדיכאון מז'ורי כוללות תחושת דיכוי, תנודות מצב רוח במהלך היום עם התגברות תסמיני דיכאון בבוקר, יקיצות מוקדמות בבוקר, פיגור פסיכומוטורי או תסיסה, אנורקסיה או ירידה במשקל, ואשמה מוגזמת. בדיכאון עם תסמינים פסיכוטיים, מחשבות שווא והזיות עשויות להיות תואמות בתוכן לתסמינים רגשיים או, להיפך, לא תואמות (לא תואמות בתוכן למניעים דיכאוניים). תסמינים קטטוניים מאופיינים בהפרעות פסיכומוטוריות, שליליות, אקולליה ואקופרקסיה.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

הקשר בין פשע לדיכאון

הקשר בין דיכאון לפשיעה פחות מובן מהקשר בין סכיזופרניה לפשיעה. על פי סקירה של הלשכה הלאומית לסטטיסטיקה על הפרעות נפשיות בבתי כלא, סכיזופרניה והפרעות הזיות שכיחות יותר מהפרעות רגשיות.

דיכאון ומאניה יכולים להוביל ישירות לפשע. למרות שכל סוג של פשע יכול להתרחש כתוצאה מהפרעה רגשית, ישנם מספר קשרים ידועים:

דיכאון ורצח

דיכאון חמור יכול לגרום לנבדק לחשוב על חוסר התקווה של הקיום, על חוסר מטרה בחיים, ולכן הדרך היחידה החוצה היא מוות. במקרים מסוימים, רצח יכול ללוות התאבדות. במחקרים שונים, שיעורי ההתאבדות לאחר רצח משתנים. לדברי ווסט, חלק ניכר מההתאבדויות קשור למצב נפשי חריג של הנבדקים, ודיכאון משחק כאן תפקיד משמעותי.

[ 19 ], [ 20 ]

דיכאון ורצח תינוקות

במקרים כאלה, רצח של ילד עשוי להיות קשור ישירות לאשליות או הזיות. מצד שני, מעשה האלימות עשוי להיות תוצאה של עצבנות עקב הפרעה רגשית.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

דיכאון וגניבה

בדיכאון חמור, ישנם מספר קשרים אפשריים לגניבה:

• גניבה יכולה להיות פעולה רגרסיבית, פעולה שמביאה נחמה;
• גניבה עשויה להיות ניסיון למשוך תשומת לב לחוסר מזלו של הנושא;
• ייתכן שמעשה זה אינו גניבה של ממש, אלא ביטוי של חוסר מחשבה במצב תודעה לא מאורגן.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

דיכאון והצתה

בקשר זה, הצתה עשויה להיות ניסיון להרוס משהו עקב תחושת חוסר תקווה וייאוש, או שהצתה עשויה, באמצעות השפעתה ההרסנית, להקל על מצב המתח והדיספוריה של הנבדק.

[ 28 ]

דיכאון, אלכוהוליזם ופשע

שימוש לרעה באלכוהול לטווח ארוך יכול להוביל לדיכאון, או דיכאון יכול להוביל לשימוש לרעה באלכוהול. השילוב המעכב של אלכוהול ודיכאון יכול להוביל לפשע, כולל פשיעה מינית.

[ 29 ], [ 30 ]

דיכאון ואישיות נפיצה

אנשים עם הפרעות אישיות מוצאים את עצמם לעיתים קרובות פחות מסוגלים להתמודד עם מצבי הדיכאון שלהם. המתח הנובע מאי הנוחות של הדיכאון עלול ללוות בהתפרצויות אלימות או התנהגות הרסנית.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

דיכאון ופושעים מתבגרים

בקשר זה, דיכאון עשוי להיות מוסווה. חיצונית, ייתכנו מאפיינים התנהגותיים תיאטרליים, כמו גם ביטויים של הפרעת התנהגות, המתבטאים, למשל, בגניבה מתמדת. בעבר, בדרך כלל יש היסטוריה של התנהגות תקינה והיעדר סטיות אישיות.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

דיכאון שהוקל על ידי פשע

מחברים מסוימים מפנים את תשומת הלב לתופעת הדיכאון והמתח, אשר מוקלים על ידי ביצוע מעשה אלימות. ההיסטוריה של הדיכאון נעוצה למעשה הפלילי שבוצע, ולאחר מכן הדיכאון של הנבדק נעלם. מנקודת מבט קלינית, הדבר צוין לרוב אצל נבדקים עם הפרעות אישיות.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

מצבי מאניה ופשעים

במאניה, החולה עלול לחוות מצבי התעלות עם הזיות או מחשבות שווא של גדלות, אשר עלולים להוביל לביצוע פשע. השילוב של ביקורת חלשה על מצבו של האדם ושימוש בסמים עלול להוביל להתנהגות המפרה נורמות חברתיות במאניה.

היבטים רפואיים ומשפטיים של דיכאון

הפרעות מצב רוח משמעותיות הן עילה להגנה על מחלה פסיכיאטרית ולהמלצות פסיכיאטריות. במקרים חמורים, במיוחד מאניה, ההפרעה עשויה להיות כה חמורה עד שהנבדק אינו מסוגל להשתתף במשפט. בתיקי רצח, טענה של מופחתת אחריות מתאימה, ואם קיימות מחשבות שווא והזיות, הנבדק עשוי ליפול תחת כללי מקנוטן. איזה בית חולים יקבל את המטופל תלוי במידת האלימות, בנכונות לשתף פעולה עם מטפלים ובנחישות לחזור על העבירה הקודמת.