דלקת אוזניים חריפה

דלקת אוזניים תיכונה חריפה היא מחלה דלקתית חריפה המאופיינת במעורבות של הקרום הרירי של האוזן התיכונה (צינור השמיעה, חלל התוף, המערה ותאי האוויר של תהליך המסטואידי) בתהליך הפתולוגי.

[ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דלקת אוזניים תיכונה חריפה היא אחד הסיבוכים הנפוצים ביותר של זיהומים בדרכי הנשימה העליונות הנרכשים בקהילה אצל ילדים, וכיום תופסת מקום דומיננטי במבנה הפתולוגיה של הילדות. זאת בשל השכיחות הגבוהה של מחלות נשימה חריפות, אשר ממלאות תפקיד משמעותי בפתוגנזה של דלקת אוזניים תיכונה חריפה ומהוות עד 90% מכלל הפתולוגיות הזיהומיות בילדות. שכיחות שפעת לכל 100,000 ילדים מתחת לגיל שנה היא 2,362 מקרים, בגילאי 1-2 שנים - 4,408 וגילאי 3-6 שנים - 5,013 מקרים. דלקת חריפה של האוזן התיכונה מתרחשת ב-18-20% מהילדים הסובלים מזיהום נגיפי נשימתי חריף.

במהלך שנת החיים הראשונה, לפחות אירוע אחד של דלקת אוזניים חריפה מאובחן אצל 62% מהילדים, ואצל 17% הוא חוזר על עצמו עד שלוש פעמים. עד גיל 3, 83% מהילדים סובלים מדלקת אוזניים חריפה, עד גיל 5 - 91%, ו-7 - 93% מהילדים.

באוקראינה, כמיליון איש סובלים מדי שנה מדלקת חריפה של האוזן התיכונה. שכיחות דלקת האוזן התיכונה החריפה בקרב ילדים במדינות אירופה מגיעה ל-10%, בארה"ב מחלה זו נרשמת מדי שנה אצל 15% מאוכלוסיית הילדים. חלקה של דלקת האוזן התיכונה החריפה במבנה המחלות של איבר השמיעה הוא 30%. כמעט כל ילד חמישי (18%) עם דלקת אוזן תיכונה חמור או מסובך של המחלה. ב-12% מהחולים מתפתח נזק לתאים הנוירואפיתליאליים של האיבר הספירלי, ולאחר מכן אובדן שמיעה חושי-עצבי וחירשות.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל דלקת אוזניים חריפה

הגורמים האטיולוגיים העיקריים לדלקת אוזניים חריפה הם סטרפטוקוקוס פנאומיונה (Streptococcus pneumoniae), המופילוס אינפלואנזה (Haemophilus influenzae), מורקסלה קטארליס (Moraxella catarrhalis), סטרפטוקוקוס פיוגנס (Steptococcus pyogenes), סטפילוקוקוס אאורוס (Staphylococcus aureus). זיהום ויראלי ממלא תפקיד מסוים בהופעת דלקת אוזניים חריפה. נתון זה, בפרט, אושר על ידי נתונים על המתאם בין שכיחות זיהומים בדרכי הנשימה לבין דלקת אוזניים חריפה, שכיחות גבוהה (59%) של גילוי נגיפים באף-לוע של חולים עם דלקת חריפה של האוזן התיכונה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון לדלקת אוזניים חריפה אצל ילדים:

• נוכחות של רקמת מיקסואיד בחללי האוזן התיכונה (אצל ילדים צעירים);
• צינור שמיעה רחב, ישר, קצר וממוקם אופקית יותר;
• תדירות משמעותית של היפרטרופיה ודלקת כרונית של השקדים בלוע;
• פנאומטיזציה לא שלמה של העצם הטמפורלית.

בנוסף, יש לקחת בחשבון את כשל המנגנונים החיסוניים של גוף הילד ואת מצבי הכשל החיסוני הפיזיולוגי (חולף) של יילודים.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

פתוגנזה

השפעת פתוגנים (וירוסים, חיידקים) על רירית האף והלוע במחלות נשימה חריפות יוזמת מפל של שינויים מורפו-תפקודיים, אשר ממלאים תפקיד מפתח בהתפתחות שינויים דלקתיים באוזן התיכונה ובהיווצרות ביטויים קליניים של דלקת אוזניים חריפה. ההתפתחות המתמדת של שינויים דלקתיים באוזן התיכונה במחלות נשימה חריפות (הסיבה הנפוצה ביותר לדלקת אוזניים חריפה) קשורה להשפעה המזיקה של וירוסים וחיידקים על האפיתל המרוסס של החלקים הראשוניים של דרכי הנשימה וצינור השמיעה. את התפקיד העיקרי בהתפתחות דלקת חריפה של האוזן התיכונה ממלאים מתווכים פרו-דלקתיים, אשר שולטים בעוצמתן ובכיוון התגובות החיסוניות, וגם מבטיחים את יישום ההשפעות החשובות ביותר של התגובה הדלקתית (חדירות מוגברת של כלי הדם, הפרשת ריר מוגברת, נדידת לויקוציטים לאתר הדלקת ודגרנולציה שלהם וכו').

המקבילות הקליניות של ההפרעות המפורטות הן היפרמיה, בצקת של רירית האף והאף והלוע, שיבוש המסלולים הפיזיולוגיים של הובלת הפרשות ריריות, הצטברות של הפרשות מהאף והלוע באזור פתח הלוע של תעלת השמע, היווצרות ריפלוקס אף-לוע-חצוצרות ותפקוד לקוי של תעלת השמע. תוצאה טבעית של שינויים מורפופונקציונליים היא ירידה מהירה בלחץ התוך-תוף ובלחץ החלקי של חמצן בחלל התוף, שיבוש זרימת האוויר, מעבר נוזלים ממצע המיקרו-מחזור הדם, זיהום מיקרוביאלי של חללי האוזן התיכונה והתפתחות עקבית של שינויים דלקתיים חריפים. בתנאים אלה, סביר להניח שזיהום-על, מהלך ממושך של התהליך הדלקתי והיווצרות סיבוכים יגדלו בחדות.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

תסמינים דלקת אוזניים חריפה

תסמינים של דלקת אוזניים חריפה מאופיינים בהופעת תלונות על כאב, גודש ותחושת רעש באוזן, אובדן שמיעה, אוטופוניה. התסמינים הבאים נצפים אצל יילודים וילדים בשנה הראשונה לחייהם: חרדה, הפרעות שינה, צרחות, רצון לשכב על הצד הכואב, סירוב לאכול, וייתכן שגיאה. טמפרטורת הגוף מגיעה ל-38 מעלות צלזיוס ומעלה. התקדמות התהליך הדלקתי מלווה בכאב מוגבר, אובדן שמיעה חמור ועלייה בתסמיני שכרות. נצפית עלייה מתמשכת בטמפרטורה (עד 39-40 מעלות צלזיוס), הילד הופך אדיש, אינו מגיב לצעצועים, מסרב לאכול, ומופיעים חוסר שקט וצרחות בלילה. בשלב זה של התפתחות דלקת אוזניים חריפה, התסיסה יכולה להתחלף באדינמיה, הגיאה הופכת שכיחה יותר, מופיעות הקאות "ללא סיבה", עוויתות ועוויתות לטווח קצר עלולות להתרחש. שינויים אוטוסקופיים מאופיינים בהיפרמיה בולטת ובבליטה של עור התוף, הנגרמת על ידי לחץ של הפרשות.

עקב הלחץ והפעילות הפרוטאוליטית של התפלישות, עור התוף הופך דק יותר ומתנקב, מה שגורם להפרשה מוגלתית מהאוזן. במקרה זה, עוצמת הכאב יורדת, הטמפרטורה יורדת בהדרגה ותסמיני השכרות נעלמים. אובדן השמיעה נמשך. לאחר הסרת המוגלה מתעלת השמיעה החיצונית, אוטוסקופיה מגלה לעיתים קרובות "רפלקס פועם" - זרימה מקוטעת (פועמת) של מוגלה מחלל התוף דרך נקב קטן בעור התוף. בהמשך, עם מהלך חיובי של התהליך הדלקתי, נצפית ירידה והיעלמויות של הפרשה מוגלתית מהאוזן, ומצבו הכללי של המטופל מתנרמל. אוטוסקופיה מגלה היעדר תפלישות בתעלת השמיעה החיצונית, היפרמיה שיורית, הזרקה של כלי עור התוף וניקוב קטן, שברוב המקרים נסגר מעצמו. עם מהלך חיובי של המחלה, השמיעה משוחזרת בהדרגה.

מהלך לא טיפוסי של דלקת אוזניים חריפה אינו נדיר. במקרים מסוימים, דלקת חריפה של האוזן התיכונה עשויה להיות מלווה בהיעדר תסמונת כאב, תגובת טמפרטורה בולטת, נוכחות עור תוף עכור ומעט מעובה עם סימני זיהוי לא מוגדרים היטב. ובמקרים אחרים - עלייה מהירה בטמפרטורה (עד 39-40 מעלות צלזיוס), כאב חמור באוזן, היפרמיה בולטת של עור התוף, עלייה מהירה בשיכרות, הופעת תסמינים נוירולוגיים (הקאות, תסמיני קרניג חיוביים, ברודזינסקי), סימני מסטואידיטיס וסיבוכים אוטוגניים אחרים. למרות מהלך חיובי של דלקת אוזניים חריפה ברוב המקרים, קיימת סבירות גבוהה לפתח סיבוכים אוטוגניים. זה נובע בעיקר מחוסר יעילות של התגובה החיסונית אצל ילדים צעירים, מאפיינים הקשורים לגיל של מבנה האוזן התיכונה, פתוגניות ואלימות של מיקרופלורה משמעותית מבחינה אטיולוגית.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

שלבים

דלקת אוזניים חריפה מאופיינת ברצף מסוים של התפתחות התהליך הפתולוגי והתסמינים. מנקודת מבט מעשית, מומלץ להבחין בין שלושה שלבים של מהלך טיפוסי של דלקת אוזניים חריפה.

שלב I של דלקת קטרלית

שלב זה מאופיין בתלונות על כאבי אוזניים, עלייה בטמפרטורת הגוף, ירידה בשמיעה; בדיקה מגלה נסיגה והזרקה של כלי דם (היפרמיה) של עור התוף. המצב הכללי (חולשה, חולשה וכו') נקבע במידה רבה על ידי חומרת הסימפטומים של מחלת נשימה חריפה.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

שלב II של דלקת מוגלתית

• א) לא מחורר. מטופלים מציינים כאב גובר, חולשה, חולשה, היפרתרמיה מוגברת וירידה ניכרת בשמיעה. בדיקה מגלה בליטה והיפרמיה חזקה של עור התוף.
• ב) מנקב. שלב זה מאופיין בנוכחות של תרסיס מוגלתי בתעלת השמיעה החיצונית, "רפלקס פועם", ירידה בכאב, ירידה בטמפרטורה וירידה בחומרת תסמיני הרעלה.

שלב ג' של פתרון התהליך

תוצאות אפשריות:

• התאוששות (שיקום שלמות עור התוף ותפקוד השמיעה);
• כרוניקה של התהליך;
• היווצרות סיבוכים אוטוגניים (דלקת מסטואידים, דלקת הלבירינת התימפנוגנית וכו').

אבחון דלקת אוזניים חריפה

אבחון דלקת אוזניים חריפה במקרים אופייניים לרוב אינו קשה ומבוסס על תוצאות ניתוח תלונות, מידע אנמנסטי (כאבי אוזניים, גודש, תחושת רעש באוזן, אובדן שמיעה). כאב אוזניים חד אצל ילדים צעירים מלווה בחרדה, היפרקינזיס.

אבחון מעבדתי

לויקוציטוזיס נויטרופילי ועלייה ב-ESR מזוהים בדם היקפי.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

אבחון אינסטרומנטלי

בהתאם לשלב של דלקת אוזניים חריפה, אוטוסקופיה עשויה לחשוף נסיגה וניידות מוגבלת של עור התוף עם הזרקה וסקולרית (דלקת נזלת שלב I); היפרמיה בולטת ובליטה של עור התוף הנגרמת על ידי לחץ של הפרשות (דלקת מוגלתית שלב IIa); "רפלקס פועם", שהוא זרימה מקוטעת (פועמת) של מוגלה מחלל התוף דרך נקב קטן בעור התוף אל תעלת השמיעה החיצונית (דלקת מוגלתית שלב IIb).

בבדיקת חולים עם דלקת אוזניים חריפה, יש לזכור את הסבירות הגבוהה לפתח סיבוכים שונים. בהקשר זה, יש לשים לב לנוכחות (היעדר) של סימנים כגון פסטוסיטי של העור באזור הרטרו-אוריקולרי, חלקות של הקפל הרטרו-אוריקולרי, בליטה של האופרת, נוכחות נפיחות (תנודות) באזור הרטרו-אוריקולרי (דלקת בקרנית, דלקת מסטואיד); אסימטריה בפנים (דלקת עצב אוטוגנית של עצב הפנים); תסמינים של קרום המוח (דלקת קרום המוח אוטוגנית וכו').

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

אינדיקציה להתייעצות עם מומחים אחרים (נוירולוג, נוירוכירורג, רופא עיניים וכו') היא מהלך מורכב של דלקת אוזניים חריפה.

יַחַס דלקת אוזניים חריפה

מטרות הטיפול בדלקת אוזניים חריפה הן: רגרסיה של שינויים דלקתיים באוזן התיכונה, נורמליזציה של השמיעה ומצבו הכללי של המטופל, שיקום כושר העבודה.

אינדיקציות לאשפוז

אינדיקציות לאשפוז הן גיל המטופל מתחת לשנתיים, וכן, ללא קשר לגיל, מהלך חמור ו/או מסובך של דלקת אוזניים חריפה.

טיפול לא תרופתי

לשיטות פיזיותרפיות יש השפעה אנטי דלקתית ומשככת כאבים בשלבים הראשונים של התפתחות התהליך הדלקתי באוזן התיכונה: סולוקס, UHF, קומפרס מחמם על אזור הפרוטידי.

טיפול תרופתי

בשלב הראשון של המחלה, מומלץ לרשום טיפות אוזניים בעלות השפעות נוגדות דלקת ומשככות כאבים מקומיות, תרופות המצרות כלי דם תוך-אפיות (מפחיתות גודש), המבטיחות את שחזור הנשימה באף ואת הפטנטיות של צינור השמיעה.

יעילותן של אנטיביוטיקה מקומית בצורת אבנים באוזן בדלקת אוזניים חריפה דורשת אישור. ראשית, הדבר נובע מהעובדה שכאשר מזריקים תמיסת אנטיביוטיקה לתעלת השמיעה החיצונית, ריכוזה בחללי האוזן התיכונה אינו מגיע לערכים טיפוליים. בנוסף, יש לזכור את הסיכון לסיבוכים באוזן הפנימית בעת שימוש בטיפות המכילות אנטיביוטיקה אוטוטוקסית.

בנוכחות שינויים דלקתיים בחלל האף, מומלץ לשטוף בזהירות את האף בתמיסת נתרן כלורי 0.9% ולשאוב (פינוי) של הפרשות מהאף.

תרופות להורדת חום משמשות כאשר הטמפרטורה עולה ל-39 מעלות צלזיוס ומעלה.

טיפול אנטיבקטריאלי סיסטמי מומלץ בכל המקרים של דלקת אוזניים חריפה בינונית וחמורה, כמו גם אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים ובחולים עם מצבי חוסר חיסוני. במקרים קלים [היעדר תסמינים בולטים של שכרות, תסמונת כאב, היפרתרמיה (עד 38 מעלות צלזיוס)], ניתן להימנע מאנטיביוטיקה. עם זאת, אם אין שינויים חיוביים בהתפתחות המחלה תוך 24 שעות, יש להשתמש בטיפול אנטיביוטי. בטיפול אנטיביוטי אמפירי לדלקת אוזניים חריפה, יש לתת עדיפות לתרופות שספקטרום הפעולה שלהן מכסה את העמידות של הפתוגנים הסבירים ביותר. בנוסף, אנטיביוטיקה בריכוז יעיל צריכה להצטבר באתר הדלקת, להיות בעלת השפעה חיידקית, להיות בטוחה ונסבלת היטב. חשוב גם שאנטיביוטיקה דרך הפה תהיה בעלת תכונות אורגנולפטיות טובות ונוחה למינון ולמתן.

בטיפול אנטיבקטריאלי אמפירי בדלקת אוזניים חריפה, התרופה המועדפת היא אמוקסיצילין. תרופות חלופיות (הנרשמות לאלרגיות לבטא-לקטמים) הן מקרולידים מודרניים. בהיעדר יעילות קלינית תוך יומיים, כמו גם בחולים שקיבלו אנטיביוטיקה בחודש האחרון, מומלץ לרשום אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית, תרופות חלופיות הן צפלוספורינים מדורות II-III.

במקרים קלים ובינוניים, מומלץ לתת אנטיביוטיקה דרך הפה. במקרים חמורים ומסובכים, יש להתחיל טיפול אנטיבקטריאלי במתן פרנטרלי של התרופה, ולאחר שיפור מצבו של המטופל (לאחר 3-4 ימים), מומלץ לעבור למתן דרך הפה (מה שנקרא טיפול אנטיביוטי מדורג).

משך הטיפול האנטיבקטריאלי במקרים לא מסובכים הוא 7-10 ימים. אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים, כמו גם אצל חולים עם היסטוריה רפואית מורכבת, מהלך מחלה חמור, נוכחות של סיבוכים אוטוגניים, ניתן להגדיל את משך השימוש באנטיביוטיקה ל-14 ימים או יותר.

יש צורך להעריך את יעילות הטיפול האנטיביוטי לאחר 48-72 שעות. אם אין דינמיקה חיובית במהלך דלקת אוזניים חריפה, יש צורך להחליף את האנטיביוטיקה.

מרכיב חשוב בתיקון פתוגנטי של שינויים בקרום הרירי של צינור השמיעה וחללי האוזן התיכונה הוא הגבלת פעולתם של מתווכים דלקתיים; למטרה זו ניתן לרשום פנספיריד.

טיפול כירורגי בדלקת אוזניים חריפה

בהיעדר ניקוב ספונטני של עור התוף בחולים עם דלקת אוזניים מוגלתית חריפה (דלקת אוזניים חריפה, שלב IIa), היפרתרמיה גוברת (מתמשכת) וסימני שכרות, מצוין ניתוח פרצנטזה של עור התוף.

תקופות משוערות של אי כושר עבודה במקרה של מחלה לא מסובכת הן 7-10 ימים, בנוכחות סיבוכים - עד 20 ימים או יותר.

ניהול נוסף

במקרה של דלקת אוזניים חריפה חוזרת ונשנית, נדרשת בדיקת אף-לוע כדי להעריך את מצב השקדים בלוע, למנוע חסימה באף והפרעות אוורור של צינור השמיעה הקשורות לצמחייה אדנואידית. יש צורך גם בהתייעצות עם אלרגולוג ואימונולוגית.

מידע למטופל צריך לכלול המלצות ליישום נכון של מרשמים רפואיים ומניפולציות (שימוש בטיפות אוזניים, שטיפת אף) בבית, ואמצעים למניעת הצטננות.

מְנִיעָה

מניעה ראשונית של דלקת אוזניים חריפה מורכבת ממניעת מחלות נשימה חריפות. חשיבות רבה היא יישום אמצעים סניטריים והיגייניים שמטרתם למנוע היפותרמיה, שמירה על כללי היגיינה אישית והקשחת הגוף.

מניעה משנית היא אוסף של אמצעים שמטרתם למנוע החמרות של מחלות כרוניות קיימות של דרכי הנשימה העליונות, לשקם את המנגנונים הפיזיולוגיים של נשימה דרך האף ואת תפקוד האוורור של צינור השמיעה. ראשית, מדובר בחולים עם הפרעות במבנים האנטומיים התוך-אפיים, היפרטרופיה של השקדים בלועיים, זיהום מוקדי כרוני בסינוסים הפאראנסליים ובשקדים הפלטיניים. בהקשר זה, יש חשיבות רבה לחיסול בזמן של מוקדי זיהום כרוני (עששת, דלקת שקדים, סינוסיטיס), תיקון חוסר חיסוני והפרעות מערכתיות אחרות.

תפקיד חשוב ממלאות בדיקות רפואיות, בדיקות רפואיות שיטתיות, רמת המודעות של המטופל לגבי הגורמים והביטויים הקליניים של דלקת אוזניים חריפה, וסיבוכים אפשריים של מחלה זו.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה עבור דלקת אוזניים חריפה לא מסובכת ומטופלת כראוי היא חיובית. בנוכחות סיבוכים, מחלות נלוות, הפרוגנוזה נקבעת על ידי שכיחות התהליך, חומרת מצבו של המטופל, מידת הפיצוי על מחלות נלוות, כמו גם זמינותם והלימותם של אמצעי הטיפול.

[ 52 ], [ 53 ]