בקטריאוריה

בקטריאוריה היא נוכחות של חיידקים בשתן. בדרך כלל, שתן הוא סטרילי. בקטריאוריה היא סימפטום של מחלות דלקתיות של הכליות ודרכי השתן. עם זאת, לא כל גילוי של מיקרואורגניזמים במשקע שתן צנטריפוגה הוא בעל משמעות קלינית.

האינדיקטור המקובל בדרך כלל המשקף את טבעה האמיתי של בקטריאוריה הוא טיטר הגופים המיקרוביאליים, שהוא 10⁴ ^- 10⁴ ^CFU ב-1 מ"ל של שתן. טיטר המגיע ל-10⁴ ^CFU /מ"ל מתפרש כזיהום חיידקי של שתן.

יש לזכור כי פרמטרים אלה מותנים. כל מצב קליני דורש תיקונם. עם ירידה במדדי החסינות התאית וההומורלית, הנגרמת על ידי גורמים שונים (כולל טיפול מדכא חיסון), במצבים של דילול דם של פוליאוריה, רמה נמוכה יותר של טיטר מיקרוביאלי - עד 104 ^CFU /ml - עשויה גם היא להצביע על פעילות של תהליך דלקתי בכליות ובדרכי השתן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל בקטריאוריה

אם הכליות של אדם בריאות והרקמות שלו אינן ניזוקות, חיידקים לא יוכלו לחדור מזרם הדם לשתן. בקטריאוריה נצפית במהלך דלקת בכליות, כאשר פרנכימה הכלייתית מושפעת מחיידקים, במהלך זיהום של שלפוחית השתן, תהליך דלקתי בבלוטת הערמונית, היא מעוררת גם על ידי צנתור של השופכנים ושלפוחית השתן, החדרת צינורות לשופכה, ציסטוסקופיה.

דרגת הבקטריאוריה יכולה להשתנות ולהיות חמורה במצבים הפתולוגיים הבאים:

1. חסימה (סגירה) של השופכן על ידי אבן, כאשר נוצרת הפרעת התכווצות פתולוגית והשתן חוזר לכליה, שכבר נגוע בחיידקים. סיבות אחרות לפגיעה ביציאה מהאזור העליון של דרכי השתן אפשריות גם כן.
2. אדנומה של הערמונית, אשר הופכת למקור דלקת, ולכן מעוררת בקטריאוריה. כמו כן, היצרות משמעותית של השופכה (היצרות) ועצירת שתן יכולים להגביר את מידת הבקטריאוריה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

בקטריאוריה יכולה להיות בעלת סיבות יורדות ועולות כאחד.

המסלול היורד של זיהום בשתן הוא חדירת חיידקים לשתן מהשלפוחית המודלקת - שלפוחית השתן, מרקמת כליה נגועה, מבלוטת הערמונית, בעלת רקמת בלוטה היפרפלסטית. המסלול העולה של זיהום בשתן הוא חדירת מיקרואורגניזמים לשתן כתוצאה מצנתור לא מוצלח, אנדוסקופיה אורולוגית - ציסטוסקופיה, בוגז'נאז', וכן מהמעי הגס או הפות, אם לא מקפידים על כללי ההיגיינה האישית (מסלול לימפומהמטוגני).

בקטריאוריה נצפית כאשר סוגים שונים של חיידקים חודרים לשתן - אלה יכולים להיות סטרפטוקוקים, חיידקי מעיים ופסאודומונס אירוגינוזה, סטפילוקוקים או חיידקים מהסוג פרוטאוס - פרוטאים. כל סוג של חיידק, החודר לתחום גניטורינרי, גורם לדלקת במערכת השתן או בכליות, אך זיהום עם מיקרואורגניזמים אפשרי גם באזורים מסוימים של המעי הגס, מה שגורם לדלקת פרוקטיטיס. בקטריאוריה נצפית אצל אנשים הסובלים מעצירות כרונית, טחורים, הרבה פחות אצל חולים בברוסלוזיס, טיפוס הבטן, פאראטיפוס ולפטוספירוזיס עקב שכיחות נמוכה של מחלות אלו.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

פתוגנזה

מהי בקטריאוריה?

בקטריאוריה היא נוכחות של מיקרואורגניזמים (חיידקים) בשתן, אשר מתגלים במהלך בדיקה מיקרוסקופית של שתן, בדרך כלל עקב מחלה דלקתית של דרכי השתן, הכליות ואיברי המין אצל גברים.

שתן אצל אנשים בריאים לא אמור להכיל חיידקים באופן עקרוני, במובן החיידקי, סטריליות שתן היא אינדיקטור לבריאות הכליות ודרכי השתן. עם זאת, כאשר הם נגועים, מיקרואורגניזמים חודרים לשתן, מתפתחת בקטריאוריה, לויקוציטוריה ופיוריה אפשריות. לא כל זיהום של שתן יכול להיחשב בקטריאוריה, ישנם גבולות ברורים בזיהוי מיקרוסקופי - חריגה מהאינדיקטור של 105 לכל 1 מיליליטר שתן היא סימן לתהליך בקטריולוגי דלקתי. ככל שהשתן הנגוע בחיידקים נמצא בשלפוחית השתן זמן רב יותר, כך מידת הבקטריאוריה בולטת יותר.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

תסמינים בקטריאוריה

בקטריוריה מפגינה תסמינים בהתאם למחלה הבסיסית. בקטריוריה נמצאת (מאובחנת) לרוב בדלקת פיילונפריטיס, דלקת השופכה ודלקת שלפוחית השתן.

בקטריאוריה יכולה להיות גם סימפטום של הפתולוגיות הבאות:

• אדנומה של הערמונית.
• דלקת הערמונית, הן כרונית והן בשלב אקוטי.
• סוכרת.
• אלח דם חיידקי.
• דלקת השופכה.

בקטריאוריה מציגה תסמינים האופייניים לפיאלונפריטיס, דלקת השופכה ודלקת שלפוחית השתן, מחלות אחרות אינן מציגות תסמינים ספציפיים המאפשרים בידול של הנוסולוגיה רק על ידי ניתוח מעבדה של שתן.

בקטריאוריה, תסמינים דומים לאלה של פיאלונפריטיס:

• דיסוריה - מתן שתן תכוף או איטי, צריבה, כאב.
• שחרור ספונטני של שתן.
• בחילה חולפת, דחף פתאומי להקיא.
• עלייה חדה בטמפרטורת הגוף, צמרמורות.
• טמפרטורה תת-חומית למשך 1-2 שבועות.
• כאב באזור המותני.
• כאב בבטן התחתונה, באזור שלפוחית השתן.
• שתן עכור, לעתים קרובות עם מוגלה, עם ריח לא נעים שאינו אופייני לשתן.

בקטריאוריה, תסמינים דומים לאלה של דלקת השופכה:

• הפרשה מהשופכה, לעתים קרובות עם מוגלה.
• כאבים במתן שתן, דיסוריה.
• קצוות היפרמיים של השופכה, גירוי, צריבה.
• כאב בחיץ הנקבים.
• טמפרטורת גוף מוגברת, צמרמורות.
• הידרדרות כללית במצב, חולשה.

בקטריאוריה, תסמינים זהים לאלה של דלקת שלפוחית השתן:

• דיסוריה היא מתן שתן תכוף וכואב.
• תחושת צריבה בזמן מתן שתן.
• דחף תכוף להשתין עם תפוקת שתן מועטה.
• ריח לא אופייני של שתן.
• שתן עכור הוא שינוי בצבעו.
• כאב כרוני כואב בבטן התחתונה.
• עלייה בטמפרטורת הגוף אפשרית.
• הפרשה מהשופכה, לעתים קרובות עם מוגלה.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

טפסים

בקטריוריה אמיתית ובקטריוריה שקרית

בקטריאוריה אמיתית היא חיידקים שלא רק חודרים לדרכי השתן, אלא גם מתרבים שם, וגורמים לדלקת חמורה. בקטריאוריה כוזבת היא חיידקים שחודרים לשלפוחית השתן ולדרכי השתן, אך אין להם זמן להתפשט ולהתרבות עקב העובדה שלאדם יש מערכת חיסונית פעילה או שהוא נוטל טיפול אנטיבקטריאלי למחלה דלקתית.

אם חיידקים מקבלים שתן כמדיום מזין, היכן שקיימים התנאים הבסיסיים והנייטרליים הנדרשים עבורם, הם מתחילים להתרבות, לפעמים מספרם עולה על 100,000 במיליליטר שתן אחד. בקטריאוריה אמיתית או בקטריאוריה משמעותית, כפי שכונתה באמצע המאה הקודמת על ידי המיקרוביולוגים קאס ועמיתו פינלנד, היא ראיה שאין עליה עוררין לאבחון דלקת בדרכי השתן. למרות העובדה שסימני דלקת בשלפוחית השתן יכולים להופיע מוקדם יותר עם אינדיקטורים נמוכים בהרבה, הפרמטר של קאס ופינלנד הוא הקריטריון היחיד שאושר סטטיסטית ומשמש כיום במעבדה כקריטריון העיקרי.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

בקטריוריה סמויה, בקטריוריה אסימפטומטית

בקטריאוריה סמויה מתגלה לרוב במהלך בדיקות רפואיות שגרתיות אצל אנשים שאינם מוטרדים מבעיות בשלפוחית השתן, בכליות או במתן שתן. בקטריאוריה אסימפטומטית מתגלה לעיתים קרובות במיוחד אצל נשים בהריון.

בנוסף לעובדה שתהליך דלקתי כרוני אסימפטומטי מהווה איום על בריאות האדם, בקטריאוריה סמויה נושאת איום של זיהום והעברת חיידקים לאחרים, בתנאי שהפתוגן הוא נציג של משפחת Enterobacteriaceae - כלומר, פתוגן הטיפוס. העובדה שלמטופל יש בקטריאוריה אסימפטומטית יכולה להיאמר לאחר בדיקת שתן חיובית דו-שלבית. יש לאסוף את החומר במרווחים של יום אחד, ולאשר את המדד החיידקי פעמיים בטווח של 100,000 למיליליטר שתן.

לרוב, בקטריוריה אסימפטומטית מתגלה אצל נשים ונערות. אצל גברים, בקטריוריה אסימפטומטית שהתגלתה במהלך בדיקת סקר היא סיבה לחיפושים אבחנתיים נוספים לאיתור דלקת ערמונית סמויה. כמו כן, בקטריוריה סמויה נקבעת לעיתים קרובות אצל חולים מעל גיל 65, כאשר מתגלה קולוניזציה חיידקית באופן כרוני, הנמשך שנים רבות. לרוב, בקטריוריה אסימפטומטית מתרחשת אצל גברים עם היפרפלזיה של הערמונית ופגיעה בזרימת שתן, שבה חיידקים מתרבים. ברוב המקרים, אצל קשישים, אינדיקטור זה אינו מאיים, מכיוון שהמיקרואורגניזמים המבודדים אינם מוגדרים כפתוגניים במהלך המחקר.

אבחון בקטריאוריה

בקטריאוריה בשתן נקבעת על ידי איסוף שתן טרי, בדרך כלל החלק האמצעי. בדיקת שתן לבקטריאוריה מתבצעת לאחר ביצוע כל נהלי ההיגיינה כדי למנוע עיוות של התוצאות המתקבלות, וזה חשוב במיוחד עבור חולות. מהירות המחקר חשובה גם כן, כלומר, מרגע איסוף החומר ועד למסירתו ישירות למעבדה, זה הכרחי כדי להפחית את הסיכון להתרבות פלורה בתנאים חמים עם גישה לאוויר. כמובן, ה"נקיות" ביותר במובן זה הן הדגימות שנאספו באמצעות צנתור או שאיבה, אך שיטות אלו יכולות גם לעורר בקטריאוריה, ולכן הן משמשות רק במקרים חריגים, על פי אינדיקציות מחמירות, למשל, כאשר המטופל אינו נייד או ששלפוחית השתן אינה תקינה.

בדיקת שתן לאיתור בקטריאוריה יכולה להתבצע בכמה דרכים.

בקטריאוריה בשתן מתגלה במהלך בדיקות רפואיות שגרתיות או במקרה של תהליך דלקתי שכבר התפתח. בהתאם למטרת האבחון ולדחיפותו, ניתן להשתמש בשיטות רגישות ביותר כמו תרבית שתן לבקטריאוריה, הדורשות זמן רב לעיבוד התוצאות, או בשיטות מהירות אך לא מדויקות לחלוטין הקובעות בקטריאוריה בשתן.

כשיטה מפורשת, נעשה שימוש בשיטות כימיות מקורבות:

• בדיקת TTX או שיטת חיזור טריפנילטטרזוליום כלוריד, המשתמשת בתכונה של חיידקים להמיר את צבעם של מלחי טטרזוליום חסרי צבע לכחול (נגזרת של פורמזן).
• בדיקת גריס היא שיטת ניטריט, שבה ניטרטים הופכים לניטריטים בעת אינטראקציה עם חיידקים נוכחים. ניטריטים בתורם מזוהים באמצעות ריאגנטים מיוחדים של גריס. הבדיקה מתאימה לחומר (שתן) של מבוגרים, מכיוון ששתן של ילדים בדרך כלל אינו מכיל ניטרטים.
• בדיקת הפחתת גלוקוז, המשתמשת ביכולתם של מיקרואורגניזמים להפחית גלוקוז בכמויות קטנות. ריאגנט (רצועת נייר) טובל במנת שתן של בוקר, המציגה את נוכחותו או היעדרו של גלוקוז. אם כמות מסוימת של גלוקוז נעדרת, משמעות הדבר היא שהוא "נספג" על ידי חיידקים. הבדיקה אינה אינפורמטיבית ב-100%, אך כשיטה מפורשת היא נחשבת מקובלת בשלב האבחון הראשוני.

תרבית שתן לבקטריאוריה

תרבית השתן האינפורמטיבית ביותר לבקטריאוריה היא כאשר מספר החיידקים המתרבים נספר בגבולות נורמליים מסוימים. שיטה זו נחשבת לרגישה ביותר, במיוחד לקביעת מידת הקולוניזציה החיידקית, אך היא אורכת בין 24 ל-48 שעות לביצוע. שיטת גולד קצרה ופשוטה יותר. תרבית שתן לבקטריאוריה על פי גולד היא שיטה שבה החומר נזרע על אגר, בצלחת פטרי מיוחדת, ב-4 מגזרים. בכל פעם, השתן מועבר למגזר הבא באמצעות לולאת פלטינה סטרילית. כדי לקבוע את מידת הבקטריאוריה, נדרשות רק 24 שעות, זמן זה מספיק כדי שהחיידקים יתדגרו בטמפרטורה נוחה עבורם - 37 מעלות. לאחר מכן, מספר החיידקים מחושב באמצעות טבלה מיוחדת. כמו כן, שיטת תרבית מהירה יותר היא שיטת תרבית שבה צלחות מכוסות במדיום מזין טובלות בשתן. לאחר הטבילה בשתן, הצלחות מועברות במהירות למיכלים מיוחדים, שם החיידקים מודגרים בטמפרטורה חמה למשך 12-16 שעות. דרגת הבקטריאוריה נקבעת על ידי השוואת התוצאות לסולם הרגיל. זוהי הבדיקה המדויקת ביותר, שאמינותה היא בטווח של 95%.

כל ניתוח לבקטריאוריה עדיף לבצע פעמיים, שכן גם עם בקטריאוריה שקרית, התרבית השנייה עשויה להראות עלייה משמעותית במספר החיידקים. זה מוסבר על ידי העובדה שהמחקר הראשון עשוי להתבצע עם חומר שנאסף במהלך שתייה מרובה או דיסוריה; עיוות אפשרי גם בעת נטילת אנטיביוטיקה או תרופות חיטוי. בנוסף, בקטריאוריה בשתן, עם שיטת מחקר שנבחרה נכון, מאפשרת לזהות את הפתוגן האמיתי, לקבוע את רגישותו לתרופות ולבחור טיפול הולם.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

יַחַס בקטריאוריה

כל סוג של חיידק בשתן הוא סימן לדלקת אפשרית במערכת גניטורינארית; אמצעים טיפוליים ובחירת תרופות תלויים במידת הבקטריאוריה, בגיל המטופל ובמצבו הפיזיולוגי.

דלקת זיהומית חריפה מטופלת באמצעות אנטיביוטיקה מהדור האחרון בעלת טווח פעולה רחב ותופעות לוואי מינימליות. לטיפול בזיהומים כרוניים, נדרשות תרבית בקטריאוריה חוזרת ובדיקת אנטיביוגרם כדי לקבוע את רגישות הפתוגן לקבוצת תרופות מסוימת.

טיפול בבקטריאוריה אצל נשים בהריון

בקטריאוריה במהלך ההריון היא תופעה שכיחה למדי, לא תמיד קשורה לדלקת. לעתים קרובות חיידקים בשתן מופיעים עקב קיפאון בסיסי של שתן, כמו כן הרחם הגדל יכול ללחוץ על הכליות ושלפוחית השתן, ולגרום לחולשה בפעילות הכלייתית ולשינויים פיזיולוגיים במבנה השתן, בנוסף, הרכב השתן מושפע גם מהמערכת ההורמונלית, שנמצאת במצב לא יציב במשך כל תשעת החודשים. לכן, בקטריאוריה אצל נשים בהריון דורשת בדיקה חוזרת ואישור או הפרכה של התוצאות הראשוניות. אם מספר המיקרואורגניזמים באמת עולה על הנורמה, הטיפול בבקטריאוריה אצל נשים בהריון מתבצע בצורה העדינה ביותר, אך בו זמנית יעילה.

הדבר הראשון שיש לעשות הוא להפעיל את מתן השתן (השתנה) ולהפחית את רמת החומציות של השתן באמצעות משקאות אספטיים משתנים, כגון מיץ חמוציות. לאחר מכן, ככלל, נרשמות תרופות צפלוספורין, לעתים רחוקות פניצילין, בצורת טבליות למשך קורס שאינו עולה על 3-5 ימים. תקופה זו נחשבת מספקת בפועל קליני להתקפה בודדת על חיידקים ועדינה לגוף האם והעובר. החודשים הראשונים להריון מאפשרים שימוש בתרופות סינתטיות למחצה - אמוקסיצילין, אמפיצילין, השליש השני מאפשר שימוש במקרולידים. יעילות הטיפול האנטיביוטי מנוטרת על ידי תרביות חוזרות לבקטריאוריה. יש להימנע ממתן כל קבוצת הטטרציקלינים, פלואורוקינולונים ותרופות נגד פטריות. כטיפול תחזוקתי, מצוין מינוי תרופות מקבוצת ניטרופורן, בדרך כלל הן נלקחות בלילה.

בקטריוריה אסימפטומטית במהלך ההריון מטופלת בשיטות עדינות יותר, ומניעתיות יותר, כולל תרופות צמחיות, תרופות הומאופתיות כגון קנפרון, ציסטון. טיפול בבקטריוריה במהלך ההריון כרוך בשימוש בתרופות פעילות חזקות מאוד הנלקחות פעם אחת. תרופות כאלה כוללות מונורל - אורואנטיספטיק יעיל, אשר נקבע 2-3 פעמים ביום, 3 גרם ליום. אם מינון יחיד מסיבי של התרופה אינו נותן תוצאות, טיפול בצפלוספורינים נחוץ למשך שבוע, ואולי לתקופה ארוכה יותר. חשוב גם לפקח על ריקון שלפוחית השתן בזמן לאורך כל תקופת הטיפול ולמנוע קיפאון שתן, לשם כך, תפריט האישה ההרה צריך לכלול מיץ חמוציות וורד בר, חליטות משתן.

בקטריאוריה אסימפטומטית במהלך ההריון מסוכנת לא כשלעצמה, אלא משום שהיא עלולה לעורר זיהום בדרכי השתן וליצור תנאים להתפתחות פיילונפריטיס. בנוסף, בקטריאוריה אסימפטומטית היא גורם סיכון ללידת ילד עם גירעון במשקל, קרע מוקדם של קרומים, אנמיה, גסטוזה, ואי ספיקה שליה. זו הסיבה שהטיפול בבקטריאוריה אצל נשים בהריון צריך להיות יעיל ככל האפשר על מנת למנוע סיבוכים אפשריים בזמן.

באופן כללי, טיפול בבקטריאוריה אצל נשים בהריון צריך לדבוק בעקרונות הבאים:

• רק תרופות שבטיחותן מובטחת ועומדות בקריטריונים של זמינות ביולוגית נקבעות.
• בעת בחירת תרופות, יש לקחת בחשבון את שליש ההריון, במיוחד את התקופה עד 5 חודשים.
• כל תהליך הטיפול חייב להתבצע תחת פיקוח רפואי קבוע וקפדני, כולל בדיקות סקר של דם ושתן.

טיפול בבקטריאוריה אצל ילדים

בקטריוריה אצל ילדים, במיוחד בצורה אסימפטומטית, אינה דורשת טיפול נפרד ועצמאי. די בכך כדי לחסל את מקור הזיהום העיקרי, וזה מושג למעשה על ידי טיפול אנטיבקטריאלי והפעלת מערכת החיסון. בנוסף, הטיפול בבקטריוריה אצל ילדים קשור לעיתים קרובות לשמירה על כללי היגיינה בסיסיים, אשר על הורי הילד החולה להקפיד עליהם. כמו כן, חיידקים בשתן לעיתים קרובות מתרבים עקב מתן שתן נדיר: הילד "שוכח" להשתין, ונסחף במשחק. נקודות אלה אינן נראות כה חשובות, אך על פי הסטטיסטיקה, כ-25-30% ממקרי גילוי מיקרואורגניזמים בשתן של ילדים קשורים לסיבות כאלה, אשר למעשה אינן דורשות טיפול. קביעת תזונה, ניטור מתן שתן בזמן, מניעת עצירות ואמבטיות ומקלחות באופן קבוע - לפעמים זה מספיק כדי שבקטריוריה אסימפטומטית תיעלם ללא עקבות. אם בקטריוריה אצל ילדים היא תוצאה של דלקת שלפוחית השתן או דלקת פיילונפריטיס, הטיפול צריך להיות הולם למחלה הבסיסית.

פעולות טיפוליות לחיסול זיהום חיידקי בדלקת שלפוחית השתן מכוונות לשיפור מתן שתן ולנטרול הגורם המדבק. מבין התרופות, עדיפות ניתנת לאורוספסמודים ולתרופות נוגדות עוויתות, תרופות אנטיבקטריאליות נקבעות רק במקרים בהם מאושרת דרגה גבוהה של בקטריאוריה. כתרופות בטוחות יחסית מבחינת נוכחות תופעות לוואי, נבחרים פניצילין מוגן מעכב - אמוקסיצילין, כחלופה, נבחרים צפלוספורינים מהדור השלישי. חומרים אנטי-פטרייתיים ומקרולידים נקבעים רק במצבים בהם נקבעת פלורה לא טיפוסית בשתן. כמו כל טיפול אנטיבקטריאלי אחר, אנטיביוטיקה נלקחת למשך 7 ימים לפחות. מבין תרופות צמחיות, טוב לקחת מרתחים של עלי לינגונברי, קלנדולה או פלנטיין. בנוסף, טיפול תזונתי, שהוא חלק בלתי נפרד מהטיפול בבקטריאוריה אצל ילדים, צריך להיות ארוך טווח ויש לעקוב אחריו לפחות שלושה חודשים לאחר סיום הטיפול.