Geparatraemia

Hypernatraemia מאופיין בריכוז נתרן פלזמה של יותר מ 145 mq / l, הנגרמת על ידי מחסור של מים ביחס המומס. הסימפטום העיקרי הוא צמא; ביטויים קליניים אחרים הם בעיקר נוירולוגיים בטבע (עקב המעבר האוסמוטי של מים מהתאים), כוללים תודעה לקויה, רגישות יתר של עצבים, התכווצויות ותרדמת. 

גורם ל gyneperthemia

Hypernatraemia מתפתח בשל שני מנגנונים עיקריים - חוסר מים בגוף צריכת נתרן עודף בגוף.

המחסור במים עשוי להיות בגלל צריכתו הלקויה בגוף, אך הסיבה העיקרית להתפתחות מחסור במים נחשבת לאובדן המוגבר שלה. אובדן המים עלול להיות מלווה באובדן בו זמנית של נתרן או מבודדים.

מים בשילוב ואובדן נתרן מתרחשים כאשר הזעת יתר, כמו גם בפיתוח של diuresis אוסמוטי ( סוכרת  עם glucosuria, אי ספיקת כליות כרונית, בשלב poliuricheskaya של אי ספיקת כליות חריפה). איבוד מים מבודד מתרחשת במהלך התפתחות של דיוריס מים משופרת במחלות כגון סוכרת מרכזית, סוכרת נפרתית ואינפידוס וסוכרת אינסיפידוס שפותחה תחת השפעת סמים.

עודף נתרן הכנסה עם מזון, את ההקדמה של hypertonic פתרונות המדינה של hyper aldosteronism יכול גם להיות הגורם hypernatremia. Hypernatraemia, אשר פיתחה בתנאים של צריכת נתרן נורמלי בגוף, קשורה עם שחרורו של נתרן מן התאים לתוך שטח תאיים, אשר קשורה עם יצירת שיפוע אוסמוטי גבוה בו. על פי חוקי האיזון האוסמוטי, המים מתחילים לזרום מתוך התאים והתייבשות תוך תאית מתפתחת, שהיא ביטוי לכל סוגי היפרטרמיה, ואילו נפח הנוזל החוץ תאי עשוי להיות שונה.

Hypernatremia במבוגרים מתאפיינת בשיעור תמותה של 40-60%. Hypernatraemia בדרך כלל כרוכה הפרה של מנגנון של צמא או גישה מוגבלת למים. שיעור התמותה הגבוה הוא ככל הנראה בשל חומרת המחלות, בדרך כלל מובילה לחוסר יכולת לשתות, ואת ההשפעות של hyperosmolarity של המוח. אנשים מבוגרים יש נטייה גבוהה, במיוחד במזג אוויר חם, בשל ירידה בצמא ונוכחות של מחלות שונות.

היפרטרמיה היפובולמית מתרחשת עם ההפסד של Na יחד עם אובדן גדול יחסית של מים. הגורמים העיקריים extranenal כוללים את רוב אלה הגורמים hyponatremia hypovolemic. Hypernatraemia או hyponatremia יכול להתרחש עם הפסד נוזל משמעותי בהתאם לכמות היחסית של מים Na הפסידה, כמו גם את כמות המים הנצרכת לפני הביטוי.

הגורמים הכלליים של hypernatremia hypovolemia כוללים ניהול משתן. לולאה משתנים לעכב ספיגה Na בחלק ריכוז של נפרון והוא יכול לשפר את טיהור המים. דימום אוסמוטי יכול גם לפגוע בתפקוד הריכוז של הכליות בשל נוכחותם של חומרים היפרטוניים בלומן של צינורות נפרון דיסטלי. גליצרול, mannitol ולפעמים אוריאה יכול לגרום לדימום אוסמוטי, המוביל hypernatremia. כנראה הסיבה הנפוצה ביותר של hypernatremia עקב דיכאון אוסמוטי הוא hyperglycemia בחולים עם סוכרת. מאז גלוקוז אינו חודר לתאים בהיעדר אינסולין, היפרגליקמיה גורם להתייבשות נוספת של נוזל תאיים. מידת hyperosmolarity עשוי להיות לא ברור בשל הפחתה מלאכותית של פלסמה Na רמת כתוצאה של תנועת מים מן התאים לתוך הנוזל תאיים (hyponatremia נייד). חולים עם מחלת כליות עשויים גם להיות נטייה hypernatremia כאשר זה בלתי אפשרי עבור הכליות כדי לרכז שתן ככל האפשר.

הגורמים העיקריים hypernatremia

היפנומטרמיה היפופולימית (ירידה בנוזל חוץ-תאי ו- Na, ירידה גדולה יותר בנוזל תאי)

הפסדי אקסטרנל

• גסטרואינטסטינאל: הקאות, שלשולים.
• עור: כוויות, מזיע.
• איבוד כליות.
• מחלת כליות.
• לולאה משתנים.
• תרופות אוסמוטיות (גלוקוז, אוריאה, מניטול).

נורמליזם hypernatremia (ירידה נוזל תאיים, כמעט נורמלי הגוף הכולל Na)

הפסדי אקסטרנל

• הנשימה: tachypnea. עור: חום, הזעה מוגברת.

איבוד כליות

• מרכזית סוכרת מרכזית.
• סוכרת נפרוגנית.

אחר

• חוסר גישה למים.
• היפודיפסיה ראשונית.
• התופעה של התאמת osmoregulation "אפס osmostat".
• Hypervolemic hypernatremia (מוגברת Na, נוזל רגיל או מוגבר תאיים)
• מבוא של פתרונות היפרוניים (מלח היפרוטוני, NaHCO3, תזונה פרנטרלית).
• עודף של מינרלוקורטיקואיד
• גידולים הכליה מפריש deoxycorticosterone.
• Hyperplasia יותרת הכליה (הנגרמת על ידי פגם 11-hydrolase).
• Iatrogenic.

Hypernatremia Normovolemic מאופיין בדרך כלל על ידי ירידה בנוזל תאיים עם תוכן רגיל של Na בגוף. גורמים לא-כליים לאובדן נוזלים, כגון הזעה מוגברת, מובילים לאובדן קל של Na, אולם עקב היפוטוניות של זיעה, היפרטרמיה יכולה להתפתח להיפובולמיה משמעותית. הגירעון של מים טהורים כמעט הוא ציין גם במקרה של סוכרת מרכזית או nephrogenic סוכרת.

היפרתרמיה אידיופטית (היפודיזיה ראשונית) נצפית לעיתים אצל ילדים עם נזק מוחי או בחולים מבוגרים כרוניים. היא מאופיינת על ידי הפרת מנגנון הצמא, שינוי הגירוי האוסמוטי לשחרר ADH, או שילוב של זה. עם שחרור neosmotic של ADH בחולים, normolemia הוא ציין בדרך כלל.

במקרים נדירים, hypernatremia קשורה hypervolemia. במקרה זה, hypernatraemia נגרמת על ידי עלייה משמעותית צריכת Na עם גישה מוגבלת למים. דוגמה לכך היא ניהול מוגזם של NaHCO3 hypertonic ב החייאה cardiopulmonary או בטיפול של חומצה לקטית. Hypernatraemia יכול גם להיגרם על ידי ניהול של מלוחים hypertonic או צריכת מזון מופרזת.

Hypernatremia נפוץ במיוחד אצל קשישים. הסיבות לכך כוללות זמינות מספקת של מים, פגיעה במנגנון הצמא, פגיעה ביכולת ריכוז הכליות (עקב ניהול משתן או אובדן נפרנים תפקודיים עם מחלת גיל או מחלת כליות), עלייה בנזילת נוזלים. אצל אנשים מבוגרים, שחרור ADH גדל בתגובה לגירויים אוסמוטיים, אך ירד בתגובה לשינויים בנפח ובלחץ. אצל חלק מהמטופלים הקשישים, עלולה להיות פגיעה בייצור של אנגיוטנסין II, אשר תורמת באופן ישיר להפרת מנגנון הצמא, שחרור ADH, תפקוד הריכוז של הכליות. בקרב קשישים, היפרטרמיה נצפית לעיתים קרובות בחולים לאחר הניתוח, כמו גם בחולים המקבלים תזונה באמצעות בדיקה, באופן פרנטרי או עם הכנסת פתרונות היפר-טוניים.

[1], [2], [3]

אפשרויות היפרטרמיה

הווריאנט ההמודינמי של hypernatremia תלוי בהתפלגות של נתרן בחלל intervascular ו interstitial. במרפאה יש מספר גרסאות של היפרטרמיה - hypovolemic, hypervolemic ו isovolemic.

היפנומטרמיה היפופולימית מתפתחת עקב אובדן נוזל היפוטוני דרך הכליות, מערכת העיכול והמערכת הנשימה או העור. עילות התביעה העיקריות של לנפרולוג hypernatremia hypovolemic בפועל - שימוש ממושך תרופות משתנות אוסמוטי, אי ספיקת כליות חריפה פוליאוריה צעד, שלב אי ספיקת כליות כרונית של פוליאוריה, נפרופתיה postobstructive, טיפול בדיאליזה פריטונאלית.

הגורם hypernolemic hypernatremia הוא לרוב iatrogenic גורמים - המבוא של פתרונות hypertonic, סמים. בפתולוגיה, וריאציה זו של הפרעות אלקטרוליטים נצפתה עם ייצור מופרז של מינרלוקורטיקואידים, אסטרוגנים, תסמונת איסנקו-קושינג וסוכרת. הסיבות העיקריות להתפתחות hypernatremia hypervolemia בתרגול נפרולוגיה הם תסמונת נפריטית חריפה, אי ספיקת כליות חריפה בשלב אוליגוריה, אי ספיקת כליות כרונית בשלב אוליגוריה, תסמונת נפרוטית. מאזן הנתרן החיובי בתנאים אלה נקבע במידה רבה על ידי ירידה ב- GFR.

הגורם העיקרי ל hypernatremia isovolemic הוא סוכרת insipidus. בשל חוסר הייצור של ADH (סוכרת insipidus של בראשית בראשית) או חוסר רגישות של הכליות כדי ADH (סוכרת כליות insipidus), שתן hypotonic מופרש בכמויות גדולות. בתגובה לאובדן נוזל, גירוי של מרכז צמא מתרחשת, ואת אובדן הנוזלים מתחדשת. Hypernatremia בתנאים אלה הוא בדרך כלל נמוך.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

תסמינים gyneperthemia

הסימפטום העיקרי הוא צמא. היעדר הצמא בחולים מודעים עם היפרטרמיה עשוי להצביע על הפרה של מנגנון הצמא. חולים עם בעיות תקשורת לפעמים לא יכול להביע צמא או לקבל את המים הדרושים. הסימנים העיקריים של היפרטרמיה נגרמים על ידי הפרעה בפעילות של מערכת העצבים המרכזית עקב התכווצות תאי המוח. תודעה, עצבנות עצבים מוגזמת, התקפים או תרדמת עלולים להתפתח; הפרעות מוחיות עם דימום תת-קורטיקלי או תת-דומיוני נראות לעיתים קרובות בחולים שמתו מחום גבוה של היפונתרמיה.

ב hypernatraemia כרונית, חומרים פעילים אוסמוטי מופיעים בתאי CNS ולהגדיל Osmolality תאיים. כתוצאה מכך, דרגה של התייבשות תאי המוח, כמו גם את הסימפטומים של מערכת העצבים המרכזית hypernatremia כרונית, הם פחות חמורים לעומת חריפה.

אם hypernatremia מפתחת תוך הפרה של סך נתרן התוכן בגוף, ישנם סימפטומים אופייניים של הפרעות נפח נוזל. כמויות גדולות של שתן hypotonic מופרשות בדרך כלל בחולים עם תפקוד ריכוז לקוי של הכליות. אם ההפסד הוא extranenal, הגורם לאובדן מים הוא לעתים קרובות ברור (למשל, הקאות, שלשולים, הזעה מוגברת), ואת רמת נתרן הכליות היא נמוכה.

תסמינים של hypernatraemia קשורים עם נזק למערכת העצבים המרכזית והם תלויים ישירות ברמת הסודיום בדם. עם ריכוז גבוה של נתרן בדם הוא פחות מ -160 mmol / l, תופעות נוירולוגיות כגון עצבנות, נמנום וחולשה הן סימנים מוקדמים לחוסר איזון אלקטרוליטי. עם רמות גבוהות של נתרן בדם של יותר מ 160 mmol / l לפתח עוויתות, תרדמת. תוך שמירה על ריכוז זה של נתרן בתוך 48 שעות, שיעור התמותה של חולים הוא יותר מ -60%. הגורם המיידי למוות במצב זה הוא התייבשות תוך תאית, מה שמוביל לשינויים בלתי הפיכים במערכת כלי הדם של המוח. בה בעת, היפרטרמיה בינונית (כרונית) מתמשכת בדרך כלל מסימפטומים נוירולוגיים מסוימים. זאת בשל העובדה כי בתגובה להתייבשות בתאי כלי הדם של המוח, "אוסמוולים אידיוגניים" מסונתזים, אשר מונעים תאי המוח לאבד נוזל. יש לקחת בחשבון את הנסיבות, שכן עם התייבשות מהירה של חולים כאלה, עלולה להתרחש נפיחות מוחית.

[10]

אבחון gyneperthemia

אבחון היפרטרמיה מבוסס על הביטויים הקליניים ומדידת  נתרן ברמת הנתרן מחקר התייבשות משמש לעתים להבדיל בין מספר תנאים המאפיינים פוליאוריה (לדוגמה, סוכרת מרכזית וסוכרת נפרוגנית).

[11], [12]

יַחַס gyneperthemia

המטרה העיקרית של הטיפול היא להחליף מים חינם אוסמוטי. הידרציה אוראלית יעילה בחולים מודעים ללא תפקוד לקוי של מערכת העיכול. ב hypernatraemia חמור או חוסר יכולת לשתות עקב המשך הקאות או הפרעה נפשית, הידרציה תוך ורידי הוא העדיף. אם hypernatremia נמשך פחות מ 24 שעות, תיקון צריך להיעשות בתוך 24 שעות. עם זאת, אם hypernatremia הוא כרוני או משך לא ידוע, התיקון צריך להיעשות תוך 48 שעות, אוסמולולציה פלזמה צריך לרדת עם מהירות של לא יותר מ 2 mOsm / (lhch) על מנת למנוע בצקת מוחית הנגרמת על ידי הידרציה מוגזמת. כמות המים הדרושה כדי לפצות על הגירעון הקיים ניתנת לחישוב לפי הנוסחה הבאה:

גרעון מים = נוזל תאיים x [רמת פלזמה / 140 / Na] 1, שם נוזל תאיים הוא בליטר ומחושב על ידי הכפלת המסה בק"ג ב -0.6; פלסמה נתרן ברמה mq / l נוסחה זו לוקחת בחשבון את כמות נתרן הכולל תוכן בגוף. בחולים עם היפרטרמיה וירידה בתכולת הנתרן הכוללת בגוף (לדוגמה, עם ירידה בנפח הנוזלים), מחסור במים חופשיים גדול מזה שחושב על ידי הנוסחה.

בחולים עם hypernatremia ו hypervolemia (גדל הכולל Na תוכן בגוף), את המחסור של מים חופשיים ניתן לפצות על ידי 5% dextrose פתרון, אשר ניתן להשלים עם משתן לולאה. עם זאת, ניהול מהיר מדי של פתרון 5% דקסטרוז יכול להוביל גלוקוזוריה, הגדלת הפרשת מים ללא מלח hypertonicity, במיוחד סוכרת. KCI צריך להינתן בהתאם לריכוז של K בפלזמה.

בחולים עם hypernatremia normovolemic, ניהול של פתרון דקסטרוז 5% או פתרון מלוחים 0.45% משמש.

מטופלים עם היפרתרמיה היפובולמית, במיוחד חולי סוכרת עם תרדמת היפרגליקמית לא קטון, יכולים לתת פתרון מלוחים של 0.45% כתחליף לשילוב של תמיסת מלח של 0.9% ו -5% דקסטרוז כדי לשחזר את רמת ה- Na והמים. בנוכחות חומצה חמורה (pH> 7.10), פתרון של NaHCO3 ניתן להוסיף פתרון 5% dextrose או תמיסה מלוחים 0.45%, אבל הפתרון שנוצר צריך להיות hypotonic.

הטיפול בהיפרתרמיה הוא ניהול כמות מספקת של מים. לשם כך, לחשב את המחסור במים הנוכחי. על פי המיקום של מים נורמליים 60% ממשקל הגוף, מחושב הגירעון הקיים במים לפי הנוסחה:

גרעון מים = 0.6 x משקל גוף (ק"ג) x (1-140 / P _Na )

שם  ריכוז P _Na - נתרן בסרום.

בתנאים של hypernatraemia פיתח בחריפות, חידוש של מים הגירעון צריך להתבצע במהירות על מנת למנוע את הסיכון של בצקת מוחית עקב הצטברות של נתרן וחומרים אורגניים מאוד בו. במצב זה, עם הקדמה של מים, אפשר במהירות לתפוס נתרן לתוך החלל החוץ תאי.

במקביל, בתנאים של hypernatraemia כרונית, את ההקדמה המהירה של נוזל מסוכן והוא יכול להוביל לנפיחות של המוח. זאת בשל העובדה כי חומרים אורגניים אלקטרוליטים כבר צברו במוח וזה לוקח בין 24 ל 48 שעות כדי להסיר אותם.בנוכחות סימפטומים קליניים של hypernatraemia כרונית, הטקטיקה של הרופא מורכב בהקדמה מהירה ראשונית של כמות כזו של נוזל כך ריכוז נתרן פוחתת לא יותר מאשר 1-2 mmol / (lh). לאחר היעלמות הסימפטומים הקליניים של היפרטרמיה, יתרת הגירעון במים מתחדשת תוך 24-48 שעות, יש לשלב את הטיפול בהיפנטריה עם ניטור מתמיד וזהיר של המעמד הנוירולוגי של המטופל. ההידרדרות לאחר תקופה של הזרקת נוזל חריפה עשויה להצביע על התפתחות בצקת מוחית, הדורשת סיום דחוף של ההליך.

שיטות ניהול המים לחולים שונות - החל בבדיקות ועד ניהול באמצעות צינור nasogastric או תוך ורידי. עבור טיפול תוך ורידי, עדיף להשתמש פתרון hypotonic של נתרן כלורי או 5% פתרון dextrose. מים נקיים לא יכול להיות מוזרק בגלל הסיכון של המוליזה. כאשר מרשם פתרונות המכילים גלוקוז, מינון מחושב של אינסולין משמש בו זמנית.