היפונתרמיה

היפונתרמיה היא מצב המאופיין בירידה בריכוז הנתרן בסרום הדם לפחות מ-135 מילימול/ליטר. בדרך כלל, ירידה בצריכת הנתרן אינה מובילה להתפתחות היפונתרמיה, שכן גם הפרשת המים פוחתת במקביל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל היפונתרמיה

בפתולוגיה, הגורמים להיפונתרמיה הם מצבים הקשורים ל:

• עם אובדן נתרן בכליות וחוץ-כליות, ובלבד שאובדן האלקטרוליטים עולה על סך הצריכה שלו לגוף;
• עם דילול דם (עקב צריכת מים עודפת בפולידיפסיה או ייצור מוגבר של ADH בתסמונת ייצור ADH לא פרופורציונלי);
• עם פיזור מחדש של נתרן בין המגזרים החוץ-תאיים והתוך-תאיים, שיכול להתרחש עם היפוקסיה, שימוש ארוך טווח בדיגיטליס וצריכת אתנול מוגזמת.

אובדן נתרן פתולוגי מסווג כחוץ-כלייתי וכלייתי.

המקורות העיקריים לאובדן נתרן מחוץ לכליות הם: מערכת העיכול (במהלך הקאות, שלשולים, פיסטולות, דלקת לבלב, דלקת הצפק), עור (אובדן זיעה עקב השפעות תרמיות, סיסטיק פיברוזיס, נזק לעור עקב כוויות, דלקת), דימום מסיבי, חיבור בין שקעים, קיבוע דם עקב טראומה נרחבת בגפיים, הרחבת כלי דם היקפיים. אובדן נתרן עם שתן יכול להתרחש הן עם כליות ללא שינוי (שימוש במשתנים אוסמוטיים, מחסור במינרלקורטיקואידים) והן עם פתולוגיה כלייתית.

מחלות הכליות העיקריות המובילות לאובדן נתרן הן אי ספיקת כליות כרונית, אי ספיקת כליות חריפה לא-אוליגורית, תקופת ההחלמה לאחר אי ספיקת כליות חריפה אוליגורית, נפרופתיה מאבדת מלחים: חיסול נפרופתיה חסימתית, נפרוקלצינוזיס, דלקת כליות אינטרסטיציאלית, מחלות ציסטיות של לשד הכליה (נפרונופתיזיס, מחלת לשד ספוגית), תסמונת ברטר. כל המצבים הללו מאופיינים בחוסר יכולת של האפיתל הצינורי הכלייתי לספוג מחדש נתרן באופן תקין גם בתנאים של גירוי הורמונלי מקסימלי של ספיגתו החוזרת.

מאחר שתכולת הנוזלים הכוללת בגוף קשורה קשר הדוק לנפח ה-ECF, יש לשקול היפונתרמיה בשילוב עם מצב הנוזלים: היפווולמיה, נורמווולמיה והיפרוולמיה.

הגורמים העיקריים להיפונתרמיה

היפונתרמיה עם היפווולמיה (ירידה ב-OVO ו-Na, אך רמת הנתרן יורדת באופן יחסי יותר)

הפסדים חוץ-כלייתיים

• מערכת העיכול: הקאות, שלשולים.
• הידבקות בחללים: דלקת לבלב, דלקת הצפק, חסימת מעי דק, רבדומיוליזיס, כוויות.

אובדן כליות

• נטילת תרופות משתנות.
• מחסור במינרלקורטיקואידים.
• דיאורזה אוסמוטית (גלוקוז, אוריאה, מניטול).
• נפרופתיה מבזבזת מלח.

היפונתרמיה עם נורמובולמיה (עלייה ב-OVO, רמת Na קרובה לנורמה)

• נטילת תרופות משתנות.
• חוסר בגלוקוקורטיקואידים.
• תת פעילות של בלוטת התריס.
• פולידיפסיה ראשונית.

מצבים המגבירים את שחרור ה-ADH (אופיואידים לאחר ניתוח, כאב, לחץ רגשי).

תסמונת של הפרשת ADH לא נכונה.

היפונתרמיה עם היפרוולמיה (ירידה בתכולת ה-Na הכוללת בגוף, עלייה גדולה יחסית ב-TBO).

הפרעות שאינן כליות.

• שחמת הכבד.
• אִי סְפִיקַת הַלֵב.
• הפרעות כליות.
• אי ספיקת כליות חריפה.
• אי ספיקת כליות כרונית.
• תסמונת נפרוטית

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תסמינים היפונתרמיה

תסמינים של היפונתרמיה כוללים התפתחות של תסמינים נוירולוגיים (החל מבחילות, כאבי ראש, אובדן הכרה ועד תרדמת ומוות). חומרת התסמינים תלויה הן במידת ההיפונתרמיה והן בקצב עלייתה. ירידה מהירה בתכולת הנתרן התוך תאית מסתבכת עקב תנועת מים לתא, מה שעלול להוביל לבצקת מוחית. ריכוז נתרן בסרום מתחת ל-110-115 mmol/l מהווה סיכון לחייו של המטופל ודורש טיפול אינטנסיבי.

התסמינים העיקריים הם של תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית. עם זאת, כאשר היפונתרמיה מלווה בהפרעות בתכולת הנתרן הכוללת בגוף, ייתכנו סימנים של דלדול נפח. חומרת התסמינים נקבעת על פי מידת ההיפונתרמיה, קצב התפתחותה, הסיבה, הגיל ומצבו הכללי של המטופל. באופן כללי, חולים מבוגרים יותר עם מחלות כרוניות מפתחים יותר תסמינים מאשר חולים צעירים יותר, בריאים בדרך כלל. התסמינים חמורים יותר עם היפונתרמיה המתפתחת במהירות. התסמינים מתחילים להופיע בדרך כלל כאשר האוסמולליות האפקטיבית בפלזמה יורדת מתחת ל-240 מיליו-אוסמול/ק"ג.

התסמינים עשויים להיות מעורפלים וכוללים בעיקר שינויים במצב הנפשי, כולל הפרעת אישיות, ישנוניות ופגיעה בתודעה. כאשר רמת הנתרן בפלזמה יורדת מתחת ל-115 mEq/L, עלולים להתרחש קהות, עירור יתר עצבי-שרירי, התקפים, תרדמת ומוות. אצל נשים לפני גיל המעבר, בצקת מוחית חמורה עלולה להתפתח עם היפונתרמיה חריפה, כנראה משום שאסטרוגן ופרוגסטרון מעכבים את נתרן Na/K ATPase ומפחיתים את פינוי המומסים מתאי המוח. תופעות לוואי אפשריות כוללות אוטם בהיפותלמוס ובבלוטת יותרת המוח האחורית, ולעיתים, פריצת גזע המוח.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

טפסים

המנגנון העיקרי להתפתחות היפונתרמיה - אובדן נתרן או הפרשת מים לקויה - קובע את הגרסה ההמודינמית של היפונתרמיה: היפווולמית, היפרוולמית או איזווולמית.

היפונתרמיה היפווולמית

היפונתרמיה היפווולמית מתפתחת בחולים עם אובדן נתרן ומים דרך הכליות, מערכת העיכול, או עקב דימום או פיזור מחדש של נפח הדם (בדלקת לבלב, כוויות, פציעות). הביטויים הקליניים תואמים היפווולמיה (לחץ דם נמוך, טכיקרדיה, עלייה בעמידה; ירידה בטורגור העור, צמא, לחץ ורידי נמוך). במצב זה, היפונתרמיה מתפתחת עקב מילוי נוזלים מוגזם.

קיים גירעון ב-TBO ובסך נתרן הגוף, אם כי נתרן אובד בכמויות גדולות יותר; מחסור בנתרן גורם להיפווולמיה. היפונתרמיה מתרחשת כאשר אובדן נוזלים הכולל מלח, כמו בהקאות מתמשכות, שלשול חמור או אגירת נוזלים בחלל, מוחלפים במים רגילים או בתמיסות היפוטוניות תוך ורידיות. אובדן משמעותי של ECF עלול לגרום לשחרור של ADH, מה שגורם לאגירת מים בכליות, מה שעלול לשמר או להחמיר את ההיפונתרמיה. בסיבות חוץ-כלייתיות להיפווולמיה, מכיוון שהתגובה הכלייתית הרגילה לאובדן נוזלים היא אגירת נתרן, ריכוז הנתרן בשתן בדרך כלל נמוך מ-10 mEq/L.

איבוד נוזלים בכליות המוביל להיפונתרמיה היפוולמית עשוי להופיע במקרים של מחסור במינרלקורטיקואידים, טיפול משתן, דיאורזה אוסמוטית ונפרופתיה מבזבזת מלחים. נפרופתיה מבזבזת מלחים כוללת קבוצה רחבה של מחלות כליות עם תפקוד לקוי של הכליות. קבוצה זו כוללת נפרופתיה אינטרסטיציאלית, נפרופתלמיה של ילדים (מחלת פאנקוני), חסימה חלקית של דרכי השתן, ולעיתים מחלת כליות פוליציסטית. בדרך כלל ניתן להבדיל בין סיבות כלייתיות להיפונתרמיה היפוולמית לבין סיבות חוץ-כלייתיות על ידי איסוף ההיסטוריה הרפואית. ניתן להבדיל בין חולים עם איבוד נוזלים כלייתי מתמשך לבין אלו עם איבוד נוזלים חוץ-כלייתיים על ידי ריכוזי נתרן גבוהים בשתן (> 20 mEq/L). יוצא מן הכלל נצפה באלקלוזיס מטבולית (בהקאות קשות), כאשר כמויות גדולות של HCO3 מופרשות בשתן, מה שמחייב הפרשת Na כדי לשמור על ניטרליות. באלקלוזיס מטבולית, ריכוז ה-CI בשתן מאפשר לנו להבחין בין סיבות כלייתיות לסיבות חוץ-כלייתיות להפרשת נוזלים.

משתנים עלולים גם הם לגרום להיפונתרמיה היפווולמית. משתנים תיאזידיים משפיעים בצורה הבולטת ביותר על קיבולת ההפרשה של הכליות, ובמקביל מגבירים את הפרשת הנתרן. לאחר שנפח ה-ECF מצטמצם, ADH משתחרר, מה שמוביל לאגירת מים ולהגברת ההיפונתרמיה. היפוקלמיה נלווית מובילה לתנועת Na לתאים, מה שמגרה את שחרור ה-ADH, ובכך מגבירה שוב את ההיפונתרמיה. השפעה זו של משתנים תיאזידיים עשויה להיצפה עד שבועיים לאחר הפסקת הטיפול; עם זאת, היפונתרמיה בדרך כלל נעלמת עם פיצוי על הגירעון של K ונוזלים והגבלת צריכת המים עד להפסקת השפעת התרופה. היפונתרמיה הנגרמת על ידי משתנים תיאזידיים נוטה יותר להתפתח אצל חולים קשישים, במיוחד בנוכחות הפרשת מים כלייתית לקויה. במקרים נדירים, היפונתרמיה חמורה ומסכנת חיים עקב נתריאורזה מוגזמת ופגיעה ביכולת הדילול הכלייתית מתפתחת אצל חולים אלו תוך מספר שבועות מתחילת מתן משתנים תיאזידיים. משתנים לולאה נוטים פחות לגרום להיפונתרמיה.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

היפונתרמיה היפר-וולמית

היפונתרמיה היפר-וולמית מאופיינת בעלייה בנפח הנתרן הכולל בגוף (ולכן נפח ה-ECF) ובנפח הכליות (TBW), עם עלייה גדולה יחסית ב-TBW. הפרעות שונות הגורמות לבצקת, כולל אי ספיקת לב ושחמת, גורמות להיפונתרמיה היפר-וולמית. במקרים נדירים, היפונתרמיה מתרחשת בתסמונת נפרוטית, אם כי פסאודו-היפונתרמיה עשויה להתרחש עקב השפעת ליפידים מוגברים על מדידות נתרן. בכל המצבים הללו, דלדול נפח גורם לשחרור של ADH ואנגיוטנסין II. היפונתרמיה נובעת מההשפעה האנטי-משתנת של ADH על הכליות ומפגיעה ישירה בהפרשת מים בכליות על ידי אנגיוטנסין II. ירידה בנפח הכליות וגירוי צמא על ידי אנגיוטנסין II מגבירים גם הם את התפתחות היפונתרמיה. הפרשת נתרן בשתן היא בדרך כלל פחות מ-10 mEq/L, והאוסמולליות בשתן גבוהה יחסית לאוסמולליות בפלזמה.

התסמין העיקרי של היפונתרמיה היפר-וולמית הוא בצקת. לחולים כאלה יש ירידה בזרימת הדם בכליות, ירידה בקצב הרחם של העורקים (SCF), ספיגה חוזרת מוגברת של נתרן פרוקסימלי וירידה חדה בהפרשה של מים נטולי מומסים. סוג זה של הפרעות מים-אלקטרוליטים מתפתח באי ספיקת לב ובנזק חמור לכבד. זה נחשב לסימן פרוגנוסטי גרוע. היפונתרמיה מתגלה לעיתים רחוקות בתסמונת נפרוטית.

היפונתרמיה נורמובולמית

בהיפונתרמיה נורמובולמית, תכולת הנתרן הכוללת בגוף ונפח ה-ECF נמצאים בטווח הנורמלי, אך כמות שתן הכבד (TBW) מוגברת. פולידיפסיה ראשונית יכולה לגרום להיפונתרמיה רק אם צריכת המים עולה על קיבולת ההפרשה של הכליות. מכיוון שהכליות יכולות בדרך כלל להפריש עד 25 ליטר שתן ביום, היפונתרמיה עקב פולידיפסיה מתרחשת עם צריכת מים גדולה או עם קיבולת הפרשה כלייתית לקויה. מצב זה נצפה בעיקר בחולים עם פסיכוזה או עם דרגה בינונית יותר של פולידיפסיה בשילוב עם אי ספיקת כליות. היפונתרמיה יכולה להתפתח גם כתוצאה מצריכת נוזלים מוגזמת ללא אגירת נתרן בנוכחות מחלת אדיסון, מיקסדמה, הפרשה לא-אוסמוטית של ADH (למשל, לחץ; מצב לאחר הניתוח; צריכת תרופות כגון כלורפרופמיד או טולבוטמיד, אופיואידים, ברביטורטים, וינקריסטין, קלופיברט, קרבמזפין). היפונתרמיה לאחר הניתוח נגרמת על ידי שילוב של שחרור לא-אוסמוטי של ADH ומתן מוגזם של תמיסות היפוטוניות. תרופות מסוימות (למשל, ציקלופוספמיד, NSAIDs, כלורפרופמיד) מגבירות את ההשפעה הכלייתית של ADH אנדוגני, בעוד שאחרות (למשל, אוקסיטוצין) בעלות השפעה ישירה דמוית ADH על הכליה. בכל המצבים הללו, נצפית הפרשת מים לא מספקת.

תסמונת הפרשה לא מספקת של ADH (SIADH) מאופיינת בשחרור מוגזם של ADH. היא נקבעת על ידי הפרשת שתן מרוכזת מספיק על רקע היפואוסמולליות בפלזמה (היפונתרמיה) ללא ירידה או עלייה בנפח הנוזלים, לחץ רגשי, כאב, נטילת תרופות משתנות או תרופות אחרות המגרות הפרשת ADH, עם תפקוד תקין של הלב, הכבד, בלוטת יותרת הכליה ובלוטת התריס. SIADH קשורה למספר רב של הפרעות שונות.

היפונתרמיה איזובולמית מתפתחת כאשר הגוף שומר על 3-5 ליטר מים, מתוכם 2/3 מופצים לתאים, וכתוצאה מכך בצקת אינה מתרחשת. גרסה זו נצפית בתסמונת של הפרשה לא פרופורציונלית של ADH, כמו גם באי ספיקת כליות כרונית וחריפה.

היפונתרמיה באיידס

היפונתרמיה נמצאה ביותר מ-50% מהחולים המאושפזים עם איידס. גורמים סיבתיים אפשריים כוללים מתן תמיסות היפוטוניות, תפקוד כלייתי לקוי, שחרור ADH עקב ירידה בנפח התוך-וסקולרי ושימוש בתרופות הפוגעות בהפרשת נוזלים בכליות. כמו כן, נצפתה יותר ויותר אי ספיקה של בלוטת יותרת הכליה עקב נזק לבלוטות יותרת הכליה על ידי זיהום ציטומגלווירוס, זיהום מיקובקטריאלי וסינתזה לקויה של גלוקוקורטיקואידים ומינרלוקורטיקואידים על ידי קטוקונזול בחולים עם איידס. SIADH עשוי להופיע עקב זיהומים ריאתיים או מערכת העצבים המרכזית במקביל.

אבחון היפונתרמיה

היפונתרמיה מאובחנת על ידי מדידת אלקטרוליטים בסרום. עם זאת, רמות נתרן (Na) עשויות להיות נמוכות באופן מלאכותי אם היפרגליקמיה חמורה מגבירה את האוסמולליות. מים עוברים מהתאים אל תוך נוזל המחזור החודשי (ECF). ריכוזי הנתרן בסרום יורדים ב-1.6 mEq/L עבור כל עלייה של 100 מ"ג/ד"ל (5.55 מילימול/ליטר) ברמת הגלוקוז בפלזמה מעל לנורמה. מצב זה נקרא היפונתרמיה שנשלחה (carryover hyponatremia) מכיוון שאין שינוי ב-TBO או ב-Na. פסאודו-היפונתרמיה עם אוסמולליות תקינה בפלזמה עלולה להתרחש בהיפרליפידמיה או בהיפרפרוטאינמיה מוגזמת מכיוון שליפידים וחלבונים ממלאים את נפח הפלזמה שהוסר לצורך ניתוח. שיטות חדשות למדידת אלקטרוליטים בפלזמה באמצעות אלקטרודות סלקטיביות יונים התגברו על בעיה זו.

קביעת הגורם להיפונתרמיה צריכה להיות מקיפה. לעיתים ההיסטוריה הרפואית מצביעה על סיבה ספציפית (למשל, אובדן נוזלים משמעותי עקב הקאות או שלשולים, מחלת כליות, צריכת נוזלים מוגזמת, שימוש בתרופות המגרות את שחרור ADH או משפרות את פעולתו).

מצב הנפח של המטופל, ובמיוחד נוכחות של שינויים ברורים בנפח, מצביע גם על סיבות מסוימות. לחולים עם היפוולמיה יש בדרך כלל מקור ברור לאובדן נוזלים (עם החלפה לאחר מכן בתמיסות היפוטוניות) או מצב שניתן לזהותו בקלות (למשל, אי ספיקת לב, מחלת כבד או מחלת כליות). בחולים עם נפחים תקינים, יש צורך בבדיקות מעבדה נוספות כדי לקבוע את הסיבה.

חומרת המצב קובעת את דחיפות הטיפול. הופעה פתאומית של הפרעות במערכת העצבים המרכזית מרמזת על התחלה חריפה של היפונתרמיה.

בדיקות מעבדה צריכות לכלול קביעת אוסמולליות ואלקטרוליטים בדם ובשתן. בחולים נורמובולמיים, יש להעריך גם את תפקוד בלוטת התריס והאדרנל. היפואוסמולליות בחולים נורמובולמיים צריכה לגרום להפרשה של כמויות גדולות של שתן מדולל (למשל, אוסמולליות < 100 mOsm/kg ומשקל סגולי < 1.003). רמות נמוכות של נתרן ואוסמולליות בסרום ואוסמולליות גבוהה באופן חריג בשתן (120-150 mmol/L) ביחס לאוסמולליות נמוכה בסרום מצביעות על הרחבת נפח או דלדול נפח או תסמונת של הורמון אנטי-משתן לא מתאים (SIADH). דלדול נפח והרחבת נפח נבדלים קלינית. אם מצבים אלה אינם מאושרים, קיים חשד ל-SIADH. חולים עם SIADH הם בדרך כלל נורמובולמיים או היפרוולמיים קלים. רמות חנקן אוריאה וקריאטינין בדם הן בדרך כלל בטווח הנורמלי, ורמות חומצת השתן בסרום לעיתים קרובות יורדות. רמות נתרן בשתן בדרך כלל גבוהות מ-30 mmol/L, וההפרשה החלקית של נתרן גדולה מ-1%.

בחולים עם דלדול נפח ותפקוד כלייתי תקין, ספיגה חוזרת של נתרן גורמת לרמות נתרן בשתן של פחות מ-20 מילימול/ליטר. רמות נתרן בשתן גבוהות מ-20 מילימול/ליטר בחולים עם היפוולמיה מצביעות על מחסור במינרלקורטיקואידים או נפרופתיה מבזבזת מלחים. היפרקלמיה מצביעה על אי ספיקה של בלוטת יותרת הכליה.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

יַחַס היפונתרמיה

טיפול מוצלח בהיפונתרמיה תלוי בהערכה ראשונית של הגרסה ההמודינמית של הפרעת האלקטרוליטים.

אם מתגלה היפונתרמיה היפווולמית, הטיפול מכוון להשבת גירעון הנוזלים. תמיסת נתרן כלורי 0.9% ניתנת בקצב מחושב עד להיעלמות תסמיני ההיפווולמיה. אם הגורם להיפווולמיה הוא שימוש מופרז וממושך בתרופות משתנות, בנוסף למילוי נפח הנוזלים, ניתנים 30 עד 40 מילימול/ליטר של אשלגן.

בהיפונתרמיה עם BCC תקין, הטיפול מתבצע בהתאם לסיבת חוסר האיזון בנתרן. במחלות כליות המובילות לאובדן נתרן, יש להגדיל את כמות הנתרן הניתנת. במקרה של שימוש במינונים גדולים של משתנים, יש לתקן את רמות הנתרן והאשלגן כאחד. אם היפונתרמיה נוצרה כתוצאה משימוש בכמויות גדולות של נוזל היפואוסמולרי, יש צורך להגביל את צריכת המים ולתקן את תכולת הנתרן.

בהיפונתרמיה עם היפרהידרציה, צריכת המים מצטמצמת ל-500 מ"ל/יום, הפרשתה מגורה על ידי משתנים מסוג לולאה, אך לא על ידי משתנים מסוג תיאזיד; באי ספיקת לב, נקבעים מעכבי ACE, ייתכן שיהיה צורך בדיאליזה פריטונאלית והמודיאליזה. הטיפול בהיפונתרמיה עם תסמינים קליניים חמורים צריך להתבצע בהדרגה ובזהירות רבה, מכיוון שמתן מהיר של נתרן עלול לגרום להפרעות נוירולוגיות מסוכנות. השלב הראשון של הטיפול מורכב מהעלאת תכולת הנתרן בסרום הדם ל-125-130 מילימול/ליטר באמצעות תמיסות נתרן כלורי היפרטוניות (3-5%); בשלב השני, רמת הנתרן מתוקנת באיטיות באמצעות תמיסות איזוטוניות.

תיקון מהיר, אפילו של היפונתרמיה קלה, קשור לסיכון לסיבוכים נוירולוגיים. יש לתקן את רמות הנתרן לא מהר יותר מ-0.5 mEq/(lh). העלייה ברמות הנתרן לא צריכה לעלות על 10 mEq/l במהלך 24 השעות הראשונות. יש לטפל במקביל בגורם להיפונתרמיה.

היפונתרמיה קלה

בהיפונתרמיה קלה אסימפטומטית (כלומר, נתרן בפלזמה > 120 mEq/L), יש למנוע את התקדמות המחלה. בהיפונתרמיה הנגרמת על ידי משתן, סילוק המשתן עשוי להספיק; חלק מהחולים זקוקים לתוספת נתרן או אשלגן. באופן דומה, אם היפונתרמיה קלה נגרמת עקב צריכת נוזלים לא מספקת אצל מטופל עם הפרשת מים לקויה, הפסקת תמיסות היפוטוניות עשויה להספיק.

בנוכחות היפוולמיה, אם תפקוד האדרנל אינו נפגע, מתן תמיסת מלח 0.9% בדרך כלל מתקן היפונתרמיה והיפוולמיה. אם רמת הנתרן בפלזמה נמוכה מ-120 מיליאקוון/ליטר, ייתכן שלא יתרחש תיקון מלא עקב שחזור הנפח התוך-וסקולרי; ייתכן שיהיה צורך בהגבלת צריכת מים ללא מומסים ל-500-1000 מ"ל/יום.

בחולים עם היפרוולמיה שהיפונתרמיה שלהם נובעת מאגירת נתרן בכליות (למשל, אי ספיקת לב, שחמת, תסמונת נפרוטית), הגבלת נוזלים בשילוב עם טיפול בסיבה הבסיסית יעילה לעיתים קרובות. בחולים עם אי ספיקת לב, ניתן להשיג תיקון של היפונתרמיה עמידה באמצעות שילוב של מעכב ACE ומשתן לולאה. אם היפונתרמיה אינה מגיבה להגבלת נוזלים, ניתן להשתמש במינונים גבוהים של משתן לולאה, לעיתים בשילוב עם תמיסת מלח 0.9% תוך ורידי. יש להחליף את ה-Kalzium ואלקטרוליטים אחרים שאבדו בשתן. אם ההיפונתרמיה חמורה ואינה מגיבה למשתנים, ייתכן שיהיה צורך בהמופילטרציה לסירוגין או רציפה כדי לשלוט בנפח ה-ECF, בעוד שההיפונתרמיה מתוקנת באמצעות תמיסת מלח 0.9% תוך ורידי.

בנורמובולמיה, הטיפול מכוון לתיקון הגורם הבסיסי (למשל, תת פעילות של בלוטת התריס, אי ספיקת יותרת הכליה, תרופות משתנות). בנוכחות SIADH, יש צורך בהגבלת נוזלים קפדנית (למשל, 250-500 מ"ל/יום). בנוסף, ניתן לשלב משתן לולאה עם תמיסת מלח 0.9% תוך ורידית, כמו בהיפונתרמיה היפר-וולמית. תיקון לטווח ארוך תלוי בהצלחת הטיפול בגורם הבסיסי. אם הגורם הבסיסי חשוך מרפא (למשל, סרטן ריאות גרורתי) והגבלת נוזלים קפדנית אינה אפשרית בחולה נתון, ניתן להשתמש בדמקלוציקלין (300-600 מ"ג כל 12 שעות); עם זאת, דמקלוציקלין עלול לגרום לאי ספיקת כליות חריפה, שבדרך כלל הפיכה לאחר הפסקת התרופה. במחקרים, אנטגוניסטים סלקטיביים לקולטן וזופרסין גורמים ביעילות לשתן ללא אובדן אלקטרוליטים משמעותי בשתן, דבר שעשוי לשמש בעתיד לטיפול בהיפונתרמיה עמידה.

היפונתרמיה חמורה

היפונתרמיה חמורה (נתרן בפלזמה < 109 mEq/L, אוסמולליות אפקטיבית > 238 mOsm/kg) בחולים אסימפטומטיים ניתנת לתיקון על ידי הגבלת נוזלים קפדנית. הטיפול שנוי במחלוקת יותר בנוכחות תסמינים נוירולוגיים (למשל, בלבול, ישנוניות, התקפים, תרדמת). קצב ומידת התיקון של היפונתרמיה שנויים במחלוקת. מומחים רבים ממליצים להעלות את רמות הנתרן בפלזמה לא יותר מ-1 mEq/(Lh), אך בחולים עם התקפים, מומלץ קצב של עד 2 mEq/(Lh) במהלך 2-3 השעות הראשונות. באופן כללי, העלייה ברמות הנתרן לא צריכה לעלות על 10 mEq/L במהלך 24 השעות הראשונות. תיקון אינטנסיבי יותר מגביר את הסבירות להתפתחות דה-מיאלינציה של סיבי מערכת העצבים המרכזית.

ניתן להשתמש בתמיסה היפרטונית (3%), אך יש למדוד את רמות האלקטרוליטים לעתים קרובות (כל 4 שעות). בחולים עם התקפים או תרדמת, ניתן לתת פחות מ-100 מ"ל/שעה במשך 4-6 שעות בכמות המספיקה להעלאת רמת הנתרן בסרום ב-4-6 mEq/L. ניתן לחשב כמות זו באמצעות הנוסחה:

(שינוי רצוי ב-Na) / OBO, כאשר OBO = 0.6 משקל גוף בק"ג לגברים או 0.5 משקל גוף בק"ג לנשים.

לדוגמה, כמות ה-Na הדרושה כדי להעלות את רמת הנתרן מ-106 ל-112 אצל גבר במשקל 70 ק"ג מחושבת באופן הבא:

(112 meq/l 106 meq/l) (0.6 l/kg 70 kg) = 252 meq.

מאחר ותמיסת מלח היפרטונית מכילה 513 mEq Na/L, נדרשים כ-0.5 ליטר של תמיסת מלח היפרטונית כדי להעלות את רמת הנתרן מ-106 ל-112 mEq/L. ייתכן שיהיה צורך בהתאמות, ויש לנטר את רמות הנתרן בפלזמה במשך 2-3 השעות הראשונות לאחר תחילת הטיפול. חולים עם התקפים, תרדמת או שינוי במצב נפשי זקוקים לטיפול נוסף, שעשוי לכלול הנשמה מכנית ובנזודיאזפינים (למשל, לורזפאם 1 עד 2 מ"ג תוך ורידי כל 5 עד 10 דקות לפי הצורך) עבור התקפים.

תסמונת דה-מיאלינציה אוסמוטית

תסמונת דה-מיאלינציה אוסמוטית (שנקראה בעבר מיאלינוליזה מרכזית של הפונטינה) עלולה להתפתח אם היפונתרמיה מתוקנת מהר מדי. דה-מיאלינציה עשויה לכלול את הפונטינה ואזורים אחרים במוח. ההפרעה שכיחה יותר בחולים עם אלכוהוליזם, תת תזונה או מחלות כרוניות אחרות. שיתוק שוליים, הפרעות ארטיקולציה ודיספאגיה עשויים להתפתח תוך ימים עד שבועות. ההפרעה עשויה להתרחב לגב כך שתערב מסלולים חושיים ולגרום לפסאודוקומה (תסמונת "נדידה" שבה המטופל יכול להזיז רק את העיניים עקב שיתוק מוטורי כללי). הנזק הוא לעיתים קרובות קבוע. אם החלפת הנתרן מהירה מדי (למשל, > 14 mEq/L/8 שעות) ומתפתחים תסמינים נוירולוגיים, יש למנוע עליות נוספות ברמות הנתרן בפלזמה על ידי הפסקת תמיסות היפרטוניות. במקרים כאלה, היפונתרמיה הנגרמת על ידי מתן תמיסות היפוטוניות עשויה להחליש נזק נוירולוגי קבוע אפשרי.