טרומבופיליה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

קרישיות יתר - מצב כרוני של הגוף, שבו על פני תקופה ארוכה (חודשים, שנים, למשך כל חיים), קיימות נטייה או פקק ספונטני, או קריש דם לשגשוג המבוקר של ניזק מבחוץ. בדרך כלל, המונח "תרומבופיליה" מובן כמצב שנקבע מבחינה גנטית, אך יש מצבים נרכשים של נטייה מוגברת לפקקת. לכן, אנו מאמינים כי זה רציונלי לחלק טרומבופיליה אל מולד נרכש.

תפקידו העיקרי של ההמוסטאזיס הוא לשמר את המצב הנוזלי של הדם בכלי וליצור "תקע" המוסטטי שנסגר את הפגם של כלי הדם במהלך טראומה או תהליך פתולוגי המונע איבוד דם. תקע Hemostatic לא צריך להפריע אספקת הדם לאיברים.

היווצרות של פקקת היא תהליך דינמי, שבו שלושה גורמים עיקריים נוטלים חלק: המרכיבים ההמוסטטיים של הדם, מצב קיר כלי הדם ודינמיקה של זרימת הדם (שלישיה של וירצ'וב). בדרך כלל, המרכיבים נמצאים שיווי משקל דינמי, אשר מסייע לשמור על האיזון ההמוסטטי. הפרה של כל אחד מרכיבי שלישית Virchow יכולה להוביל לשינוי במאזן ההמוסטי לעבר יצירת תורם לא מספיק או מוגזם. במקרה של תרומבופיליה, ככלל, מספר מרכיבים של מערכת המוסטאזיס משתבשים, ולעתים קרובות לא ניתן לבודד את ההפרעה המובילה.

אי-אפשר לשים שוויון בין תרומבופיליה, פקקת וטרומבואמבוליזם, מאחר שטרומבופיליה מגדירה רק אפשרות פוטנציאלית שאינה מתממשת בהכרח כמחלת פקקת.

פקקת - מצב פתולוגי הקשור להפרת זרימת הדם ואיסכמיה של האיבר עקב סגירת של פקקת לומן של כלי השיט. טרומבואמבוליזם מתייחס לחסימה של כלי דם עורקיים על ידי פקיק שנוצר בחלקים העליונים של מערכת הדם ונלכד בכלי הדם עם זרימת הדם.

התפתחות של פקקת היא תוצאה של אינטראקציה של גורמים פתוגנזה של פקקת. פקקת יכולה להיות עורקי ו ורידי.

טרומבי עורקים intracardiac מורכב בעיקר של טסיות מחובר על ידי גשרים fibrin, טרומבי לבן. טרומבי עורקי בעיקר pristenochnye. הגורמים החשובים ביותר בהיווצרות של פקקת עורקי הם אנומליה מולדת או נרכשת של קיר כלי הדם ופעילות פתולוגית של טרומבוציט. הנפוצה ביותר אנומליה היא טרשת עורקים. בנוסף לכך, הפרעות מולדות של התפתחות כלי הדם, תצורות אנגיומטיות, זיהום אנדותל זיהומיות, הפרעות איטרוגניות אפשריים.

ורידי ורידי כוללים כמות משמעותית של אריתרוציטים ופיברין; הם לעתים קרובות לחלוטין לקלוט את לומן של כלי השיט. המנגנון העיקרי להיווצרות של פקקת ורידי קשור לעלייה בקרישת הדם ובקיפאון. בילדות, החשיבות העיקרית היא צנתור הוורידים לעירוי.

פקקת אצל ילדים היא הרבה פחות שכיחה מאשר אצל מבוגרים. במחצית הראשונה של החיים, תדירות ארועי טרומבוטי הוא 5.1 ל 100 000 ילדים בשנה, ואחרי 6 חודשים משתנה בין 0.7 ל 1.9 ל 100 000 ילדים בשנה. פקקת ורידי אצל ילדים היא בערך פי שניים מקרב פקקת העורקים.

גורמים פתוגנזה של פקקת פתולוגי הם מולדים ונרכשים. בין הגורמים הבולטים, תורשתי, הקשורים בדרך כלל לשינויים שנקבעו גנטית בפעילות של חלבונים המוסטאזיס שונים או עם עלייה בריכוז של חומרים בעלי פעילות פרוטמבוטית, נבדלים מגורמים מולדים.

גורמים של תרומבופיליה הקשורים לשינויים בפעילות של חלבונים המוסטאזיס, בתורו, יכול להיות מחולק למספר קבוצות:

• ירידה פתולוגית בפעילות של נוגדי קרישה;
• גידול פתולוגי בפעילות של חומרים משפיעים;
• פולימורפיזם של חומרים מתכלים, המגן עליהם מפני מעכבים.

המשמעות של כל קבוצת גורמים אינה זהה: אם הוכח תפקידם של הגורמים בקטגוריה הראשונה והשנייה, הרי שגורמי הקטגוריה השנייה הם פחות מובהקים.

בקבוצה זו של גורמים ניתן לייחס גם אנומליות שונות של התפתחות כלי הדם, להגדיל באופן משמעותי את הסיכון של פקקת פתולוגי, אשר לא ניתן לייחס תורשתי.

גורמים שנרכשו הם מגוונים. אצל ילדים, הם לעתים רחוקות להיות הגורם היחיד של פקקת פתולוגי, אבל לעתים קרובות לשמש "הקש האחרון" המוביל פקקת או תסחיף. בין הגורמים שנרכשו בילדים, המקום המוביל עוסק בצנתורים תוך ורידיים.

גורמי סיכון תורשתי לפקקת בילדים:

• חסר של Antithrombin III;
• חסר חלבון C;
• חסר של S protinin;
• פולימורפיזם של הגן V גורם (V גורם ליידן);
• פולימורפיזם של הגן prothrombin (החלפת נוקליאוטידים יחיד של G20210A);
• פולימורפיזם של קולטן הטסיות של גליקופרוטין IIIa;
• dysfibrinogenia;
• giberipoproteinemia;
• hyperhomocysteinemia (אצל ילדים, ככלל, הוא תורשתי);
• תלסמיה (פקקת פוסט-ספלינקטומיה של הוורידים הכבדיים);
• אנמיה חרמשית.

גורמי סיכון נרכשים עבור פקקת אצל ילדים:

• צנתור של ורידים, במיוחד מיקום קטטר ממושך בווריד;
• גידול צמיגות הדם (polycythemia, אובדן נוזל עם ירידה ב עותק);
• ניתוח או טראומה;
• זיהום (HIV, אבעבועות רוח, thrombophlbitis purulent);
• מחלות אוטואימוניות (זאבת נוגדת קרישה, תסמונת אנטי פוספוליפיד, סוכרת, מחלת בכצ'ט וכו ');
• תסמונת נפרוטית;
• מומים מולדים של הלב וכלי הדם;
• מחלות אונקולוגיות;
• כימותרפיה: asparaginase (L-asparaginase), prednisolone;
• מחלות כבד;
• מינוי של חלבון מתרכז C.

גורמים, שתפקידם בפיתוח פקקת אינו ברור:

• רמה גבוהה של פעילות של גורמים קרישה VIII, XI, XII, פון Willebrand גורם, מעכב של activator plasminogen;
• חוסר של גורמים XII, cofactor הפרין II, plasminogen, activators של plasminogen, thrombomodulin.

גורם חשוב לקחת בחשבון את הסיכון להיווצרות קרישי דם נורמלי - גיל החולה. אצל ילדים, הסיכון של פקקת הוא הגדול ביותר בתקופה הניאונטלית. הוא האמין כי תינוקות מוגברים סיכון thrombogenesis עקב פעילות Fibrinolytic הנמוכה של תרופות נגד קרישת דם טבעי (antithrombin III, S וחלבוני C (III, IIC) ואת הפעילות גבוהה יחסית של פקטור VIII גורם פון Willebrand. כנראה נכון לדבר על איזון עוצר דמום התנגדות פחות, כי הוא מחוברים עם בריכוזים נמוכים יחסית של המוסטאסיס חלבונים רב, המובילים את ההקלה של ההתרחשות של הפרעות של פקקו או המורגי.

הסיכון לסיבוכים טרומבוטיים אצל ילדים של פגים או עם פיגור צמיחה תוך רחמי הולך וגדל.

עבור הופעתה של פקקת בילדות מחייב את האינטראקציה של מספר גורמים. עם גורם סיכון מבודד, ככלל, פקקתים המניפסט בבגרות. עם זאת, בחולים עם מחסור חמור של ATIII, IIC ו- ns, התפתחות של תופעות מינימליות ספונטניות או מעוררות של פקקת ניתן בגיל צעיר.

בין גורמי הסיכון שנרכשו עבור פקקת מלכתחילה בילדים בכל הגילאים הוא צנתור של הוורידים המרכזיים. גורם זה נמצא ב -90% מהילדים עם פקקת בגיל של עד שנה וב -66% מהילדים עם פקקת במהלך השנה. יתר על כן, ילדים עם פקקת נרחבת עקב צנתור של הוורידים המרכזיים יש סיכון רציני לסיבוכים ארוכי טווח, כולל תסמונת פוסטרומבוטית. ברוב המקרים, פקקים הקשורים להתקנת קטטר להתרחש במערכת של הנבוב הווריד נחות בלב. המערכת של הנבוב הווריד נחות יכול לסבול כאשר הקטטר מוכנס לתוך וריד הטבור.

אבחון מעבדה של תרומבופיליה

ניתוח מעבדה כדי לזהות גורמים פתוגניים של פקקת חייב להתבצע מיד לאחר האבחנה לפני הטיפול. חבילת בדיקות מומלץ כוללת: aptt, זמן פרותרומבין, פיברינוגן, קרישה גורמי דם V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, חקר התנגדות IIC הופעל, פעילות ATIII, IIC, NS, plasminogen, D-הדימרים, תמוגה זמן קריש euglobulin, בדיקות לאיתור קרישת זאבת - מבחן עם ארס צפע ראסל, פוספוליפידים בדיקות נטרול או טסיות, גורמים לפעילות מחקר דילולים רצופים של פלזמה, הבדיקות המעורבות לקבוע את האופי המעכב. הפעילות נקבעת ואת הנוכחות של אנטיגן מפעיל פלסמינוגן ו activator plasminogen מעכב-1. יש צורך לקבוע את רמת ההומוציסטאין בדם, כמו גם פולימורפיזם גנטי של גורם V ליידן, פרותרומבין רדוקטאז methyltetrahydrofolate (G20210A החלפה של נוקלאוטיד בודד).

טיפול תרומבופיליה ו פקקת אצל ילדים

כיום, בעיית הטיפול בילדים אינה מובנת. יתכן כי עבור ילדים גדולים יותר, גישות לטיפול פקקת, מקובלת אצל מבוגרים, מקובלים. עם זאת, ישנם נתונים המצביעים על הבדל בתגובות של מבוגרים וילדים (במיוחד עד גיל 6 חודשים) לטיפול נוגדי קרישה וטיפול תרומבוליטי. יש להתייחס לתכונות הגיל של מצב המערכת המוסטטית בעת מתן טיפול.

הטקטיקה העיקרית של ניהול ילדים עם פקקת היא לרשום בשלב הראשון של טיפול הפרין עם המעבר הבא לשימוש לטווח ארוך של נוגדי קרישה עקיפים. המלץ מינימום של 3 חודשים לאחר סיום הגורמים הפתוגנזה של פקקת כדי לשמור על טיפול תחזוקה עם נוגדי קרישה. בשנת הגורמים קרישיות היתר התורשתי netyazholyh נוכחות אפקט נוגד קרישה צריך להתארך עד 6 חודשים, תוך המשך סיכון הרציני של הישנות פקק נוגדי קרישה עקיפות יכולים לשמש במשך שנים.

תרכיזי C חילוף היישום SZII או חלבון (IIC), AT III יכול להתבצע לטיפול פרקים טרומבוטיים הקשורים IIC מחסור חמור, NS, AT III, עבור הטיפול המונע של פקק אם טיפול פולשני נחוץ או על ידי הצטרפות גורמי סיכון טרומבוטיים נוספים (למשל, זיהום) , במיוחד אצל ילדים צעירים. בילודים ותינוקות צעירים קרישה וטיפול טרומבוליטי עלולות להיות לא יעילים בגלל הרמה הנמוכה של גיל-AT III, ו פלסמינוגן. במקרה זה, עירוי של SZII מצוין.

בטיפול thrombolytic של פקקים עורקי ורידי, activator רקמה רקומביננטי (alteplase רקמה) משמש בהצלחה. זה יעיל ובטוח יחסית לשימוש בילדים שילוב של prourokinase והפרין סודיום (הפרין).

תרופות נוגדות קרישה אחרות הן אנלוגיות סינתטיות של חסימת חרקים פעילים של טרומבין, כולל אלה הקשורים בפיברינוגן. אין להשפיע על APTT ולא להיקשר טסיות, לעתים נדירות לגרום סיבוכים hemorrhagic. ישנם נתונים על השימוש היעיל שלהם בילדים.

Ancrod - מונע היווצרות של חוצה קישורים של פיברין ו מקל על מחשוף עם plasmin. זה הוכיח את עצמו thparbocytopopenia המושרה הפרין עם פקקת. יעילותה של התרופה בילדים בטיפול בטרומבופיליה טרם נחקרה.