כרונית דלקת אוטיטיס

כרונית אמצעי דלקת המעי הגס הוא מחלה חמורה עם זיהום חיידקי באוזן התיכונה. ככלל, זוהי תוצאה של מדיה אוטיטיס חריפה לא מטופלת, במיוחד ב 5 השנים הראשונות לחייו של הילד, כאשר השינויים שלאחר דלקת שלאחר מכן הרירית ואת האוזן האמצעית מבנים לתרום chronization של התהליך. WHO נותן את ההגדרה הבאה של otitis כרונית אמצעי התקשורת: נוכחות של הפרשות קבוע מן האוזן דרך ניקוב בעור התוף במשך יותר מ 2 שבועות. דו"ח WHO זהה ציין כי הקשר של otorhinolaryngologists מתעקש להגדיל את התקופה הזאת עד 4 שבועות. בדרך כלל, ללא טיפול הולם עבור דלקת האוזן הכרונית, פריקה של פריקה סוחפת נצפתה במשך חודשים, ואפילו שנים. התהליך הפתולוגי מוביל להרס של מבנים עצם העצם אובדן שמיעה מתקדמת.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

לדברי ארגון הבריאות העולמי, Otitis כרונית אמצעי התקשורת משפיעה על 65-330 מיליון בני אדם, 60% מהם (39-200 מיליון) יש אובדן שמיעה משמעותי.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

גורם ל כרונית otitis כרונית התקשורת

ההרכב של הצומח ב otitis כרונית מדיה כרונית שונה מן הרכב, אשר מזוהה עם דלקת אזנים חריפה התקשורת. כרונית דלקת אוטיטיס כרוני לעיתים קרובות לגרום מספר פתוגנים באותו זמן. ביניהם aerobes: Staphylococcus aureus, סטפילוקוקוס אפידרמידיס, pyogenes סטרפטוקוקוס, Klebsiella pneumoniae, מיראביליס Ptoteus, aeruginosa Pseudomonas. בהחרפה הרגילה של התקשורת otitis כרונית חמורה, anaerobes מבודדים לעתים רחוקות, בדרך כלל נציגים של סוג פפטוסטראפטוקוקוס. עם זאת, anaerobes נפוצים יותר cholesteatoma, שכן בתוך המטריצה שלה תנאים נוחים יותר לקיומם.

[7], [8], [9], [10]

גורמי סיכון

על ידי הפיתוח של דלקת אוזן תיכונה מִתמַגֵל כרונית להוביל גורמים שונים. זיהומיות (חיידקים, וירוסים, פטריות), מכאנית, כימית, תרמית, קרינת דלקת אוזן תיכונה מִתמַגֵל כרונית אחר, נוטה להיות תוצאה של דלקת אוזן תיכונה לא מטופל או מטופלת מספיק חריפה.

גורם של דלקת אוזן תיכונה מִתמַגֵל כרוני יכול להיות זנים אלימים של פתוגנים עמידים לאנטיביוטיקה, תהליכים מְצוּלָק בחלל התוף בשל דלקת אוזן תיכונה חריפה חוזרות, בעיות בתפקוד חצוצרת השמע. מעבר דלקת אוזן תיכונה חריפה כרוני עשויים גם לתרום חיסוני מצב תסמונת כשל חיסוני נרכש (איידס), טיפול ממושך עם כימותרפיה, וכו '), הריון, מחלות דם, הפרעות אנדוקריניות (סוכרת, תת פעילות בלוטת תריס), בדרכי נשימה עליונות (עקמומיות אף septa, adenoids, וכו '), גורמים iatrogenic.

[11], [12], [13], [14], [15]

תסמינים כרונית otitis כרונית התקשורת

מטופלים בדרך כלל מתלוננים על התנפחות תקופתית או מתמשכת מהאוזן, אובדן שמיעה, כאבים תקופתיים באוזן, תחושת רעש באוזן וסחרחורת. עם זאת, במקרים מסוימים, תסמינים אלה עשויים להיות נעדרים. פריקות מהאוזן הן בעיקר מגושמות, בנוכחות גרנולות ופוליפים - יכולות להיות מדוללות דם. מהלך של mesotympanitis הוא בדרך כלל נוחים יותר מאשר epitimpanitis, וסיבוכים תוך גולגולתיים חמורים נצפים בתדירות נמוכה יותר. הגורמים להחמרת התהליך יכולים להיות מים קרים, באף, באף ובנשארי. במקרים אלה, הספיגה, טמפרטורת הגוף מוגברת, יש תחושה של פעימה באוזן, לפעמים כאב אחיד.

כאשר דלקת מחלה בעליית גג היא מקומית proimuschestvenno מרחב nadbarabannom: עליית גג פִּטמָתִי, נקבים ממוקמים בדרך כלל החלק החסר של עור התוף, אך ניתן להרחיב את המחלקות אחרות. אפיטמיניט מאופיין על ידי קורס חמור יותר של המחלה בהשוואה mesotympanitis. התהליך הססגוני מתרחש באזור מלא בכיסים צרים ומתפתלים הנוצרים על ידי קפליה של הקרום הרירי ושלפוחיות השמיעה. עם צורה זו, הנזק למבנים העצם של האוזן התיכונה הוא ציין. עששת של הקירות הגרמיים של עליית הגג, אדיטוס, אנטרום ותאי מסטואייד מתפתח.

כאשר epitimpanitis, המטופלים בדרך כלל מתלוננים על פריקה מוגזמת מן האוזן, בדרך כלל עם ריח המפרק, אובדן שמיעה. כאב באוזן וכאבי ראש עבור epitimpanitis לא מסובך אינם אופייניים, נוכחותם בדרך כלל מציין את הסיבוכים שהתעוררו. אם הקפסולה של תעלה semicircular לרוחב ניזוק על ידי עששת, חולים עשויים להתלונן על סחרחורת. הרס קיר התעלה האוסאו יכול להוביל לפאריס של עצב הפנים. אם יש כאבי ראש, פרזיס עצבי בפנים או הפרעות שיווי המשקל בחולה עם epitimianitis, הוא צריך להיות מאושפז באופן מיידי לבדיקה וטיפול.

מקובל בדרך כלל כי סימן אופייני של כאבי אוזניים בינוניים כרוניים הוא אובדן שמיעה מוליך. עם זאת, עם מהלך ממושך של המחלה, צורה מעורבת של חירשות הוא ציין לעתים קרובות. הסיבה להתפתחות של צורה מעורבת של חירשות היא ההשפעה של מתווכים דלקתיים על האוזן הפנימית דרך החלונות של המבוך. הוכח כי חדירות של חלונות עם otitis כרונית התקשורת הגוברת הוא גדל. במישור המורפולוגי מתגלה אובדן תאי שיער חיצוניים ופנימיים בסלסול הבסיס. בנוסף, במהלך דלקת, יש ירידה בזרימת הדם שבלול. מתווך פעיל של דלקת - היסטמין יכול גם להשפיע על העצבנות efferent של תאי השיער החיצוניים, ורדיקלים חופשיים יכולים ישירות לפגוע בתאי השיער. במקביל, אנדוטוקסינים לחסום Na-K-ATPase ולשנות את הרכב יון של zindolymph.

עוצמת אובדן שמיעה העצבית ב דלקת אוזן תיכונה מִתמַגֵל כרונית תלוי בגילו של החולה ואת משך המחלה היא בולט יותר בתדרים גבוהים (ליד המיקום של תאי שיער, אחראי תפיסת תדרים גבוהים לחלון הפרוזדור).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

טפסים

על פי הקורס הקליני וחומרת המחלה, מבודדים 2 צורות של דלקת אוטיטיס כרונית:

• mesotympanitis (כרונית tubotympanal otitis דלקתני);
• epitimpanitis (כרונית epitimpano-antral אובלטיס otitis).

ההבדל העיקרי בין צורות אלה הוא כי mesotympanitis משפיעה על הממברנה הרירית, ואת העצם היא תמיד שלם, ועם epitimpanitis התהליך משתרע על מבנים גרמיים של האוזן התיכונה. כאשר mesotiminate, הממברנה הרירית של החלקים האמצעיים והתחתונים של הטימפאנום, וגם את השטח של הצינור השמיעתי, מעורבים בתהליך. בצורה זו, חלק מתוחזק ולא מתוח של הקרום הטימפני מוגדר, והניקוב ממוקם בדרך כלל בחלק המתוח של הממברנה הטימפנית.

ברוב המקרים עם epitimpanitis, cholesteatoma הוא diffused. כולסטאתומה - במערך אפידרמיס pearlescent של צבע לבנבן, בדרך כלל נדן רקמת חיבור (מטריקס) מכוסה אפיתל רב שכבתי שטוח סמוך דוק העצם, ולעתים קרובות גדלה לתוך זה. Cholesteatoma נוצר כתוצאה של הצמיחה של האפידרמיס של תעלת השמיעה החיצונית לתוך חלל האוזן התיכונה דרך ניקוב של קרום טימפני. לפיכך, האפידרמיס יוצר את הקליפה של cholesteatoma. שכבת האפידרמיס גדלה והולכת, ומתחת להשפעה המרגיזה של מוגלה ומוצרי דעיכה, תהליך זה מתגבר. Cholesteatom ההמונים להרחיב, אשר בקשר עם cholesteatoma מתחיל ללחוץ על הרקמות הסובבות, להרוס אותם. Cholesteatomas על ידי לוקליזציה מחולקים:

• עליית הגג;
• cholesteatomy סינוס;
• cholesteatomas retractive של החלק המתוח.

Cholesteatomas אטיק נקבעים על ידי נסיגה או ניקוב באזור של חלק unbuttoned של קרום טימפני. הם מתפשטים לעליית הגג, אדיטוס ולפעמים אנתרום, תהליך מסטואידי או חלל תוף.

סינוסים cholesteatomas מזוהים עם perforations postolateral או נסיגה של החלק המתוח של קרום טימפני. הם מתפשטים לסינוס הטימפני ולחלקים האחוריים של הטימפאנום ומכאן מתחת לסדן ולתוך עליית הגג, האדיטוס או האנטרום.

Cholesteatomas retractive של החלק המתוח מתגלות עם נסיגה או ניקובים של כל החלק המתוח, כולל הפה של הצינור השמיעתי. הם מתפשטים לעליית הגג מתחת לקפלי המליאוס וגוף הסדן או ראש המליאוס.

Cholesteatomas לפי המוצא מחולקים:

• כיס נסיגה;
• cholesteatoma העיקרית (הדמיון של הצינור האפידרמיס);
• השתלת כולסטרסטומה.

כיסים retractive הם הגורם cholesteatoma ב 80% מהמקרים. גורם הכחשה של כיסים עשוי להיות דלקת של דרכי הנשימה העליונות, הלחץ השלילי בתוך החללים של האוזן התיכונה, שכבת הרירית המיוחדת ניוון עור התוף אפיתל התוף תפקוד הממברנה רב שכבתי.

בפיתוח של כיסי retraction, שלושה שלבים נבדלים:

• השלב הראשון הוא כיס retractive יציב. הדיון נשמר, את החלק התחתון של הכיס ניתן לצפות בקלות. הטיפול שמרני.
• שלב 2-בכיס נסיגה לא יציבה. שמיעה נשמרת, לראות את echinotrophy של הממברנה הטימפנית. הטיפול כולל עצירת צינורות tympanostomic.
• השלב השלישי הוא כיס רפרקטיבי לא יציב. מסגרת טבעת העצם נשחקת. כיס נסיגה הוא spliced עם הקיר promontorial, סימנים של דלקת מופיעים. טיפול: tympanoplasty וחיזוק הממברנה הטימפנית.

[22], [23], [24], [25],

סיבוכים ותוצאות

למרות השימוש של טיפול אנטיבקטריאלי, Otitis כרונית אמצעי התקשורת נשאר הגורם העיקרי לליקוי שמיעה. בנוסף, תהליך זה יכול לגרום לסיבוכים זיהומיים חמורים כגון דלקת המסטואיטיס, דלקת קרום המוח, מורסה מוחית, פקקת סינוסים. מספר גדול של מבנים אנטומיים עוברים שינויים עם כל החמרה של התקשורת otitis כרונית. זה בגלל האיום של התפתחות של סיבוכים אלה של הצורך לשמר מבנים אנטומיים כי אלגוריתם קפדני לאבחון וטיפול במחלה זו יש לצפות.

[26], [27]

אבחון כרונית otitis כרונית התקשורת

שיטת ההקרנה לאיתור כאבים כרוניים נחשבת לאוטוסקופית.

אמצעים אבחוניים עבור otitis כרונית התקשורת כוללים:

• בדיקה כללית otorhinolaryngological, עם שימוש אנדוסקופיה או otomicroscopy לאחר ניקוי יסודי של תעלת השמיעה:
• בדיקה אודיולוגית, ובמיוחד, timnanometry, אשר מאפשר להעריך את הפונקציה של הצינור השמיעתי;
• תמרון Valsalva לדחוף את ניתוק לתוך תעלת האוזן:
• לימוד חובה של הצומח ורגישותו לאנטיביוטיקה;
• בדיקות קפדניות;
• CT של עצמות הזמני.

[28], [29]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי חייב להתבצע בין mesotympapitis ו zaptimpaitis.

אם קיימים תסמינים נוירולוגיים, יש צורך בהתייעצות נוירולוגית.

יַחַס כרונית otitis כרונית התקשורת

מטרות הטיפול: התברואה של מוקד ההדבקה ושיפור השמיעה.

אינדיקציות לאשפוז

ההתוויות לאשפוז חירום הם סיבוכים של דלקת אוזן תיכונה מִתמַגֵל כרוניות, כגון סיבוכים תוך-גולגולתי (מורסות במוח, דלקת קרום המוח, ארכנואידיטיס, וכו '), paresis עצב הפנים, דלקת הזיז הפטמתי, וכו'

טיפול ללא תרופה

טיפול שמרני בנוכחות cholestiumoma, המורכב לשטוף את חללים של האוזן התיכונה, לא תמיד מוצדק, שכן הוא מגרה את הצמיחה של האפידרמיס ומקדם את התפשטות cholesteatoma לחלקים עמוקים יותר.

טיפול שמרני של דלקת אוזן תיכונה כרוני תקף רק בגין דלקת אוזן תיכונה כרוני עם פרשות (חמרה של מחלה, דלקת (תהליך יפליט כרוני.) במקביל, טיפול שמרני צריך להיחשב רק בתור הכנה לפני ניתוח, שכן כל חמרה מובילה להתפתחות סיסטיק של תואר שונה באוזן התיכונה. אם אתה ארוך כדי לדחות את הניתוח, את ההשפעות של דלקת אוזן תיכונה מִתמַגֵל כרונית לא נותנות את האפשרות של קבלת פונקציה מקסימלי אפקט רשמי על ניתוח לשיפור שמיעה אפילו עבור פרות קטנות של המערכה לניהול-קול האוזן התיכונה. לאחר חמרת החיסול נשא tympanoplasty או לשלב עם שלב sanifying tympanoplasty.

טיפול שמרני של דלקת המעי הגס הכרונית התקשורת (הכנה לפני הניתוח) מתבצעת, ככלל, על בסיס אשפוז. עד אשפוז, כל החולים מוצגים הליכי הטיפול הבאים:

• התמרון הטיפולי של Valsalva;
• אסלה רגילה עם כביסה וייבוש;
• אנטיביוטיקה.

אסיר אוזן זהיר עם כביסה לאחר מכן מבוצעת עם פתרון נתרן כלוריד 0.9% או פתרון ciprofloxacin (20 מ"ל לכל לשטוף).

כביסה זו משלבת את הסרת מכני של ניתוק הפעולה המקומית של אנטיביוטיקה על הרקמה הדלקתית. שטיפה עם ciprofloxacin על ביקור מחוץ לבית צריך להיות משולב עם ניהול מקומי של אנטיביוטיקה בצורה של טיפות אוזניים על ידי המטופל עצמו בבית. אם תוך 2-3 ימי טיפול ההחמרה לא בוטלה או, יתר על כן, היו תסמינים כגון כאב, תלוי קיר אחורי-עליון של תעלת שמע החיצונית או תסמיני מוחות, זה דורש התערבות כירורגית מיידית.

חזרת ההכנה לפני הניתוח, יש לציין כי מטרתו היא לעצור את הדלקת באוזן התיכונה כדי ליצור תנאים להתערבות כירורגית נוספת.

בהתבסס על משך סביר של שימוש אנטיביוטי כדי למנוע את ההתקשרות של זיהום פטרייתי, להמליץ על קורס של טיפול שמרני מ -7 עד 10 ימים.

תרופות

השימוש באנטיביוטיקה כדי לחסל את החמרה של כאבי אוזניים כרונית התקשורת, הכנה לניתוח באוזן או למניעת סיבוכים לאחר tympanoplasty הוא נושא במחלוקת. לעתים קרובות ההחלטה נעשית על פי ההעדפות האישיות.

טיפול מקומי עם אנטיביוטיקה או חיטוי בשילוב עם שירותים אוזן זהיר יעיל יותר לחיסול otorrhoea מאשר היעדר של תרופות או רק את האוזן שירותים. טיפול מקומי עם אנטיביוטיקה או חיטוי יעיל יותר מאשר טיפול עם אנטיביוטיקה מערכתית. טיפול משולב באנטיביוטיקה מקומית ומערכתית אינו נחשב יעיל יותר מאשר טיפול בתרופות אנטיבקטריאליות מקומיות בלבד. השימוש המקומי של quinolones יעיל יותר מאשר אנטיביוטיקה אחרים.

לפני הניתוח, מתבצעת טיפת אוזן של 10 ימים. כיום, ישנן טיפות אוזניים רבות בשוק, אשר, ככלל, הם פתרון של אנטיביוטיקה ליישום מקומי, לפעמים בשילוב עם glucocorticoid. יש לזכור כי רבים מהם מכילים אנטיביוטיקה של הסדרה aminoglycoside (גנטמיצין, Framicetn, neomycin). נתונים על המחקר של חדירות של קרום שבלול בניסויים בבעלי חיים להוכיח את האפשרות של פעילות oototoxic של aminoglycosides על האוזן הפנימית עם הממשל transtimpanal. מסיבה זו, את השימוש טיפות המכילות aminoglycosides, אם יש ניקוב של הממברנה הטימפנית, יש להשליך. הם משמשים רק עם דלקת אזנים ממוצע חיצוני חריף ללא ניקוב של הממברנה הטימפנית. באשר טיפות המכילות rifamycin, norfloxacin או ciprofloxacin, היום הם נחשבים טיפות האוזן רק כי ניתן להשתמש בבטחה אוטיטיס מחורר התקשורת.

טיפול כירורגי

מטרת הניתוח היא לשחזר את הפונקציות של האוזן התיכונה ולמנוע חדירת זיהום. אם הטיפול השמרני לא היה יעיל ולא ניתן היה לסלק את החמרה, אז התערבות כירורגית שיכולה לשלב שלבי חיטוי, שחזור ושיפור (אם אפשר) בשלבים. זה יכול להיות מפוצל עם tympanoplasty בלופט antrotomii, Atticotomy, aditotomiya או, במקרים קיצוניים, ניתוח רדיקלי, אבל עם צינור שמיעתי הכחדת חובה או על ידי יצירת חלל תוף קטן. אין כללים שבאמצעותם ניתן לקבוע את משך הטיפול השמרני במאמץ להשגת החמרה. זה תלוי משך ואופי של תהליך דלקתי לפני הטיפול, נוכחות של סיבוכים או את הסבירות של התפתחותם. אין ספק, התערבות כירורגית על האוזן "יבש" יהיה יותר חוסך, כי. זה יכול להיות אפשרי כדי למנוע mastoidotomy. התוצאות של הפרעה כזו על האוזן "יבש" לאחר tympanoplasty ללא mastoidectomy הוא טוב יותר.

עם זאת, אפילו אוזן "יבשה" עם ניקוב של קרום הטימפאן היא שדה כירורגי, ב aseptic אשר אנו לא יכולים להיות בטוחים. ללא קשר לנוכחות או היעדרה של הדחייה, ב -20% מהחולים המיקרואורגניזמים המגיבים בחולשה לטיפול אנטיביוטי קונבנציונאלי מבודדים. לכן פעולות כאלה נקראות "מזוננים seeded", הם דורשים הכנה לפני הניתוח ו מונעת אנטיביוטיקה מונעת.

באופן מסורתי, otitis כרונית אמצעי התקשורת cholesteatoma מטופלים עם ניתוח רדיקלי על האוזן התיכונה.

כמובן, הנקודה החשובה ביותר היא מניעת cholesteatoma, ולכן התזה של ניתוח אוזניים מוקדם צריך להיות הראשון. ברוב המקרים, התחזקות כיס הכחשת עור התוף בשימוש סחוס מונעת התפתחות של הכחשה ו כולסטאתומה, אבל הרופא במקרה זה הוא לשכנע את המטופל של הצורך בהתערבות כירורגית, כי בשלב זה של איכות החיים של המטופל הוא כמעט לא השפיע. עם זאת, יש לזכור כי כיס נסיגה לא בהכרח התקדמות ולהוביל להתפתחות של cholesteatoma. עם זאת, ניתן לעקוב אחר התפתחות התהליך רק עם שליטה נאותה. לכן, יש צורך לפקח על המטופל, רצוי באותו מוסד רפואי, כמו גם תיעוד וידאו של הממצאים.

נקודת המפתח השנייה לבחירת אסטרטגיה להתערבות כירורגית היא בדיקת CT של העצמות הזמניות. למרבה הצער, לגבי cholesteatoma, את האבחנה הספציפיות ואת הרגישות של שיטה זו כמעט שווה לאלה של granulations ורקמות סיבי. עם סימנים אוטוטוסקופים משמעותיים של cholesteatoma, CT מאבד משמעות אבחון שלו נשאר מפה של תכונות אנטומיות של המטופל המסוים הזה. זה מוביל לכך שחושך כלשהו באזור האנטרום או התאים של התהליך המסטואיד מטופל לעיתים קרובות כצ'ולסטומה. ברוסיה, זה בדרך כלל מהלכים את otosurgeons לבחור את BTE ואת ההתערבות הרדיקלית.

הנקודה החשובה השלישית היא בחירה של גישה מבצעית. ברוב המקרים, עם תהליך כרוני באוזן, בולט תהליך סקלרוטי באזור של תאים perianth. Antrum הוא בדרך כלל קטן בגודל. כדי להתקרב אליו בצורה קלה, יש צורך לפתוח מערך גדול למדי של עצם מסובכת. לכן, במקרה של גישה מאחורי האוזן והסרה של הקיר האחורי של התעלה השמיעתית החיצונית, גודל גדול של חלל לאחר הניתוח הוא קבוע מראש. בהקשר זה, העדפה האנדורית היא המועדפת, למעט מקרים של cholesteat נרחב עם פיסטולה של תעלה semicirular לרוחב או paresis של עצב הפנים. גישה כזו ייתן הזדמנות לעצור בזמן כאשר להגיע לגבולות cholesteatoma, שימור מבנים עצם שאינם מעוניינים בתהליך. בתורו, מה שמסייע קיר לרוחב התאוששות תוך ניתוחית של עליית הגג, aditusa לבין הקיר האחורי של תעלת השמע החיצונית באמצעות autocartilage שנלקח tragus או משטח אחורי של הפינה.

פעולות חוזרות נדרשות במקרה של הישנות של cholesteatoma.

אין לשכוח את היתרונות של טכניקת הפעולה במקרה של cholesteatoma עם שימור הקיר האחורי של meatus השמיעה החיצונית כמו שימור ביותר איברים.

לפיכך, טיפול שמרני של דלקת המעי הגס הכרונית אמצעי התקשורת נחשב הכנה לפני הניתוח להתערבות כירורגית באוזן התיכונה. ככל שהשלמות של מערכת האוזן התיכונה תשוחזר מוקדם יותר, כך יהיה בטוח יותר של מערכת התחבורה mucociliary, אחד המנגנונים החשובים ביותר המספקים פונקציה נורמלית של האוזן התיכונה, ואת מרכיב sensineural פחות בולט של אובדן שמיעה.

ניהול נוסף

ניהול לאחר הניתוח של החולים נמצא בשירותים היומיומיים ושוטף את האוזן.

מְנִיעָה

מניעה של otitis כרונית מדיה כרונית מורכבת בטיפול בזמן הגיוני של דלקת אזנים חריפה התקשורת.

[30], [31],

תַחֲזִית

עם טיפול כירורגי בזמן, הפרוגנוזה היא חיובית.

[32], [33],