טיפול בדלקת ריאות

הטיפול המורכב בדלקת ריאות צריך להיות מכוון לדכא זיהום, שחזור ריאתי והתנגדות כללית, שיפור פונקציה ניקוז של הסמפונות, ביטול סיבוכים של המחלה.

אינדיקציות לאשפוז

השאלה הראשונה שהרופא צריך להחליט היא היכן לטפל בחולה עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה: בבית חולים או בבית? על פי רעיונות מודרניים, רוב החולים עם דלקת ריאות נרכשת בקהילה לא מסובכת ניתן לטפל בבית.

קרא גם: דלקת ריאות - משטר טיפול ותזונה תרופות אנטיבקטריאליות לטיפול בדלקת ריאות טיפול פתוגנטי בדלקת ריאות טיפול סימפטומטי בדלקת ריאות לחימה סיבוכים של דלקת ריאות חריפה פיזיותרפיה, תרגילי התעמלות, התעמלות נשימתית עם דלקת ריאות טיפול בסנטוריום ושיקום לדלקת ריאות

אינדיקציות לאשפוז של חולי דלקת ריאות שנרכשו על ידי הקהילה (European Respiratory Society, 1997)

• זעזוע ספטי
• PaO ₂ <60 mm Hg. אמנות. או PaCO ₂ > 50 מ"מ כספית. אמנות. כאשר אוויר אוויר נשימה
• לוקופניה <4 x 70 ⁹ / l או ליקוציטוזיס> 20 x 10 ⁹ / l
• אנמיה (המוגלובין <90 גרם / l או hematocrit <30%)
• אי ספיקת כליות (אוריאה> 7 mmol / L)
• אינדיקציות חברתיות (אי יכולת לטפל בחולה בבית)

הגורמים העיקריים הקובעים את הפתרון לשאלת מקום הטיפול בחולה עם דלקת ריאות הם חומרת המחלה, נוכחות הסיבוכים, וכן גורמי הסיכון לקורס המחלה השלילי והתוצאה הקטלנית. עם זאת, יש לזכור כי גורמים חברתיים ומקומיים, כגון חוסר היכולת לטפל בחולה בבית, יכולים להשפיע על ההחלטה הסופית על אשפוז.

בדלקת ריאות חמורה, הקשורה לתמותה גבוהה, יש להכניס את המטופל ליחידה לטיפול נמרץ או לטיפול נמרץ (ICU). נכון לעכשיו, להלן הסימנים העיקריים לאשפוז של חולה:

• קצב הנשימה> 30;
• הצורך אוורור;
• קרני רנטגן של התקדמות מהירה של דלקת ריאות (גידול בגודל של חדירת דלקת ריאות> 50% בתוך 48 שעות);
• הלם ספטי (אינדיקציה מוחלטת);
• את הצורך להציג תרופות vasopressor כדי לשמור על לחץ דם מערכתית;
• אי ספיקה נשימתית חמורה, ובפרט היחס של לחץ החמצן בדם עורקי אל שבריר חמצן בתערובת גז בשאיפה (PaO2 / PCO2) <250 (או <200 אם COPD) ואת סימני עייפות של שרירי הנשימה;
• אי ספיקת כליות חריפה;
• diuresis <30 ml / h;
• סיבוכים אחרים של דלקת ריאות, כולל תסמונת של קרישה intravascular מופץ, דלקת קרום המוח, וכו '

טיפול אטירופי בדלקת ריאות

הבסיס לטיפול בדלקת ריאות הוא תרופות אנטיבקטריאליות. הבחירה של היעיל ביותר מהם תלוי בגורמים רבים, בעיקר על דיוק זיהוי של סוכן סיבתי של דלקת ריאות, הרגישות שלו לאנטיביוטיקה ואת תחילתו של טיפול נאות של דלקת ריאות עם אנטיביוטיקה. עם זאת, גם בנוכחות של מעבדה מיקרוביולוגית מאובזרת היטב, האטיולוגיה של דלקת ריאות ניתן להקים רק 50-60% מהמקרים. יתר על כן, כדי לקבל את התוצאות של הניתוח המיקרוביולוגי, לא פחות מ 24-48 שעות נדרשים, ואילו הטיפול בדלקת ריאות עם אנטיביוטיקה צריך להינתן מיד עם אבחנה של דלקת ריאות הוקמה.

ראוי גם לזכור כי ב 10-20% מהמקרים, הגורם לדלקת ריאות הם עמותות חיידקי (miksinfektsiya), למשל: "טיפוסי" ואת פתוגנים "טיפוסיות") (תאיים) (mycoplasma, כלמידיה, הלגיונלה, וכו '). זו האחרונה, כידוע, אינה ניתנת לזיהוי בשיטות השגרתיות הקלאסיות של המחקר המיקרוביולוגי, אשר יוצרת קשיים חמורים בבחירת הטיפול האטיוטיפי המתאים.

בהקשר זה, הבחירה הראשונית של אנטיביוטיקה, ככלל, הוא אמפירי, המבוסס על הניתוח של מצב קליני ועל אפידמיולוגיים הספציפי שבו החולה הזה פתח דלקת ריאות, ולקיחה בחשבון גורמים המגבירים את הסיכון לזיהום בדרך זו או סוכן אחר.

בחירת אנטיביוטיקה לטיפול האמפירי בדלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה

נזכיר כי הפתוגנים הנפוצים ביותר של דלקת ריאות שנרכשו על ידי הקהילה הם:

• pneumococci (סטרפטוקוקוס pneumoniae);
• המופילוס שפעת;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis) \
• mycoplasma (Mycoplasma spp.);
• chlamydia (chlamydophila או כלמידיה pneumoniae),
• לגיונלה (לגיונלה).

במקביל חלקו של חשבונות מחלת ריאות במשך יותר ממחצית המקרים של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה, וכ 25% של דלקת ריאות הנגרמת על ידי המופילוס אינפלואנזה, Moraxella או מיקרואורגניזמים תאיים. הרבה פחות לעתים קרובות (ב 5-15% מהמקרים) הם סוכני סיבתי של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה, כמה המשפחה גראם שליליים חיידקים Enterobakteriaceae, סטפילוקוקוס, חיידקים אנאירוביים, Pseudomonas aeruginosa, ואחרים. יש לזכור כי מספר זנים עמידים לתרופות של pneumococcus ופתוגנים אחרים גדל באופן משמעותי בשנים האחרונות, אשר מאוד מסבכת את הבחירה של סוכן אנטיבקטריאלי המתאים לטיפול etiotrop דלקת ריאות הנרכשת בקהילה.

הטבלה מציגה את הגורמים החשובים ביותר לשינוי, אשר מגבירים את הסיכון של זיהום עם זנים עמידים לאנטיביוטיקה של pneumococci, חיידקים שלילי גרם ו- Pseudomonas aeruginosa.

שינוי foktorov, הגדלת הסיכון של זיהום עם פתוגנים מסוימים (על פי N. Cossiere et ai, 2000)

פתוגנים פתאומיים	שינוי גורמים
פניצילין עמיד, pneumococci עמיד סמים	גיל מעל 65 שנים ניהול אנטיביוטיקה של ביתא-לקטאם במהלך האחרון 3 חודשים אלכוהוליזם מחלות ומחלות של המערכת החיסונית (כולל טיפול ב- Glucocorticoid) נוכחות של מספר מחלות במקביל ביקור ילדים על ידי גני ילדים / גני ילדים
חיידקי גראם שליליים	תושבי בתי אבות מחלות כרוכות של הריאות והלב נוכחות של מספר מחלות במקביל טיפול שנערך לאחרונה של דלקת ריאות עם אנטיביוטיקה
Pseudomonas aeruginosa	מחלות עם שינויים במבנה הריאות (למשל, ברונכיטקסיס) טיפול Corticosteroid (יותר מ 10 מ"ג של prednisolone ליום) קבלת אנטיביוטיקה רחבת טווח במשך יותר מ -7 ימים בחודש האחרון תזונה לקויה

נכון להיום, הוצעו מספר רב של תוכניות לטיפול האמפירי בדלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה, בה ניתנת העדפה לתרופות אנטיבקטריאליות מסוימות.

על פי ההמלצות המקומיות ורוב אירופאיות, הסמים של בחירה בטיפול דלקת ריאות הנרכשת בקהילה קלה עד בינוני זרמים הם aminopenicillins (amoxicillin, אמוקסיצילין / חומצה קלבולונית, amoksiklov) ו macrolides המודרנית (clarithromycin, azithromycin, roxithromycin, spiramycin, וכו '). בחולים עם גורמי סיכון, כדאיות טיפול משולב של דלקת ריאות, בטא-lactams (צפלוספורינים II-III הדור amoksiklov et al.) יחד עם macrolides "חדש". זהו גם כטיפול יחיד אפשריות "נשימה" גורם תרופות III-IV דורות (levofloxacin, moxifloxacin).

Amoxicillin היא תרופה מודרנית מקבוצת aminopepicillips. זה חל על גראם חיובי גראם שליליים microflora (סטרפטוקוקוס, pneumococci, המופילוס אינפלואנזה, Moraxella, אשריכיה קולי, פרוטאוס, הלגיונלה, הליקובקטר et al.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterobacter, וכו 'אינם רגישים amoxicillin.

Amoxicillin הוא נגזר ampicillin, אבל זה עדיף בהרבה תכונות pharmacokinetic שלה פעיל יותר נגד pneumococci. בשל הזמינות הביולוגית הגבוהה שלו (כ-85-90%), amoxicillin הוא האנטיביוטיקה הפה הטובה בעולם. המינון הרגיל למבוגרים עם מתן אוראלי הוא 0.5-1.0 גר '3 פעמים ביום, ולניהול פרקינטלי (תוך ורידי או תוך שריר) - 1 גרם כל 8-12 שעות.

אמוקסיצילין / klavulonat (Amoksiklov, augmentin) הינו תכשיר משולב amoksitsill ו נה וחומצה clavulanic, שהינו מעכב של-lactamases בטא המיוצר על ידי זנים מודרניים רבים staphylococci וכמה חיידקים גראם-שליליים אנאירוביים ימוצה טבעת בטא-לקטם pepitsillinov, צפלוספורינים ו monobactams. עם היכולת לעכב את פגיעת חומצת clavulanic של בטא-lactamases של חיידקים מורחבים מאוד ספקטרום פעילות בצורה ניכרת את פעילות Amoxycillin נגד רוב סטפילוקוקוס, חיידקים גראם-שליליים זני asporogenous אנאירוביים מסוימים spp Klebsiella. ו E. Coli.

לגבי pneumococci, הפעילות של amoxiclav אינו שונה מזה של amoxicillin (ללא clavulonate), מאז pneumococci לא לשחרר beta-lactamase. כמו גם amoxicillin, amoxiclav אינו יעיל בטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי Pseudomonas aeruginosa. בתוך amoksiklav למנות 375-625 מ"ג (עבור amoxicillin) 3 פעמים ביום בצורה של טבליות או אבקה להכין ההשעיה. תרופה Parenteral מנוהל ב 1.2 גרם כל 6-8 שעות.

אמפיצילין גם מתייחס aminopepitsillinov הקבוצה וטווח הפעולה שלה דומה אמוקסיצילין המשפיעים נה גראם חיוביים ובמידה פחותה, פלורה גראם שליליים, כולל סטרפטוקוקוס, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, פרוטאוס, Moraxella, ואחרים. התרופה היא פעילה פחות אמוקסיצילין, אבל טוב הועבר, ויישומה לעתים רחוקות לפתח תופעות רעילות, גם לאחר מינונים גבוהים ממושכים של התרופה. אמפיצילין parenterally מנוהל מנה יומית של 2-4 גרם, 3-4 הממשל pas מחולק. רוב הזנים של staphylococci אינם רגישים אמפיצילין. עם זאת, בעת שימוש אמפיצילין "המוגן" (אמפיצילין / sulbactam) מרחיב את הספקטרום שלו פעולה וההכנה פעילה כנגד זנים רבים של סטפילוקוקוס סטפילוקוקוס אפידרמידיס.

בתרגול הרפואי נעשה שימוש נרחב בהכנת אמפוקס משולבת עם יחס קבוע של אמפיצילין ואוקצילין (2: 1 עבור ניהול פרנטרלי). תיאורטית, ampiox יש את המאפיינים הטבועים בשני המרכיבים. Oxacillin, כידוע, היא אחת התרופות היעילות ביותר aitistafilokokkovyh, מפגין את פעילותה staphylococci פניצילין עמיד (PRSA), אשר הוא עמיד בפני אמפיצילין ו aminopenicillins "מוגנים" אחרים. בינתיים, הפעילות של oxacillin נגד pneumococci, streptococci הוא קטן יחסית. התרופה אינה פעילה ביחס לכל אירובי שלילי של גראם, אנטרוקוקסי, כל אנאירובים ופתוגנים תאיים.

עם זאת, תכונה חשובה של oxacillin, המהווה חלק ampioksa עדיין נחשבת יכולתה לקשור peniillinazu (SS-lactamase) חיידקי גרם שלילי ובכך למנוע את ההרס של חיידקים אלה טבעת בטא-לקטם של אמפיצילין. עם זאת, כרגע, זה מאפיין חיובי של oxacillin נראה מפוקפק מאוד, שכן רוב מיקרואורגניזמים גרם שלילי לייצר בטא lactamases, אשר למעשה להרוס את שני המרכיבים המרכיבים ampiox. במילים אחרות, היעילות של אמפוקסה נגד פתוגנים של גרגר גרם ברוב המקרים אינה כה גבוהה. בנוסף, התוכן של oxacillin ב ampiox (רק 1/3 של הכנה בשילוב) הוא בבירור לא מספיק כדי להשפיע ביעילות staphylococci.

לכן, השילוב של ampicillin ו oxacillin ב ampiox הוא עכשיו לגמרי לא מוצדק ו מיושן. הרבה יותר יעיל הוא השימוש "לאבטח" אמפיצילין / sulbactam או amoxiclav אשר במידת הצורך ניתן לשלב במטרת מינונים הנאותים של "טהור" oxacillin, אמינוגליקוזידים (גנטמיצין, אמיקצין), או עם תכשירים נגד staphylococcal אחרים.

Macrolides - קבוצה של אנטיביוטיקה עם פעילות גבוהה נגד Cocci גראם חיובי (Streptococcus, pneumococcus, סטפילוקוקוס, ו סטפילוקוקוס אפידרמידיס), כמה חיידקים גראם-שליליים (אינפלואנזה המופילוס), אנאירוביים מסוימים (. B./ragilis, וקלוסטרידיאה.את ואל), ופתוגנים תאיים ( כלמידיה, mycoplasma, הלגיונלה, קמפילובקטר, rickettsiae ואחרים.). Makrolidy לא יעיל נגד חיידקים גראם שליליים של המשפחה של חיידק, Pseudomonas aeruginosa, enterococci ואחרים.

נכון לעכשיו, מה שנקרא "חדש" macrolides של III-IV דורות משמשים לטיפול בדלקת ריאות:

• קליתרומיצין;
• roxithromies;
• Azithromycin;
• ספירמיצין.

אנחנו לא ממליצים על שימוש macrolides "הישן" האוראלי (אריתרומיצין, oleandomycin) בשל העדר המידע אמין על היעילות ועל הזמינות הביולוגית של ההכנות הזמינות המסחרי של אריתרומיצין. במידת הצורך, ניתן להשתמש בו בצורה parenteral של אריתרומיצין כי הם בהזרקה לווריד או על ידי עירוי במינון של 0.2-0.5 גרם 4 פעמים טבלה יום 3.19 הם "חדשים" macrolides מנה יומית למופת אשר המומלצים לטיפול דלקת ריאות הנרכשת בקהילה.

מינון של מקולרידים "חדשים" בטיפול בדלקת ריאות במבוגרים (לפי י.ב. בלוסוב ו- SM Shotunov, 2001)

מאקרווליד סמים	מינון
	בליעה	עם טיפול תוך ורידי
ספירמיצין	6-9 מיליון IU (2-3 גרם) ביום 2 מנות מחולק, ללא קשר לצריכת המזון	4.5-9 מיליון IU ליום ב 2 זריקות
רוקסיתרומיקס	על ידי 0,15-0,3 2 פעמים ביום לפני הארוחות	-
קלריתרומיצין	על 0,25-0,5 2 פעמים ביום, ללא קשר לצריכת המזון	500 מ"ג ליום במשך 5 ימים, ואז בליעה במשך 5 ימים נוספים
Aistromycin	0.5-1.0 גרם פעם ביום למשך שעה או שעתיים לאחר הארוחה
	5 ימים הקורס: יום 1 - 0.5-1 גרם פעם ביום; בימים הבאים: 0.25-0.5 גרם ליום
	3 ימים הקורס: יומי 0.5-1 גרם פעם ביום

קפאלוספורינים משתייכים גם לאנטיביוטיקה של לקטאם ולספקטרום רחב של פעילות אנטיבקטריאלית, הפועלים על צמחי גראם שליליים וגראמיים, ו -5-10 פעמים פחות גורמים לתגובות אלרגיות. עם דלקת ריאות רכשה הקהילה, cephalosporins של הדור השני והשלישי משמשים בדרך כלל.

בשנת דלקת ריאות קלות, במיוחד בטיפול בחולים בבית, ממליץ להשתמש בניסוח האוראלי של דור צפורוקסים השני (Ketotsefa, Zinatsefa), שבה יש פעילות גבוהה נגד pneumococci מסוים גרמתי - אינפלואנזה המופילוס, catarrhalis Moraxella, E. Coli ו תרופות נלקח במינון של 250-500 מ"ג 2 פעמים ביום לאחר הארוחות. בשנת צפורוקסים מחלה חמורה יותר ניתנת בהזרקה לווריד או לשריר במינון של 750-1500 מ"ג שלוש פעמים ביום.

במידת הצורך, השימוש parenteral של Cephalosporins בשנים האחרונות יותר לעתים קרובות להשתמש בסמים הדור השלישי - cefotaxime ו ceftriaxone. הם מצטיינים אנטיביוטיקה אחרים של קבוצה זו על ידי חומרת הפעולה על רוב פתוגנים גרם שלילי ו streptococci. Ceftriaxone (Rocefii, Lendacin) יש פעילות גבוהה במיוחד נגד מוטות hemophilic ו pneumococci. התרופה בשנים האחרונות העדיפו כי, בשל זמן מחצית החיים הארוכים, זה יכול להינתן פעם אחת ביום במינון של cefotaxime ceftriaxone 1-2 גרם הוא נח מעט בפעולת נה גראם חיובי גראם שלילי חיידקים. זה מנוהל במינון של 3-6 גרם ליום עבור 3 זריקות.

כדי cephalosporins של הדור הרביעי הם cefepime ו cefpir. הם מראים פעילות גבוהה מאוד נגד חיידקים שליליים של גרגר, כולל נגד זנים העמידים בפני קפאלוספורין אחרים, כולל Pseudomonas aeruginosa. הם יעילים מאוד לצמחי גראם חיוביים, כולל streptococci ו staphylococci. מאוד גבוהה בפעילות cephalosporins IV הדור להפגין המופילוס מקל, Neisseria, Moraxella, ו אנאירוביים. Cefepime בהזרקה לווריד או לשריר כדי 1 גרם של 2 פעמים ביום, ו cefpirome -. 1.2 גרם לווריד כל IV 12 שעות צפלוספורינים דור יש להשתמש רק דלקת ריאות הנרכשת בקהילה חמורה ו / או נוכחות של מחלות נלוות וגורמי סיכון אחרים המגבירים את הסיכוי של שלילי של המחלה.

Fluoroquinolones - קבוצה של אנטיביוטיקה שיש להם השפעה חיידקית מובהקת על צומח גראם שלילי וגרם חיובי. עם זאת, יש לזכור כי ciprofloxacin (fluoroquinolone II הדור), בשימוש נרחב בפועל קליני, מראה פעילות נמוכה יחסית נגד pneumococci, mycoplasmas ו chlamydia.

נכון לעכשיו pneumonias ממליצים להשתמש fluoroquinolones "הנשימה" שנקרא III ו- IV דורות (levofloxacin, moxifloxacin et al.), בעלי פעילות גבוהה מאוד נגד pneumococci, כלמידיה, mycoplasma ופתוגנים גראם שליליים. Moxifloxacin, בנוסף, מציג פעילות נגד anaerobes שאינם נבגים (ב fragilis, וכו ').

Levofloxacin (Tavanic) - הכנה של הדור השלישי - משמש במינון של 250-500 מ"ג פעם ביום עבור בליעה 0.5-1.0 גרם ליום עבור ניהול תוך ורידי. Moxifloxacin - (הכנת דור IV) נלקח בעל פה במינון של 400 מ"ג פעם ביום.

ראוי להוסיף כי אנטיביוטיקה מסוימת, עדיין נמצאת בשימוש נרחב בפרקטיקה רפואית לטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה (gentamitsii, אמיקצין, cotrimoxazole et al.), למרות הם יעילים סוכנים מיקרוביאלית, עבור יש ספקטרום צר יחסי של פעילות יועד בעיקר צמחיה שלילית, אנאירוב, סטפילוקוקסי וכו '. ככלל, יש להם פעילות נמוכה מאוד נגד pneumococci, אינפלואנזה המופילוס ופתוגנים תאיים, למשל עבור הגורמים האטיולוגיים הנפוצים ביותר של דלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה. את הכדאיות של שימוש בסמים הללו נובעת רק pneumonias חמורה או בנוכחות מחלות נלוות וגורמי סיכון אשר להחמיר הפרוגנוזה של המחלה המשויכים microflora גרם שליליים ו אנאירובי. קל עד בינוני ו pneumonias להשתמש בתרופות אלה ברוב המקרים מיותר ואף מזיק, כפי שהוא מגדיל את הסיכון של תופעות לוואי לא רצויות וסיבוכים של טיפול כזה (תגובות אלרגיות תכופות, קוליטיס pseudomembranous, תסמונת סטיבנס-ג'ונסון, תסמונת לייל, וכו ').

כפי שצוין לעיל, ברוב המקרים etiotropic טיפול אמפירי של דלקת ריאות כולל שימוש אחד של אנטיביוטיקה החזקה אלה (macrolides המודרנית יחידני Amoxycillin, צפלוספורינים של דורות II-III, "נשימה" גורם תרופות).

בשנת דלקת ריאות הנרכשת בקהילה חמורה פחות לא הדורשים אשפוז (טיפול בבית), והעדר גורמי סיכון עלול להיות amoxiclav amoxicillin האוראלי או macrolides המודרנית. במידת הצורך, תרופות אלטרנטיביות אוראלי (amoxiclav, cefuroxime, levofloxacin, moxifloxacin) נקבעו.

טיפול חומרת ממוצע דלקת ריאות הנרכשת בקהילה חולה עם גורמי סיכון מחמירים מומלץ להתחיל בסביבת בית החולים (או איפה שזה לא יהיה אפשרי, בבית) עם parenteral (תוך ורידים או תוך שרירית) הקדמה של aminopenicillins "המוגן" או macrolides המודרנית, במידת צורך שילובם עם כל חבר. כאשר היעילות הנמוכה של הטיפול של דלקת ריאות מין הכנות אלטרנטיביות:

• cphuroxime, ceftriaxone או cefotaxime), רצוי בשילוב עם macrolides המודרנית;
• מונוטרפיה עם fluoroquinolones "נשימתית" של III-IV דורות (parenteral levofloxacin).

יש לזכור כי האפקטיביות של טיפול אנטיביוטי לדלקת ריאות מוערך בעיקר על מצבו הקליני של המטופל ואת התוצאות של בדיקות מעבדה כי הבחירה של טיפול הולם של דלקת ריאות צריכה להשתפר 48-72 השעות הבאות. במהלך תקופה זו, שינוי של טיפול אנטיביוטי של דלקת ריאות, כולל מינויו של תרופות חלופיות, ברוב המקרים של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה אינו מעשי משום שהוא הוכיח כי אפילו עם טיפול מתאים הקדחת יכולה להימשך 2-4 ימים, ולאחר leukocytosis 4-5 ימים. יוצא מן הכלל הוא כאשר מצבו של החולה בצורה ברורה במהירות המידרדר: קדחת גדל, שכרות, אי ספיקה נשימתית מתקדמת, אֲזִינָה גדל וראיות רדיולוגי של דלקת ריאות מגביר leukocytosis ואת המשמרת גרעינית שמאלה, במקרים אלה יש צורך לבצע בדיקת משלימה יסודית (חזה חזר רנטגן, ברונכוסקופיה להשיג חומר של דרך הנשימה התחתונה, CT et al.), אשר אשר עזרה חלקי Ize נוצרו הרס של רקמת ריאה, תפליט פלאורלי, ושינויים פתולוגיים אחרים נעדרו במחקר הראשוני. בדיקת מיקרוביולוגית של חומר כיח n שהושגה במהלך ברונכוסקופיה, עשויה לזהות פתוגנים עמידים לאנטיביוטיקה או יוצאי דופן, עבור שחפת Mycobacterium למשל, פטריות, וכו '

כבד עבור דלקת ריאות הנרכשת בקהילה ואת קיומם של גורמי סיכון כי להחמיר את הפרוגנוזה של המחלה, ככלל, המחייבת מינוי טיפול של דלקת ריאות בשילוב, מכוון בעיקר מזוהים לעתים קרובות במקרים אלה, עמותת פתוגנים polymicrobial. משטרי הטיפול הנפוצים ביותר הם:

• פרמוקטרל amoxiclav בשילוב עם macrolides פרנטרלי (spiramycin, קליתרומיצין, אריתרומיצין);
• קפאלוספורין של הדור השלישי (cefotaxime או ceftriaxone) בשילוב עם macrolides פרנטרלי;
• cephalosporins של הדור הרביעי (cefepime) בשילוב עם macrolides;
• מונוטרפיה עם פלואורוקוינולונים נשימתיים (iv levofloxacin).

השילוב של cephalosporins עם macrolides מגביר אפקט antipneumococcal שלהם. שילוב זה "חופף" כמעט את כל הספקטרום של סוכנים סיבתיים אפשריים של דלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה של קורס חמור. לא פחות יעיל הוא טיפול חד-פעמי של fluoroquinolones "נשימה" פרנטרלית עם פעילות antipnevmokokkova מוגברת. יש לזכור כי השימוש של fluoroquinolones "הישן" (ciprofloxacin) אין יתרונות גדולים על פני אנטיביוטיקה ביתא lactam.

בשנת קרבפנם עירוי תוך ורידי (imipemema, meropenem) עשויה לשמש תרופות חלופיות לטיפול בדלקת ריאות חמורה הנרכש בקהילה, לרבות שילוב עם macrolides המודרנית.

Carbapenems הם אנטיביוטיקה ß-lactam של ספקטרום רחב במיוחד של פעילות. הם מפגינים פעילות גבוהה נגד גראם חיובי גראם שליליים microflora אירובי אנאירובי, כולל Pseudomonas aeruginosa, atsipetobaktera, Enterobacteria, Escherichia coli, Klebsiella, פרוטאוס, סלמונלה, המופילוס אינפלואנזה, אנטרוקוקוס, סטפילוקוקוס, ליסטריה, Mycobacteria ואחרים. Imipepem (thienyl) יעיל יותר נגד פתוגנים חיוביים גראם. Meropepem מפגין פעילות התחזק כנגד פתוגנים גראם שליליים, במיוחד enterobacteria, המופילוס אינפלואנזה, Pseudomonas aeruginosa, atsipetobakteru ואח.

Carbapenems הם לא פעילים staphylococci עמיד methicillin (ס אאורוס, ס epidermalis), זנים מסוימים של entococcus faecium ו pathogens תאיים. הנסיבות האחרונות מדגישות את הצורך בשילוב של carbapenems עם macrolides המודרני parenteral.

תשומת לב מיוחדת צריכה להיות מטופלי דלקת ריאות אבצס, בדרך כלל נגרמות על ידי פלורה מעורבת - שילוב של אנאירובי (melaninogenlca Prevotella יותר) עם אירובי (stafilokok זהב יותר, לפחות - חיידקים שליליים, כולל Pseudomonas aeruginosa).

עבור תפקיד חשד microflora גראם שליליים דלקת ריאות אבצס בראשית, כולל Pseudomonas aeruginosa, רצוי להשתמש שנקרא אנטיביוטיקה SS-לקטם antipsevdomonadnyh (tsefazidima, cefepime imipepema, meropenem) בשילוב עם macrolides parenteral ו מלציפרופלוקסאצין. בטיפול מורסה ריאות מרבים להשתמש בשילובים של אנטיביוטיקה אנטי-אנאירובי (metronidazole) עם ההכנות שיש להם השפעה antistaphylococcal (צפלוספורינים דור I). היעיל כפי III גורמות תרופות יחידני parenteral ו- IV דורות. אנטיביוטיקה עבור מורסת ריאות צריכה להיות רק parenterally וברוב המקרים להימשך 6-8 שבועות לפחות.

הטבלה מציגה את משך הטיפול הממוצע באנטיביוטיקה בחולים עם דלקת ריאות, תלוי במחולל. ברוב המקרים, עם בחירה נאותה של אנטיביוטיקה, 7-10 ימים של השימוש בו הוא מספיק. עם דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים לא טיפוסי, הזמן הטיפול האופטימלי גדל ל 14 ימים, עם לזיונלה או זיהום staphylococcal - עד 21 ימים. טיפול בדלקת ריאות הנגרמת על ידי אנטרובקטריה שלילית של גראם או Pseudomonas aeruginosa צריך להיות לפחות 21-42 ימים.

משך ממוצע של טיפול אנטיביוטי, בהתאם הפתוגן של דלקת ריאות (על פי י 'נוביקוב)

סוכן מקביל	משך הטיפול
דלקת ריאות Pneumococcus	3 ימים לאחר נורמליזציה של הטמפרטורה (לא פחות מ 5-7 ימים)
אנטרובקטרייה ופסאודומונאס aeruginosa	21-42 ימים
סטפילוקוקוס אאורוס	21 ימים
Pneumocystis	14-21 ימים
לגיונלה	21 ימים
דלקת ריאות מסובכת על ידי היווצרות אבצס	42-56 ימים

ההנחיות הכי אמינות לביטול אנטיביוטיקה, בנוסף לדינמיקה החיובית של התמונה הקלינית של המחלה, הן הנורמליזציה של התבנית הרדיוגרפית, ההמוגרמות והכיח. יש לזכור כי ברוב החולים עם דלקת ריאות pneumococcal "מלא התאוששות רנטגן" מתרחשת בתוך 4-5 שבועות, אם כי בחלק מהחולים זה מתעכב במשך 2-3 חודשים. במקרים של דלקת ריאות דלקת ריאות, בקטרמיה מסובכת, נסיגה מלאה של הסתננות דלקת ריאות רק 70% שנצפתה עבור 8 גבאי חולה, וחולים אחרים - רק כדי הגבאי 14-18. עיתוי ההתאוששות הרדיולוגית של דלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה מושפע בעיקר משכיחות חדירת דלקת ריאות, אופי הפתוגן וגילו של המטופל.

דלקת ריאות דלקתית (מאומצת) מאופיינת בהתפתחות איטית של שינויים רדיולוגיים (ירידה בגודל חדירת דלקת ריאות בפחות מ- 50% תוך 4 שבועות). דלקת ריאות ממושכת לא צריך להיות מבולבל עם מקרים של המחלה, עמיד בפני הטיפול בדלקת ריאות. גורמי הסיכון העיקריים לדלקת ריאות מתמשכת הם:

• מעל גיל 55;
• אלכוהוליזם כרוני;
• מחלות כרוניות (COPD, אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות, גידולים ממאירים, סוכרת);
• דלקת ריאות חמורה;
• חדירת דלקת ריאות באונה מרובים;
• דלקת ריאות שנגרמה על ידי פתוגנים ארסיים מאוד (לגיונלה, staphylococcus, גראם שלילי enterobacteria, וכו ');
• עישון טבק;
• חיידקים.

הבחירה של אנטיביוטיקה לטיפול האמפירי של דלקת ריאות בבית החולים.

חולים (nosocomial) דלקת ריאות שונות, כידוע, את התמותה החמורה הגבוהה ביותר, ולהגיע לממוצע של 10-20%, ועל זיהום עם Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. נזכיר כי הפתוגנים העיקריים של דלקת ריאות nosocomial הם:

• pneumococcusa {סטרפטוקוקוס pneumoniae);
• סטפילוקוקוס אאורוס (סטפילוקוקוס אאורוס);
• Klebsiella (קלבסיאלה pneumoniae);
• E. Coli (Escherichiae קולי);
• פרוטאוס (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• לגיונלה (לגיונלה פנאומופילה)]
• חיידקים אנאירוביים (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp).

לכן, בין הפתוגנים של דלקת ריאות nosocomial, הכובד הספציפי של microflora שלילי, staphylococcus וחיידקים אנאירוביים הוא גבוה מאוד. דלקת ריאות בבית החולים, שאינה קשורה לשימוש באינטובציה או בכיל. הפתוגנים הנפוצים ביותר של דלקת ריאות nosocomial, בראשית אשר אינו קשור עם הטובוס או ההנשמה הם המופילוס אינפלואנזה, Klebsiella, גראם enterococci, pneumococci ו סטפילוקוקוס. במקרים אלה, הטיפול האמפירי בדלקת ריאות מתונה מתחיל עם ניהול פרנטראלי של הגורמים האנטיבקטריאליים הבאים:

• "מוגנים" aminopenicillins (amoxiclav, ampicillin / sulbactam);
• cphuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefpir, cefepime);
• "נשימה" fluoroquinolones (levofloxacin).

אם אין השפעה או דלקת ריאות חמורה, מומלץ להשתמש באחד משטרי הטיפול המשולב הבאים:

• שילוב של aminopenicillins "מוגן" (amokiciklav, ampicillin / sulbactam) עם aminoglycosides II-III דורות (amikacin, גנטמיצין);
• שילוב של דפנולים של דפסי II-IV (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefpyr, cefepime) עם amikacin או gentamycin;
• שילוב של ureidopenicillins "מוגן" (antinsinonex פניצילינים) עם aminoglycosides II ו III דורות;
• שילוב של fluoroquinolones "נשימה" (levofloxation) עם aminoglycosides II ו III דורות.

בכל תוכניות הטיפול מיקרוביאלית בשילוב של דלקת ריאות כוללים אמינוגליקוזידים II ו- III דור. זאת בשל העובדה כי אמינוגליקוזידים מודרני (גנטמיצין, אמיקצין et al.) יעיל לטיפול בזיהומים חמורים. יש אמינוגליקוזידים פעילות גבוהה נגד גראם חיוביים מסוימים (staphylococci ו / faecalis) ו גראם שליליים פתוגנים ביותר, כולל המשפחה Enterococci (E. Coli, Klebsiella, פרוטאוס, Enterobacter, ואחרים.). גנטמיצין ופעילות גבוהה המופע אמיקצין נגד המופילוס אינפלואנזה, Mycoplasma, ו aeruginosa Pseudomonas. לכן, הסימנים העיקריים לשימוש שלהם הם דלקת ריאות nosocomial, ואילו במקרה של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה ועל ריאות חמורות השימוש שלהם בינוני המעשי.

יש להדגיש כי amikacin יש ספקטרום רחב יותר של פעולה מאשר גנטמיצין קלאסית. Gentamycin הוא prescribed במינון של 1.0-2.5 מ"ג / סמ"ק כל 8-12 שעות, ו amikacin - 500 מ"ג כל 8-12 שעות.

בהעדר אפקט, carbapepam monotherapy הוא ציין. אולי השילוב שלהם עם aminoglycosides II ו III דורות.

אם חולים עם דלקת ריאות nosocomial גדל הסיכוי לזיהומים אנאירובי, השילוב הוא דור II-III צפלוספורין מתאים עם macrolides המודרנית, או שילוב של אמינוגליקוזידים עם ciprofloxacin או "נשימה" גורמות תרופות. אפשר גם לשלב אנטיביוטיקה רחבת טווח עם metronidazole.

לדוגמה, חולים OHMK, חולים לאחר ניתוחים thoracoabdominal או נוכחות של הזונדה, כאשר הגורם pathogenetic העיקרית דלקת ריאות iozokomialnoy הוא פתוגנים השאיפה microflora הלוע התחתון דלקת ריאות nosocomial הם מיקרואורגניזמים אנאירוביים (SPP Bacteroides. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, spp Prevotella.), Staphylococcus aureus (לעתים קרובות antibiotikorezinstentnye זנים), גרם Enterobacteriaceae שלילית (Klebsiella pneumoniae, coli Escherichiae), ו Pseudomonas aeruginosa, ו vulgaris פרוטאוס. במקרים אלה להשתמש "מוגנים" aminopenicillins, צפלוספורינים של דורות II-III, קרבפנם, שילוב quinolones עם metronidazole.

בחולים עם סוכרת, אלכוהוליזם כרוני, שבו דלקת ריאות נגרמת לרוב על ידי צומח שלילי גראמי (klebsiella, מוט hemophilic, legionella, וכו '), התרופות של הבחירה הם:

• פלואורוקווינולונים "נשימה";
• שילוב של הדור הרביעי של הדור השלישי עם macrolides המודרנית. דלקת ריאות הקשורה לבית החולים (BAII).

דלקת ריאות בבית החולים, שפותחה בחולים עם אוורור, דלקת ריאות הקשורה למכונת הנשמה (VAP), מאופיינת בקורס חמור במיוחד ובתמותה גבוהה. הסוכן הסיבתי של VAP מוקדם הוא לרוב pneumococci, מוט ההמופיליות, Staphylococcus aureus וחיידקים אנאירוביים. הסוכן הסיבתי של VAP מאוחר הם זנים עמידים לסמים של enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. ו methicillin זנים עמידים של Staphylococcus aureus (MRSA).

במקרים אלו מומלץ לרשום אנטיביוטיקה עם פעילות אנטי-אסיגנית גבוהה:

• צירופים של סיפאלוספורין אנטי סינרגיסטי (ceftazidime) עם aminoglycosides של הדור השלישי (amikacin);
• צירופי סידפטידים עם פלואורוקוינולונים נשימתיים;
• שילוב של "אוריגידופניצילין" מוגן אנטי-סינרגי (ticarcillin / clavulonic acid, piperacillin / tazobactam) עם amikacin;
• מונוהטרפיה של צפלוסוספוריום IV דורות (cefepim);
• carbenememy monotherapy (impepime, meropape);
• שילובים: ceftazidime, cefepime, meropepem או imipepem
• + פלואורוקוינולופ השני דור (ciprofloxacin)
• + מודרנית macrolides.

דלקת ריאות Staphylococcal הרסנית. אם חשד בהופעת דלקת ריאות staphylococcal, את הסכימות הבאות של טיפול etiotropic parenteral עשוי להיות יעיל:

• Oxaxillin במינונים המותרים המרבי (לא להשתמש "ampiox"!);
• "מוגן" aminopenicillins (amoksiklav, ampicillin / sulbactam);
• cephalosporins אני, II ו IV דורות (cefazolin, cefuroxime, cefepime); קפאלוספורין של הדור השלישי (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, וכו ') אינם יעילים ב staphylococcal זיהום;
• carbapepem;
• lincosamides (clindamycin);
• חומצה fusidic;
• פלואורוקוינולונים הנשימה.

טיפול משולב בדלקת ריאות מומלץ גם:

• שילוב של בטא לקטאמים עם aminoglycosides של הדור השלישי (amikacin);
• שילוב של clindamycin או lincomycin עם amikacin;
• שילוב של בטא לקטמים עם ריפמפיצין;
• שילוב של בטא לקטמים עם חומצה fusidic;
• שילוב של חומצה fusidic עם rifampicin.

עם חוסר היעילות של הטיפול מומלץ להשתמש glycopeptide - ונקומיצין, אשר פועל נגד כל, כוללים נגד staphylococci methicillin העמיד oxacillin העמיד. שילובים אפקטיביים של vancomycation עם בטא lactams, II ו- III aminoglycosides, rifampicin או levofloxacin אפשריים.

כאשר אישור מיקרוביולוגי של האטיולוגיה של דלקת ריאות, טיפול etiopropletic מותאם תוך לקיחת בחשבון את ההגדרה של רגישות אישית לאנטיביוטיקה. הטבלה מציגה רשימה משוערת של תרופות אנטיבקטריאליות שיש להם פעילות נגד פתוגנים מסוימים של דלקת ריאות. בנפרד מבודדים יעיל לא יעיל תרופות מיקרוביאלית.

פעילות של תרופות אנטיבקטריאליות נגד הפתוגנים סביר ביותר של דלקת ריאות

תרופות אנטיבקטריאליות עם פעילות גבוהה	נמוכה ויעילה סמים
Pneumococci
Aminopenicillins (amoxicillin, amoxiclav, ampicillin / sulbactam, וכו ')	"Fluoroquinolones" ישנים (ofloxacin, ciprofloxacin)
Macrolides המודרנית (Clarithromycin, roxithromycin, azithromycin, spiramycin)	Aminoglycosides (ג'נטמיצין, amikacin)
Cephalosporins I-IV דורות (cefazolin, cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefazidime, cefemol, וכו ')
«נשימה "גורם תרופות (levofloxacin, moxifloxacin)
Carbapenems (imipenem, meropenem)
Vancomycin
"מוגן" ureidopenicillins (picarcillin / clavulanate, piperacillin / tazobactam)
Lincosamides (clindamycin, lincomycin)
שפעת הדממת
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, אמפיצילין / sulbaktam)	Cephalosporins של הדור הראשון (cefazolin)
Cephalosporins של II-IV דורות (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefazidime, cefepime, וכו ')	Lincosamides (lincomycin, קליתרומיצין)
«נשימה" גורם תרופות (levofloxacin, moxifloxacin)
Macrolides המודרנית (azithromycin, קליתרומיצין, spiramycin, roxithromycin)
מורקסלה
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, אמפיצילין / sulbaktam)	לינקוסמיד
Cephalosporins של הדור השני (cefuroxime, וכו ')
פלואורוקוינולונים
Makrolidı
Staphylococci (זהב, אפידרמיס, וכו ')
אוקסצילין	ספלוספורינים אוראליים של הדור השלישי (cefotaxime, ceftriaxone, וכו ')
"מוגן" aminopenicillins (amoksiklav, ampicillin / sulbactam, וכו ')	Amoxicillin ("unprotected" aminopenicillin)
Aminoglycosides II ו III דורות (גנטמיצין, amikacin)
Cephalosporins I, II ו IV דורות
פלואורוקוינולונים
Makrolidı
Gipocopypptides (vancomycin)
Co-trimoxazole
Lincosamides (lincomycin, קליתרומיצין)
Doxycycline
קרבפנם
חומצה Fusidic
זני סטפילוקוקוס עמידים בפני מתילצילין
Glycoleptidy (vancomycin)	כל ß- לקטמים
פלואורקינונים של דורות III-IV	לינקוסמיד
Fusidia cispota
Co-trimoxazole
פתוגנים תאיים (mycoplasma, chlamydia, legionella)
Macrolides (קליתרומיצין, roxithromycin, azithromycin, spiramycin)	Aminoopenicillin
Doxycycline	קפאלוספורין של דורות 1-IV
"חדש" fluoroquinolones	Ciprofloxacin
ריפמפיצ'ין	Aminoglycosides
	דיסציפלינות אורידו
גראם שלילי enterococci (קבוצת המעי)
Cphalosporins III ו IV דורות (ceftriaxone, cefotaxime, cefepime)	"Unintected" aminopenicillins
קרבפנם	Makrolidı
פלואורוקוינולונים	קפאלוספורינים 1 ו -2
"מוגן" aminopenicillins (amoksiklav, ampitsipin / supbaktam, וכו ')	לינקוסמיד
Co-trimoxazole
Aminoglycosides II ו- III של צרורות (amikacin, גנטמיצין)
אנאירובי
Cephalosporins של III-IV דורות (cefotaxime, cefepime)	Aminoglycosides 11-111 דורות
Makrolidı
דיסציפלינות אורידו
לינקוסמיד
Pseudomonas aeruginosa
ספטאזימים
Aminoglycosides (amikacin)
ספלוסופרין IV עיכול (cefepim)
Carbapenems (imipenem, meropenem)
פלואורוקוינולונים
"מוגן" (אנטי סינרגי) ureidopeniplines (ticarcillin / clavulanate, piperacillin / tazobactam)

יש להוסיף כי בעת בחירת הטיפול האטיוטרופי לדלקת ריאות, במידת האפשר, יש לשאוף לרשום את הטיפול החד-חמצני באחד מהאנטיביוטיקה האפקטיבית. במקרים אלה, השפעות אנטיבקטריאליות, רעילות פוטנציאלית ועלות הטיפול ממוזער.

[1], [2]

שיפור תפקוד ניקוז הסימפונות

שיפור תפקוד הניקוז של הסמפונות הוא אחד התנאים החשובים ביותר לטיפול יעיל בדלקת ריאות. הפרת הסימפונות הסימפונית במחלה זו נובעת ממספר מנגנונים:

• כמות משמעותית של exudate שופעת צמיג בא מן alveoli לתוך הסמפונות;
• בצקת דלקתית של רירית הסימפונות, מוקד הניקוז של דלקת רקמת הריאה;
• נזק לאפיתל מסולק של הרירית הסימפונית והפרת מנגנון של תחבורה mucociliary;
• ייצור מוגבר של הפרשת הסימפונות, בשל מעורבות של רירית הסימפונות בתהליך דלקתי (hypercrinia);
• גידול משמעותי צמיגות כיח (discrinia);
• גדל הטונוס של השרירים החלקים של ברונכי קטן נטייה bronchospasm, מה שעושה את זה אפילו קשה יותר להפריד בין כיח.

לפיכך, פרה של patency סימפונות בחולים עם דלקת ריאות קשורות לא רק עם הניקוז הטבעי של המוקד הדלקתי והזנת exudate המכתשית הצמיגה הסמפונות, אלא גם עם מעורבויות תכופות של הסמפונות עצמם בתהליך הדלקתי. מנגנון זה חשוב במיוחד בחולים עם מקורותיה השונים bronchopneumonia, כמו גם בחולים עם מחלות כרוניות הסימפונות (ברונכיטיס כרונית חסימתית, bronchiectasis, סיסטיק פיברוזיס ועוד.).

התדרדרות של חסימה בדרכי הנשימה, שנצפתה לפחות חלק מהחולים עם דלקת ריאות, מקדמת עדיין הפרעה גדולה יותר של תהליכים מקומיים, כולל הגנה אימונולוגית, מחדש קולוניזציה של דרכי הנשימה ומונע ריפוי של מוקד דלקתי ברקמת הריאה ושיקום אוורור הריאות. הפחתת הסימפונות הסימפונית תורמת להחמרה ביחסי אוורור-זלוף בריאות ובהתקדמות של כשל נשימתי. לכן, הטיפול המקיף בחולים עם דלקת ריאות כרוך מינוי חובה של כספים שיש להם expectorant, mucolytic ו bronchodilator אפקט.

זה ידוע כי ריר נוכח לומן הסימפונות בחולים עם דלקת ריאות, מורכב משתי שכבות: העליון, צמיג יותר וצפוף (ג'ל) המכסה את שכבת נוזל ריסים ותחתונה (סול), שבו, כפי שהוא רחף והקטין ריסים. הג'ל מורכב מקרומולקולות של גליקופרוטאינים המקושרים יחד על ידי דיסופיל ומימן, דבר המעניק לו תכונות צמיגות וגמישות. כאשר תכולת המים בג'ל יורדת, צמיגות הבלוטה גדלה ותנועת ההפרשה הסימפונית כלפי האורופאנקס מאטה או אפילו מפסיקה. המהירות של תנועה כזו הופכת אפילו פחות אם זה thines את השכבה של השכבה הנוזלית (סול), אשר במידה מסוימת מונע את כיח מהיצמדות אל הקירות של הסמפונות. כתוצאה מכך, לומן של רירי הסמפונות קטנים נוצרו פקקי mucopurulent כי יוסרו עם זרימת אוויר נשיפה חזקה בקושי רבים רק במהלך התקפות כואבות פריצת שיעול.

לכן, היכולת של הסרת החלקה של ריר בדרכי נשימה, מוגדר בעיקר על ידי המאפיינים הריאולוגיות שלה, תכולת המים בשני שלבי פרשות סימפונות (ג'ל וסול), ואת עוצמת פעילות התיאום של הריסים של אפיתל ריסי. שימוש סוכני mukoregulyatornyh mucolytic ומכוון בדיוק משחזר את סול יחס ג'ל, התנזלות של ליחה, ההתייבשות שלה נה גירוי פעילות של הריסים של אפיתל ריסי.

דלקת ריאות: טיפול בשיטות לא פרמקולוגיות

דרכים לא תרופתי כדי לשפר את תפקוד הניקוז של הסמפונות הם מרכיב חובה של טיפול מורכב בחולים עם דלקת ריאות.

משקה חם שופע (מים מינרליים אלקליין, חלב, בתוספת כמות קטנה של נתרן hydrogencarbonate, דבש וכדומה) מגדיל את תכולת המים של שכבת ג'ל ובכך להפחית את הצמיגות של הליחה. בנוסף, התייבשות הטבעי של התוכן הסימפונות מוביל לעלייה מסוימת בעובי השכבה הנוזלית של הסול, מה שמקל על תנועתם של אדים ותנועת כיח ב לומן של הסמפונות.

עיסוי חזה (כלי הקשה, רוטט, ואקום) משמש גם כדי לשפר את פונקציה ניקוז של הסמפונות. עיסוי הקשה מבוצע עם קצה של כף היד, קיר החזה pokolachivaya של המטופל עם תדר של 40-60 לדקה. בי ובגשר ממצבו של המטופל, העיסוי נמשך 10-20 דקות במחזורים של 1-2 mn, ולאחר מכן הם עוצרים, שבמהלכם מתבקשת החולה לכחכח בגרונו.

עיסוי רטט מתבצעת בעזרת Vibromassers מיוחדים עם תדר מתכוונן משרעת של תנודות.

עיסוי הוואקום (הקנריים) החזה, המשלב אלמנטים של גירוי מכני ורפלקס, משפר את זרימת הדם הריאתי ואת סוג של autohemotherapy בשל היווצרות של דימום intraluminal, גם לא איבד את ערכו. זה מקל על ניקוז של הריאות ומקטין את חומרת השינויים הדלקתיים ברקמת הריאה.

יש לזכור כי כל סוג של עיסוי החזה הוא התווית במקרה של איום של דימום ריאתי, עם נטישה, עם טראומה בחזה או גידול חשוד הריאות.

ההתעמלות הנשימה היא אמצעי יעיל לשחזור פונקציה ניקוז של הסמפונות. תנועות נשימה עמוקה לעורר את רפלקס השיעול, ועם יצירת התנגדות להנשמה מלאכותית במהלך הנשיפה (רפרוף או מכשיר אחר מיוחד שפתיים קמוצות) מונע mikroatelektazov הסמפונות היווצרות קטן spadenie הנשיפה.

בזהירות, ההתעמלות הנשימתית צריכה להתבצע עם האיום של pneumothorax ספונטני.

מכינים

Expectorants במובן הצר של המילה היא קבוצה של תרופות המשפיעות על תכונות rheological של ליחה להקל על עזיבתה. כל החוצנים מתחלקים לשתי קבוצות:

1. אמצעי גירוי מגרה:
   • תכשירים של רפלקס פעולה;
   • הכנות לפעולה רטורטיבית.
2. Mucolytic ו mucoregulatory אמצעים.

אמצעים מגרה expectoration להגביר את הפעילות של אפיתל מסולק ואת התנועה האנדותל של bronchioles, להקל על התנועה של כיח אל דרכי הנשימה העליונות. בנוסף, תחת השפעת תרופות אלו, הפרשת בלוטות הסימפונות מתעצם וירידה מסוימת בצמיגות של כיח מתרחשת.

Expectorants הקאת פעולת רפלקס (עשב termopsisa, שורש איפקק, מימה terpin, istoda שורש ואח '.) בליעה לדקלם "אפקט מעצבן קל על קולטנים הרירי הקיבה, אשר מוביל פעילות מוגברת של מרכזי העצב התועים. התוצאה חזקה להתכווצות נפיחה של שרירי החלקים של הסמפונות, סימפונות בלוטות הפרשה מגדילה את כמות הפרשות סימפונות נוצרו נוזל מופחת צמיגות הכיח מלווית הפריק של ההקלה שלה.

אחת ההשפעות של פעולת הרפלקס של תרופות אלה על הטון של עצב הוואג היא בחילות והקאות. לכן, יש צורך לקחת את התרופות האלה, חמוד, נבחרים בנפרד, מנות, לפחות 5-6 פעמים ביום.

Expectorants של פעולה resorptive (אשלגן יודיד, וכו ') גם להגדיל את הפרשת בלוטות הסימפונות, אבל לא את רפלקטור, אבל בשל הפרשתם על ידי רירית של דרכי הנשימה לאחר בליעה. גירוי של הפרשת בלוטות הסימפונות מלווה בדילול כלשהו של כיח ושיפור נסיגתו.

Mucolytics ו mukoregulatory סמים הם prescribed בעיקר כדי לשפר את תכונות rheological של כיח, להקל על ההפרדה. כיום, הכי יעיל mucolytics הם acetylcysteine, mesentium, bromhexine ו ambroxol.

Acetylcysteine (ACC, flumucil) הוא N- נגזרת של חומצת האמינו הטבעית של L- ציסטאין. במבנה המולקולרי שלו, הוא מכיל קבוצות SH sulfhydryl חינם אשר דבקה מקרומולקולה גליקופרוטאין ריר אג"ח דיסולפיד ובכך מקטינה באופן משמעותי את צמיגות ומגדיל את נפחו. בנוסף, ATSTS יש מאפיינים נוגדי חמצון שונים.

Acetylcysteine בשימוש בחולים עם מחלות נשימה שונות, מלווה הפרדה של צמיגות מוגברת כיח מוגלתי (ברונכיטיס אקוטי וכרוני, דלקת ריאות, bronchiectasis, סיסטיק פיברוזיס ועוד.). Acetylcysteine יישומית ידי שאיפה של 2-5 מ"ל של תמיסת 20%, בדרך כלל עם כמות שווה של פתרון סודיום ביקרבונט 2%, לפעמים תערובת עם מנה סטנדרטית של סימפונות. משך השאיפה הוא 15-20 דקות. במצב של שאיפה של הממשל, יש להיזהר bophorrhoea, אשר יכול להיות תוצאות בלתי רצויות אם החולה יש רפלקס שיעול (IP Zamotayev).

בחולים עם כשל נשימתי חמור מי נמצא ביחידה לטיפול נמרץ, acetylcysteine ניתן להשתמש בצורת החדרה intratracheal של לי מ"ל של תמיסת 10%, ועבור שטיפה הסימפונות במהלך ברונכוסקופיה טיפולית.

במידת הצורך, התרופה ניתנת parenterally: תוך ורידי, 5-10 מ"ל של פתרון 10% או שריר 1-2 מ"ל של פתרון 10% 2-3 פעמים ביום. התרופה מתחילה ב 30-90 דקות ונמשך כ 2-4 שעות.

Acetylcysteine בתוך לקחת בצורה של כמוסות או טבליות של 200 מ"ג 3 פעמים ביום.

התרופה נסבלת היטב, אבל השימוש שלה דורש זהירות בחולים נוטה bronchospasm או דימום ריאתי.

Mesna (Mistabrone) יש אפקט mucolytic דומה acetylcysteine, דילול sputum וקידום ההפרדה שלה.

התרופה משמש בצורה של שאיפות של 3-6 מ"ל של פתרון 20% 2-3 פעמים ביום. ההשפעה מתרחשת 30-60 דקות ונמשכת 2-4 שעות.

הידרוכלוריד Bromhexine (bisolvon) יש פעולה mucolytic ו מכייח הקשורים depolymerisation והרס של mucoproteins ו mucopolysaccharides הכלולים ג'ל ריר הסימפונות. בנוסף, bromhexine הוא מסוגל לעורר את היווצרות של alveolocytes סוג פעילי שטח II.

כאשר מנוהל בעל פה, אפקט expectorant במבוגרים מתרחשת 24-48 שעות לאחר תחילת הטיפול מושגת על ידי החלת 8-16 מ"ג של bromhexine 3 פעמים ביום. במקרים קלים, ניתן להפחית את המינון היומי ל -8 מ"ג 3 פעמים ביום, ובילדים מתחת לגיל 6 - עד 4 מ"ג 3 פעמים ביום.

התרופה בדרך כלל נסבלת היטב. לפעמים, אי נוחות קלה על הבטן בצד אפשרי.

Ambroxol hydrochloride (lazolvan) הוא מטבוליט פעיל של bromhexine. בשל התכונות הפרמקולוגיות שלו מנגנון הפעולה, זה שונה מעט bromhexine. Ambroxol מגרה את היווצרות הפרשת קנה הנשימה-הסימפונות של צמיגות מופחתת עקב הרס של mucopolysaccharides של כיח. התרופה משפר את התחבורה mucociliary, מגרה את הפעילות של המערכת המיליארית. חשוב הוא המאפיין של lazolvan כדי לעורר את הסינתזה של פעילי שטח.

מבוגרים במינון של 30 מ"ג (1 טבליה) 3 פעמים ביום במשך 3 הימים הראשונים ולאחר מכן 30 מ"ג 2 פעמים ביום.

לכן, ambroxol ו bromhexine יש לא רק mucolytic, אלא גם תכונות mucoregulatory חשוב.

[3]

ברונכודים

בחלק מהחולים דלקת ריאות, במיוחד בחולים עם מחלה קשה או אנשים נוטה להתרחשות של תסמונת bronchospastic, מומלץ להשתמש ברונכודילטים. מועדפת היא השימוש בצורות של beta2 בשאיפה - אגוניסטים (beroteka, berodual, וכו '), M-cholinolytics (Atrovent) ו עירוי תוך ורידי של פתרון aminophylline 2.4%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

טיפול גמילה

ב דלקת ריאות קשה, טיפול דטוקסיפיקציה מתבצעת. לווריד פתרונות מלוחים מנוהל (לדוגמה, גזע נתרן איזוטוני של 1-2 ליטר פתרון יום), פתרון גלוקוז 5% לתוך 400-800 מ"ל ליום, polyvinylpyrrolidone 400 מ"ל ליום, אלבומין 100-200 מ"ל ליום.

כל הפתרונות ניתנים תחת שליטה קפדנית של לחץ עורקי סיסטמי, לחץ ורידי מרכזי (CVP) ודיאוריס. בחולים עם הפתולוגיה במקביל של מערכת הלב וכלי הדם ואי ספיקת לב, נוזל צריך להיות מנוהל בזהירות רבה, רצוי תחת שליטה של DZLA ו CVP.

[10], [11], [12]

הפרין

אחד הטיפולים היעילים לדלקת ריאות הוא הפרין. זהו mucopolysaccharide עם תוכן גופרית גבוהה, יש לו תשלום שלילי משמעותי והוא מסוגל לתקשר עם חומרים בסיסיים אמפוטריים שונים. יכולת הפרין להיווצרות מורכבת קובעת את מגוון התכונות הפרמקולוגיות שלה.

על ידי השפעה חיובית על מערכת קרישה הדם, הפרין משפר את זרימת הדם ואת תעלת הריאות microvessel, צמצום בצקת של רירית הסימפונות ושיפור תפקוד הניקוז שלהם. Heparin משפיע על תכונות reheological של כיח, ובכך טיוח mucolytic פעולה. במקביל, הוא משפיע על הרכיב הפיך של חסימת הסימפונות עקב מחייב antomplementary של יוני סידן, ייצוב של ממברנות lysosomal, המצור של קולטנים triphosphate inositol.

כאשר מסובך דלקת ריאות נשימתית heparin כישלון יש antihypoxic, antiserotonin, antialdosterone ו משתן השפעה.

לבסוף, מחקרים שנעשו לאחרונה הראו את ההשפעה של הפרין על תהליך דלקתי פעיל. אפקט זה הוא בשל עיכוב של chemotaxis נויטרופילים, להגדיל את פעילות מקרופאג, איון של היסטמין וסרוטונין, פעילות אנטיבקטריאלית מוגברת של תרופות כימותרפיות וירידה של האפקט הרעיל שלהם.

בדלקת ריאות קשה, הפרין הוא prescribed עבור 5,000-10,000 יחידות 4 פעמים ביום תת עורית. זה אפילו טוב יותר להשתמש המודרני נמוך heparins משקל מולקולרי.

טיפול אימונוקוקרטיבי וחיסוני בדלקת ריאות

דלקת ריאות הטיפול כרוך ניהול של פלזמה hyperimmune תוך ורידי (4-6 מ"ל / ק"ג) ו immunoglobulin של 3 biodosomes באופן יומיומי במשך 7-10 הימים הראשונים של המחלה. במשך כל התקופה של המחלה, immunomodulators (methyluracil, נתרן נוקלאט, T-activin, תימלין, decaris, וכו ') נקבעו. ישנם עירוי טפטוף תוך ורידי של פלזמה יליד ו / או קפוא טרי (1000-2000 מ"ל במשך 3 ימים) או תוך ורידי אימונוגלובולין 6-10 גרם ביום פעם אחת.