מיאלומה נפוצה

מיאלומה נפוצה (myelomatosis), מיאלומה נפוצה של פלזמה) הוא גידול תאי פלסמה המייצר אימונוגלובולין מונוקלונאלי המשתיל והורס עצמות בקרבת מקום.

התופעות השכיחות ביותר של המחלה הן כאבי עצמות, אי ספיקת כליות, היפרקלצמיה, אנמיה, זיהומים חוזרים ונשנים. לאבחון דורש M-חלבון (לעתים קרובות זמין בשתן סרום נעדר), שינויים הרסניים בעצמות, קביעת שרשראות אור בשתן, מוגברת התוכן של תאי פלסמה במח העצם. ביופסיה של מח עצם נדרשת בדרך כלל. טיפול ספציפי כולל כימותרפיה סטנדרטית (בדרך כלל עם סוכני אלקילציה, קורטיקוסטרואידים, anthracyclines, תלידומיד) גבוה למלפלן עם תאי גזע מדם פריפרי עצמיים.

השכיחות של טווחי מיאלומה נפוצה בין 2 ל 4 לכל 100 000 האוכלוסייה. היחס בין גברים ונשים הוא 6: 1, רוב החולים מעל 40 שנה. שכיחות השחורים גדולה פי 2 מזו של הלבנים. אטיולוגיה אינה ידועה, אם כי תפקיד מסוים מתבצע על ידי גורמים כרומוזומליים וגנטיים, הקרנה, תרכובות כימיות.

[1], [2],

פתופיזיולוגיה mnozhestvennnoy מיאלומה

גידולים של תאי פלזמה (פלסמסיטומה) מייצרים IgG בכ -55% ו- IgA בכ -20% מהחולים עם מיאלומה נפוצה. בשנת 40% מהחולים הללו חשף פרוטאינוריה ג'ונס בנץ, שמייצג את הזמינות של מונוקלונלי או X שרשראות אור בשתן. ב 15-20% מהחולים, תאי פלזמה מפרישים רק חלבון Bence-Jones. לחולים אלו יש שכיחות גבוהה יותר של osteodestruction, hypercalcemia, אי ספיקת כליות ועמילואידוזיס, בהשוואה לחולים אחרים עם מיאלומה. Myeloma IgD מתרחשת בכ -1% מהמקרים.

אוסטיאופורוזיס מפוזר או הרס מקומי של רקמת העצם מתפתח לעיתים קרובות יותר בעצמות האגן, עמוד השדרה, הצלעות וגולגולת. הנזק נגרם על ידי החלפת רקמת העצם עם פלסמסיטומה מתפשטת או הפעלה של osteoclasts על ידי ציטוקינים, אשר מופרשים על ידי תאים פלסמה ממאיר. ככלל, נגעים osteolytic הם בעלי אופי מרובה, אבל לפעמים גידולים intraosse בודד נמצאים. פלסמסיטומות חיצוניות הן נדירות, אך ניתן למצוא אותן בכל רקמות, בעיקר ברקמות של מערכת הנשימה העליונה.

בדרך כלל יש hypercalcemia ו anaemia. לעתים קרובות יש אי ספיקת כליות (כליה מיאלומה), אשר נגרמת על ידי מילוי של tubules הכליות עם מסת חלבון, ניוון של תאים אפיתל צינורי ופיתוח של fibrosis interstitial.

רגישות מוגברת לזיהומים חיידקיים נובעת מירידה בייצור של אימונוגלובולינים נורמליים וגורמים אחרים. עמילואידוזיס משנית מתרחשת ב -10% מהחולים עם מיאלומה, לרוב בחולים עם חלבונים של בנס-ג'ונס.

תסמינים של מיאלומה נפוצה

כאב מתמשך בעצמות (במיוחד בעמוד השדרה ובבית החזה), אי ספיקת כליות, זיהומים חיידקיים חוזרים ונשנים הם הביטויים האופייניים ביותר של מיאלומה נפוצה. לעתים קרובות יש שברים פתולוגיים. הרס של חוליות הגוף יכול להוביל דחיסה של חוט השדרה ואת paraplegia. הסימפטום השולט הוא לעתים קרובות אנמיה, אשר יכול לשמש הסיבה היחידה לבדיקת החולה, חלק מהחולים יש ביטוי של תסמונת hyperviscosity (ראה להלן). לעתים קרובות יש נוירופתיה היקפית, תסמונת התעלה הקרפלית, דימום חריג, סימפטומים של היפרקלצמיה (למשל, פוליאוריה, polydipsia). לימפדנופתיה ו hepatosplenomegaly אינם אופייניים לחולים עם מיאלומה נפוצה.

אבחון של מיאלומה נפוצה

מיאלומה נפוצה חשודה בחולים מעל גיל 40 שנים עם הנוכחות של כאבי עצמות בלתי מוסברים (במיוחד בלילה או במהלך חג), או תסמינים טיפוסיים אחרים של בנוכחות אבנורמליות מעבדה כגון רמות חלבון גבוהות בדם ובשתן, היפרקלצמיה, אי ספיקת כליות או אנמיה. הבדיקה כוללת את ההגדרה של מדדי דם סטנדרטיים, חלבון אלקטרופורזה, בדיקת רנטגן ובדיקת מח עצם.

גרסאות שונות של מיאלומה נפוצה

טופס	מאפיינים
פלסמסיטומה חיצונית	Plasmacytomas נמצאים מחוץ למח העצם
פלסטמיסטומה עצם בודדת	מוקד עצם אחד של פלסמסיטומה, אשר מייצר בדרך כלל M- חלבון
מיאלומה אוסטיאוסקלוטית (תסמונת POEMS)	Polyneuropathy (polyneuropathy דלקתית כרונית), organomegaly (hepatomegaly, splenomegaly, לימפאדנופתיה), endocrinopathy (לדוגמה, גינקומסטיה, ניוון אשכים), M-חלבון, שינויים בעור (לדוגמה, היפרפיגמנטציה, צמיחת שיער מוגברת)
מיאלומה לא מפריעה	היעדר M- חלבון בסרום ושתן, נוכחות של M- חלבון בתאי פלזמה

ספירת דם סטנדרטית כוללת בדיקת דם כללית, בדיקת ESR ובדיקות דם ביוכימיות. אנמיה קיים 80% מהחולים, בדרך כלל נורמוציט נורמוכרומי עם היווצרות של רבים של agglutinates, בדרך כלל בהיקף של 3 עד 12 אריתרוציטים.

מספר לויקוציטים וטסיות הוא בדרך כלל נורמלי. לעתים קרובות יש עלייה ברמת אוריאה, קריאטינין בסרום וחומצת השתן, ESR יכול לחרוג 100 מ"מ / שעה. מרווח אניון הוא לפעמים נמוך. Hypercalcemia קיים בזמן האבחון ב -10% מהחולים.

חלבון אלקטרופורזה מבוצעת ובהיעדר תוצאה ברורה, חלבונים של ריכוז שתן 24 שעות ביממה electrophoresed. ב 80-90% מהחולים עם אלקטרופורזה של חלבונים מי גבינה, M- חלבון נקבע. את 10-20% הנותרים של חולים בדרך כלל יש חינם monoclonal שרשראות אור (Bens- ג 'ונס חלבון) או IgD. בחולים אלה, M- חלבון כמעט תמיד נקבע על ידי אלקטרופורזה של חלבונים בשתן. אלקטרופורזה עם immunofixation מזהה את המעמד של אימונוגלובולין M- חלבון ולעתים קרובות קובע את חלבון שרשרת האור אם immunoelectrophoresis של חלבונים בסרום היה שלילי שלילי. אלקטרופורזה עם immunofixation מומלץ לבצע במקרים בהם חלבון מי גבינה אלקטרופורזה היה שלילי בנוכחות בסיסים חזקים לחשד של מיאלומה.

בדיקה רדיוגרפית כוללת סקר של עצם השלד. ב 80% מהמקרים, יש אוסטאופורוזיס מפוזר או שינויים lytic של עצמות מעוגלות. רדיונוקליד סריקה של עצמות הוא בדרך כלל לא אינפורמטיבי. MRI יכול לספק תמונה מפורטת יותר ומומלץ בנוכחות כאב ותסמינים נוירולוגיים והעדר נתונים על רדיוגרפיה קונבנציונלית.

כמו כן מבוצעות ביופסיה של ביופסיה של מח עצם וביופסיה של מח עצם, שבהן מתברר הפצה או הצטברות של תאים פלסמיים, דבר המצביע על נוכחות של גידול במח העצם. התבוסה של מוח העצם היא בדרך כלל לא אחידה ואת מספר מוגבר של תאים פלזמה עם דרגה אחרת של התבגרות נקבע לעתים קרובות יותר. לפעמים מספר תאי פלזמה הוא נורמלי. מורפולוגיה של תאים פלזמה אינו תלוי בכיתה של immunoglobulin מסונתז.

חולה שיש חלבון M בסרום, יש סיבה לחשוד המיאלומה ברמה של חלבון בשתן Bence Jones יותר מ 300 מ"ג / 24 h, נגעים osteolytic (ללא עדות למחלה גרורתית או מחלה granulomatous) ואת הנוכחות של תכולה גבוהה של תאי הפלסמה שבמח העצם.

[3], [4], [5], [6],

טיפול במיאלומה נפוצה

המטופלים זקוקים לטיפול תחזוקה רציני. טיפול תחזוקה אמבולטורי מסייע לשמור על צפיפות העצם. משככי כאבים ומנות פליאטיביות של הקרנות (18-24 GY) יכולות להקל על הכאב בעצמות. עם זאת, הקרנות עלול להפריע להתנהגות של כימותרפיה כמובן. כל החולים צריכים גם לקבל ביספוספונטים, אשר מפחיתים את הסיכון לפתח סיבוכים מהשלד, להקל על כאבי עצמות ועל פעילות אנטי-סרטנית.

הידרציה מספקת היא מניעת נזק לכליות. גם חולים עם פרוטאין ממושך, מסיבי של Bens-Jones (10-30 g / day) יכולים לשמור על תפקוד כליות אם הם שומרים על דיכאון מעל 2000 מ"ל / יום. בחולים עם חלבונים של בנס ג 'ונס, התייבשות המלווה את הניהול של ניגוד תוך ורידי מאוד אוסמולר עלול לגרום לכשל כלייתי חריף.

כדי לטפל hypercalcemia, הידרציה שופעת bisphosphonates משמשים, לפעמים יחד עם prednisolone 60-80 מ"ג בעל פה ליום. למרות שרוב החולים לא צריכים לקחת allopurinol, לוקח 300 מ"ג ליום הוא ציין אם יש אי ספיקת כליות או סימפטומים של hyperuricemia.

חיסון מונע נגד זיהום pneumococcal ו שפעת הוצגה. הטיפול באנטיביוטיקה מתבצע עם זיהום חיידקי מתועד, ומניעת המינון השגרתי של אנטיביוטיקה אינה מומלצת. טיפול מונע של אימונוגלובולינים תוך ורידיים יכול להפחית את הסיכון לסיבוכים זיהומיים, בדרך כלל מרשם לחולים עם זיהומים חוזרים ונשנים תכופים.

Rethombinant erythropoietin (40,000 יחידות תת עורית 3 פעמים בשבוע) משמש בחולים עם אנמיה כי היא לא ניתנת לריפוי על ידי כימותרפיה. אם אנמיה מוביל הפרות של מערכת הלב וכלי הדם, עירוי של מסת שריר משמש. עם התפתחות תסמונת hyperviscosity, plasmapheresis מבוצעת. הולכה של כימותרפיה מצביע על ירידה בסרום או בשתן M- חלבון. נויטרופניה פוסט-ציסטוסטאטית יכולה לתרום להתפתחות של סיבוכים זיהומיים.

כימותרפיה סטנדרטית בדרך כלל מורכבת קורסים של למלפלן האוראלי [0,15mg / (x ימי קילו) כלפי פנים] ו פרדניזולון (20 מ"ג 3 פעמים ביום) כל 6 שבועות עם תגובת האומדן לאחר 3-6 חודשים. ניתן לבצע פוליכותרפיה תוך שימוש במשטרים שונים תוך מתן תרופות תוך ורידי. משטרי טיפול אלה אינם משפרים את ההישרדות לטווח ארוך בהשוואה לשילוב של melphalan ו- prednisolone, אך עשויים לספק תגובה מהירה יותר לחולים עם תפקוד כליות. ניצוח השתלת תאי גזע hematopoietic אוטולוגי מותווה בחולים מתחת לגיל 70 שנים עם פונקציה נאותה של לב, כבד, מחלת ריאות וכליות עם תגובה יציבה או טובה אחרי כמה קורסים של כימותרפיה קונבנציונלית. חולים אלו עוברים טיפול כימותרפי ראשוני עם vincristine, doxorubicin ו- dexamethasone או dexamethasone עם תאלידומיד. אם יש צורך לקבוע גורם צמיחה מיאלואידי, תרופות המעכבות פונקציית מוח עצם, סוכני אלקילטינג וניטרוזאוראס אינם מתועדים. ביצוע עם משטרים מיזוג להשתלה אלוגנאית הלא myeloablative (לדוגמה, במינון נמוך tsiklofosfomida טיפול ב- Fludarabine או קרינה), חלק מהחולים יכולים לשפר את ההישרדות ללא-מחלה של 5-10 שנים בשל רעילות נמוכה יותר נוכחות של אפקט אנטי מיאלומה החיסונית אלוגנאית. שיטה זו מסומנת עבור חולים מתחת לגיל 55 עם מילואים פיזיולוגיים טובים. במיאלומה ישנה או עקשן להחיל תרופות חדשות (תלידומיד, סוכני אימונו, מעכבי פרוטסומית), את היעילות של תרופות אלה בטיפול כקו -1 נחקרת.

טיפול תומך מסופק על ידי תרופות שאינן כימותרפיות, כולל אינטרפרון, אשר מספק השפעה מתמשכת, אבל יש כמה תופעות לוואי. השימוש glucocorticoids כמו טיפול תחזוקה נלמדת.

פרוגנוזה עבור מיאלומה נפוצה

מיאלומה נפוצה מתמשכת, הישרדות חציונית עם כימותרפיה סטנדרטית היא כ 3-4 שנים, עם כימותרפיה במינון גבוה עם השתלת תאי גזע - כ 4-5 שנים. הטיפול משפר איכות ואריכות ימים ב -60% מהחולים. סימנים פרוגנוסטיים מסכן בעת האבחון הם רמות גבוהות של M-חלבון בסרום הדם או השתן, רמות בסרום גבוהות של בטא ₂ -microglobulin (6 מ"ג / מ"ל>), פגיעה בעצמות דיפוזי, היפרקלצמיה, אנמיה, ואי ספיקת כליות.