זיהום פנאומוקוקלי

זיהום פנאומוקוקלי הוא מחלה זיהומית אנתרופוזאונוטית עם העברה אווירית של הפתוגן, המאופיינת בנזק השכיח ביותר לאיברי אף אוזן גרון, הריאות ומערכת העצבים המרכזית.

סטרפטוקוקוס פנאומוקוקוס (Pneumococus) הוא חיידק דיפלוקוקוס אירובי גרם-חיובי, עטופה במארז. זיהום פנאומוקוקלי גורם ל-7 מיליון מקרים של דלקת אוזניים תיכונה, 500,000 מקרים של דלקת ריאות, 50,000 מקרים של אלח דם, 3,000 מקרים של דלקת קרום המוח ו-40,000 מקרי מוות מדי שנה בארצות הברית. אבחון זיהום פנאומוקוקלי מבוסס על צביעת גראם. הטיפול בזיהום פנאומוקוקלי תלוי בפרופיל העמידות וכולל בטא-לקטמים, מקרולידים ופלואורוקינולונים.

קוד ICD-10

A40.3. אלח דם עקב סטרפטוקוקוס פנאומיונה.

מה גורם לזיהום פנאומוקוקלי?

מחלת פנאומוקוקוס נגרמת על ידי חיידק הפנאומוקוקוס, בעל קפסולה פנאומוקוקלית. קפסולה זו מורכבת מקומפלקס של פוליסכרידים הקובעים את הסרוטיפ ותורמים לאלפיות ולפתוגניות. ישנם יותר מ-91 סרוטיפים, אך המחלות הקשות ביותר נגרמות על ידי סוגים 4, 6, 9, 14, 18, 19 ו-23. סרוטיפים אלה מהווים 90% מהזיהומים הפולשניים בילדים ו-60% מהזיהומים הללו במבוגרים. עם זאת, האחוזים משתנים באיטיות, דבר שניתן להסביר בחלקו על ידי השימוש הנרחב בחיסונים רב-ערכיים.

פנאומוקוקים בדרך כלל מתפשטים בדרכי הנשימה, במיוחד בחורף ובתחילת האביב. התפשטותם מתרחשת באמצעות אירוסולים הנוצרים על ידי עיטוש. מגפות אמיתיות של זיהום פנאומוקוקלי הן נדירות.

אלו הרגישים ביותר לזיהומים פנאומוקוקליים חמורים ופולשניים הם אלו הסובלים ממחלות כרוניות (מחלות לב-ריאה כרוניות, סוכרת, מחלות כבד, אלכוהוליזם), אלו הסובלים מדיכוי חיסוני, אספניה תפקודית או אנטומית או אנמיה חרמשית, חולים מרותקים למיטה כרונית, מעשנים, ילידי אלסקה ואוכלוסיות מסוימות של אינדיאנים אמריקאים. אצל קשישים, גם ללא פתולוגיה נלווית, הפרוגנוזה בדרך כלל שלילית. אפיתל נשימתי שניזוק מברונכיט כרונית או וירוסים נשימתיים נפוצים יכול להוות רקע חיובי להתפתחות פלישה פנאומוקוקלית.

מהם התסמינים של זיהום פנאומוקוקלי?

מוקד הזיהום העיקרי הוא לרוב בדרכי הנשימה. פנאומוקוקים יכולים גם לגרום לדלקת אוזניים תיכונה, רינוסינוסיטיס, דלקת קרום המוח, אנדוקרדיטיס, דלקת פרקים זיהומית, ופחות שכיח, דלקת הצפק. בקטרמיה פנאומוקוקלית יכולה להיות הביטוי העיקרי של התהליך הזיהומי בחולים רגישים, ויכולה גם ללוות את השלב החריף של זיהום פנאומוקוקלי מקומי. למרות הטיפול בזיהום פנאומוקוקלי, שיעורי התמותה הם 15-20% בילדים ובמבוגרים ו-30-40% בחולים קשישים.

דלקת ריאות פנאומוקוקלית היא הזיהום החמור הנפוץ ביותר הנגרם על ידי פנאומוקוקוס. היא יכולה להיות אונית או (פחות שכיחה) מוקדית (ברונכופנומוניה). תפליט פלאורלי נמצא ב-10% מהמקרים. הוא עשוי להיעלם באופן ספונטני במהלך הטיפול. בפחות מ-3% מהמקרים, עלולים להתרחש פלאוריטיס אנקפסולרי ותפיחה פיברינוס-מוגלתית, אשר יוצרת אמפימה פלאורלית. מורסות ריאתיות הן נדירות.

לזיהום פנאומוקוקלי ישנן וריאציות קליניות רבות.

דלקת אוזניים תיכונה חריפה מאטיולוגיה פנאומוקוקלית אצל תינוקות (לאחר תקופת היילוד) וילדים מתרחשת בשכיחות של 30-40%. יותר משליש מהילדים ברוב האוכלוסיות סובלים מדלקת אוזניים תיכונה פנאומוקוקלית בשנה השנייה לחייהם. דלקת אוזניים פנאומוקוקלית חוזרת נפוצה. דלקת השד וקרומבוז סינוס צידי (הסיבוכים הנפוצים ביותר של דלקת אוזניים תיכונה בעידן שלפני האנטיביוטיקה) הן נדירות כיום.

רינוסינוסיטיס יכולה להיגרם גם על ידי פנאומוקוקים. היא יכולה להפוך כרונית או רב-מיקרוביאלית. הסינוסים העליונים והאתמואידיים מושפעים לרוב. זיהום בסינוסים המצחיים והספנואידיים יכול להתפשט לקרומי המוח, מה שמוביל לדלקת קרום המוח חיידקית.

דלקת קרום המוח המוגלתית החריפה נגרמת לעיתים קרובות על ידי פנאומוקוקוס, ויכולה להיות גם משנית, עקב בקטרמיה ממוקדי זיהום אחרים (במיוחד עם דלקת ריאות), כמו גם עם התפשטות ישירה של התהליך הזיהומי מהאוזן, תהליך המסטואיד או הסינוסים הפראנזליים, או עם שבר בבסיס הגולגולת, שבו אחד מאזורים אלה או צלחת הגולגולת ניזוק.

לעיתים נדירות, בקטרמיה עלולה לגרום לאנדוקרדיטיס, אפילו אצל אנשים ללא מחלת מסתמים. אנדוקרדיטיס פנאומוקוקלית גורמת נזק קורוזיבי לקווים של המסתם, מה שמוביל לקרע או פנסטרציה מהירים, מה שמוביל בתורו לאי ספיקת לב חריפה.

דלקת מפרקים ספטית נובעת לעיתים קרובות מבקטרמיה פנאומוקוקלית מאתר זיהום אחר. היא דומה בדרך כלל לדלקת מפרקים ספטית הנגרמת על ידי אורגניזמים גרם-חיוביים אחרים.

דלקת הצפק הפנאומוקוקלית הספונטנית מתרחשת לרוב בחולים עם שחמת ומיימת.

כיצד מאבחנים זיהום פנאומוקוקלי?

מחלת פנאומוקוקלית מאובחנת על ידי זיהוי פנאומוקוקים בשלב מוקדם של תהליך המחלה על ידי המראה העטוף האופייני שלהם בצביעת גראם. הקפסולה האופיינית נראית גם בצביעת מתילן כחול. תרבית וסרוטיפיזציה (כאשר נדרש) מאשרים את הזיהוי. סרוטיפיזציה של זנים מבודדים עשויה להיות שימושית מסיבות אפידמיולוגיות. היא מאפשרת קורלציות בהתפלגות של שיבוטי MO ספציפיים וזיהוי דפוסי עמידות לאנטיביוטיקה. יש לבצע בדיקת רגישות לאנטיביוטיקה על זנים מבודדים. ניתן לזהות פנאומוקוקים במפרקים על ידי מריחות ישירות או על ידי תרבית של שאיבות של נוזל סינוביאלי מוגלתי.

כיצד מטפלים בזיהום פנאומוקוקלי?

כאשר עולה חשד למחלה, הטיפול הראשוני בזיהום פנאומוקוקלי, עד לבדיקת רגישות, תלוי בדפוסי עמידות מקומיים לקבוצות ספציפיות של חומרים אנטי-מיקרוביאליים. למרות שבטא-לקטמים ומקרולידים הם הטיפולים המועדפים לזיהומים פנאומוקוקליים, נדידת זנים עמידים עלולה לסבך את הטיפול. זנים עמידים מאוד לפניצילין, אמפיצילין ובטא-לקטמים אחרים נפוצים ברחבי העולם. הגורם הנפוץ ביותר לנטייה לעמידות הוא שימוש בתרופות בטא-לקטמים בחודשים האחרונים. אם מתגלים זנים עמידים בינוניים, ניתן לשקול טיפול בפניצילין G במינון סטנדרטי או גבוה או בטא-לקטמים אחרים.

חולים קשים עם זיהום שאינו מנינגיאלי הנגרם על ידי MRSA עמיד מאוד לפניצילין יכולים לעיתים קרובות להיות מטופלים באמצעות צפטריאקסון או צפוטקסים עבור זיהום פנאומוקוקלי. אם הריכוז המעכב המינימלי של הבידוד אינו גבוה מדי, ניתן גם להשתמש במינונים גבוהים של פניצילין G פרנטרלי (20-40 מיליון יחידות ביום למבוגרים) לטיפול. כל הבידודים העמידים לפניצילין רגישים לונקומיצין, אך ונקומיצין פרנטרלי לא תמיד משיג ריכוזים נאותים בנוזל השדרה לטיפול בדלקת קרום המוח (במיוחד כאשר משתמשים בקורטיקוסטרואידים במקביל לאנטיביוטיקה). לכן, צפטריאקסון או צפוטקסים ו/או ריפאמפין משמשים לעיתים קרובות במקביל לונקומיצין בחולים עם דלקת קרום המוח. פלואורוקינולונים מהדור האחרון, כגון גטיפלוקסצין, גמיפלוקסצין, לבופלוקססצין ומוקסיפלוקסצין, יעילים לטיפול בזיהומים בדרכי הנשימה במבוגרים הנגרמים על ידי פנאומוקוקים עמידים מאוד לפניצילין.

כיצד מונעים זיהום פנאומוקוקלי?

זיהום פנאומוקוקלי קודם מייצר חסינות ספציפית לסוג שאינה משתרעת על זנים אחרים של הפתוגן. כיום קיימים שני חיסונים נגד פנאומוקוק: חיסון רב-סוכרי רב-ערכי המכוון נגד 23 זנים הגורמים ליותר מ-80% מזיהומי פנאומוקוקליים חמורים, וחיסון מצומד המכוון נגד 7 זנים של הפתוגן.

חיסון פנאומוקוקלי מצומד מומלץ לכל הילדים בגילאי 6 שבועות עד 5 שנים. לוח החיסונים תלוי בגיל הילד ובמצבו הבריאותי.
אם החיסון מתחיל לפני גיל 6 חודשים, ילדים צריכים לקבל 3 חיסונים במרווחים של כחודשיים, ולאחר מכן חיסון רביעי בגיל 12-15 חודשים. החיסון הראשון ניתן בגיל חודשיים. אם החיסון מתחיל בגיל 7-11 חודשים, ניתנים שני חיסונים, ולאחר מכן מנת דחף. בגילאי 12-23 חודשים, ניתנים 2 חיסונים ללא מנת דחף. מגיל 24 חודשים עד גיל 9 שנים, ילדים מקבלים מנה אחת.

חיסון הפוליסכריד אינו יעיל בילדים מתחת לגיל שנתיים, אך מפחית ב-50% את הסיכון לחיידקי פנאומוקוק אצל מבוגרים. אין מקרים מתועדים של הפחתה בדלקת ריאות. ההגנה משימוש בחיסון זה נמשכת בדרך כלל שנים רבות, אך אצל אנשים רגישים במיוחד, חיסון חוזר לאחר 5 שנים רצוי. חיסון הפוליסכריד מיועד לאנשים בגילאי 65, וכן לאנשים בגילאי 2-65 עם רגישות מוגברת ולפני כריתת טחול. אינו מומלץ לילדים מתחת לגיל שנתיים או לאנשים הרגישים למרכיבי החיסון.

עבור ילדים עם אספניה תפקודית או אנטומית מתחת לגיל 5, מומלץ מתן פניצילין V במינון 125 מ"ג דרך הפה. משך הכימותרפיה נקבע אמפירית, אך ישנם מומחים שממשיכים כימותרפיה לאורך כל הילדות וגם בבגרות עקב הסיכון הגבוה למחלות פנאומוקוקליות בחולים עם אספניה. מחלות פנאומוקוקליות בילדים ובמתבגרים מטופלות בפניצילין (250 מ"ג דרך הפה) למשך שנה לפחות לאחר כריתת הטחול.