חיסון נגד זיהום פנאומוקוקלי

פנאומוקוקים גורמים לזיהום החיידקי הנפוץ ביותר בבני אדם, על פי הערכות ארגון הבריאות העולמי, הם גורמים ל-1.2 מיליון מקרי מוות בשנה, יותר מ-40% ממקרי המוות בילדים בגילאי 0-5 שנים - דלקת ריאות נרכשת בקהילה ברוסיה 1.5 מיליון בשנה, פנאומוקוקים גורמים ל-76% מהם במבוגרים ועד 90% בילדים מתחת לגיל 5, כולל אלו המסובכים על ידי דלקת פלאוריטיס והרס. חיסון נגד זיהום פנאומוקוקלי הפחית משמעותית את שכיחות זיהום פנאומוקוקלי.

למרות שלא נשמרו נתונים סטטיסטיים על זיהומים פנאומוקוקליים, עם שיעור שכיחות דלקת ריאות של 10-12 לכל 1000 ילדים בגילאי 0-5 שנים ו-85% S. pneumoniae במבנה הפתוגנים שלהם, אנו מקבלים שיעור של כ-1100 לכל 100,000 ילדים, כלומר 100 אלף דלקות ריאות פנאומוקוקליות בילדים בגילאי 0-5 שנים בשנה. שיעור בקטרמיה פנאומוקוקלית (10% ממספר דלקות הריאות) הוא כ-100 לכל 100,000 או 9,000 מקרים בשנה. שיעורים אלה קרובים מאוד לנתונים באירופה ובארה"ב.

דלקת קרום המוח פנאומוקוקלית היא חמורה במיוחד, ושכיחותה, על פי AE Platonov, היא כ-8 לכל 100,000 ילדים מתחת לגיל 5.

פנאומוקוקוס אחראי ל-30-35% מדלקות האוזן התיכונה החריפות, ממנה סובל כמעט כל ילד. הן חמורות במיוחד, נוטות לניקוב עור התוף ולהתפתחות סיבוכים תוך-גולגולתיים; לרוב הן דורשות טימפנוסטומיה וגורמות להישנות של דלקת האוזן התיכונה.

חיסון נגד פנאומוקוק: חיסונים

חיסוני פנאומוקוק מתחלקים לחיסונים פוליסכרידיים וחיסונים מצומדים לחלבון; האחרונים אימונוגניים החל מחודשי החיים הראשונים, בעוד שהראשונים אינם אימונוגניים בילדים מתחת לגיל שנתיים.

חיסוני פנאומוקוק פוליסכרידיים. Pneumo23 (Sanofi Pasteur) רשום ברוסיה - תערובת של פוליסכרידים קפסולריים מטוהרים מ-23 זנים פנאומוקוקליים, הכוללים 90% מהזנים שבודדו מדם ורוב הזנים שנמצאו ברוסיה. חיסון דומה, Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, ארה"ב), נמצא בבדיקה. החיסון ניתן פעם אחת.

חיסוני פנאומוקוק רשומים ברוסיה

תַרכִּיב	תִרכּוֹבֶת
Pneumo23 - חיסון פוליסכרידי 23-ערכי - סנופי פסטר, צרפת	פוליסכרידים (25 מק"ג כל אחד) מהסרוטיפים 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F; חומר משמר פנול 1.25 מ"ג. חיסון יחיד תת עורי או תוך שרירי - מנה אחת של 0.5 מ"ל מגיל שנתיים. חיסון חוזר - לא לפני 3 שנים. יש לאחסן בטמפרטורה של 2-8 מעלות צלזיוס, חיי מדף הם שנתיים.
Pneumovax® 23 - חיסון פוליסכרידי 23-ערכי - Merck Sharp & Dohme (הוגש לרישום)
Prevenar - חיסון מצומד 7-ערכי - וויית', ארה"ב	פוליסכרידים מצומדים לחלבון מהסרוטיפים 4, 6B, 9V, 14,19F, 18C, 23F, ניתנים יחד עם DPT שלוש פעמים + חיסון חוזר

משרד הבריאות והפיתוח החברתי ממליץ על Pneumo23 לאנשים מעל גיל 65, וכן עבור:

• אנשים עם מחלות כרוניות של הלב (כולל אי ספיקת לב, קרדיומיופתיה), ריאות (כולל COPD, אמפיזמה, אסתמה עם זיהומים נשימה חריפים תכופים), כבד (כולל שחמת הכבד ) וכליות (אי ספיקת כליות כרונית, תסמונת נפרוטית);
• חולי סוכרת;
• אנשים מעל גיל שנתיים עם אספלניה תפקודית או אנטומית, זית בנוזל השדרה, השתלת שבלול, חסר ברכיב המשלים;
• חולים עם מחלות אונקוהמטולוגיות, זיהום HIV, נויטרופניה, מושתלים המקבלים טיפול מדכא חיסון;
• יחידים בקבוצות, במיוחד לפני הכניסה (גני ילדים, צבא);
• ילדים חולים לעתים קרובות, כולל אלו הנגועים בשחפת.

חיסון הפנאומוקוקוס המצומד לחלבון, Prevenar, משמש החל מגיל חודשיים, 7 הסרוטיפים הכלולים בו מכסים 87% מבודי הפנאומוקוקוס מילדים חולים בארה"ב ובמספר מדינות אחרות, ניתן לצפות ליעילות חיסון דומה ברוסיה (נוף הסרוטיפים של פנאומוקוקוס ברוסיה ובארה"ב דומה). חיסון הפנאומוקוקוס ניתן 3 פעמים יחד עם DTP עם חיסון חוזר בגיל 18 חודשים, ישנם נתונים על יעילות חיסון כפול (במחצית השנייה של השנה) עם חיסון חוזר, חיסון כפול בשנה השנייה וחיסון יחיד בגיל 2-5 שנים. מכיוון שהחיסון בעל 7 הסרוטיפים אינו כולל מספר סרוטיפים חשובים (1, 3, 5, 19A), מתוכנן ליצור Prevenar בעל 13 הסרוטיפים.

חֲסִינוּת

אצל אנשים מעל גיל שנתיים, Pneumo23 יוצר רמות נוגדנים מגינות עד השבוע השלישי-רביעי, שנמשכות עד 5-8 שנים. חיסון חוזר (מנה בודדת של 0.5 מ"ל) מותנה במקרים של ליקויים חיסוניים (כולל אספניה ואנשים מעל גיל 65) לא לפני 3 שנים. עלייה פי 2-4 ברמות הנוגדנים הושגה בחולים עם סוכרת, מחלות כליה ומחלות שגרוניות, במיוחד כאשר Pneumo23 ניתן יחד עם Grippol. אצל אנשים עם HIV+, החיסון הוא אימונוגני, אך ריכוז הנוגדנים יורד מהר יותר, ולכן מומלץ להתחסן שוב לאחר 5 שנים (אצל ילדים מתחת לגיל 10 - לאחר 3 שנים). אותו הדבר חל על ילדים עם תסמונת נפרוטית, שבדרך כלל זקוקים לחיסון חוזר לאחר 20-22 חודשים. היסטוריה של זיהום פנאומוקוקלי (ללא קשר למהימנות האבחנה) אינה מהווה התווית נגד לחיסון.

חיסונים מצומדים גורמים לתגובה חיסונית ספציפית לסוג תאי T ולזיכרון אימונולוגי: מתן לאחר מכן של חיסון פוליסכרידי גורם לעלייה ברמות הנוגדנים (בווסטינג) אצל אנשים מחוסנים. חיסון הפנאומוקוקלי יוצר גם חסינות רירית, מה שמפחית את הנשיאות בקרב ילדים, שבדרך כלל יש להם צפיפות גבוהה של אוכלוסיית מיקרוביאלים. זוהי ככל הנראה הסיבה לאפקט חסינות העדר.

יעילות אפידמיולוגית של חיסוני פוליסכרידים נגד זיהום פנאומוקוקלי

יעילותו של Pneumo23 למניעת דלקת ריאות, שהגיעה ל-80%, הודגמה בחיסון מבוגרים בגילאי 18-21 בקבוצות מאורגנות, כולל צבאיות: תוך 2-5 חודשים לאחר החיסון, שכיחות זיהומים בדרכי הנשימה החריפות ירדה פי 2.2, ברונכיט - פי 13, דלקת ריאות - פי 6.1. יעילות החיסון כנגד צורות בקטרימיות של זיהום פנאומוקוקלי (דלקת ריאות מסובכת, דלקת קרום המוח וכו') נעה בין 56% ל-81%.

יעילות החיסון הייתה 93% בקרב אלו מתחת לגיל 55, 88% בקרב אלו בגילאי 55-64, 80% בקרב אלו בגילאי 65-74 ו-67% בקרב אלו מעל גיל 75. חיסון של אלו מעל גיל 65 הפחית את הסיכון לדלקת ריאות ב-45%, את הסיכון לזיהום פולשני ב-41%, את הסיכון לאשפוז ב-26% ואת הסיכון למוות ב-41%.

האימונוגניות של Pneumo23 בחולים עם מחלות סימפונות-ריאה וכלי דם דומה לזו שבאנשים בריאים (יעילות ההגנה היא כ-69%). נתון זה באנשים עם אספניה הוא 77%.

חיסון ילדים בחיסון Pnevo23 בבתי ילדים הפחית את תדירות הנשיאות של פנאומוקוקים מ-40% ל-15%, ובקרב ילדים החולים לעיתים קרובות - מ-64% ל-12%, מה שמונע את התפשטות הזנים העמידים בקרב קבוצות סיכון. יחד עם זאת, התחלואה הנשימתית הכללית ירדה פי מספר בילדים החולים לעיתים קרובות. תדירות זיהומים בדרכי הנשימה החריפים בילדים עם מחלות ריאה כרוניות ירדה פי 1.7, ותדירות ההחמרות - פי 1.6. השפעה חיובית - ירידה בחומרת האסתמה של הסימפונות וירידה בתדירות זיהומים בדרכי הנשימה החריפים - נצפתה ב-60% מהילדים. השילוב של Pneumo23 עם חיסון Act-Hib מפחית פי 3 את תדירות זיהומים נגיפיים בדרכי הנשימה החריפים והישנות דלקת האוזן התיכונה.

יעילותו של Pneumo23 מתבטאת, אם כן, הן בפעולה ספציפית - ירידה בתחלואה ובנשיאה של נגיף פנאומוקוקלי, והן בפעולה לא ספציפית, הקשורה כנראה לגירוי של מערכת T-helper-1. השפעתו הבולטת יותר בהשוואה לליזטים חיידקיים הנלקחים דרך הפה או בתרסיס (כולל גם פוליסכרידים פנאומוקוקליים) קשורה ככל הנראה לעובדה שהוא ניתן באופן פרנטרלי.

חיסון הפנאומוקוקלי Pneumo23 משולב ביעילות עם חיסוני שפעת: לדוגמה, מתן שלו יחד עם החיסון Vaxigrip לילדים נגועים במיקובקטריה של שחפת הפחית את שכיחות זיהומים בדרכי הנשימה החריפים, כולל ברונכיט ודלקת ריאות, ב-92.8% (פי 13.9); כאשר נעשה שימוש רק ב-Pneumo23, שיעור ההיארעות ירד ביותר מפי 7. מתן משולב של חיסוני Pneumo23 ו-Vaxigrip לקבוצות אלו מומלץ על ידי מכון המחקר לפתיזיופולמונולוגיה של האקדמיה הרפואית של מוסקבה סצ'נוב במשרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית.

יעילותה של Pneumovax® 23 כנגד זיהומים פולשניים באנשים בסיכון לסוכרת היא 84%, מחלת לב כלילית - 73%, אי ספיקת לב - 69%, מחלות ריאה, כולל COPD ואסטמה - 65%, ובאנשים מעל גיל 65 - 75%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

יעילותם של חיסונים מצומדים נגד זיהום פנאומוקוקלי

התוצאות הראשונות של יישום החיסון Prevenar הראו שהוא מונע 83% ממקרי דלקת קרום המוח הנגרמים על ידי סרוטיפים של החיסון. עבור כל מקרי דלקת הריאות שאובחנו רדיולוגית, שיעור ההיארעות ירד ב-20.5%, כאשר שיעור האשפוז עקב דלקת ריאות מכל אטיולוגיה ירד מ-11.5 ל-5.5 מקרים לכל 1,000 ילדים (ב-52.4%) ושיעור הביקורים במרפאות חוץ ירד מ-99.3 ל-58.5 מקרים לכל 1,000 ילדים (ב-41.1%).

על פי ה-CDC, חיסון המוני עם Prevenar הפחית את שכיחות מחלת פנאומוקוקלית בקטרימית בילדים בגילאי 0-4 שנים הנגרמת על ידי פנאומוקוקים הכלולים בחיסון מ-81.9 ל-1.7 לכל 100,000. במקביל, חלה עלייה קלה בבקטרמיה הנגרמת על ידי סרוטיפים שלא כלולים בחיסון (מ-16.8 ל-21.7), אך שכיחות הבקטרמיה הכוללת ירדה פי ארבעה - מ-98.7 ל-23.4 לכל 100,000.

גם שכיחות דלקת קרום המוח הפנאומוקוקלית השתנתה באופן משמעותי. בארה"ב היא ירדה מ-7.7 ל-2.6 בילדים בגילאי 0-2 שנים בין השנים 2000 ל-2004, והתמותה ירדה מ-0.37 ל-0.18 לכל 100,000, כלומר 1,600 מקרים של דלקת קרום המוח מאטיולוגיה זו נמנעו תוך 4 שנים. בספרד, שכיחות דלקת קרום המוח הפנאומוקוקלית (לכל 100,000 ילדים בגילאי 0-5 שנים) ירדה ב-54% עקב חיסון - מ-6.14 בשנת 2001 ל-2.86 בשנת 2006.

חיסון המוני של ילדים צעירים יצר חסינות עדר: בארה"ב, דלקת ריאות חיידקית הפכה פחות שכיחה בקרב ילדים לא מחוסנים בגילאי 5-15 (ב-38%), ובקרב מבוגרים (ב-47% בגילאי 15-45, ב-20% בגילאי 45-65), וב-36% בקרב אנשים מעל גיל 65. שכיחות דלקת קרום המוח הפנאומוקוקלית ירדה גם היא ב-33%, ושיעור התמותה בקרב אנשים מעל גיל 65 ירד ב-44%.

חיסון נגד פנאומוקוקים מגן מפני 80% מזני פנאומוקוקים בעלי עמידות בינונית ו-100% מזני עמידות גבוהה לפניצילין.

עם ירידה של 57% בשכיחות דלקת האוזן הנגרמת על ידי זני חיסון, ההשפעה הכוללת של החיסון הייתה נמוכה משמעותית (6-9%) עקב התחלואה המתמשכת הנגרמת על ידי פתוגנים אחרים ועלייה בשכיחות דלקת האוזן הנגרמת על ידי זני פנאומוקוקליים אחרים (ב-33%). ירידה בולטת יותר נצפתה בדלקות אוזניים חוזרות (ב-16%) ובצורות חמורות הדורשות טימפנוסטומיה (ב-25%). נשאות זני החיסון פחתה בחצי, אך את מקומם תפסו זני חיסון אחרים, כך שההשפעה הכוללת לא הייתה משמעותית באותה מידה.

חיסון הפנאומוקוקוס Prevenar משתלב בהצלחה גם עם חיסון השפעת, ושילוב כזה (בסתיו, Influvac + Prevenar פעמיים במרווח של 4-8 שבועות) בילדים בגילאי 18-72 חודשים הוביל (בהשוואה לקבוצת הביקורת שקיבלה HBV) לירידה בתדירות אירועי חום נשימתיים במהלך עונת המגיפה ב-25%, בעוד שרק Influvac - ב-13%. יחד עם זאת, הירידה במקרי שפעת מאושרים בקבוצת Influvac + Prevenar ורק Influvac הייתה דומה (51 ו-52%), רמת הירידה בתדירות דלקת האוזן התיכונה לא הייתה שונה באופן משמעותי (57 ו-71%). מחוץ לעונת השפעת, ההבדלים בין קבוצות הניסוי לקבוצת הביקורת היו חסרי משמעות.

למרות שעלות החיסון המצומד משמעותית, חיסון המוני בארצות הברית הניב יתרונות כלכליים משמעותיים. סך עלויות שירותי הבריאות הישירות המשוערות הקשורות לאשפוזים ולביקורים במרפאות חוץ עקב דלקת ריאות מכל סיבה שהיא אצל ילדים צעירים ירדו מממוצע שנתי של 688.2 מיליון דולר במהלך 1997–1999 ל-376.7 מיליון דולר בשנת 2004 (ירידה של 45.3%, או כ-310 מיליון דולר). בהתחשב בירידה בשכיחות בכל הגילאים עקב חיסון ילדים, היתרונות הכלכליים מוערכים כמשמעותיים.

על פי חישובי ארגון הבריאות העולמי, אם כל הילדים ב-72 מדינות מתפתחות יחוסנו בחיסון מצומד 7-ערכים, ניתן יהיה למנוע 407,000 מקרי מוות מדי שנה. בהתחשב ביעילותו הגבוהה של חיסון זה, ארגון הבריאות העולמי רואה את הכללתו בלוחות השנה הלאומיים של אימונופרופילקסיס כעדיפות.

התוויות נגד לחיסון נגד זיהום פנאומוקוקלי

אין התוויות נגד ספציפיות לאף אחד מהחיסונים, למעט תגובות למנה הקודמת של החיסון. חיסון הפנאומוקוקלי Pneumo23 ניתן לפחות 10 ימים לפני תחילת הטיפול מדכא החיסון עקב האפשרות לירידה ברמות הנוגדנים עם התחלה מאוחרת יותר. חיסון נשים בהריון אפשרי רק בשליש השלישי ואינו מומלץ אלא אם כן יש צורך מוחלט.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

תגובות חיסון לאחר חיסון נגד זיהום פנאומוקוקלי

תגובה מקומית למתן Pneumo23 אפשרית ב-5% מהמחוסנים, בדרך כלל חלשה (אדמומיות, כאב) למשך עד 48 שעות. ניתן לבצע חיסון נגד זיהום פנאומוקוקלי לאורך כל השנה ולשלב אותו באותו יום עם כל חיסון אחר (למעט BCG). סיבוכים הם נדירים: פריחה, כאבי מפרקים. בחולים עם הפוגה של פורפורה טרומבוציטופנית, תוארו במקרים נדירים התקפים 2-14 ימים לאחר החיסון למשך עד שבועיים. תוארו תגובות אנפילקטיות נדירות מאוד.

חיסון פנאומוקוקלי Prevenar נסבל היטב על ידי ילדים; ניסיון של יותר מ-20 מיליון חיסונים לא גילה סיבוכים חמורים. עם זאת, החיסון גורם לעיתים קרובות לתגובות מקומיות בצורת אדמומיות ונפיחות, עלייה בטמפרטורה ל-38 מעלות, עצבנות, הפרעות שינה; כ-5% מהילדים חושפים חום של יותר מ-39 מעלות.