מורסה בכליה

מורסה בכליה היא דלקת מוגבלת עם המסה של רקמת הכליה ויצירת חלל מוגלתי מוקף ברכס גרנולציה המפריד בין המוקד המוגלתי לבין הרקמה הבריאה שמסביב.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל מורסה בכליה

מורסה בכליה יכולה להיות גם תוצאה של איחוי מוגלתי בדלקת פיאלונפריטיס אפוסטמטית, היווצרות מורסה של פחמימה. מורסה בכליה יכולה להיות תוצאה ישירה של אבן חצץ באגן או בשופכן, או להיווצר לאחר ניתוח ברקמת הכליה עבור אורוליתיאזיס. במקרה זה, מצוין מהלך חמור של התקופה שלאחר הניתוח והיווצרות פיסטולה בדרכי השתן. א. יה. פיטל ואחרים (1970) מדגישים במיוחד מורסה המתפתחת בדלקת פיאלונפריטיס אורינוגנית (עולה). במקרה זה, הפתוגן חודר לכליה דרך פטמות הכליה. במקרים מסוימים, התהליך מוגבל לפפילות, בעוד שבאחרים הוא מתפשט לרקמות אחרות, ויוצר מורסה גדולה ויחידה הכוללת את הרקמה הפרירנרלית הסמוכה. עם מורסה כזו, נמצאים גושים של רקמת כליה מבודדת בין הצטברות המוגלה.

במקרים מסוימים, כאשר המורסה ממוקמת בחלק העליון או התחתון של הכליה, עלולה להתרחש הידבקות של שטח גדול מפרנכימה הכלייתית. תוארו מקרים של היווצרות מורסה לאחר פצע דקירה בכליה. נצפות גם מה שנקרא מורסות כלייתיות גרורתיות, המתרחשות כאשר הזיהום מגיע ממוקדי דלקת חוץ-כלייתיים. מקור הזיהום ממוקם לרוב בריאות (דלקת ריאות הרסנית) או בלב (אנדוקרדיטיס ספטית). מורסות כלייתיות הן לעיתים רחוקות מרובות ודו-צדדיות.

המורסה שנוצרת בקליפת הכליה עשויה להיפתח דרך קפסולת הכליה אל תוך הרקמה הפרירנאלית וליצור מורסה פרנאפרית. לעיתים היא פורצת אל תוך מערכת הגביע-אגן ומתרוקנת דרך דרכי השתן. במקרים מסוימים, המורסה נשפכת אל חלל הבטן החופשי או הופכת לכרונית, ומדמה גידול בכליה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים מורסה בכליה

תסמינים של מורסה בכליה עשויים להיות דומים לאלה האופייניים לפיאלונפריטיס חריפה, דבר המסבך את האבחון בזמן. לפני הניתוח, האבחנה הנכונה נקבעת רק ב-28-36% מהחולים. אם דרכי השתן תקינות, המחלה מתחילה בצורה חריפה, עם עלייה חדה בטמפרטורת הגוף, הופעת כאב באזור המותני. הדופק והנשימה הופכים תכופים יותר. מצבו הכללי של המטופל משביע רצון או בינוני.

כאשר מופרע מעבר השתן, מתפתחת תמונה של תהליך דלקתי מוגלתי חריף בכליה: טמפרטורת גוף בעלת אופי סוער, צמרמורות מדהימות, דופק ונשימה תכופים, חולשה, חולשה, כאב ראש, צמא, הקאות, לעתים קרובות היסטריה של הלובן הקדמי, אדינמיה, כאב באזור הכליה.

במורסות כליות דו-צדדיות, שולטים תסמינים של שכרות ספטיית חמורה ואי ספיקת כליות וכבדי.

במקרה של מורסה בודדת, שינויים בשתן לרוב נעדרים. במקרה של פתיחות בדרכי השתן, נצפית לויקוציטוזיס עם הסטה נויטרופילית של נוסחת הדם שמאלה, עלייה ב-ESR, במקרה של הפרעה במתן שתן, היפרלויקוציטוזיס של דם, אנמיה חמורה, היפופרוטאינמיה. אין שינויים בשתן. נצפות פרוטאינוריה בינונית או בינונית, מיקרוהמטוריה, בקטריאוריה ולויקוציטוריה (במקרה של מורסה שחודרת לאגן הכליה). במהלך בדיקה אובייקטיבית, מוחשים כליה מוגדלת וכואבת. תסמין פסטרנצקי חיובי. במקרה של מיקום המורסה על המשטח הקדמי של הכליה והתפשטותה לצפק הקודקודי, תסמינים של גירוי הצפק עשויים להיות חיוביים. שיטות בדיקה נוספות כוללות אורוגרפיה של סקר, אורוגרפיה של הפרשות, אולטרסאונד, CT.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

אבחון מורסה בכליה

אורוגרמה כללית עשויה לחשוף עקמומיות של עמוד השדרה לכיוון התהליך הפתולוגי והיעדר צל שריר המותני באותו צד, וכליה מוגדלת. לעיתים, נצפית בליטה של קווי המתאר החיצוניים שלה באזור מיקום המורסה. אורוגרמות הפרשה מגלות ירידה בתפקוד ההפרשה של הכליה, דחיסה של אגן הכליה או גביע הכליה, קטיעתם וניידות מוגבלת של הכליה בשיא השאיפה ואחרי הנשיפה. CT אינפורמטיבי יותר, וחושף מורסה בכליה כאזור של הצטברות מופחתת של חומר ניגוד בפרנכימה הכלייתית בצורת חללים ריקבוניים בודדים או מרובים המתמזגים ליצירת מורסות גדולות. למורסה יש מראה של תצורה מעוגלת של שקיפות מוגברת עם מקדם דעיכה של 0 עד 30 HU. מחקר בקרה מגלה תיחום ברור של מוקד ההרס מפרנכימה הכלייתית.

כאשר מוגלה פורצת לתוך אגן הכליה, חלל מלא באגן הכליה נראה על גבי האורוגרמה. סצינות דינמיות מגלות נגע תופס חלל א-וסקולרי באזור המורסה.

CT מאפשר לזהות לא רק הצטברות נוזלים תוך-כלייתיים או סביב-כלייתיים, אלא גם נוכחות של גזים בחלל המורסה. שיטה זו יכולה לשמש גם לקביעת דרכי התפשטות הזיהום לרקמות הסובבות. נתונים אלה יכולים להיות שימושיים בבחירת גישה כירורגית ובקביעת היקף ההתערבות הכירורגית.

אולטרסאונד של הכליות מגלה את הסימנים הבאים למורסה בכליות:

• מוקדים היפואקואיים בפרנכימה בגדלים של 10 עד 15 מ"מ ומעלה;
• חוסר אחידות ובליטה של הקונטורה החיצונית של הכליה באתר המורסה;
• הפחתה משמעותית בתנועת כלייתי;
• ירידה באקוגניות של הפרנכימה.

דופלרוגרפיה אינה מראת דפוס כלי דם באזור המורסה.

התמונה הקלינית של מורסות כליות גרורתיות נשלטת לעיתים קרובות על ידי תסמינים של תהליך דלקתי חוץ-כליתי חמור (אנדוקרדיטיס ספטית, דלקת ריאות, אוסטאומיאליטיס וכו'). הבסיס לחיפוש פעיל אחר מורסות גרורתיות בכליות צריך להיות הידרדרות "לא מניעתית" במצבו הכללי של המטופל.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

יַחַס מורסה בכליה

הטיפול במורסה בכליה הוא כירורגי. ניתוח חירום מומלץ. הטיפול במורסה בכליה מורכב מהסרת קפסולה של הכליה, פתיחת המורסה, טיפול בחלל המוגלתי בתמיסה אנטיספטית, ניקוז רחב של חלל זה והחלל הרטרופריטונליים. המורסה ממוקמת לרוב ישירות מתחת לקפסולה של הכליה עצמה ונראית בבירור. כאשר היא ממוקמת בשכבות עמוקות, ניכרת רקמה בולטת. ככלל, התצורה רכה, מתנודדת ובמישוש מורגש שיש בה חלל עם נוזל.

דקירות ושאיבת מוגלה מסייעים בקביעת האבחנה הנכונה. תוכן המורסה נשלח לבדיקה בקטריולוגית וקביעת רגישות המיקרואורגניזמים לאנטיביוטיקה. המורסה נפתחת בחתך רחב. אם מעבר השתן מהכליה מופרע, הניתוח מסתיים בנפרוסטומיה. טיפול אנטיבקטריאלי וניקוי רעלים אינטנסיבי נמשך בתקופה שלאחר הניתוח. בשנים האחרונות הוצע טיפול במורסה בכלייתית באמצעות ניקור עורי עם פינוי התכולה, התקנת ניקוז ולאחר מכן שטיפה של חלל המורסה בחומרי חיטוי. במקרה של נזק לכליות דו-צדדי, הניתוח מתבצע משני הצדדים.

מורסות כליות גרורות ניתנות גם להסרה.

מְנִיעָה

ניתן למנוע מורסה בכליות אם טיפול שמרני וכירורגי בחולים עם פיילונפריטיס חריפה מתבצע בזמן.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לטיפול שמרני במורסה בכליות אינה טובה, שכן 75% מהמקרים הם קטלניים. עם התערבות כירורגית בזמן, חולים בדרך כלל מחלימים.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]