כיבים סימפטומטיים במערכת העיכול

כיבים תריסריון סימפטומטיים כוללים:

• כיבים תרופתיים;
• כיבי "לחץ";
• כיבים בתסמונת זולינגר-אליסון;
• כיבים בהיפרפאראתירואידיזם;
• כיבים במחלות אחרות של איברים פנימיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

כיבים במערכת העיכול הנגרמים על ידי תרופות

כיבים במערכת העיכול והדואודנאל יכולים להיגרם על ידי תרופות שונות: NSAIDs (לרוב בטיפול בחומצה אצטילסליצילית, אינדומטצין, בוטדיאן); תכשירים נגד ראווולפיה (רסרפין, תרופות משולבות להורדת לחץ דם המכילות רסרפין - אדלפאן, אדלפאן-אזידרקס, קריסטפין-אדלפאן וכו'); גלוקוקורטיקואידים; תרופות המכילות קפאין. נוגדי קרישה, אשלגן כלורי, חומרים היפוגליקמיים דרך הפה - נגזרות סולפונילאוריאה, תכשירים דיגיטליים, תרכובות ניטרופורן יכולים גם הם להיות בעלי השפעה כיבית. מנגנון ההשפעה הכיבית של תרופות שונות שונה ומגוון. הגורמים הפתוגניים העיקריים לאולקוס של תרופות הם:

• עיכוב היווצרות פרוסטגלנדינים גסטרו-פרוטקטיביים וריר מגן על ידי רירית הקיבה (אספירין ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות אחרות);
• השפעה מזיקה ישירה על אפיתל פני השטח של הקיבה עם עלייה בחדירותו ליוני מימן (תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות אחרות, אשלגן כלורי, תרופות סולפונמיד וכו');
• גירוי הפרשת חומצה הידרוכלורית על ידי תאים פריאטליים ובכך עלייה בתכונות האגרסיביות של מיץ קיבה (רסרפין, קפאין, תרופות גלוקוקורטיקואידיות);
• היפרפלזיה של תאים המייצרים גסטרין ברירית הקיבה והפרשה מוגברת של גסטרין, אשר בתורו מגרה את הפרשת הגסטרין והפפסין (תרופות גלוקוקורטיקואידיות);
• שחרור של מספר תרכובות פעילות ביולוגית (היסטמין, סרוטונין וכו'), אשר מקדמות הפרשת חומצה הידרוכלורית מוגברת (רסרפין וכו').

כיבים במערכת העיכול הנגרמים על ידי תרופות הם חריפים, בדרך כלל הם מופיעים בתריסריון יותר מאשר בקיבה, יכולים להיות מרובים, ולעתים קרובות בשילוב עם שחיקות באזור מערכת העיכול. הסכנה בכיבים במערכת העיכול הנגרמים על ידי תרופות היא שהם לרוב מסובכים או מתבטאים תחילה בדימום במערכת העיכול, לעיתים ניקוב. כיבים במערכת העיכול הנגרמים על ידי תרופות יכולים להיות אסימפטומטיים (זה אופייני בעיקר לכיבים גלוקוקורטיקואידים). המאפיין החשוב ביותר של כיבים הנגרמים על ידי תרופות הוא ריפוי מהיר שלהם לאחר הפסקת התרופה הכיבית.

תרופות כיבות עלולות לגרום להחמרה של מחלת כיב פפטי.

כיבי "לחץ"

כיבי "סטרס" הם כיבים במערכת העיכול והדואודנאל המתרחשים במהלך תהליכים פתולוגיים חמורים הגורמים להתפתחות של מצב סטרס בגוף האדם. כיבי "סטרס" כוללים:

• כיבי קושינג בחולים עם פתולוגיה חמורה של מערכת העצבים המרכזית;
• כיבים של קרלינג בכוויות נרחבות ועמוקות;
• כיבים המתפתחים לאחר ניתוחים טראומטיים קשים;
• כיבים באוטם שריר הלב, סוגים שונים של הלם.

כיבים ושחיקה של קושינג באזור הגסטרו-דואודנלי נצפים לעיתים קרובות במיוחד בפגיעות מוח טראומטיות קשות.

כיבי קרלינג מתפתחים עם כוויות נרחבות ועמוקות מאוד במהלך השבועיים הראשונים מרגע הכוויה. הם מופיעים בדרך כלל על העקמומיות הקטנה של הקיבה ובבולה של התריסריון ולעתים קרובות מתבטאים בדימום (נסתר או גלוי), מלווה בשיתוק של הקיבה והמעיים; ניקוב לחלל הבטן החופשי או ניקוב נסתר אפשרי.

במקרים מסוימים, כיבי "לחץ" מתפתחים לאחר התערבויות כירורגיות קשות וטראומטיות, ולעתים קרובות הם ממשיכים מבלי משים ונרפאים מעצמם. כיבים במערכת העיכול תוארו גם בחולים בתקופה האקוטית של אוטם שריר הלב, עם מומי לב לא מפוצים. הם יכולים גם להתפתח באופן סמוי או סיבוכים גלויים באופן מיידי, לרוב דימום במערכת העיכול, שבדרך כלל אופייני לכיבי "לחץ".

המנגנונים העיקריים להתפתחות כיבים במערכת העיכול (גסטרו-דואודנאליים) מסוג "לחץ" הם:

• הפעלת מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה, הפרשת גלוקוקורטיקואידים מוגברת, אשר מגרים הפרשת קיבה, מפחיתים את ייצור הריר המגן, מפחיתים את התחדשות רירית הקיבה, מגבירים את היווצרות היסטמין מהיסטידין עקב הפעלת האנזים היסטידין דקרבוקסילאז (מה שמוביל בתורו לייצור יתר של חומצה הידרוכלורית);
• הפרשת קטכולאמינים מוגברת, אשר תורמת להפרעה במיקרו-סירקולציה ברירית הקיבה ולהתפתחות איסכמיה בה;
• הפרעות בתפקוד המוטורי של הקיבה, התפתחות ריפלוקס תריסריון, ריפלוקס של תוכן התריסריון לקיבה ופגיעה ברירית הקיבה;
• טונוס מוגבר של עצב הואגוס ופעילות מוגברת של גורם חומצי-פפטי של כיב.

תסמונת זולינגר-אליסון

תואר על ידי זולינגר ואליסון בשנת 1955. כיום נקבע כי תסמונת זו נגרמת על ידי גידול המייצר גסטרין. ב-85-90% מהמקרים, היא ממוקמת בראש או בזנב הלבלב, ומקורה בתאי איי לנגרהנס, אך לא בתאי α המייצרים גלוקגון, ולא בתאי בטא המייצרים אינסולין, אלא בתאים המייצרים גסטרין. ב-10-15% מהמקרים, הגידול ממוקם בקיבה, בתריסריון, בכבד ובבלוטת יותרת הכליה. קיימת דעה שגסטרינומות בעלות לוקליזציה חוץ-לבלבית שכיחות אף יותר מאשר גסטרינומות בלבלב. לעיתים תסמונת זולינגר-אליסון היא ביטוי של אדנומטוזיס אנדוקרינית מרובה (ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה) מסוג I.

ב-60-90% מהמקרים, גסטרינומות הן גידולים ממאירים בעלי קצב גדילה איטי.

המאפיין העיקרי של תסמונת זולינגר-אליסון הוא היווצרות כיבים פפטיים עמידים לטיפול, הנגרמים כתוצאה מייצור יתר של גסטרין, ובהתאם, ייצור יתר של חומצה הידרוכלורית ופפסין.

ברוב המוחלט של החולים, הכיב ממוקם בתריסריון, בתדירות נמוכה יותר בקיבה, וגם בג'ג'ונום. כיבים מרובים של הקיבה, התריסריון והג'ג'ונום שכיחים למדי.

ביטויים קליניים של המחלה:

• לכאב אפיגזסטרי יש את אותם דפוסים ביחס לצריכת מזון כמו לכיב נפוץ של התריסריון והקיבה, אך בניגוד להם, הוא מתמשך מאוד, אינטנסיבי ואינו מגיב לטיפול נוגד כיב;
• צרבת מתמשכת וגיהוק חמוץ אופייניים ביותר;
• תסמין חשוב של המחלה הוא שלשול, הנגרם כתוצאה מחדירת כמות גדולה של חומצה הידרוכלורית למעי הדק וכתוצאה מכך, תנועתיות מוגברת של המעי הדק והאטה בספיגה; הצואה שופעת, מימית, עם כמות גדולה של שומן;
• ירידה משמעותית במשקל הגוף אפשרית, שהיא אופיינית ביותר לגסטרינומה ממאירה;
• כיבים בקיבה ובתריסריון בתסמונת זולינגר-אליסון אינם נרפאים אפילו עם טיפול ממושך ומספק;
• חולים רבים חווים תסמינים בולטים של דלקת הוושט, לעיתים אף עם היווצרות כיבים והיצרויות של הוושט;
• כאשר מיששים את הבטן, מתגלה כאב חמור באזור האפיגסטריום או הפילורודואודנלי, הסימפטום של מנדל עשוי להיות חיובי (כאב מישוש מקומי בהשלכת הכיב), יש מתח שרירים מקומי המגן;
• במקרים של אופי ממאיר, גרורות לכבד אפשריות, ובהתאם, הגדלתו המשמעותית;
• בדיקה אנדוסקופית של הקיבה והתריסריון בצילום רנטגן מגלה כיב, שסימניו אינם שונים מאלה שתוארו לעיל עבור כיב קיבה וכיב תריסריון נפוץ.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

קריטריונים מעבדתיים לתסמונת זודלינגר-אליסון

סימני מעבדה אמינים יחסית לתסמונת זולינגר-אליסון הם הבאים:

• היפרגסטרינמיה (תכולת הגסטרין בדם היא עד 1000 פיקוגרם/מ"ל או יותר, בעוד שבמחלת כיב פפטי היא אינה עולה על הגבול העליון של הנורמה של 100 פיקוגרם/מ"ל);
• בדיקת סקרטין - החולה מקבל סקרטין תוך ורידי במינון של 1-2 יחידות לכל 1 ק"ג משקל גוף. בתסמונת זולינגר-אליסון, תכולת הגסטרין בדם עולה משמעותית בהשוואה לרמה ההתחלתית, בעוד שהפרשת הקיבה עולה. במחלת כיב פפטי, תכולת הגסטרין בדם לאחר השימוש בסקרין, לעומת זאת, יורדת, והפרשת הקיבה מעוכבת;
• בדיקת גלוקונאט סידן - גלוקונאט סידן ניתן דרך הווריד במינון של 4-5 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף. בתסמונת זולינגר-אליסון, נצפית עלייה ברמת הגסטרין בדם ביותר מ-50% בהשוואה לרמה ההתחלתית (כמעט לרמה של 500 פיקוגרם/מ"ל ומעלה), בעוד שבמחלת כיב פפטי, העלייה בגסטרינמיה פחות בולטת בהרבה;
• מדדי הפרשת קיבה (AA Fisher, 1980):
  • ייצור חומצה בסיסית מעל 15 ובמיוחד 20 מילימול/שעה;
  • היחס בין ייצור חומצה בסיסית למקסימום הוא 0.6 או יותר;
  • נפח הפרשה בסיסי מעל 350 מ"ל/שעה;
  • חומציות של הפרשה בסיסית (קצב זרימת הפרשה בסיסית) יותר מ-100 מילימול/שעה;
  • ייצור חומצה מקסימלי מעל 60 מילימול/שעה.

שיטות אינסטרומנטליות לאיתור גסטרינומה

הגידול עצמו (גסטרינומה) מתגלה באמצעות אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת ואנגיוגרפיה סלקטיבית של הבטן.

אולטרסאונד של הלבלב וטומוגרפיה ממוחשבת מגלים גידול רק ב-50-60% מהחולים עקב גודלו הקטן של הגידול.

השיטה האינפורמטיבית ביותר היא אנגיוגרפיה סלקטיבית של הבטן עם דגימת דם מוורידי הלבלב וקביעת גסטרין בו. בשיטה זו נקבעת האבחנה הנכונה ב-80% מהחולים.

סריקות CT בדרך כלל אינן מזהות גידולים בקוטר של פחות מ-1 ס"מ.

כיבים בהיפרפאראתירואידיזם

היפרפאראתירואידיזם היא מחלה הנגרמת על ידי ייצור יתר פתולוגי של הורמון פרתירואיד על ידי בלוטות הפרתירואיד.

כיבים במערכת העיכול והדואודנלים בהיפרפאראתירואידיזם מופיעים בשכיחות של 8-11.5%. מנגנון היווצרות הכיב הוא כדלקמן:

• עודף הורמון פרתירואיד משפיע לרעה על הקרום הרירי של אזור הקיבה והתריסריון ומגרה הפרשת קיבה ויצירת חומצה הידרוכלורית;
• היפרקלצמיה מגרה את הפרשת חומצה הידרוכלורית וגסטרין;
• בהיפרפאראתירואידיזם, הטרופיזם של הקרום הרירי של אזור הגסטרודואודנלי מצטמצם בחדות.

מאפיינים קליניים של מהלך כיבים במערכת העיכול והדואודנלים בהיפר-פאראתירואידיזם:

• כיבים ממוקמים לרוב בתריסריון;
• לכיבים יש מהלך לא טיפוסי ארוך;
• צורות קליניות מאופיינות בתסמונת כאב חמורה, מהלך מתמשך, עמידות לטיפול נגד כיבים ונטייה לסיבוכים (דימום, ניקוב);
• כיבים חוזרים לעיתים קרובות.

במהלך בדיקת FGDS וצילום רנטגן של הקיבה, מתגלה כיב, המאופיין באותם ביטויים אנדוסקופיים ורדיולוגיים כמו כיב פפטי נפוץ.

התמונה הקלינית והאבחון של היפרפאראתירואידיזם מתוארים בפרק המתאים במדריך "אבחון מחלות של איברים פנימיים".

כיבים במערכת העיכול ובמחלות אחרות של איברים פנימיים

כיבים במערכת העיכול והדואודנלים בטרשת עורקים של אבי העורקים הבטני ועורקי חלל הבטן

בטרשת עורקים חמורה של אבי העורקים הבטני, שכיחות כיבים במערכת העיכול היא 20-30%. הגורמים העיקריים למקור כיבים כאלה הם הידרדרות באספקת הדם לקיבה וירידה חדה בטרופיזם של הקרום הרירי של אזור מערכת העיכול.

המאפיינים הקליניים של כיבים במערכת העיכול והדואודנלים המתפתחים כתוצאה מטרשת עורקים של אבי העורקים הבטני הם כדלקמן:

• כיבים מתפתחים לא רק אצל אסתנים (וזה אופייני יותר לכיב פפטי sui generis), אלא גם אצל היפרסתנים;
• לעתים קרובות למדי כיבים הם מרובים;
• מאופיין בנטייה לסיבוכים, לרוב יש דימומים שיש להם נטייה להישנות;
• כיבים נרפאים לאט מאוד;
• מהלך הכיבים הוא לעתים קרובות סמוי;
• לוקליזציה מדיוגסטרית של כיבים נצפית לעיתים קרובות;
• חולים מפגינים תסמינים קליניים וביוכימיים של טרשת עורקים.

כיבים בשחמת הכבד

כיבים באזור הקיבה והתריסריון נצפים ב-10-18% מהחולים עם שחמת הכבד. מנגנון היווצרות הכיב הוא כדלקמן:

• ירידה בפעילות היסטמין וגסטרין בכבד, עלייה ברמותיהם בדם, מה שמוביל לייצור יתר של חומצה הידרוכלורית;
• הפרעה בזרימת הדם במערכת הפורטלית והתפתחות היפוקסיה ואיסכמיה של הקרום הרירי של אזור הגסטרודואודנלי;
• הפרשת ריר קיבה מופחתת;

מאפיינים קליניים של כיבים בשחמת הכבד הם:

• ממוקמת בעיקר בקיבה;
• לעתים קרובות התמונה הקלינית מטושטשת;
• סיבוך תכוף של כיבים - דימום במערכת העיכול;
• יעילות נמוכה של טיפול נגד כיבים.

כיבים בלבלב כרוני

כיבים בלבלב מתפתחים ב-10-20% מהחולים עם דלקת לבלב כרונית. הפתוגנזה שלהם מושפעת מהפרשה מופחתת של ביקרבונטים על ידי הלבלב, שימוש לרעה באלכוהול, ריפלוקס תריסריון וייצור מוגבר של קינינים.

לכיבים בלבלב יש את המאפיינים הבאים:

• לרוב מקומי בתריסריון;
• יש מהלך מתמשך;
• פחות סביר להופיע באופן אקוטי בהשוואה לכיבים סימפטומטיים אחרים;
• לעיתים רחוקות מסתבך מדימום.

כיבים בגסטרודואודניטיס במחלות ריאה כרוניות לא ספציפיות

במחלות ריאה כרוניות לא ספציפיות, מתפתחים כיבים במערכת העיכול והדואודנלים (gastrioduodenal cancers) אצל 10-30% מהחולים. הסיבה העיקרית להתפתחותם היא היפוקסמיה וירידה בעמידות של רירית מערכת העיכול והדואודנלים לגורמים תוקפניים של מיץ קיבה.

המאפיינים הקליניים של כיבים אלה הם:

• לוקליזציה בעיקר של הקיבה;
• ביטוי חלש של תסמונת כאב; חוסר קשר ברור בין כאב וצריכת מזון;
• הפרעות בעיכול בינוניות;
• נטייה לדימום.

כיבים במערכת העיכול ובתריסריון באי ספיקת כליות כרונית

באי ספיקת כליות כרונית, כיבים במערכת העיכול (gastroduodenal cancer) נצפים ב-11% מהחולים. התפתחות כיבים אופיינית במיוחד לחולים שעוברים דיאליזה מתוכנתת. בפתוגנזה של כיבים אלה, יש חשיבות לירידה בהרס הגסטרין בכליות ולהשפעה המזיקה של חומרים רעילים אורמיים על רירית הקיבה.

כיבים באי ספיקת כליות כרונית ממוקמים לרוב בתריסריון ונוטים לדימום חמור.

כיבים במערכת העיכול והדואודנלים בסוכרת

במקור כיבים במערכת העיכול והדואודנאלים בסוכרת, התפקיד החשוב ביותר ממלא נזק לכלי הדם של השכבה התת-רירית ("מיקרואנגיופתיה סוכרתית"). כיבים אלה ממוקמים בדרך כלל בקיבה, מופיעים עם תסמינים נמחקים, ולעתים קרובות מסתבכים בדימום במערכת העיכול והדואודנאל.