תסמונת עורק החוליה

מחלות מערכת העצבים קשורות באופן בלתי נפרד למחלות כלי דם, משום שפתולוגיות נוירולוגיות כרוכות לעיתים קרובות בתסמינים כמו סחרחורת, כאבי ראש, עייפות, תחושה של "זבובים" מול העיניים והפרעות הכרה. אחת הפתולוגיות של כלי הדם הללו היא תסמונת עורק החוליות - מצב כואב שמשפיע לא רק לרעה על יכולתו של המטופל לעבוד, אלא גם מחמיר משמעותית את איכות החיים.

גורם ל תסמונת עורק החוליות

ברוב המקרים, תסמונת עורק החוליות נגרמת על ידי שינויים כואבים בעמוד השדרה, במסגרת השרירית המקיפה את עמוד השדרה. כמו כן, מחלות שונות של כלי הדם העורקיים עצמם מהוות גורם מעורר.

לפיכך, נוכל לזהות את הגורמים העיקריים האפשריים להתפתחות התסמונת:

• אנומליות וסקולריות מולדות (עורקים מפותלים, צרים, כיפופים פתולוגיים וכו');
• מחלות בהן נצפית היצרות של לומן העורקים (שינויים טרשתיים בכלי הדם, דלקת אנגיטיס ודלקת כלי הדם, טרומבוז בכלי הדם ותרומבואמבוליזם);
• השפעת גורמים חיצוניים על לומן העורק ( אוסטאוכונדרוזיס צווארי, פגיעות מכניות בעמוד השדרה, עקמומיות עמוד השדרה, תהליכי גידול, התכווצויות שרירים, מתח ברקמת הצלקת).

ראוי לציין שתסמונת עורק החוליה השמאלי מתרחשת בתדירות גבוהה יותר מאשר הימני. זאת בשל העובדה שמבחינה אנטומית, העורק השמאלי יוצא מאזור קשת אבי העורקים, אשר לרוב סובל משינויים טרשתיים. בנוסף, אוסטאוכונדרוזיס נמצאת לעיתים קרובות באזור זה, המתרחשת עם שינויים ניווניים וניווניים ברקמות. עם אוסטאוכונדרוזיס, כלי הדם העורקי נדחס על ידי גידולי עצם - אוסטאופיטים, וכתוצאה מכך זרימת הדם במוח מחמירה משמעותית.

למרות שתסמונת עורק החוליה הימני פחות שכיחה, מספר מהסיבות הנ"ל יכולות להוביל להופעתה. במקרה זה, המטופל חווה הידרדרות ניכרת במצב הרוח, המורגשת במיוחד בתנועות ראש חדות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

פתוגנזה

זרימת הדם במוח מתבצעת הודות לזרימת הדם מארבעה כלי דם עורקיים: זוג עורקי התרדמה המשותפים וזוג עורקי חוליות - שמאל וימין.

נפח זרימת הדם העיקרי עובר דרך עורקי התרדמה, ולכן רוב מקרי השבץ מתפתחים עקב הפרעות במחזור הדם בכלי דם אלה. לעורקי החוליות יש תפוקה נמוכה משמעותית, והפרעה בזרימת הדם בהם אינה מהווה סיכון לחיים, אך מחמירה משמעותית את איכותה.

כל שינוי משמעותי בזרימת הדם דרך עורקי החוליות מוביל לסימנים גוברים של היפוקסיה מוחית, אשר אינה יכולה אלא להשפיע על תפקודה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים תסמונת עורק החוליות

הסימנים הראשונים של תסמונת עורק החוליות הם כאבי ראש מתמידים, מתישים, פועמים, הממוקמים באזור העורף.

עם תחילת התקף כאב, אזורים אחרים בראש מושפעים לעיתים קרובות, למשל, אזור המצח-גשר האף, או האזור הטמפורו-פריאטלי.

הכאב בתסמונת עורק החוליות הוא קבוע או מתגבר בהתקפים. העור באזור הכואב הופך לעתים קרובות רגיש: אפילו מגע קל יכול לגרום לתחושות לא נעימות מאוד.

בעת הזזת הראש, נשמעת לעיתים קרובות צרחה מסוימת: המטופל חש עקצוץ ואי נוחות בצוואר. לעיתים המצב מלווה בסחרחורת, בעיות עיכול, פגיעה בשמיעה ובראייה. חלק מהמטופלים מתלוננים גם על אי נוחות בגרון (תחושה של גוף זר), קושי בבליעת מזון.

תסמינים נוספים שאינם ספציפיים כוללים צמא, תחושת רעב חולפת, צמרמורות ואחריהן חום.

אובדן שמיעה בתסמונת עורק החוליות מתחיל להתבטא בתחושת רעש או צלצולים באוזניים, סחרחורת. השמיעה עשויה לרדת באוזן אחת בלבד, בהתאם למיקום הפרעת הדם. במקביל נצפות הפרעות במנגנון שיווי המשקל.

תסמונת עורק החוליות בהריון

במהלך ההריון, העומס על עמוד השדרה עולה באופן משמעותי. יתר על כן, המיקום הטבעי שלו משתנה, מה שגורם למתח בשרירים הסמוכים לעמוד השדרה. כל זה, יחד עם כלי הדם הנדחסים על ידי הרחם הגדל, משפיע על הופעת סימנים של תסמונת עורק החוליות.

ככלל, לאחר הלידה הגוף חוזר בהדרגה לשגרה, מצב עמוד השדרה משוחזר גם הוא, וביטויי התסמונת נעלמים. כדי להאיץ את ייצוב תנוחת עמוד השדרה ולהקל על התכווצויות שרירים, מומלץ לעבור קורס של טיפול ידני, עיסוי וטיפול גופני לאחר הלידה.

שלבים

בהתפתחותה, לתסמונת עורק החוליות יש שני שלבים.

• השלב התפקודי (דיסטוני) מאופיין בכאבי ראש הנמצאים באופן קבוע, לעיתים מתעצמים עם תנועות או סיבובים של הצוואר.

בנוסף, שלב הדיסטוניה מאופיין בסחרחורת, קלה וחמורה כאחד, בהפרעות שמיעה וראייה. הערכה של הפונדוס בדרך כלל מצביעה על ירידה בטונוס כלי הדם.

• עם התקדמות נוספת של תסמונת עורק החוליות, מגיע השלב הבא, איסכמי, לאחר השלב הדיסטוני. הוא מאופיין בהפרעות בזרימת הדם במוח, המתבטאות בצורה של התקפים איסכמיים חולפים. התקפים כאלה אינם אלא התקפים המלווים בסחרחורת, הפרעות קואורדינציה, בעיות עיכול, הפרעות דיבור. התקף יכול להתחיל בתנועה רשלנית נוספת של הצוואר. לאחר ההתקף, המטופל הופך עייף, חלש, מתלונן על צלצולים באוזניים, אורות מהבהבים בעיניים, עייפות, כאב ראש.

[ 12 ]

סיבוכים ותוצאות

מהי הסכנה בתסמונת עורק החוליות? בתסמונת עורק החוליות, ישנה הפרעה בזרימת הדם במוח. זה יכול להתבטא בצורה של הפרעות דיבור, הכרה ותפקוד עיכול.

התקדמות התהליך הפתולוגי יכולה להוביל לכשל תפקודי יציב של מבני גזע המוח. בהתפתחות אירועים כזו, מתרחשות התקפים חדים של המחלה עם מצבי עילפון קצרי טווח (כ-10-15 דקות).

הקשר ההדוק בין העצבים העוברים קרוב לעורק החוליות לבין מערכת הלב וכלי הדם במקרה של פתולוגיה יכול לגרום לאיסכמיה של שריר הלב, ועם התקפים חוזרים ונשנים, עלול להתפתח מצב של אוטם שריר הלב.

תסמונת עורק החוליה מתבטאת לעיתים כהפרעה בתהליך הבליעה, אשר עלולה להוביל לתפקוד לקוי של הנשימה.

אם תסמונת עורק החוליות לא תטופל, מצבו של המטופל יחמיר בהדרגה, עד שיוקצה לו קבוצת הנכות המתאימה.

הפרעה במחזור הדם במוח עלולה להוביל לאיסכמיה חריפה או שבץ מוחי, המטופל הופך לנכה ולעתים קרובות מאבד את היכולת לטפל בעצמו באופן עצמאי.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אבחון תסמונת עורק החוליות

לעיתים קרובות, האבחנה נקבעת כבר במהלך הבדיקה המקדימה של המטופל על ידי הרופא. הרופא מישש את האזורים הכואבים באזור העורף, בודק את משרעת תנועות הראש וצופה בתגובת המטופל.

במקרים מסוימים, נקבעות בדיקות נוספות. לדוגמה, בדיקת דם ביוכימית יכולה לקבוע רמות כולסטרול גבוהות, דבר המצביע על טרשת עורקים. בדיקת קרישת דם יכולה לסייע בקביעת קרישיות יתר ואת הנטייה של הגוף להיווצרות תרומבוס מוגברת.

אבחון אינסטרומנטלי עשוי לכלול בדיקת רנטגן של עמוד השדרה. חשוב במיוחד לבדוק את האזור מחוליה צווארית ראשונה ועד לעצם העורף, שכן אזור זה הוא האתר הנפוץ ביותר לדחיסה של עורק החוליה.

בנוסף, ניתן לבצע הדמיית תהודה מגנטית. סוג זה של בדיקה מאפשר לקבוע את נוכחותם של בקעים, אוסטאופיטים ובליטות דיסק. שימוש נוסף בחומר ניגוד מספק הדמיה של לומן עורק החוליה.

בתדירות נמוכה יותר, מבוצעת בדיקת אולטרסאונד של כלי הדם בצוואר הרחם, המסייעת בזיהוי פגמים בתוך לומן כלי הדם.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת מתבצעת עם מיגרנה נפוצה, בשל הדמיון בתמונה הקלינית.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

יַחַס תסמונת עורק החוליות

מאחר שתסמונת עורק החוליות היא מחלה רב-תסמינית, הטיפול בה צריך להתבצע רק בצורה מורכבת.

התרופות בהן רופא עשוי להשתמש לטיפול בתסמונת צריכות להיות מכוונות בעיקר להפחתת נפיחות ודלקת ברקמות, וכן אולי להרחבת חלל העורק.

	מִנוּן	תופעות לוואי	הוראות מיוחדות
בקלופן	יש ליטול בכמויות של 15 עד 60 מ"ג ליום, בשלוש מנות.	הפרעות שינה, עייפות, קוצר נשימה, לחץ דם נמוך, נפיחות, הפרעות בדרכי השתן.	הטיפול בתרופה מתחיל ומסתיים על ידי עלייה והורדה הדרגתית של המינון. לא ניתן להפסיק את התרופה בפתאומיות.
אקטובגין	יש לרשום 1-2 טבליות שלוש פעמים ביום לפני הארוחות. הטיפול נמשך 1-1.5 חודשים.	חום, דלקת עור (כולל אלרגית), שינויים בלחץ דם, חולשה.	במקרים חמורים, התרופה ניתנת באמצעות הזרקה.
וינפוצטין	יש ליטול 1-2 טבליות שלוש פעמים ביום, לאחר הארוחות.	הפרעות שינה, קהות, רעידות בגפיים, אדמומיות הלחמית, אנמיה.	התרופה אינה בשימוש בפועל ילדים.
וזוברל	יש ליטול חצי טבליה עד טבליה אחת פעמיים ביום. הטיפול נמשך עד 3 חודשים.	כאבי בטן, הפרעות שינה, קשיי עיכול.	מכיל קפאין.
נימסוליד	יש ליטול טבליה אחת פעמיים ביום לאחר הארוחות.	כאבי בטן, צרבת, אלרגיות.	נדרשת זהירות אם יש לך מחלות במערכת העיכול.
אינסטנון	ניתן להשתמש בו בטבליות או בזריקות. טבליות נלקחות 1-2 יחידות עד 3 פעמים ביום. התרופה מוזרקת במינון של 1 מ"ל עד 3 פעמים ביום למשך 3-5 ימים.	כאב ראש, אדמומיות בפנים.	לא מרשם לטיפול באפילפסיה.

ויטמיני B הם אחד המרכיבים בטיפול נכון בתסמונת עורקי החוליות. ויטמינים כמו תיאמין (B1), חומצה ניקוטינית (B3), פירידוקסין (B6) וציאנוקובלמין (B12) משתתפים בחילוף החומרים התאי, מגרים את עבודתם של נוירונים במוח ומאיצים את העברת הדחפים העצביים.

על מנת לשפר ולהקל על עבודת המוח, ניתן ליטול את תכשירי הוויטמינים הבאים:

• מילגמה היא תכשיר ויטמין נוירוטרופי הניתן לעיתים קרובות לפתולוגיות של מערכת העצבים והשרירים והשלד. התרופה ניתנת תוך שרירית, 2 מ"ל פעם ביום, ולאחר מכן כל יומיים. במהלך הפוגה, ניתן להשתמש בטבליות מילגמה באופן חלופי - 1 מ"ל שלוש פעמים ביום.
• נוירוביון הוא שילוב של ויטמינים נוירוטרופיים, הזמין בצורת זריקות וטבליות. התרופה מוזרקת תוך שרירית, אמפולה אחת ביום עד למצב נורמלי של המטופל. טבליות נלקחות חתיכה אחת שלוש פעמים ביום, עם אוכל.
• נוירוביטן היא תרופה מורכבת של ויטמינים לטיפול במחלות מערכת העצבים, כאבי מפרקים וכאבי שרירים. בדרך כלל נרשמות 1 עד 4 טבליות ביום.

טיפול פיזיותרפיה משמש להאצת זרימת הדם, ייצוב טונוס כלי הדם, נרמול מערכת העצבים המרכזית ותמיכה בתהליכים מטבוליים. ההליכים הבאים יכולים לסייע בטיפול בתסמונת עורקי החוליות:

• אלקטרופורזה של מרחיבי כלי דם ותרופות מעוררות, גלוון;
• אלקטרופורזה עם מכווצי כלי דם, הליכי ניגוד;
• דרסונווליזציה;
• אלקטרושינה, פרנקליזציה, אמבטיות עם מחטי אורן, חנקן;
• אירותרפיה, תלסותרפיה;
• טיפול UHF טרנס-מוחי.

עיסוי לתסמונת עורק החוליות משמש כטיפול עזר. במהלך העיסוי, המוח מקבל אותות בעלי השפעה מרגיעה על מערכת העצבים, מה שמוביל לשקיפת הכאב. הטכניקה העיקרית של עיסוי מרגיע להקלה על כאבים היא ליטוף: תנועות אצבעות קלות משמשות לליטוף עור הפנים, כמו גם את האזורים הקודקודיים והעורףיים של הראש. אם משתמשים בטכניקות עיסוי אחרות, כגון לישה או שפשוף, כל הטיפול עדיין מסתיים בתנועות "זורמות" מרגיעות.

טיפול ידני מסייע בהפגת מתח בעמוד השדרה הצווארי ובשרירי הראש. הליך זה מורכב ממכלול שלם של טכניקות מכניות המקלות על כאבים, משיבות את טווח התנועה בצוואר ומווסתות את טונוס כלי הדם. אין לזהות טיפול ידני עם עיסוי, שכן מדובר בהשפעות טיפוליות שונות לחלוטין.

אוסטאופתיה היא אחת מאפשרויות הטיפול הידני, בעזרתה ניתן להשפיע על זרימת נוזל השדרה ועל איכות זרימת הדם. האוסטאופת מבצע את ההשפעה על אזורים שונים של הגולגולת, בפרט על אזור הרקות, החלק האחורי של הראש והלסת התחתונה, באמצעות תנועות לחיצה קלות בקצב עבודת מערכת הנשימה.

דיקור סיני, בניגוד לתרופות, מאפשר לך לעורר את ההגנה של הגוף שלך, הכוללת סינתזה של חומרים מיוחדים המכוונים את כל הכוחות הפנימיים להילחם במחלה. סוג זה של טיפול רלוונטי במיוחד לתסמונת עורק החוליות, מכיוון שהוא מבטל התכווצויות שרירים ומקל על כאבים. החדרת המחט אינה כואבת לחלוטין. הליך זה מתבצע אך ורק על פי האינדיקציות ורק על ידי רופא מומחה שהוכשר במיוחד.

הומאופתיה נקבעת רק לאחר שנקבעו הגורמים המדויקים לתסמונת עורקי החוליות. רק אז ניתן לצפות ליתרונות משמעותיים מתרופות הומאופתיות.

עבור כאב מתמשך, מומלץ להשתמש בדילול C6-C12. התרופה נלקחת בכמויות של 6 עד 8 גרגירים עד 3 פעמים ביום. משך המתן נתון לשיקול דעתו של הרופא, עד לשיפור המצב.

• ארניקה - מסייעת בכאבי לחץ, פגיעות מוחיות, וכן בכאבים התלויים בתנוחת הראש או במצב הרגשי.
• בריוניה מתאימה לחולים הסובלים מכאבים פועמים ועוויתיים, המלווים בהתקפי הקאות ובעיות עיכול.
• קמומיל - משמש להקלה על מצבם של חולים הרגישים במיוחד לכל כאב.
• קוקולוס - ניתן להשתמש בו לכאב באזור העורף, המשולב עם סחרחורת והפרעות שינה.
• ורטרום - יהיה יעיל לכאב המלווה באובדן הכרה, הזעה, במיוחד בעת הטיית הראש או הגוף קדימה.

טיפול כירורגי משמש רק במקרים קיצוניים מאוד, אם היצרות עורק החוליה הופכת קריטית ומהווה איום על חיי המטופל. השימוש בהתערבות כירורגית מאפשר לנו להשפיע ישירות על הגורם לתסמונת, ולכן הניתוח עשוי לכלול הסרת גידול, אוסטאופיט, פקקת או גורם אחר המשפיע על פטנטיות עורק החוליה.

טיפול בתסמונת עורק החוליות בבית

טיפול עצמי בתסמונת עורק החוליות כרוך בדרך כלל בביצוע תרגילים הנקראים איזומטריים: במהלך התרגילים, העומס נופל על הגפיים העליונות, בעוד שהצוואר והראש נשארים ללא תנועה.

אחד התרגילים נועד ליצור מתח רוחבי:

• הניחו את כף ידכם על האזור הרקה והתחילו ללחוץ, בעוד שהצוואר אמור להתנגד;
• בוצע תחילה בצד אחד, לאחר מכן בצד השני.

תרגילים דומים מבוצעים כאשר כף היד מונחת על המצח ועל החלק האחורי של הראש.

לפני שמתחילים סדרת שיעורים, עליכם לדעת שבהתחלה מותר להידרדר באופן מסוים במצב, אשר לאחר מכן יחזור לנרמל.

תרופות עממיות

ניתן להשתמש בתרופות הפופולריות הבאות כתרופות עממיות:

• שלושה ראשי שום גדולים מקלפים, קצוצים ומשאירים במקרר למשך שלושה ימים. לאחר מכן, מסננים את המיץ, מוסיפים כמות שווה של דבש ומיץ לימון. שותים את התרופה בלילה, כף אחת.
• שתו תה עם פירות יער ופירות המכילים חומצה אסקורבית (חמוציות, דומדמניות, פירות הדר, אשחר ים וכו') לעתים קרובות ככל האפשר.
• גרדו 0.5 ק"ג ערמונים טריים, שפכו עליהם מים והניחו במקום קריר למשך 7 ימים. סננו את התמיסה המתקבלת ושתו כפית אחת שלוש פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות.

טיפול צמחי בדרך כלל משלים בהצלחה טיפול מסורתי. ניתן לשפר את מצבו של המטופל באמצעות אפשרויות המתכונים הבאות:

• הכינו חליטת נענע מ-250 מ"ל מים רותחים וכפית שלמה של עלי נענע יבשים. השאירו למשך 20 דקות. שתו שליש כוס שלוש פעמים ביום חצי שעה לפני הארוחות.
• קחו 2 כפיות של עשב פסקה, מזגו 250 מ"ל מים חמים והניחו למשך הלילה. סננו בבוקר ושתו מעט מעט לאורך היום.
• הכינו חליטה של פרחי סמבוק - 250 מ"ל מים רותחים לכל כף פרחים. השאירו למשך 30 דקות, סננו. שתו את החליטה עם דבש, 50-75 מ"ל שלוש פעמים ביום לפני הארוחות.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

תרגילים להקלה על תסמינים של תסמונת עורקי החוליה

תרגילים שמטרתם להקל על תסמיני תסמונת עורקי החוליות יהיו בעלי תועלת רבה. לדוגמה, בכל שלבי המחלה, ניתן לתרגל את התרגילים הבאים:

• סיבובי מפרקי הכתף ימינה ושמאלה, לישת שרירי הצוואר עם הידיים, הנפת הזרועות למעלה ולמטה;
• זרועות תלויות חופשיות כאשר הגב מוטה קדימה והצוואר רפוי;
• תרגילים עם חבל קפיצה ומוט התעמלות, כיפוף גב וקשת;
• שְׂחִיָה.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

מְנִיעָה

למטרות מניעה, מומלץ לבצע סדרה של תרגילים גופניים שיחזקו את שרירי הגב. לביצוע התרגילים, מספיק להקדיש להם 5-10 דקות בכל שעת עבודה. משטר זה יסייע להרפות את השרירים העוויתיים ולהאיץ את זרימת הדם במיטת כלי הדם.

במהלך השינה, אדם צריך להרגיש בנוח ככל האפשר. מומלץ לבחור כרית אורתופדית פיזיולוגית מיוחדת שתיתן לראש את התנוחה הטבעית הנוחה ביותר במהלך השינה.

המזרן צריך להיות לא פחות נוח - רכותו צריכה להיות בינונית-קשה.

מומלץ לבקר אצל מטפל בעיסוי פעם או פעמיים בשנה ולבצע לפחות 10 טיפולי עיסוי.

טיפול בסנטוריום ובאתר נופש, אוויר צח, פעילות גופנית מתונה ומנוחה יתקבלו בברכה.

תסמונת עורק החוליה וספורט

לחולים הסובלים מתסמונת עורקי החוליות מומלצת פעילות גופנית מתונה. פילאטיס, יוגה, שחייה ותרגילי התעמלות פשוטים יתקבלו בברכה.

פעילות גופנית אינטנסיבית, כמו גם ספורט מקצועי, אינם מומלצים. שיעורים בחדרי כושר, מועדוני כושר ומחלקות יש לבצע רק תחת פיקוחו של רופא מומחה.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

תַחֲזִית

האם אדם הסובל מתסמונת עורקי החוליות כשיר לשירות צבאי בצבא?

אין תשובה ברורה לשאלה זו, שכן הכל תלוי במידת הפטנטיות העורקית ובתאונות מוחיות.

• אם מטופל מתלונן על כאבי ראש, ואין סימנים אחרים למחלה, הוא עשוי להיקרא לשירות צבאי.
• אם התסמונת מלווה בסחרחורת, נצפים התקפים מעת לעת, ויש היסטוריה של התקפים איסכמיים חולפים מאושרים, אזי אדם כזה עשוי להיות מוכרז כבלתי כשיר לשירות צבאי.

נכות יכולה להינתן רק לחולים שמצבם מלווה בהתקפים איסכמיים חולפים, עם פגיעה בפעילות מוטורית וברגישות, הידרדרות תקופתית או קבועה של ראייה ושמיעה, סחרחורת ואובדן הכרה. מצב כזה חייב להיות מאושר על ידי נוכחות רישומים בהיסטוריה הרפואית ובכרטיס הרפואי של המטופל.

באופן כללי, הפרוגנוזה לתסמונת עורק החוליות יכולה להיחשב חיובית יחסית. אם המחלה גורמת לשבץ מוחי או איסכמיה, מצבו של המטופל מחמיר משמעותית, אפילו עד כדי נכות. עם זאת, גם לחולים כאלה יש סיכויי החלמה גבוהים למדי.

אם כל ההוראות וההמלצות של הרופאים נענות, ניתן להעביר את תסמונת עורק החוליות לתקופה יציבה של הפוגה, שבמהלכה ניתן לנהל חיים נורמליים, תוך ביקור מעת לעת אצל רופא כדי לפקח על המצב.

[ 44 ]