סרקומה אוסטאוגנית

סרקומה אוסטאוגנית היא גידול עצם ממאיר המתפתח כתוצאה מטרנספורמציה ממאירה של אוסטאובלסטים המתרבים במהירות ומורכב מתאים בצורת כישור היוצרים אוסטאואיד ממאיר.

קוד ICD-10

• C40. גידול ממאיר של העצם והסחוס המפרקי של הגפיים.
• C41. גידול ממאיר של העצם והסחוס המפרקי באתרים אחרים ולא מוגדרים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות סרקומה אוסטאוגנית היא 1.6-2.8 מקרים לכל מיליון ילדים בשנה. עד 60% מכלל מקרי המחלה מתרחשים בעשור השני לחיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מה גורם לאוסטאוסרקומה?

רוב מקרי המחלה הם ספונטניים, אך הוכחה חשיבותה של חשיפה לקרינה וכימותרפיה קודמת בהתפתחות המאוחרת של סרקומה אוסגאוגנית, כמו גם קשר לנוכחות הגן RB-1 לרטיבבלסטומה. שכיחות מוגברת נרשמה אצל אנשים עם מחלת פאג'ט (אוסטאוזיס מעוותת) ומחלת אולייה (דיסכונדרופלזיה).

מקור טיפוסי לצמיחת גידול הוא אזור הצמיחה המטאדיאפיזיאלי. נזק למטאדיאפיזה אופייני יותר לסרקומה אוסטאוגנית מאשר ליואינג, אך אינו יכול לשמש כסימפטום פתוגנומי שלה. ב-70% מהמקרים, האזור הסמוך למפרק הברך מושפע - המטאדיאפיזה הדיסטלית של עצם הירך והמטאדיאפיזה הפרוקסימלית של עצם השוקה. ב-20% מהמקרים, המטאדיאפיזה הפרוקסימלית של עצם הזרוע מושפעת. נזק לעצמות עמוד השדרה, הגולגולת והאגן מתרחש לעיתים רחוקות ביותר ובדרך כלל קשור לפרוגנוזה קטלנית עקב חוסר האפשרות של ניתוח רדיקלי.

כיצד מתבטאת אוסטאוסרקומה?

סרקומה אוסטאוגנית של העצם, המופיעה בדרך כלל בחלקים המרכזיים, הורסת את קליפת המוח במהלך הגדילה ומערבת את הרקמות הרכות של הגפה בגידול. מסיבה זו, עד זמן האבחון, היא בדרך כלל מקבלת מבנה דו-רכיבי, כלומר מורכבת מעצם ורכיבים חוץ-גרמיים (רקמות רכות). חתך אורכי של העצם שנכרת יחד עם הגידול מגלה פלישה נרחבת לתעלת המדולרית.

על פי המורפולוגיה של גידול הגידול, נבדלים הסוגים הבאים של סרקומה אוסטאוגנית: אוסטאופלסטית (32%), אוסטאוליטית (22%) ומעורבת (46%). סוגים מורפולוגיים אלה תואמים לווריאנטים של התמונה הרדיולוגית של הגידול. הישרדות החולים אינה תלויה בווריאנט הרדיומורפולוגי. מחלה עם מרכיב סחוסי (כונדרוקנמיוס) מובחנת בנפרד. שכיחותה היא 10-20%. הפרוגנוזה עבור וריאנט גידול זה גרועה יותר מאשר עבור סרקומה אוסטאוגנית בהיעדר מרכיב סחוסי.

בהתבסס על מיקומו יחסית לתעלת מח העצם, מבחינה רדיולוגית, הגידול מחולק לצורות קלאסיות, פריאוסטאליות ופראוסטאליות.

• סרקומה אוסטאוגנית מהצורה הקלאסית מהווה את הרוב המכריע של מקרי מחלה זו. היא מאופיינת בסימנים קליניים ורדיולוגיים אופייניים של נזק לכל חתך העצם, כאשר התהליך מתפשט עד לחריצי העצם וממשיך אל הרקמות הסובבות, עם היווצרות של רכיב רקמה רכה ומילוי תעלת מח העצם במסות גידול.
• סרקומה אוסטאוגנית של הצורה הפריאוסטאלית מאופיינת בנזק לשכבה הקורטיקלית ללא התפשטות הגידול לתעלה המדולרית. ייתכן שיש להתייחס לצורה זו כאל וריאנט או שלב התפתחות של גידול קלאסי לפני התפשטותו לתעלה המדולרית.
• סרקומה אוסטאוגנית פארוסטאלית מקורה בקליפת המוח ומתפשטת לאורך פריפריית העצם מבלי לחדור עמוק לקליפת המוח או לתעלת המדולרית. הפרוגנוזה לצורה זו, המהווה 4% מכלל המקרים ומופיעה בעיקר בגיל מבוגר, טובה יותר מאשר לצורה הקלאסית.

כיצד מטפלים באוסטאוסרקומה?

אסטרטגיית הטיפול ממועד תיאור הגידול על ידי יואינג בשנת 1920 ועד שנות ה-70 הוגבלה לפעולות להסרת איברים - קטיעות וכריתות. על פי הספרות, שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים עם טקטיקות כאלה לא עלה על 20%, ותדירות ההישנות המקומיות הגיעה ל-60%. מותם של חולים התרחש, ככלל, תוך שנתיים עקב נזק ריאתי גרורתי. מנקודת מבט מודרנית, בהתחשב ביכולת של אוסטאוסרקומה לגרורות המטוגניות מוקדמות, האפשרות לתוצאה חיובית ללא שימוש בכימותרפיה אינה סבירה.

בתחילת שנות ה-70 דווחו המקרים הראשונים של טיפול כימותרפי יעיל בגידול זה. מאז, נקבע כי, כמו בגידולים ממאירים אחרים בילדים, רק טיפול הכולל פוליכימותרפיה יכול להצליח באוסטאוסרקומה. כיום, הוכחה יעילותם של אנטיביוטיקה אנתרציקלית (דוקסורוביצין), חומרים אלקילטיביים (ציקלופוספמיד, איפוספמיד), נגזרות פלטינה (ציספלטין, קרבופלטין), מעכבי טופואיזומראז (אטופוזיד) ומינונים גבוהים של מתוטרקסט בטיפול. כימותרפיה ניתנת באופן לא אדג'ובנטי (לפני ניתוח) ואדג'ובנטי (לאחר ניתוח). כימותרפיה אזורית (תוך-עורקית) אינה יעילה יותר מכימותרפיה סיסטמית (תוך-ורידית). בהתחשב בכך, יש להעדיף עירוי תוך ורידי של ציטוסטטיקה. סרקומה אוסטאוגנית היא גידול עמיד בפני קרינה ואין להשתמש בה בטיפול בקרינה.

שאלת סדר השלבים הכירורגיים והכימותרפיים בטיפול בגרורות ריאתיות של אוסטאוסרקומה נקבעת בהתאם לחומרת ולדינמיקה של התהליך הגרורתי. במקרים בהם מתגלות עד ארבע גרורות בריאה אחת, מומלץ להתחיל את הטיפול בהסרת הגרורות ולאחר מכן כימותרפיה. אם מתגלות יותר מארבע גרורות בריאה או נגעים גרורתיים דו-צדדיים, מתבצעת בתחילה כימותרפיה ולאחר מכן ניתוח רדיקלי אפשרי. במקרה של נגעים ריאתיים גרורתיים בעלי אופי בלתי ניתן לכריתה בתחילה, נוכחות של דלקת פלאוריטיס בגידול והימשכות של גרורות בלתי ניתנות לכריתה לאחר טיפול כימותרפי, ניסיון טיפול כירורגי בגרורות אינו מתאים.

מהי הפרוגנוזה לאוסטאוסרקומה?

הפרוגנוזה טובה יותר בקבוצת הגיל 15 עד 21 בהשוואה לחולים צעירים יותר, בכל קבוצות הגיל הפרוגנוזה טובה יותר אצל נשים. לסרקומה אוסטאוגנית הפרוגנוזה גרועה יותר, ככל שהעצם שבה היא נוצרה גדולה יותר, דבר הקשור למהלך סמוי ארוך יותר של תהליך הגידול ולהשגת מסה גדולה יותר של תאי גידול לפני שלב האבחון ותחילת הטיפול המיוחד.

נכון לעכשיו, שיעור ההישרדות הכולל ל-5 שנים עבור סרקומה אוסטאוגנית הושג של 70%, בתנאי שמבוצע טיפול תכנותי. שיעורי ההישרדות אינם משתנים בהתאם לניתוח להסרת איברים או לניתוח לשימור איברים. במקרה של נגעים ריאתיים גרורתיים, שיעור ההישרדות הכולל ל-5 שנים הוא 30-35%. הופעה מוקדמת (בתוך שנה מסיום הטיפול) של גרורות לריאות מפחיתה משמעותית את הסבירות להחלמה, בהשוואה לאבחון גרורות במועד מאוחר יותר. הפרוגנוזה היא קטלנית במקרה של גרורות ריאתיות שאינן ניתנות לכריתה, נגעים גרורתיים בעצמות ובבלוטות הלימפה, ואי-ניתנות לכריתה של הגידול הראשוני. הפרוגנוזה גרועה יותר ככל שהמטופלת צעירה יותר. בנות מחלימות בתדירות גבוהה יותר מבנים.