ריפלוקס שלפוחית השתן אצל ילדים

ריפלוקס שלפוחית השתן (Vesicoureteral reflux) אצל ילדים הוא מצב פתולוגי המאופיין בזרימה הפוכה של שתן משלפוחית השתן לדרכי השתן העליונות עקב הפרעה במנגנון השסתום של מקטע השופכן.

אנטומיה של מקטע השופכן הווזיקורטרלי: צומת השופכן הוורטרו-ווזיקלי (UVJ) מורכב מחלק יוקסטבזיקלי, מקטע תוך-ורירי וחלק תת-רירי המסתיים בפתח השופכן. אורך המקטע התוך-ורירי גדל מ-0.5 ל-1.5 ס"מ בהתאם לגיל.

המאפיינים האנטומיים של המנגנון הרגיל של צומת השופכן כוללים כניסה אלכסונית של השופכן למשולש הליטואיד ואורך מספיק של החלק התוך-שלפוחתי שלו. היחס בין אורך המנהרה התת-רירית לקוטר השופכן (5:1) הוא הגורם החשוב ביותר הקובע את יעילות מנגנון המסתם. המסתם הוא פסיבי בעיקרו, אם כי קיים גם רכיב פעיל המסופק על ידי שרירי השופכן הטריגונליים וקרומי השופכה, אשר סוגרים את הפה והמנהרה התת-רירית של השופכן ברגע התכווצות הדטרוזור. פריסטלטיקה אקטיבית של האחרון מונעת גם היא ריפלוקס.

הייחודיות של קטע השופכן הווזיקורטרלי בילדים צעירים היא החלק הפנימי הקצר של השופכן, היעדר הפאשיה של וולדייר והשכבה השלישית של שרירי השליש התחתון של השופכן, זוויות נטייה שונות של החלק התוך-שלפוחתי של השופכן לחלק התוך-מורלי שלו (זווית ישרה אצל יילודים וזווית אלכסונית אצל ילדים גדולים יותר), חולשה של האלמנטים השריריים של רצפת האגן, החלק התוך-מורלי של השופכן, מעטפת הפיברומוסקולרית ומשולש השלפוחית של ליטו.

אצל יילודים, משולש הליאטו ממוקם אנכית, כאילו היה המשך של דופן השופכן האחורית. בשנה הראשונה הוא קטן, בעל ביטוי גרוע ומורכב מחבילות שריר חלק דקות מאוד, צמודות זו לזו, המופרדות על ידי רקמה סיבית.

הופעה והתקדמות של ריפלוקס שלפוחית השופכן בגיל צעיר מקלים על ידי חוסר פיתוח של המנגנון הנוירו-שרירי והמסגרת האלסטית של דופן השופכן, התכווצות נמוכה והפרעה באינטראקציה בין פריסטלטיקה של השופכן להתכווצויות שלפוחית השתן.

[ 1 ], [ 2 ]

גורמים לרפלוקס שלפוחית השתן אצל ילדים

האטיולוגיה והפתוגנזה של ריפלוקס שלפוחית השתן נחקרו במשך למעלה מ-100 שנה, אך עד היום הן לא התבהרו למספר משמעותי של קלינאים ומורפולוגים. נקודות המבט הקיימות לגבי הגורמים ומנגנון ההתפתחות של ריפלוקס שלפוחית השתן הן לעיתים כה סותרות, עד שגם כעת לא ניתן לראות סוגיה זו כפתורה במלואה.

ריפלוקס שלפוחית השתן מופיע באופן שווה אצל בנים ובנות. עם זאת, לפני גיל שנה, המחלה מאובחנת בעיקר אצל בנים ביחס של 6:1, בעוד שאחרי 3 שנים, היא מאובחנת בתדירות הגבוהה ביותר אצל בנות.

מה גורם לרפלוקס שלפוחית השתן?

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תסמינים של רפלוקס וסיקורטרלי אצל ילדים

התמונה הקלינית של ריפלוקס שלפוחית השתייה עשויה להיות מעורפלת, ומצב זה מתגלה במהלך בדיקת ילדים עם סיבוכים של ריפלוקס שלפוחית השתייה (לדוגמה, פיילונפריטיס).

עם זאת, ישנם תסמינים כלליים האופייניים לילדים עם ריפלוקס שלפוחית השתן: התפתחות גופנית מאוחרת, משקל לידה נמוך, מספר רב של סטיגמות של דיסמבריוגנזה, תפקוד לקוי של שלפוחית השתן, עליות חוזרות ונשנות "ללא סיבה" בטמפרטורה, כאבי בטן, במיוחד הקשורים למתן שתן. עם זאת, תסמינים אלה אופייניים למחלות רבות.

תסמינים של רפלוקס שלפוחית השתן

אבחון ריפלוקס שלפוחית השתן אצל ילדים

שינויים דלקתיים בכליות ובדרכי השתן עשויים להיות מלווים בתסמונת שתן מבודדת, בעיקר לויקוציטוריה. פרוטאינוריה שכיחה יותר אצל ילדים גדולים יותר, והופעתה אצל ילדים צעירים מצביעה על שינויים כלייתיים גסים על רקע ריפלוקס שלפוחית השתן.

השיטה העיקרית לאבחון ריפלוקס שלפוחית השתן היא ציסטוגרפיה של השתן, שבמהלכה, בהתאם למידת הריפלוקס של חומר הניגוד הרדיואקטיבי, נבדלות חמש דרגות של ריפלוקס שלפוחית השתן.

אבחון של ריפלוקס שלפוחית השתן

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

טיפול ברפלוקס שלפוחית השתן ובנפרופתיה של רפלוקס בילדים

בבחירת תוכנית טיפול לרפלוקס שלפוחית השתן וסיבוכיו, יש צורך בגישה דיפרנציאלית דק, מכיוון שהתערבות כירורגית במקטע שלפוחית השתן יחסית לא בשלה עלולה להפריע לתהליך ההתבגרות הטבעי ולהשפיע על תפקוד איברי מערכת השתן בעתיד. בנוסף, קשה לבצע אבחנה מבדלת של הגורמים לרפלוקס (פגם התפתחותי, חוסר בגרות מורפופונקציונלית או דלקת), דבר אופייני במיוחד לילדים מתחת לגיל שלוש.

אבל יש לזכור שיש לטפל ברפלוקס שלפוחית השתן מרגע גילוי הפתולוגיה. אינדיקציות לטיפול כירורגי ברפלוקס שלפוחית השתן נחשבות לרפלוקס שלפוחית השתן מדרגה שלישית עם חוסר יעילות של טיפול שמרני במשך 6-12 חודשים; ריפלוקס שלפוחית השתן מדרגה 4-5.

כיצד מטפלים בריפלוקס שלפוחית השתן?