מה גורם לרפלוקס שלפוחית השתן?

הגורמים והפתוגנזה של ריפלוקס שלפוחית השתן נחקרו במשך למעלה מ-100 שנה, אך עד היום הם לא התבהרו למספר משמעותי של קלינאים ומורפולוגים. נקודות המבט הקיימות לגבי הגורמים ומנגנון ההתפתחות של ריפלוקס שלפוחית השתן הן לעיתים כה סותרות, עד שגם כעת לא ניתן לראות סוגיה זו כפתורה במלואה.

ריפלוקס שלפוחית השתן מופיע באופן שווה אצל בנים ובנות. עם זאת, לפני גיל שנה, המחלה מאובחנת בעיקר אצל בנים ביחס של 6:1, בעוד שאחרי 3 שנים, היא מאובחנת בתדירות הגבוהה ביותר אצל בנות.

נלקחים בחשבון הגורמים הבאים להתפתחות ריפלוקס שלפוחית השתן:

• הופעת ריפלוקס על רקע תת-התפתחות מולדת של דרכי השתן ללא דלקת בדרכי השתן;
• הופעת ריפלוקס על רקע תת-התפתחות מולדת של דרכי השתן במהלך התפתחות דלקת בדרכי השתן;
• הופעת ריפלוקס עקב פגמים שנקבעו גנטית במבנה מערכת השתן.

התפתחות ריפלוקס שלפוחית השופכן מבוססת על שיבוש תהליכי החיבור של רקמה מטאנפרוגנית עם בלסטמה מטאנפרוגנית ודיוורטיקולום מטאנפרוגני עם דופן שלפוחית השתן. נמצא מתאם ישיר בין דרגת הריפלוקס שלפוחית השופכן לבין אקטופיה של פתחי השופכן. ישנן תיאוריות רבות המסבירות את כשל מנגנון נוגד הריפלוקס. עם זאת, הסיבה העיקרית לרפלוקס שלפוחית השופכן נחשבת כיום לדיספלזיה של מקטע השופכן.

אנומליות מולדות במבנה שלפוחיות השופכן הן בעיקר היפופלזיה של השרירים עם החלפתם בסיבים קולגן גסים בדופן השופכן הדיסטלי, בחומרה ובתדירות משתנים. חוסר פיתוח של המנגנון הנוירו-שרירי והמסגרת האלסטית של דופן השופכן, התכווצות נמוכה והפרעה באינטראקציה בין פריסטלטיקה של השופכן להתכווצויות שלפוחית השתן יכולים לתרום להופעה ולהתקדמות של ריפלוקס שלפוחית השופכן.

הספרות מתארת משפחות בהן התרחש רפלוקס בדרגות חומרה שונות במשך מספר דורות. קיימת השערה לגבי קיומו של סוג תורשה אוטוזומלי דומיננטי עם חדירה לא מלאה של הגן או סוג תורשה רב-גורמי.

ריפלוקס וסיקורטרלי נחשב ראשוני אם הוא מתרחש עקב אי ספיקה מולדת או חוסר בגרות של מקטע וסיקורטרלי. ממצא זה מאושש על ידי התדירות הגבוהה של ריפלוקס וסיקורטרלי אצל ילדים בהשוואה לחולים מבוגרים. ככל שהילד צעיר יותר, כך מתרחש ריפלוקס וסיקורטרלי בתדירות גבוהה יותר. עם הגיל, יש נטייה לירידה בתדירות הריפלוקס הוסיקורטרלי. יחד עם זאת, תדירות הרגרסיה נמצאת ביחס הפוך למידת הריפלוקס הוסיקורטרלי. ב-1-2 דרגות של ריפלוקס וסיקורטרלי, נצפית רגרסיה ב-80% מהמקרים, וב-3-4 דרגות, רק ב-40%.

במקרים בהם ריפלוקס הוא תוצאה של מחלות אחרות של שלפוחית השתן (תפקוד לקוי של שלפוחית השתן, דלקת שלפוחית השתן וכו'), הוא נחשב לטורי. עד לאחרונה, אורולוגים רבים ראו את הגורם העיקרי להתפתחות ריפלוקס שלפוחית השתן כחסימה תת-שלפוחיתית, אשר נרשמת ב-90-92% מהמקרים של פתולוגיה זו.

אצל בנות, אחת הסיבות הנפוצות ביותר לרפלוקס שלפוחית השתן משני היא דלקת שלפוחית השתן כרונית. שינויים הפיכים במקטע השופכן שמקורו דלקתי גורמים בדרך כלל לאופי חולף של הרפלוקס. עם זאת, ככל שמשך המחלה עולה, חומרת התהליך הדלקתי עולה. הוא מתפשט על פני שטח גדול יותר ומשפיע על מבנים עמוקים יותר של שלפוחית השתן, מה שמוביל להפרה של מנגנון נוגד הרפלוקס. התקדמות נוספת של התהליך הדלקתי הכרוני מובילה לשינויים טרשתיים בחלק התוך-מורלי של השופכן ולאטרופיה של קרום השרירים, מה שגורם לנוקשות, ובמקרים מסוימים, לנסיגה של לוחית האפיתל הסותמת של פתחי השופכן. כתוצאה מכך, פתחי השופכנים מתחילים להיפתח, וקצוותיהם מפסיקים להיסגר.

עצירות תורמת לדחיסה של השליש התחתון של השופכן ושלפוחית השתן, שיבוש כלי הדם, גודש באזור האגן, זיהום לימפוגני של שלפוחית השתן, התפתחות דלקת שלפוחית השתן, בנוסף, דחפים תכופים כוזבים לעשות צרכים מובילים לעלייה בלחץ הבטן, מה שגורם לתנודות בלתי מעכבות בלחץ בשלפוחית השתן, מעורר ומחמיר פיילונפריטיס.

מוזרויות הפתוגנזה של ריפלוקס וסיקורטרלי בילדים צעירים. הרלוונטיות של בעיית הריפלוקס וסיקורטרלי בילדים צעירים נקבעת על ידי שכיחותה הגבוהה ביותר בקבוצת חולים זו עקב חוסר בגרות מורפו-תפקודי יחסי או מום של מקטע וסיקורטרלי. הריפלוקס, המופיע בגיל צעיר, תורם להתפתחות של אורטרוהידרונפרוזיס, שינויים צלקתיים ועיכוב בגדילת הכליות, הופעת נפרופתיה של ריפלוקס, פיילונפריטיס כרונית, אי ספיקת כליות כרונית, המובילה לנכות של חולים הן בילדות והן בגיל מבוגר יותר.

לעיתים קרובות קשה מאוד לקבוע את הגורם לרפלוקס שלפוחית השתן אצל ילדים צעירים; אפילו מחקר פתומורפולוגי אינו יכול לענות על השאלה של "פתולוגיה מולדת או נרכשת". כל זה עשוי להיות קשור להשפעת הדלקת על המבנים המורפו-תפקודיים הלא בשלים יחסית של מקטע שלפוחית השתן של הילד.

לרוב, הגורמים המובילים להתפתחות ריפלוקס שלפוחית השתן (vasicoureteral reflux) הם מולדים. זו הסיבה שרפלוקס שכיח יותר בגיל צעיר. הסיבה השכיחה ביותר לריפלוקס שלפוחית השתן אצל ילדים צעירים יכולה להיות חוסר בגרות מורפו-תפקודי של דרכי השתן העליונות והתחתונות של מקטע הווסיקורטרל, איברי האגן, אשר, בשילוב עם גורמים פתולוגיים רבים, תורם לפירוק של מקטע הווסיקורטרל, להופעת ריפלוקס שלפוחית השתן ולסיבוכיו.

גיל ותפקוד המסתם הם הגורמים החשובים ביותר בפתוגנזה של ריפלוקס. הדבר אושר על ידי קיומו של "רפלוקס הפתע" אצל יילודים ותינוקות. כיום, ריפלוקס נחשב לפתולוגיה בכל גיל. עם זאת, לעיתים בגיל צעיר עם ריפלוקס שלפוחית השתייה בדרגה 1 ו-2, היעלמותו הספונטנית עשויה להתרחש. עם זאת, נתוני המחקרים האחרונים מצביעים על כך שגם עם דרגות נמוכות של ריפלוקס, גם ללא זיהום בו, עלולה להתפתח נפרוסקלרוזיס. לכן, יש להתייחס ברצינות רבה לבעיית הריפלוקס שלפוחית השתייה, ויש לבצע מעקב ארוך טווח עבור ילדים.

סיווג של ריפלוקס שלפוחית השתן

הסיווג של ריפלוקס וסיקורטרלי תוקן ונוסף שוב ושוב. נכון לעכשיו, מומלץ להשתמש בסיווג שהוצע על ידי הוועדה הבינלאומית לחקר ריפלוקס וסיקורטרלי בילדים.

על פי סיווג זה, מבחינים בין ריפלוקס שלפוחית השתן ראשוני ומשני. ריפלוקס שלפוחית השתן ראשוני מובן כאנומליה התפתחותית מבודדת המאופיינת בנוכחות סוגים שונים של דיספלזיה של הצומת שלפוחית השתן. כאשר ריפלוקס שלפוחית השתן משולב עם אנומליות אחרות בהתפתחות דרכי השתן, הגורמות להתפתחות תפקוד לקוי של הצומת שלפוחית השתן, נהוג לדבר על ריפלוקס שלפוחית השתן משני.

ישנה גם דרגת ריפלוקס שלפוחיות-אוורטרליות בהתאם למידת הריפלוקס של חומר הניגוד הרדיואקטיבי ולהרחבת מערכת החללים במהלך ציסטוגרפיה של השתן:

• דרגה 1 - זרימה חוזרת של שתן משלפוחית השתן רק לחלק הדיסטלי של השופכן ללא התרחבותו;
• דרגה שנייה - ריפלוקס לשופכן, לאגן ולגבעולי העצם, ללא התרחבות ושינויים בפורניקס;
• דרגה 3 - התרחבות קלה או בינונית של השופכן ואגן הכליה בהיעדר או נטייה ליצור זווית ישרה עם שקעים;
• דרגה 4 - התרחבות בולטת של השופכן, עיקולו, התרחבות אגן הכליה והגביעים, חספוס הזווית החדה של הזרועות תוך שמירה על מבנה פפילרי ברוב הגביעים;
• דרגה 5 - התרחבות ועיקום של השופכן, התרחבות בולטת של אגן הכליה והגבעולים, מאפיינים פפילריים אינם נראים ברוב הגבעולים.

במקרה זה, דרגות 4 ו-5 של ריפלוקס שלפוחית השתן הן טרנספורמציה הידרונפרוטית.

סיווג של ריפלוקס שלפוחית השתן

סוּג	לִגרוֹם
יְסוֹדִי	אי ספיקה מולדת של מנגנון שסתום הצומת השופכני
ראשוני, הקשור לאנומליות אחרות של צומת השופכן	שכפול של השופכן. אורטרוצלה עם כפילות. אקטופיה של השופכן דיוורטיקולה פריאורטרלית
משני, קשור ללחץ מוגבר בשלפוחית השתן	שלפוחית השתן הנוירוגנית חסימת מוצא שלפוחית השתן
משנית עקב שינויים דלקתיים	דלקת שלפוחית השתן המתבטאת קלינית. דלקת שלפוחית השתן חיידקית חמורה. גופים זרים. אבנים בשלפוחית השתן.
משנית עקב מניפולציות כירורגיות באזור צומת השופכן

סיווג זה חשוב ביותר לקביעת טקטיקות נוספות של ניהול המטופל ולהחלטה על טיפול כירורגי.