שחפת בקרב קשישים וקשישים

בידוד שחפת אצל קשישים וזקנים מוכתב על ידי המאפיינים הפיזיולוגיים והפתולוגיים אצל קשישים. אצל קשישים וזקנים, הערך האבחוני של תסמינים רבים יורד לעיתים קרובות, מתגלה שילוב של מספר מחלות, המתבטא בתסמונת של החמרה הדדית של המחלות, ועולה הצורך להשתמש בגישות לא סטנדרטיות לטיפול בשחפת.

על פי הסיווג המודרני של קבוצות הגיל באוכלוסייה, קשישים נחשבים לבני 65 עד 75 שנים, סניליים הם בני 75 עד 85 שנים; אנשים מעל גיל 85 נקראים בעלי כבד ארוך.

במדינות מפותחות, שחפת נצפית בעיקר בקרב קשישים. במדינות מתפתחות, שחפת משפיעה על כל קבוצות הגיל באופן שווה.

זקנה פיזיולוגית מאופיינת בקמילה הדרגתית של הגוף וירידה ביכולותיו התפקודיות והתגובתיות; הגבלת משאבי אנרגיה וירידה ביכולות ההסתגלות.

מה גורם לשחפת אצל קשישים וזקנים?

אצל אנשים מבוגרים, יש לשקול גורמי סיכון להתפתחות שחפת כשילוב של מצבים המפחיתים את החסינות:

• מחלות כרוניות קשות,
• מצבים מלחיצים.
• השפעת הקרינה,
• שימוש ארוך טווח בתרופות בעלות פעולה מדכאת חיסון.

מאפייני השחפת אצל אנשים מבוגרים נקבעים במידה רבה על ידי שינויים מבניים ותפקודיים במערכת הסימפונות-ריאתית, המכונה "ריאה סנילית", הכוללת

• פינוי רירי לקוי;
• ירידה במספר הסיבים האלסטיים;
• ירידה בפעילות פעילת שטח;
• ירידה בפעילות של מקרופאגים אלוואולריים.

בכל מרכיבי איברי הנשימה - הפרנכימה, הסמפונות, כלי הדם ומנגנון הלימפטי - נצפים תהליכים אינבולוציוניים.

הפעלה מחדש של שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה אצל קשישים מתפתחת בדרך כלל לאחר תקופה ארוכה (מספר עשורים) לאחר זיהום בשחפת וקשורה להחמרה של מרכיבי הקומפלקס הראשוני. במחקרים של AE Rabukhin, הוכח כי באזורים של נמק קייסוני מסויד, הסיד נספג, טבעות ליסגנג מאבדות את המבנה האופייני שלהן, ומופיעים אזורים של חדירת לימפואידים וגושים אפיתליאליים. לעיתים מתרחשת הפעלה מחדש של תהליך ספציפי באזור של טרשת הילרית שנוצרה כתוצאה מפיתוח מוקדי שחפת ודלקת לימפניה. במוקדים שיוריים לאחר שחפת, הגורם הסיבתי המתמשך של שחפת נשאר. במקרה של התאבנות מסיבית ומרובה, כתוצאה מתהליכי דה-מינרליזציה, האופייניים לקבוצות גיל מבוגרות יותר, מלחי סידן נספגים, צורות L של הפתוגן חוזרות לצורתן המקורית עם שחזור ארסיותו הטבועה. תהליכים אלה מתרחשים לעיתים קרובות בנוכחות גורמים המפחיתים את החסינות.

בתדירות נמוכה יותר נצפה המסלול האקסוגני של התפתחות שחפת משנית אצל קשישים, הקשור לזיהום חדש (חוזר) ב-Mycobacterium tuberculosis במהלך זיהום-על חוזר ומסיבי.

שחפת הנצפית בקרב קשישים ובגיל הזהב מחולקת בדרך כלל לזקנה וסנילית.

שחפת ישנה

שחפת ישנה מתחילה בדרך כלל בגיל צעיר או בגיל העמידה, נמשכת שנים, ולפעמים, בשל מהלך איטי, היא מאובחנת רק בגיל מבוגר. חולים כאלה נמצאים במעקב ממושך על ידי מומחים ברשת הרפואית הכללית, שם הם מאובחנים עם מחלות שונות אחרות, לרוב מחלות כרוניות לא ספציפיות של מערכת הנשימה. שחפת ישנה יכולה להתפתח גם כתוצאה מליקויים בטיפול. הצורות הקליניות העיקריות של שחפת ישנה הן: פיברוטית-חללית, שחמתית, ולעתים רחוקות יותר - אמפימה של הצדר, המתוארת בפירוט בפרק 18 "שחפת של מערכת הנשימה".

שחפת פיברוקברנוסית, כמו גם שחפת שחמתית, אצל אנשים מבוגרים ניתנות לאבחון בטעות כרונית של ברונכיט, ברונכיאקטזיס עם אמפיזמה וטרשת אוויר.

אמפימה שחפתית מלווה בהצטברות של תרבית מוגלתית בחלל הצדר. מחלה זו מתפתחת עם נמק קייסרי נרחב של הצדר, עקב קרע של חלל לתוך חלל הצדר עם היווצרות פיסטולה ברונכופלורלית, או כסיבוך של ניתוח לשחפת פעילה. צורה זו מופיעה אצל חולים קשישים שעברו בעבר טיפולים כגון פנאומוטורקס מלאכותי, אולאותורקס ומניפולציות אחרות הנקראות אלמנטים של ניתוח קל. כיום, מספר החולים הללו ירד משמעותית. עם זאת, אמפימה פלאורלית יכולה להתאפיין גם במהלך "קר", המתרחש ללא שכרות בולטת. התסמינים העיקריים הם קוצר נשימה גובר, ציאנוזה וטכיקרדיה. טעויות באבחון צורה זו נצפות לרוב כאשר אמפימה מתפתחת זמן רב לאחר ריפוי שחפת פעילה.

אבחון רנטגן של שחפת ישנה אצל קשישים מסובך משמעותית עקב נוכחות שינויים פוסט-דלקתיים (לא ספציפיים וספציפיים) בריאות בצורת אזורים של דחיסה פלאורלית, אזורים שחמתיים עם חשיכה, גודש, ושינויים פיזיולוגיים הקשורים לגיל. לפיכך, עקב הזדקנות מבני הסימפונות-ריאתיים והעצם, דחיסתם, תמונת הרנטגן של שחפת אצל קשישים מוסתרת על ידי דפוס ריאתי מעוות ומוגזם, אמפיזמה, דפנות מנוגדות בחדות של הסמפונות, כלי הדם ושברי העצם. תמונת הסיכום של שינויים כאלה בריאות מחקה פיזור מוקדי שאינו קיים בצילום רנטגן), או להיפך - מכסה שינויים מפוזרים מוקדיים קטנים. עקב אמפיזמה חמורה, חללי השחפת הופכים פחות מנוגדים. ניתן לייחס את הסימנים הבאים למאפייני שחפת ישנה:

• חולים עם שחפת ארוכת טווח הם בדרך כלל אסתניים;
• בצד הפגוע, יש עיכוב בנשימה בחזה;
• קנה הנשימה ואיברי המדיאסטינום מועברים לכיוון הצד הפגוע;
• בריאות, יחד עם סימני שחפת האופייניים לצורה כרונית זו או אחרת, יש פיברוזיס בולט, שינויים פנאומוסקלרוטיים, אמפיזמה, ברונכיאקטזיס;
• אצל אנשים שטופלו בעבר באמצעות פנאומוטורקס מלאכותי, פלאורופנאומוצירוזיס עשויה להתפתח לאחר 20 שנה או יותר, מלווה בקוצר נשימה חמור:
• לחולים עם שחפת ישנה יש מגוון של הפרעות בתפקוד הכבד אשר מגבירות את התפתחות המופטיזיס ודימום ריאתי;
• בדיקות טוברקולין בשחפת ישנה הן בדרך כלל חיוביות, אך אין לכך ערך אבחוני דיפרנציאלי רב;
• גילוי של מיקובקטריה שחפת באמצעות מיקרוסקופיה ותרבית הוא מכריע בקביעת האבחנה; אחוז הממצאים החיוביים של מיקובקטריה תלוי בנכונות ובמשך איסוף הליחה ובתדירות הבדיקות (לפחות 3 פעמים באמצעות מיקרוסקופיה ותרבית).

מהלך שחפת ישנה מסובך בדרך כלל על ידי הפתולוגיה הבאה:

• חוסר ספיקה של נשימה חיצונית ומחזור הדם;
• תסמינים של מחלת לב ריאתית כרונית;
• התפתחות ברונכיאקטזיס;
• נטייה להמופטיזיס ודימום ריאתי;
• עמילואידוזיס של איברים פנימיים.

שחפת סנילית

שחפת סנילית מוגדרת בדרך כלל כשחפת המתפתחת אצל אנשים מבוגרים כתוצאה מהפעלה מחדש של התהליך באזורים של שינויים ריאתיים פוסט-שחפתיים או מוקדים בבלוטות הלימפה התוך-בית-החזה: מדיאסטינלית, פאראטרכיאלית, טרכאוברונכיאלית וברונכופולמונרית. שחפת סנילית מאופיינת בשלישיית התסמינים הבאה: שיעול עם כיח, קוצר נשימה ותפקוד לקוי של מערכת הדם. דם וכאבים בחזה נצפים בתדירות נמוכה בהרבה. לא כל תסמין בנפרד ולא השילוב שלהם מאפשרים לאבחן בביטחון שחפת.

בגיל מבוגר וסנילי ישנם המאפיינים הבאים:

• ישנה הדבקה כללית של אנשים בקבוצות אלה;
• צוין שיעור גבוה של אנשים עם שינויים משמעותיים לאחר שחפת במערכת הסימפונות-ריאתית (מה שמכונה "ילדי מלחמה");
• הפעלה מחדש של שחפת מתרחשת לאחר תקופה ארוכה (כמה עשורים);
• חזרה של צורות L של שחפת מיקובקטריה למיקובקטריה אמיתית במוקדים ישנים מתרחשת עם תמונה קלינית מיוחדת בצורה של דלקות ריאות חוזרות ונשנות, לעיתים נודדות, המגיבות היטב לטיפול בתרופות רחבות טווח;
• ניתן לבודד מיקובקטריה אופיינית לשחפת בהיעדר סימנים ברורים של נזק לסמפונות הנראים לעין, הנגרמים על ידי מיקרו-נקבים ברונכונודולריים;
• לעתים קרובות יותר, נצפתה פגיעה ספציפית של הסמפונות - כל חולה שני מפתח אנדוברונכיט פיסטולרי;
• התפשטות בריאות נצפית פי 3 יותר מאשר אצל צעירים, לרוב יש לה מאפיינים של שחפת מיליארית ומתרחשת במסווה של דלקת ריאות, פתולוגיה ברונכופולמונרית אחרת לא ספציפית או קרצינומטוזיס;
• יחד עם הריאות, נזק בו זמנית או רציף אפשרי לכבד, לטחול, לעצם, למערכת גניטורינארית ולאיברים אחרים;
• לעתים קרובות יותר, נצפית שחפת של הגרון, שלעיתים מתגלה הרבה יותר מוקדם משחפת הריאות;
• יציאות פלאורליות נגרמות הן כתוצאה מדלקת פלאורלית ספציפית שכיחה יותר והן מפתולוגיה אונקולוגית ולבבית, ואבחנה מבדלת של שחפת כרוכה בשימוש רחב יותר בביופסיה פלאורלית;
• הצורה הקלינית השולטת היא שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה, המוגדרת כשחפת משנית, הקשורה גנטית לזיהום הראשוני;
• בתדירות נמוכה משמעותית מאשר אצל צעירים, מתפתחת שחפת מוקדית, שהיא תוצאה של הפעלה מחדש אנדוגנית של שינויים שיוריים ישנים (מוקדי סימון);
• במהלך העשור האחרון, חלה עלייה בצורות חיידקיות נפוצות של שחפת עם התחלה בלתי מורגשת ותסמינים קליניים נמחקים או צורות חריפות המתקדמות במהירות כגון דלקת ריאות קייסית;
• דלקת ריאות קאוזית אצל קשישים עשויה להיות תוצאה של הפעלה מחדש אנדוגנית של מוקדי שחפת ישנים עם חסינות מופחתת, מחלות קשות במקביל או משולבות, טיפול ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים, כימותרפיה נגד גידולים, צילום רנטגן והקרנות, כמו גם במצבי לחץ קשים ורעב;
• אמפיזמה, פנאומוסקלרוזיס, שינויים צלקתיים בריאות ובפלאורה מסווים את סימני השחפת הפעילה ומאטים את תהליכי התיקון;
• לבדיקות אנדוסקופיות חשיבות רבה בקביעת אבחון;
• שחפת קשורה לעיתים קרובות למגוון מחלות נלוות ולעתים קרובות מתרחשת עם פירוק של מחלות בסיסיות, מה שמסבך משמעותית את האבחון בזמן של שחפת, מסבך את הטיפול בחולה בכללותו ומחמיר את הפרוגנוזה של המחלה.

AG Khomenko (1996) מחלק באופן מותנה את הביטויים הקליניים של שחפת בקבוצות גיל מבוגרות יותר לשני וריאנטים עיקריים של מהלך המחלה:

• עם ביטויים בולטים של שכרות כללית, שיעול עם ייצור כיח, לפעמים המופטיזיס, כאבים בחזה;
• עם ביטויים קליניים דלים בחולים עם צורות קלות של שחפת ואפילו תהליך שחפת מתקדם, לרוב בשילוב במקרים כאלה עם מחלות אחרות המאופיינות בדומיננטיות של תסמיני המחלה בשילוב עם שחפת.

טיפול תרופתי בשחפת אצל קשישים וזקנים

טיפול בשחפת אצל קשישים דורש הקפדה על גישות מקובלות לכימותרפיה נגד שחפת. עם זאת, רוב החולים אינם מצליחים להשלים את מלוא מהלך הכימותרפיה הסטנדרטי, ובשלבים שונים של הטיפול יש להשתמש במשטרי טיפול מותאמים אישית, כולל טיפול במחלות נלוות, ולכן לא ניתן להימנע מפוליפארמה. מחלות נלוות מתקדמות במקרים מסוימים ורוכשות את תפקיד המחלה העיקרית או המתחרה.

יש לקחת בחשבון שינויים בפרמקוקינטיקה ובפרמקודינמיקה של תרופות. אצל חולים קשישים, ספיגתם של רוב החומרים האנטיבקטריאליים אינה משתנה, אך עם הגיל, חילוף החומרים של תרופות שעוברות בעיקר מטבוליזם בכבד יורד: איזוניאזיד, אתיונמיד, פיראזינמיד, ריפמפיצין. יש להתאים את המינונים של תרופות אנטיבקטריאליות בעלות מסלול סילוק כלייתי בעיקר (לדוגמה, אמינוגליקוזידים), מכיוון שרמת הסינון הגלומרולרי יורדת עם הגיל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]