בקע בוושט צירי

על פי ההגדרות המקובלות בגסטרואנטרולוגיה, ציר פירושו ממוקם לאורך הציר, ובקע ציר של הוושט פירושו שהחלק הדיסטלי הקצר של הוושט עם חלק מהקיבה הממוקם בחלל הבטן נע כלפי מעלה, מחליק דרך פתח הוושט של הסרעפת ומסתיים בחזה - עם אוונטרציה, כלומר בליטה לחלק האחורי של המדיאסטינום.

ההגדרה הרפואית המלאה של פתולוגיה זו היא בקע צירי של פתח הוושט של הסרעפת. כל הבקעים הסרעפתיים לפי ICD-10 מסומנים בקוד K44.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הסטטיסטיקה המדויקת עבור בקע סרעפתי צירי אינה ידועה, מכיוון שרוב המחקרים בוחנים רק חולים הסובלים מתסמינים. למרות שמתוך עשרה בקע סרעפתי שאובחן, תשעה הם בקע סרעפתי צירי.

כמעט 60% מהחולים הם בגילאי 50-55 ומעלה: יותר ממחציתם סובלים מדלקת ריפלוקס ושט או GERD, ו-80% סובלים מהשמנת יתר.

ב-9% מהמקרים המאובחנים, הבקע מתרחש עקב תפקוד לקוי של הסוגר התחתון של הוושט, אשר ב-95% מהחולים הוושט הבטני בולט מעל הסרעפת יחד עם החלק העליון של הקיבה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל בקע ושט צירי

לפתולוגיה זו יש גם שמות נוספים: בקע ציר הזזה של פתח הוושט של הסרעפת או פשוט בקע סרעפתי, בקע סרעפתי צירי (hiatus oesophageus - פתח הוושט), וגם בקע לבבי צירי של פתח הוושט של הסרעפת, שכן כאשר הוא בולט, המיקום האנטומי של הלב משתנה.

זהו פתח בחלק הצינורי העליון של הקיבה, בעל טבעת שרירית דקה הנקראת סוגר הקיבה, הוושט התחתון או הסוגר הלבבי (ostium cardiacum), אשר מבטיח תנועה חד-כיוונית של מזון שנבלע (לתוך הקיבה) ומונע את "זרימתו ההפוכה". ותפקוד לקוי של סוגר זה - אי ספיקה של הלב - מוכר כמכריע באטיולוגיה של בקע צירי הזזה של הוושט.

מומחים מציינים את הגורמים האפשריים לבקע הזזה צירי של הוושט, והם מציינים את העיקריים הבאים: הרחבת פתח הוושט של הסרעפת המתרחשת עם הגיל (במקום 1-1.5 ס"מ ל-3-4 ס"מ), קיצור הוושט עצמו ועלייה בלחץ בתוך חלל הבטן.

בנוסף לעובדה שבמקרים מסוימים יש אנומליה מולדת - הקטנה אידיופתית באורך הוושט, קיצורו יכול להיגרם על ידי מחלות אוטואימוניות מערכתיות של רקמת החיבור, בפרט סקלרודרמה של הוושט, כמו גם מהצורה הכרונית של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD). במקרה האחרון, על פי מומחים, צינור הוושט מתקצר מעט עקב התכווצות רפלקסית של סיבי השריר החלקים האורכיים של ריריתו תחת השפעה מתמדת של חומצת קיבה.

הסיבה עשויה להיות קשורה גם לירידה בטונוס השרירים הכללי, המשפיעה על קרומי האיברים הבטניים, הסוגרים של מערכת העיכול והסרעפת.

[ 4 ]

גורמי סיכון

יש לקחת בחשבון גם את גורמי הסיכון הבאים להתפתחות בקע ושט צירי:

• השמנת יתר בטנית, הצטברות נוזלים בחלל הבטן, שיעול כרוני חמור מסיבות שונות, הקאות תכופות, דלקת ושט, מאמץ מוגזם במהלך עצירות והרמת משקולות, הריון ולידה קשה (מעורר עלייה בלחץ בחלל הבטן);
• זִקנָה;
• נטייה גנטית;
• מחלות המובילות לירידה באורך הוושט;
• צריכת מאכלים מסוימים (הכוללים שומנים ותבלינים חריפים, שוקולד וקפה, כל המשקאות האלכוהוליים);
• שימוש ארוך טווח במספר תרופות (לדוגמה, אנטיכולינרגיות המכילות תאופילין או פרוגסטרון).

[ 5 ], [ 6 ]

פתוגנזה

למרות כל הניואנסים האטיולוגיים, ברוב המקרים הפתוגנזה של היווצרות בקע צירי סרעפתי מוסברת על ידי המאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של מבנים אלה של מערכת העיכול וההפרעות המתרחשות בהם.

החלק של הוושט שנמצא מתחת לסרעפת (חלק הבטן) הוא באורך של 20 עד 40 מ"מ (האורך הממוצע הוא 25 מ"מ). אבל אם - עקב מאפיינים אנטומיים - הוא קצר יותר, אז לאחר אכילה והגברת הלחץ בקיבה, ההסתברות ל"דחיפה" החוצה של חלק הבטן של הוושט דרך הפתח אל האזור שמעל הסרעפת עולה פי כמה. בחזה, הלחץ נמוך יותר מאשר בקיבה ובכל חלל הבטן, מה שיוצר תנאים לתנועה חזרה של תוכן הקיבה אל הוושט (רפלוקס).

בקע צירי הזזה של פתח הסרעפת בוושט מתרחש גם עקב הרחבת המנהרה השרירית של ההיאטוס עצמו ו/או עקב היחלשות הרצועה הפרנו-ושטית (סרעפתית-ושטית). החלק העליון של רצועה זו מקבע את הוושט למשטח העליון של הסרעפת, והחלק התחתון מחזיק את החלק הלבבי של הקיבה למשטח התחתון של הסרעפת בחריץ הלבבי של הקיבה - מה שמבטיח תנועה עצמאית של הסרעפת והוושט במהלך הנשימה והבליעה.

כל הפאשיה והרצועות מורכבות מרקמת חיבור (פיברובלסטים, סיבי קולגן ואלסטין), אך ככל שאנו מתבגרים, נפח סיבי הקולגן והאלסטין פוחת, כך שההתנגדות והאלסטיות של הרצועה הפרנית-ושטית פוחתות. ככל שהבקע שהחליק דרך פתח הוושט מעל הסרעפת גדל בהדרגה, הרצועה נמתחת, ומזיזה את האזור שבו הוושט עובר לקיבה (צומת הקיבה-ושטית) גם שם.

דיספלזיה לא מובחנת של רקמת חיבור קשורה להתרחבות פתח הסרעפת של הוושט. כיום, הביטויים הקליניים של פתולוגיה זו כוללים בקעים חיצוניים ופנימיים, ריפלוקס (גסטרו-ושט ותריסריון), צניחת איברים פנימיים, דיסקינזיה בילארית ועוד.

בנוסף, הפתוגנזה של סוג זה של בקע קשורה להפרה של מיקום הממברנה המכונה קרום הסרעפת-ושט, שהוא קפל של אפיתל רירי הקיבה המכסה את אתר הצומת הקיבה-ושטית. כאשר קרום קפל זה ממוקם קרוב מדי לגבול בין הוושט לקיבה, הסוגר הלבבי נשאר פתוח, מה שמאובחן כאי ספיקת לב הנזכרת לעיל.

לכל איבר בגופנו יש את מקומו. והפרת מיקום האיברים הופכת לעתים קרובות לסיבה להידרדרות בתפקודם, דבר שאינו יכול אלא להשפיע על רווחתו של אדם. זה קורה גם עם בקע בפתח הוושט של הסרעפת.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

צירי או הירך?

בקע בוושט הוא פתולוגיה המאופיינת בנדידה של איברי מערכת העיכול דרך פתח הסרעפת בוושט אל תוך עצם החזה. תזוזה של איברים יכולה להתרחש בשתי דרכים:

• לאורך ציר הוושט, כלומר גם הקצה התחתון של צינור הוושט וגם החלק העליון (החלק הלבבי של הקיבה), שאליו הוא צמוד, נעקרים בו זמנית, ואז מדברים על בקע צירי (רופאים קוראים לזה סרעפתי),
• חדירה לפתח גוף הקיבה והפילורוס (לפעמים יחד עם חלק מהמעי הנקרא תריסריון), בעוד שהקצה התחתון של הוושט והחלק הראשוני של הקיבה נשארים במקומם, דבר התואם לבקע פארא-ושטי.

במקרים מסוימים, ניתן לראות מצב לא טיפוסי, כאשר הוושט והקיבה נעוצים בצורה צירית, אך גם לולאות מעיים חודרות דרך הפתח. זהו סוג מעורב של פתולוגיה, שהוא נדיר למדי.

פתח הסרעפת, המאפשר לוושט מאזור בית החזה לרדת לאזור הבטן, דבר שאינו אפשרי עבור איברים אחרים בחלק העליון של הגוף, מוגבל בממדים. קוטרו מעט יותר מ-2.5 ס"מ. גודל הפתח מספיק כדי שהוושט יוכל לעבור דרכו בחופשיות, ולמזון שנמעך בעבר בחלל הפה לנוע בחופשיות בתוך חלל האיבר. אם פתח הסרעפת גדל מסיבה כלשהי, לא רק צינור הוושט, אלא גם הקיבה או חלק נפרד ממנה יכולים להחליק דרכו כאשר הלחץ התוך-בטני עולה.

בקע צירי או סרעפתי של הוושט הוא תוצאה של היחלשות או חולשה מולדת של הרצועה המחזיקה את הוושט במצב תקין וממוקמת בסמיכות לפתח הוושט (רצועת מורוזוב-סבין), וירידה בטונוס שרירי הסרעפת באזור הפער. אלו מצבים הקשורים זה בזה, האופייניים יותר לשינויים הקשורים לגיל בגוף האדם, כאשר חילוף החומרים מאט, ורקמות שריר וחיבור מאבדות את כוחן ויכולתן לעמוד בעומסים.

היחלשות שרירי הסרעפת ומנגנון הרצועות מתאפשרת גם על ידי הרגלים רעים, כולל הרגל של אכילת יתר מתמדת, עודף משקל, פגיעות בלוח השרירים המפריד בין חלל החזה לחלל הבטן, וחוסר פעילות גופנית, מה שמוביל לניוון של המנגנון הרצועות-שרירי. היחלשות הרצועה מובילה לעלייה בקוטר הפתח, מה שמאפשר לוושט ולקיבה לזוז כלפי מעלה יחסית אליו.

אבל הרגעים שתוארו לעיל הם רק גורמים מועדים להתפתחות המחלה, אשר מזכירה את עצמה עם עלייה בלחץ התוך-בטני, אשר, כביכול, דוחף את איברי הבטן מעבר לפתח הסרעפת. מצבים מסוכנים במיוחד כאשר לחץ מוגבר בצפק נצפה באופן קבוע או שהמצב חוזר על עצמו באופן קבוע.

זה אפשרי במחלות קיבה ומעיים, המלוות בהיווצרות גזים מוגברת ועצירות כרונית, הרמה ונשיאה של חפצים כבדים, מאמץ פיזי גבוה, שיעול מתוח ממושך, אופייני, למשל, לחסימת סימפונות. נשים בהריון מתמודדות גם עם לחץ תוך בטני מוגבר עקב צמיחת הרחם, ובקע בוושט המתפתח בשליש השני-שלישי אפילו לא מפתיע את הרופאים. מצב דומה נצפה גם במהלך מאמץ במהלך הלידה, בעוד שהלחץ בצפק יכול לעלות פי כמה.

תזוזה של הוושט והקיבה ביחס לפתח הסרעפת יכולה להיגרם גם כתוצאה מחריגות במבנה שלהם או מתהליכים פתולוגיים המתרחשים בתוכם. לדוגמה, אדם עשוי לסבול מושט מקוצר מלידה, אך ירידה בגודלו יכולה להיגרם גם כתוצאה מתהליך דלקתי ברקמות האיבר או עווית כרונית של דפנות הוושט.

דלקת יכולה להיגרם על ידי מחלת ריפלוקס, כאשר עקב חולשה או סגירה לא שלמה של הסוגר התחתון של הוושט, מזון מהקיבה מעורבב עם אנזימי עיכול קאוסטיים המגרים את דפנות צינור הוושט, שאין להם הגנה מספקת, נזרק באופן קבוע לוושט. ולפעמים התהליך הדלקתי מתפשט לוושט מאיברים סמוכים של מערכת העיכול: קיבה, מעיים, לבלב, כבד, מכיוון שכולם קשורים זה בזה. לכן, נוכחות של מחלות במערכת העיכול הקשורות לתהליך דלקתי או הפרעה בתנועתיות שלהם יכולה להיחשב כגורם סיכון להתפתחות בקע צירי של הוושט.

דלקת ארוכת טווח בוושט כרוכה בהחלפת האזורים הנגועים ברקמה סיבית לא אלסטית, אשר לכאורה מהדקת את האיבר ובכך מפחיתה את אורכו, וכתוצאה מכך צומת הוושט-קיבה נעה בהדרגה כלפי מעלה, ולוקח עמו את החלק הלבבי של הקיבה.

כפי שאנו רואים, כל המצבים הללו שכיחים למדי, ולכן אין זה מפתיע שבקע בוושט מתקרב בהדרגה לדלקת קיבה, כיב קיבה ודלקת כיס מרה, המובילים המוכרים בקרב מחלות מערכת העיכול. יחד עם זאת, מבין שני סוגי הבקע בוושט, הבקע הצירי תופס מקום מוביל. רק כ-10% מהחולים שאובחנו עם "בקע בוושט" סובלים מצורה פארא-ושטית או מעורבת. 90% הנותרים סובלים מבקע סרעפתי.

[ 12 ]

תסמינים בקע ושט צירי

עם בקע צירי קטן של הוושט, ייתכן שאין תסמינים. והסימנים הראשונים של בקע צירי הזזה בשלב הראשוני של התפתחות הפתולוגיה עשויים להתבטא בתחושה של קיבה מלאה וכבדות בהיפוכונדריה של הבטן, כמו גם צרבת תכופה.

כמו כן צוינו חומציות, שיעול, התקפי קוצר נשימה דמויי אסתמה, צרידות וקושי בבליעה (אפגיה, לעתים רחוקות דיספאגיה).

צרבת גורמת לעיתים קרובות לכאבים בחזה (מעט מעל הסרעפת), המאופיינים בקרינה לשכמות ולכתף השמאלית, ולכן חולים תופסים אותם ככאבי לב. אך, בניגוד לאחרונים, הכאב עם בקע צירי הופך להיות עז יותר לאחר אכילה ובמצב אופקי של הגוף, וזו עדות לכך שמתפתחת דלקת ברירית הוושט - דלקת ריפלוקס בוושט או GERD (אם לחולה לא הייתה אותה לפני שנוצר הבקע).

דרגות הבקע הזזה צירי נבדלות על ידי אילו מבנים אנטומיים נעים אל חלל בית החזה מחלל הבטן. אם מדובר רק בחלק הדיסטלי (בטני) של הוושט (במקרה זה, הקיבה מושכת קרוב לסרעפת), אז מאובחן בקע צירי של הוושט מדרגה 1. כאשר הסוגר התחתון של הוושט מחליק דרך הפתח וצומת הקיבה-ושטית ממוקמת בו, נקבע בקע צירי של הוושט מדרגה 2, וכאשר גם החלקים של הפונדוס או הלב של הקיבה נעים ובולטים לתוך המדיאסטינום, נקבע בקע צירי של הוושט מדרגה 3.

ברור שככל שדרגת הבקע גבוהה יותר, כך לחולים יש יותר תלונות - החל מאי נוחות בחלל הבטן העליון, צרבת וקוצר נשימה ועד כאבים אפיגסטריים עזים וקצב לב מוגבר - עקב גירוי של עצב הואגוס (nervus vagus), העובר דרך פתח הוושט של הסרעפת.

שלבים

בדרך כלל, צומת הוושט-קיבה (הצומת בין הקצה התחתון של הוושט ללב הקיבה) ממוקם 2-3 ס"מ מתחת לפתח הסרעפת, וגוף הקיבה ממוקם משמאל לציר הדמיוני ונח על הכיפה השמאלית של הסרעפת. במקרה של בקע צירי של הוושט, גם הקצה התחתון של הוושט וגם חלקים שונים של הקיבה, החל מחלק הלב, יכולים לזוז לתוך הפתח המורחב.

ככל שחלק גדול יותר של הקיבה המוזזת לתוך חלל החזה, כך גדול יותר גודל הבקע שנוצר, המיוצג על ידי הבקע. וככל שגודל הבקע גדל, כך גם חומרת תסמיני המחלה עולה.

בקע צירי של הוושט הוא מחלה מתקדמת המאופיינת בהיחלשות הדרגתית של הרצועה הוושטית-סרעפתית, דילולה ומתיחהה עם עלייה הדרגתית בקוטר הפער הוושטי בסרעפת. וככל שהפתח גדול יותר, כך יותר מהקיבה יכולה להחליק לתוכו. באזור הפתח, האיבר נדחס במידה מסוימת, ויוצר מעין שק בגודל גדול יותר או קטן יותר מעל הסרעפת. שק זה באזור בית החזה נקרא בקע.

פתולוגיה מתקדמת בדרך כלל כוללת מספר דרגות או שלבי התפתחות. לבקע צירי יש שלושה. בואו ננסה להבין במה הם שונים, באילו תסמינים הם מאופיינים ואיזו סכנה הם מהווים.

בקע צירי של הוושט מדרגה ראשונה הוא, למעשה, השלב הראשוני של הפתולוגיה, כאשר רק החלק התחתון של הוושט יכול לעבור לאזור עצם החזה, והאנסטומוזה הקיבה-ושטית ממוקמת בקו אחד עם הפתח בסרעפת. החלק הלבבי של הקיבה, שנמצא בדרך כלל כמה סנטימטרים מתחת לפתח, נשען כעת על הסרעפת.

בשלב הראשון של הפתולוגיה, אין הפרעות קיבה הקשורות לדחיסה שלה. המטופל עשוי לחוש אי נוחות קלה בלבד בעת נשימה עמוקה, ולכן לא סביר שימהר לרופא לבדיקה. ניתן לזהות את המחלה בטעות במהלך אבחון אינסטרומנטלי (בדרך כלל אולטרסאונד או FGDS) בקשר למחלות אחרות של מערכת העיכול. וכבר הזכרנו כי בקע מתרחש לעתים קרובות על רקע פתולוגיות דלקתיות קיימות של מערכת העיכול או עם תנועתיות לקויה של הקיבה והמעיים, וכתוצאה מכך מחלת ריפלוקס.

ריפלוקס עם התסמינים האופייניים לו אינו מתפתח בשלב זה של הפתולוגיה (אלא אם כן הוא היה קיים בתחילה כתוצאה מהתכווצות לא מספקת של דפנות הקיבה וחולשה של הסוגר התחתון של הוושט).

בקע צירי של הוושט מדרגה שנייה עדיין נחשב לצורה קלה של המחלה, אם כי עקב התרחבות פתח הסרעפת בוושט, החלק הדיסטלי של הוושט והחלק הלבבי של הקיבה (קרדיה והחלק העליון של האיבר) כבר יכולים לחדור לתוכו. אף על פי כן, דחיסת הקיבה בפתח הסרעפת כבר מתחילה להשפיע על ביצועיה, כך שהעניין אינו מוגבל רק לאי נוחות באזור האפיגסטרי.

המטופל מפתח כאבים מאחורי עצם החזה, המזכירים במידה מסוימת כאבי לב ומקרינים לגב בין השכמות, צרבת מתחילה להתייסר (תחושת צריבה מופיעה לאורך הוושט), גיהוקים (בדרך כלל אוויר, אך עם מתח בשרירי הבטן או כיפוף, ייתכן גם גיהוקים של מזון). טעם חמוץ או מר עשוי להופיע בפה, שנעלם בקושי לאחר שתיית מים או אכילת משהו מתוק.

בחילה עם בקע צירי מתרחשת לעיתים רחוקות, בניגוד לרפלוקס, הנגרמת על ידי דחיסה של הקיבה והפרעה בתנועתיות שלה. כניסת מזון מעוכל חלקית עם אנזימי קיבה לוושט מעוררת דלקת של דפנות הקיבה. ואם בהתחלה הכאבים הופיעו רק בעת מאמץ, הרמת משקולות ואכילת יתר, כעת הם יכולים להופיע בעת כיפוף ובמצב אופקי של הגוף, ומאוחר יותר ללא סיבה מיוחדת.

תנועתיות לקויה של הקיבה בשלב 2 של המחלה כרוכה בהפרעות עיכול, כאשר שלשול ועצירות מתחלפים. יציאות בעייתיות גורמות למאמץ ומתח קבועים של שרירי הבטן עם לחץ מוגבר בתוך חלל הבטן. כל זה מחמיר את המצב ותורם לגדילת הבקע. המצב מחמיר ככל שמתפתחת דלקת בוושט, הנגרמת על ידי ריפלוקס, אם כי סיבוכים חמורים טרם נידונים.

בקע צירי של הוושט מדרגה שלישית הוא השלב המסוכן ביותר של המחלה, שבו הסיכון לסיבוכים שונים הוא מקסימלי. כעת כל אחד מחלקי הקיבה, ובמקרים מסוימים אפילו פילורוס ותריסריון, יכולים להימצא בפתח הסרעפת.

מאחר שלשלב זה של המחלה קדמו שני תסמינים נוספים שתרמו את תרומתם הלא רצויה למצב ולתפקוד הקיבה והוושט, תסמיני המחלה לא רק שאינם שוככים, אלא אף הופכים בולטים יותר. השלב השלישי של הפתולוגיה מאופיין במכלול שלם של תסמינים של בקע בוושט: צרבת הנגרמת מרפלוקס (ובשלב זה, כמעט כל החולים מתלוננים על כך), גיהוקים, כאבים מאחורי עצם החזה ובחלל הבטן, שיהוקים, דיספאגיה.

רפלוקס של תוכן הקיבה גורם לתחושת צריבה לאורך צינור הוושט, הקשורה לגירוי של דפנותיו על ידי אנזימי עיכול. ככל שהמזון מוזנח לוושט זמן רב יותר ובאופן קבוע יותר, כך גדל הסיכוי להתפתחות שינויים דלקתיים-ניווניים באיבר, הגורמים להחלפת הקרום הרירי ברקמה סיבית לא אלסטית, אשר תחת עומס עלולה להתפוצץ עם היווצרות כיבים ודימומים. מצב פתולוגי זה נקרא דלקת ושט רפלוקסית, הנחשבת לסיבוך שכיח של בקע בוושט.

היווצרות צלקות על דפנות הוושט מקטינה את לומן הוושט, וגורמת להיצרות האיבר, הנחשבת למצב כרוני, בניגוד לעווית שרירי הוושט, ומהווה בעיה במעבר המזון דרך צינור הוושט. המטופל נאלץ לאכול מזון בלגימות קטנות, להפחית את נפחו החד-פעמי, לתת עדיפות למנות נוזליות, מה שמוביל לירידה חדה במשקל, מחסור בוויטמינים ומינרלים. יחד עם דימום, זה מעורר התפתחות של אנמיה מחוסר ברזל, מחסור בוויטמינים ותשישות.

כאשר תוכן הקיבה נזרק לחלל הפה, דפנות הוושט, אלא גם הלוע, הופכות מודלקות, וכתוצאה מכך קולו של המטופל משתנה, הופך פחות צלול, צרוד ועמום.

שיהוקים, אשר במקרה של בקע סרעפתי של הוושט מאופיינים במשך ועוצמה מעוררי קנאה, נגרמים על ידי דחיסה של עצב הסרעפת על ידי בקע הולך וגדל. גירוי של קצות העצבים גורם להתכווצויות בלתי מבוקרות של הסרעפת עם פליטת אוויר וצלילים ספציפיים. מלבד תחושות לא נעימות, תסמין זה אינו מהווה סכנה כלשהי, אך במצבים מסוימים הוא עלול לגרום לאי נוחות פסיכולוגית.

תזוזה בפתח הסרעפת של הוושט, הקיבה והמעיים מלווה בכאב, שהופך בהדרגה מכאב לצריבה. לבקע צירי של הוושט יש שם נוסף - החלקה, מכיוון שכאשר משנים את תנוחת הגוף, עלייה או ירידה בלחץ התוך-בטני, הוא יכול לזוז למעלה או למטה. תנועתו מלווה בעלייה בכאב, ולפעמים, אם זה קרה לאחר ארוחה כבדה, ובהקאה של מזון. חלק מהמטופלים מציינים את הופעת הכאב הספסטי לא רק בקיבה, אלא גם במעיים.

כאב יכול להחמיר משמעותית את איכות חייהם של המטופלים. הוא מתגבר במצב אופקי, מה שמונע מהמטופלים לישון לילה תקין, וגורם להתעוררויות תכופות ולקשיי הירדמות. חוסר מנוחת לילה וכאב כרוני משפיעים לרעה על המצב הפסיכו-רגשי של המטופלים, על כישורי התקשורת והביצועים.

לחץ תוך-קיבה מוגבר במקרה של בקע בוושט כתוצאה מדחיסה שלו על ידי פתח הסרעפת ואיברי החזה מגרה שחרור חד של אוויר הנבלע במהלך צריכת מזון. תהליך זה נקרא גיהוק. אצל אדם בריא, האוויר יוצא לאט ובהדרגה, ועם לחץ מוגבר בקיבה - בפתאומיות, במאמץ ומלווה בצליל חזק ולא נעים.

אם לחולה יש חומציות מוגברת של מיץ קיבה, הוא יתלונן על הופעת גיהוקים חמוצים, המהווים גורם נוסף לגירוי של דפנות הוושט. במחלות הלבלב והכבד, כמו גם כאשר לולאות מעיים נכנסות לחלל הבטן, הגיהוקים יכולים להפוך למרים, דבר המצביע על נוכחות מרה ואנזימי לבלב בקיבה.

חולים עם בקע בוושט בדרגה 3 חווים לעיתים קרובות ריגורגיטציה, כלומר ריגורגיטציה של מזון ללא דחף מקדים להקאה. בעת שינוי תנוחת גוף או במהלך פעילות גופנית לאחר אכילה, מזון יכול לזרום חזרה לוושט ואף לחלל הפה. חומרתו הגבוהה של תסמין זה מאלצת את האדם לשאת שקיות מיוחדות ליריקת ה"זרימה החוזרת". מבחוץ, זה נראה מדכא ויכול לגרום לאי נוחות פסיכולוגית קשה, בידוד, ירידה בדימוי העצמי והגבלת פעילויות חברתיות.

בעיה נוספת האופיינית לבקע צירי בוושט היא דיספגיה של הוושט או הפרעת בליעה בסוגר הוושט התחתון. תסמין זה יכול להיגרם כתוצאה ממחלת ריפלוקס ארוכת טווח, גירוי והיצרות של הוושט, או עווית של שרירי האיבר כתוצאה מאותו גירוי, אך של קצות העצבים האחראים על תנועות התכווצות של צינור הוושט.

ככל שההיצרות חמורה יותר, כך קשה יותר לחולה לאכול. בהתחלה מתעוררות בעיות באכילת מזון מוצק, לאחר מכן מתחילים קשיים בצריכת מזון נוזלי למחצה ונוזלי. והכל יכול להסתיים בחוסר יכולת לשתות מים או לבלוע רוק עקב היצרות חמורה, הדורשת התערבות כירורגית ושיקום התקשורת בין הוושט לקיבה.

עם דיספגיה, תלונות המטופל מוגבלות לתחושה של גוש בגרון ואי נוחות במדיאסטינום. שתיית נוזלים אינה פותרת את הבעיה. ככל שהלומן מתצר, יש לשנות את התזונה, משטר האכילה וגודל המנות של המטופל, דבר הנחשב לאמצעי עזר. אם לא נעשה דבר, לומן הוושט יקטן עקב דלקת כרונית, מה שמוביל בעקיפין לתשישות המטופל ואף למותו.

בקע צירי או החלקה של הוושט, למרות כל התסמינים הלא נעימים שלו, נחשב לפתולוגיה פחות מסוכנת מהסוג הפרה-ושטי שלו. בשל ניידות האיברים בתוך פתח הסרעפת, התסמינים עשויים לדעוך ולאחר מכן להופיע שוב במהלך פעילות גופנית ושינוי בתנוחת הגוף. אבל אי אפשר לסמוך על כך שהאיברים יחזרו למיקומם הרגיל מעצמם ויישארו שם לנצח, ולכן כאשר מופיעים הסימנים הראשונים לפתולוגיה במערכת העיכול, יש לפנות לגסטרואנטרולוג לצורך ייעוץ, אבחון וטיפול התואמים לשלב הנוכחי של המחלה.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

טפסים

בהיעדר סיווג אחיד, ישנן צורות או סוגים כאלה של בקע צירי של הוושט כמו מולד (הנובע עקב עלייה בתחילה בגודל של הפתח או וושט קצר) ונרכש; לא קבוע (מתוקן באופן ספונטני כאשר הגוף נמצא במצב זקוף) וקבוע (במקרים נדירים).

בהתבסס על חלק הקיבה הבולט מעל הסרעפת, נקבעים גם הדברים הבאים: בקע לבבי צירי של פתח הוושט של הסרעפת, קרדיופונדלי, קיבה תת-סכמית וקיבה כוללת.

[ 18 ], [ 19 ]

סיבוכים ותוצאות

גסטרואנטרולוגים רבים טוענים כי סיבוך כזה כמו חנק אינו מתרחש עם בקע צירי הזזה של הוושט, שכן פתח הבקע שלו הוא פתח אנטומי טבעי מורחב פתולוגית של הסרעפת.

אבל במקרים נדירים זה אפשרי: עם פגמים ביציבה או עקמומיות של עמוד השדרה. זה נובע מעלייה בקעירות הקדמית הטבעית של הוושט החזי במישור הסגיטלי.

השלכות וסיבוכים סבירים יותר הם: שחיקה של הוושט ודלקת כיבית של הוושט (עם כאב וצריבה מאחורי עצם החזה ואיום של ניקוב הוושט); צניחה של חלק מרירית הקיבה לתוך הוושט; דימום נסתר (המוביל לאנמיה); קרדיאלגיה רפלקסית (ווגלית).

הסיבוך המסוכן ביותר הוא ושט בארט - עם תהליכים מטאפלסטיים באפיתל של רירית הוושט וסיכון לפתח אונקולוגיה.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

אבחון בקע ושט צירי

בנוסף לאנמנזה ומישוש של אזור הבטן, האבחון כולל בדיקת דם קלינית כללית, ובמידת הצורך, קביעת רמת החומציות (pH) של מיץ קיבה.

אבחון אינסטרומנטלי מבוצע באמצעות: צילום רנטגן (עם בריום) ואולטרסאונד של הוושט והקיבה, בדיקה אנדוסקופית שלהם ומנומטריה של הוושט (הוושט), CT. במקרה של קרדיאלגיה, אק"ג הוא חובה.

[ 23 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי, תוך התחשבות בדמיון התסמינים, נועד לא לטעות ולגלות האם מדובר בבקע צירי הזזה: דלקת קיבה שטחית, דלקת רירית התריסריון - דלקת דודניטיס, דיוורטיקולום של הוושט והרחבת הוורידים שלו, התרחבות סופרא-סרעפתית של אמפולת הוושט, מחלת לב איסכמית, תעוקת חזה וכו'.

[ 24 ], [ 25 ]

יַחַס בקע ושט צירי

אין צורך להתעכב על כך שכל מחלה דורשת טיפול הולם, וככל שהיא מתחילה מוקדם יותר, כך קל יותר להתגבר על המחלה. סיפרו לנו על כך פעמים רבות, ובקע בוושט הוא אישור מצוין לכך. מרשמי הרופא למחלה זו תלויים אך ורק בשלב התפתחות הפתולוגיה. היקף התרופות שלהם עולה משינוי התזונה בשלב הראשוני של המחלה, ועד להתערבות כירורגית בשלב האחרון, כאשר הסיכון לסיבוכים המאיימים על בריאותו וחייו של המטופל גבוה.

לטיפול בבקע צירי של הוושט מדרגה ראשונה, שבו אין תסמינים של חולשה או שהם באים לידי ביטוי באופן מועט, בדרך כלל מספיק לתקן את אורח חייו של המטופל. מומלץ למטופל להימנע מכיפופים חדים של הגוף, הרמת משקולות, מנוחה מרובה, פעילות גופנית במינון, שתסייע לנרמל את עבודת מערכת העיכול, למנוע עצירות ולשפר את חילוף החומרים.

היפודינמיה עם פתולוגיה זו רק תסבך את מהלך המחלה, לכן עליך ללכת, לרכוב על אופניים ולרוץ כל יום. יש לדון באפשרויות של אימון ספורטיבי עם רופא, אך ספורט כבד בהחלט אינו התווית נגד עם בקע בוושט.

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתזונה של המטופל. דיאטה עבור בקע בוושט צירי כרוכה בהגבלת צריכת מזון כבד וחריף המגרה את הקרום הרירי של מערכת העיכול, כולל אלכוהול ומשקאות מוגזים. האחרונים, יחד עם מזונות שומניים קשים לעיכול, גורמים לגזים וללחץ תוך בטני מוגבר, דבר שאינו רצוי מאוד במחלה זו.

התזונה צריכה להיות מלאה, עשירה בוויטמינים ובמיקרו-אלמנטים, אך יחד עם זאת קלילה, שתסייע בהקלה על איברי העיכול וביציאות בזמן וללא בעיות וללא מאמץ. מומלץ לאכול חלקית בתדירות של עד 6 ארוחות ביום. המנות צריכות להספיק לתחושת שובע, אך לא להוביל לאכילת יתר. אם אתם סובלים מעודף משקל, תצטרכו להילחם בכך באמצעות פעילות גופנית מתונה והפחתת תכולת הקלוריות של המנות.

טיפול תרופתי אינו מתבצע בהיעדר תסמיני מחלת ריפלוקס וכאב חמור. עם זאת, אם המטופל סובל מעצירות או מבעיות עיכול הנגרמות ממחלות נלוות, יהיה צורך ליטול באופן קבוע חומרים משלשלים, תכשירי אנזימים ותרופות נחוצות אחרות שיהפכו את העיכול לנוח.

אם מופיע ריפלוקס, תצטרכו ליטול תרופות לצרבת, כלומר כאלה שמפחיתות את חומציות מיץ הקיבה ובהתאם, את השפעתו המגרה על דפנות הוושט, ובעלות השפעה עוטפת ומשככת כאבים:

• נוגדי חומצה (פוספלוגל, אלמגל, רני, מאלוקס, גסטל),
• חוסמי משאבות פרוטון (אומז, אומפרזול, פנטופרזול, נקסיקום),
• מעכבי קולטני היסטמין המשמשים בגסטרואנטרולוגיה (רניטידין, פמוטידין, ריניט, קוואטמל, פמטל).

כדי לנרמל את תנועתיות הקיבה והמעיים, המסייעת להפחית את תדירות אירועי הריפלוקס, נקבעות תרופות מהקטגוריה הפרוקינטית: "דומפרידון", "מיאוקלופרמיד", "צרוקאל", "מוטיליום", "פריימר" וכו'. תרופות אלו מקדמות את התנועה היעילה של בולוס המזון לאורך שרשרת העיכול ואת תנועת המעיים בזמן, מה שמאפשר לסרב ליטול משלשלים.

במקרה של מחלת ריפלוקס, כל הדרישות שתוארו לעיל בנוגע לאורח החיים רלוונטיות במיוחד. וממכלול הטיפול הגופני, חולים כאלה צריכים לשים לב במיוחד לתרגילי נשימה, אשר מאמנים בבטחה וביעילות את שרירי הסרעפת והאיברים הממוקמים באזורי בית החזה והבטן.

בטיפול בקע צירי של הוושט דרגה 2, כאשר תסמינים של מחלת ריפלוקס מתבטאים במידה זו או אחרת, השימוש בתרופות המשפרות את תפקוד מערכת העיכול, מפחיתות את חומציות מיץ הקיבה ומפחיתות את הפרשתו, הופך רלוונטי עוד יותר.

הדרישות לתזונה הופכות גם הן מחמירות יותר, מהן יש להימנע מכל המוצרים והמנות המגרות את הסינתזה של אנזימי עיכול, מגבירות את ייצור מיץ הקיבה ואת חומציותו. באופן כללי, התזונה בשלבים 1 ו-2 של הפתולוגיה כמעט ואינה שונה.

טיפול תרופתי זהה לזה המשמש למחלת ריפלוקס. הוא כולל נטילת תרופות המתקנות את חומציות הקיבה ואת ייצור אנזימי עיכול קאוסטיים, פרוקינטיקה ותכשירים אנזימים המייעלים את העיכול, ובמידת הצורך, תרופות נוגדות עוויתות (המותאמות להתכווצות בוושט או נטייה לכך).

עבור בקע בוושט צירי מדרגה ראשונה ושנייה, מותר להשתמש במתכונים עממיים בעלי מנגנון פעולה מתאים, אך יש לדון באפשרויות ובבטיחות השימוש בהם עם רופא.

הפעילות הגופנית של המטופל נשארת באותה רמה. הרמת משקולות הופכת בלתי רצויה ביותר, וכך גם כל מתח מוגזם בשרירי הבטן, מה שמעורר עלייה בלחץ התוך-בטני. יש לבצע תרגילי פיזיותרפיה באופן קבוע ועדיף תחת פיקוחו של מומחה (לפחות בהתחלה).

בקע צירי של הוושט מדרגה שלישית מטופל באנלוגיה לדרגה השנייה לפני התפתחות סיבוכים. אך אם הטיפול אינו נותן תוצאות טובות והבקע מסתבך עקב קיצור חזק של הוושט, הפרת פטנטיותו עקב היצרות, דלקת ריפלוקס של הוושט, התפתחות או התקדמות של כיב קיבה וכיב תריסריון, דימום במערכת העיכול, בעיות לב, תסמונת פרנופילורית וכו', נקבע טיפול כירורגי, המשלב ניתוח לפרוסקופי עם ניתוח פלסטי של רקמות פתח הסרעפת.

ללא קשר לסוג הניתוח שבוצע, למטופל נקבעים דיאטה, תרופות, תיקון אורח חיים וטיפול גופני. הסבירות להישנות המחלה תלויה בכך, מכיוון שבקע צירי חמור של הוושט מרמז על מספר הפרעות חמורות בתפקוד מערכת העיכול ומנגנון הרצועות, אשר לתיקונן התערבות כירורגית לבדה אינה מספיקה.

אין צורך לטפל בבקע סרעפתי אסימפטומטי (שמתגלה במקרה).

ברוב המקרים של בקע ושט צירי הגורם לתלונות המטופל, הטיפול הוא סימפטומטי.

ניתן להקל על תסמיני הפתולוגיה באמצעות תרופות כגון נוגדי חומצה - אלמגל, פוספלוגל, גסטל וכו'; חוסמי קולטני H2-היסטמין (גסטרוסידין, פמוטידין, רניטידין).

מינון, התוויות נגד ותופעות לוואי ראו - טבליות נגד צרבת

תרופות כגון פנטופרזול, אומפרזול, רביף וכו' נחשבות יעילות יותר בהפחתת הפרשת חומצה בקיבה, אך יש להשתמש בהן לאורך זמן רב, מה שמגביר את הסיכון לתופעות לוואי (שבריריות עצם מוגברת ותפקוד כלייתי לקוי).

אם המצב לא משתפר לאחר טיפול תרופתי, מתבצע טיפול כירורגי בצורת ניתוחים כגון גסטרוקרדיופקסיה (לפי שיטת היל) ופונדופליקציה לפרוסקופית (לפי שיטת ניסן). פרטים בפרסום - בקע סרעפתי

עם זאת, התערבות כירורגית אינה מבטיחה התרחשות של הישנות, שתדירותן עולה עם בקעים גדולים ונוכחות השמנת יתר בחולים.

הרופא המטפל ממליץ להוציא מהתזונה מאכלים המגבירים את החומציות ולרשום דיאטה לבקע צירי. שינויים תזונתיים נדרשים נלקחים בחשבון ככל האפשר, דיאטה לצרבת, כמו גם דיאטה לדלקת הוושט.

מְנִיעָה

על מנת למנוע פתולוגיה זו, יש להימנע מכל גורם שיכול להגביר את הלחץ התוך בטני, קודם כל, לנרמל את משקל הגוף וליצור תנועות מעיים סדירות.

מומלץ גם להתאים את הרגלי האכילה (כולל אי אכילה שלוש שעות לפני השינה) ולוותר על אלכוהול ועישון.

[ 26 ], [ 27 ]

תַחֲזִית

האם ניתן להחלים לחלוטין מבקע סרעפתי צירי? למרבה הצער, זוהי מחלה כרונית וחוזרת. הפרוגנוזה הכוללת לכל החיים חיובית; טיפול סימפטומטי וניתוח מספקים הקלה לרוב החולים, אם כי חלקם ימשיכו לחוות תסמינים.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]