הוושט של בארט: סיבות

בשנים האחרונות בשכיחות ושט בארט הקשורים הגדלת מספר החולים, ועם שימוש מוגבר מנהלת esophagoscopy סקר עם ביופסיה ובדיקה היסטולוגית של חומר ביופסיה. מין זכר, משך המחלה רפלוקס גסטרו הנוכחי (GERD), את בקע סרעפתי בגודל גדול נחשב לעתים קרובות כגורמי סיכון ושט בארט, ולעתים קרובות המשויכים דיספלזיה בדרגה גבוהה. המראה של הוושט בארט אפשרי בחולים בגילאי 20 עד 80 שנים, עם הכי הרבה - בגיל 47 כדי 66 שנים, הסובלים מ- GERD - משנה לשנה 26 שנים. כמו כן צוין כי בארט של ושט מתרחשת לעתים קרובות אצל גברים. לדברי אחד המקורות, ושט בארט מתפתח 20-80% מהחולים עם ריפלוקס ושט GERD עקב ריפלוקס חומצה ממושכת, ההסתברות עולה התרחשותו עם העלייה בגיל של חולים (בדרך כלל לאחר 40 שנים) ואת משך הזרימה של GERD. לדברי אחרים, ושט בארט מתרחשת רק 1% של חולים הסובלים מ- GERD (ביחס של זכרים ונקבות 2: 1). למרבה הצער, נתונים מדויקים על שכיחות של ושט בארט ואת הופעתה של אדנוקרצינומה לאחר הוושט זמין מסיבות שונות (לא מבוצע תמיד esophagoscopy, כולל ביופסיות של אזורים חשודים על הנגע פתולוגי של רירית הוושט, מלבד תמיד לא מטופלים שטופלו GERD לרופא, גם אלו המומלצים לתצפית דינמית וכו ').

בין הגורמים אטיולוגי של תפקיד מוגדר ושט בארט עבור ההידרדרות של איכות חיים, טבק התעללות, צריכת אלכוהול תכופים (אפילו צריכה מתונה של בירה), את ההשפעות של תרופות שונות פגיעה באפיתל הוושט קשקש מרובדת (במיוחד במהלך כימותרפיה עם cyclophosphamide, 5-fluorouracil), ריפלוקס גסטרו-ווסגיאלי. זה אינו חושף שום הבדלים בהשפעת של עישון וצריכת אלכוהול על התפתחות הוושט של בארט, כמו גם בין מטופלים עם ושט בארט ומטופלים GERD בשלב של ריפלוקס ושט. עם זאת, על פי התצפיות שלנו, חולי GERD זאת רצוי להימנע משקאות אלכוהוליים, בעיקר כוח מתחת 20 מעלות, ו משמעותי יותר פרק הזמן להגדיל את ייצור החומצה בקיבה מאשר משקאות אלכוהוליים יותר.

מעת לעת התלבטתי בנושא מדד מסת הגוף גדל, קשר אפשרי (BMI), או העדרו בחולים עם GERD, כולל מסובך ושט בארט. אין מוגבר BMI השפעה על היארעות תסמינים טיפוסיים של ריפלוקס, רק הצעירים לעלייה BMI יכול להיחשב כגורם סיכון להתפתחות הוושט של בארט, על פי השקפה נוספת לגידול בהיקף המותניים בחולים עם GERD משפיע על ההתפתחות של ושט בארט: מבט אחת. עוד נטען, כי הגידול בצמיחת אנשים - גורם סיכון ושט בארט.

מטפלזיה - טרנספורמציה מתמשך של רקמה אחד למשנו, שונה מן הראשונה במבנה ואת תפקידיו, תוך שמירה על המינים הראשיים שלה. ניזק ריריות תוכן ושט refluxes DHE בעיקר חומצה, חומצות מרה ואנזימי לבלב, תורם להתפתחות של דלקת קיבה "כימית" על ושט מסוף אפיתל שינה פתולוגית המתבטאת בשינויים ריריים ניוונית דלקתי, כולל המראה של מעי ו / או קיבה מטפלאסיה. הוא האמין כי חולים עם מחלת בארט יש יותר תנאים מוקדמים להופעת דלקת קיבה הקשורות לחשיפה מרה מאשר חולה עם GERD ללא סיבוכים או כיב שאינו בעיכול (תפקודי). הנוכחות של גסטריטיס "כימי" עשויה לתרום מטפלזיה מעיים, ו דיספלזיה האפיתל של רירית הוושט.

מופע מטפלזיה - תוצאה של חשיפה מתמדת סוכנים מאכלים (חומצה הידרוכלורית, פפסין, חומצות מרה ואנזימי לבלב) ניזק לתאים הבוגרים של אפיתל ושט עם בידול מעווה גירוי סימולטני של תאים מתרבים בשלה. באופן משמעותי בכל מטפלזיה המעי בשלב מסוים, ככל הנראה - תגובה אדפטיבית של גוף האדם, תורם להיווצרות של אפיתל עמודי, אשר יש התנגדות גדולה יותר נזק של גורמים אגרסיביים האפיתל. עם זאת, מנגנון פתוגנטי שגורם את המראה של metaplasia ב בארט של ושט אינו ברור לחלוטין.

ההתפתחות של מטפלאסיה של המעיים אפשרית לא רק פרוקסימלית, אלא גם ישירות באזור Z-line, ומטאפלזיה מעיים כזו, על פי כמה חוקרים, לא צריכה להיחשב טרום סרטנית. יש לזכור כי התפתחות של סרטן הוושט הוא אפשרי ללא הופעת metaplasia של בארט.

דיספלזיה לרוב מתייחסים אליה כאל התכונה המדהימה ביותר של שינויים נאופלסטיות שקדמו של הקרומים הריריים של הוושט בארט אפילו כמה חוקרים - כנזק נאופלסטיות כדי אפיתל עמודי, מרתף קרום מוגבל, ובהתאם לכך, הגורם לפני טרנספורמציה ממאירה. דיספלסיה והתפתחות סרטן בחולים עם הוושט של בארט קשורה בדרך כלל למטאפלזיה במעיים. עם זאת, גילוי של דיספלסיה ב בארט של ושט מוסבר, קודם כל, על ידי השתנות של שכיחות דיספלסיה.

כאשר בוחנים חולים עם הוושט של Barrett, דיספלסיה ברמה נמוכה מזוהה ב -4.7% מהמקרים, ודיספלסיה מובחנת מאוד נמצאה ב -2.5%. למרבה הצער, אין מידע אמין על הישרדותם של חולים עם הוושט של בארט לאחר הטיפול. זה ידוע כי dysplasia לא תמיד להפוך לסרטן יכול אפילו להיות נתון לפיתוח "הפוך", כלומר היעלמות. רמת (חומרת) דיספלסיה ניתן לקבוע רק על ידי בדיקה היסטולוגית של חומר ביופסיה. כאשר מעריכים חומר ביופסיה, זה לעתים קרובות קשה להבחין בין רמות גבוהות של דיספלסיה קרצינומה באתרם. המונח השני משמש יותר ויותר בעבודה מעשית בקשר עם בלבול אפשרי עם קרצינומה intramucosal. ישנם הבדלים משמעותיים בטיפול דיספלסיה ב בארט של ושט על בסיס בדיקה היסטולוגית של ביופסיות. לכן, הערכה של חומרים ביופסיה רצוי לנהל שני pathomorphologists שונים בנפרד אחד מהשני.

הנזק הוושט גדל בעוצמתו והיקפו בנוכחות ריפלוקס, המכיל בהרכבו, חומצה, מרה, אנזימים הלבלב. תחת השפעת מלחי מרה, cyclooxygenase-2 (COX-2) מופעל, דיכוי פעילותו אצל חולדות מעבדה מוביל לירידה בשכיחות הסיכון לסרטן. בחולים עם דיספלזיה וסרטן, חלה עלייה ברמת הדיכוי של COX-2.

פיתוח של GERD כולל המראה ושט בארט, הוא קשור מאוד עם חוסר איזון בין החשיפה הרירית של גורמים שונים ומצב גורמי ביטחון רירי תוקפנות. מקדמי הגנה כוללת אישור מכאני (פעילות פריסטלטיות נורמלית טון של ושט בית החזה), הסיקול הכימי הרגיל (ייצור אופטימלי של רוק bicarbonates שיש לנטרל השפעה ביולוגית), ההתנגדות של רירית ושט, תנועתיות ושט נורמליות, קיבה וכיבים בתריסריון, כמו גם "מחסום נגד-ריפלוקס" צומת esophagogastric ואת סוגר הוושט התחתון. לאורך סוגר הוושט התחתון במבנה של מחסום "אטם" מעורב ישירות לוקח זווית של הצמצם שלו ורגלי הוושט.

ריפלוקס חומצה לתוך הוושט בדרך כלל נחשב הגורם העיקרי, אשר בתנאים מסוימים עשוי להיות אגרסיבי יותר, גרימת נזק בעיקר הוושט מסוף אפיתל הרירית. באופן עקרוני, את המופע של ריפלוקס DHE אפשרי הוא באנשים בריאים (מעשה פיסיולוגי, המתרחשים בתדירות גבוהה יותר במהלך היום, במיוחד אחרי ארוחה כבדה "נושב" משקאות לפחות - בלילה), כמו גם בחולים אנושיים שיש להם זמן ריפלוקס שבמהלכה ב ושט, רמת ה- pH הוא פחות מ 4, הוא יותר מ 5% מהזמן הכולל בילה pH- מטרי בין הוושט. הוא האמין בדרך כלל כי בשליש התחתון של הוושט ה- pH הוא בדרך כלל 6.0, על פי הנתונים pH- metryophageal intraophageal; את המראה של acid reflux אפשרי ב pH פחות מ 4 או reflux בסיסי (bile) - ב pH יותר מ 7.0.

ריפלוקס של מיצי מרה לתוך הוושט נתפס יותר ויותר כמו אחד הגורמים החיוניים העומדים בבסיס הכישלון של טיפול תרופתי עבור הוושט של GERD המסובך בארט, מבוסס רק על השימוש בטיפול בחולים עם מעכבי משאבת פרוטונים. על פי התצפיות שלנו, טיפול ממושך ורציף של חולים עם מעכבי משאבת מימן מפחית הפרשת חומצה על ידי תאים הקודקודית של רירית הקיבה, אשר יוצרת תנאים להגדלת הריכוז של חומצות מרות (בהעדר דילול משמעותי של החומצות המרות מופרשות על ידי התאים הקודקודית של קיבת החומצה הרירית), אשר בתורו, יוצר את התנאים לחיזוק הפעולה הפתולוגית של חומצות מרה (מלחים) על הרירית של הוושט, המוביל את המראה (בהדרגה aniyu) ושט בארט.

האינטנסיביות של שינויים פתולוגיים ברירית ומערות, עקב המרה בחולים עם ושט בארט בולטת יותר גסטריטיס כרונית הקשורות לחשיפה מרה ברירית מאשר חולים עם GERD ללא סיבוכים בחולים עם דלקת קיבה כרונית והפרעות בעיכול שאינם כיב, מה שמעיד על פתולוגי התפקיד של מרה כלול refluxate כגורם אפשרי להתפתחות של ממאירות ו מטפלזיה מעיים של הוושט.

המחקר של הפרעות pathophysiological של תוצאות תנועתיות, מטרים pH, אנדוסקופיה Bilitec-מבחן, כמו גם גורמים הקשורים ושט בארט הראה כי לנשים עם תסמינים של מחלת ההחזר הוושטי (לעומת גברים) היה משמעותי פחות חיובית 24- בדיקת pH שעה, פגם של הסוגר הוושט התחתון או בקע של פתיחת הוושט של הסרעפת; בנשים עם ריפלוקס גסטרו-ווסגיאלי, נמצאה חשיפה נמוכה משמעותית של חומצה בוושט. חשיפה מוגברת לוושט של הבילירובין היא הגורם היחידי היחיד המשויך לוושט של בארט בקרב גברים ונשים עם GERD. ברור, גברים ונשים עם ושט בארט יש ריפלוקס DHE הכבידה להשוות ואת המין הנשי אינה מגינה מפני התפתחות של ושט בארט בחולים עם GERD סימפטומטי. חשיפה בילירובין הושט בחולים כאלה היא גורם מוביל בפיתוח של הוושט של בארט, במיוחד כאשר טיפול טיפול kislotosupressivnoy לטווח ארוך.

נתונים אלה הם במידה מסוימת מאושרת על ידי התצפיות שלנו על הצורך לשקול את ההשפעה של חומצות מרה על רירית הוושט בבחירת אפשרויות הטיפול בחולים עם GERD, כולל אלה עם ושט בארט, ובמקרה הצורך השתמש בטיפול בחולים עם תרופות לחסל את ההשפעות פתולוגי של חומצות מרה (למשל , בנוסף למנות חולים עם nonabsorbable antacid ההכנות). טיעון נוסף של מסקנה זו היה העובדות שנחשפו קודם לכן - רמת ייצור החומצה בשני החולים עם GERD ובחולים עם הוושט של Barrett לא תמיד גדלה.

[1], [2], [3]

הוושט של barrett ו helicobacter pylori

מידע שונים על התדר של הליקובקטר פילורי (HP) בחולים עם ושט בארט, כנראה, במידה רבה תלוי טכניקות לקבוע את השכיחות של ושט בארט ואת HP, האוכלוסייה וכן הלאה. נ בחולים הסובלים מ- GERD, ה- HP ציין 44 2% מהמקרים, בעוד ב בארט של ושט - ב 39.2% מהמקרים (סטטיסטית אמינים). בהקצאת מטופלים עם והשט בארט לתוך קבוצות, בהתאם בהעדר דיספלזיה, הנוכחות של דיספלזיה בדרגה נמוכה, גבוהה או אדנוקרצינומה מצאה כי השכיחות של HP היא הרבה יותר נמוכה בחולים עם בארט דיספלזיה בדרגה גבוהה (14.3%), ו אדנוקרצינומה (15%) של בהשוואה לחולים בקבוצת הביקורת (44.2%) מטופלים עם ושט בארט (35,1%), או ושט בארט עם דיספלזיה בדרגה נמוכה (36.2%, p = 0.016). בקרב חולים עם GERD, דיספלזיה של בארט ורמה גבוהה של אדנוקרצינומה של הושט הוא הרבה יותר סביר להתרחש בחולים שאינם נגועים עם HP, אשר מופיעה לשחק תפקיד המגן ידי הקטנת הסיכוי לפתח אדנוקרצינומה של האפיתל, הנחשב אופייני ושט בארט.

חזרה בשנים 1998-2001. שערה זו הוצעה מכון המחקר המרכזי גסטרואנטרולוגיה (מוסקבה) (TSNIIG) מבוסס על ניתוח של התוצאות של המחקר, לפיו העובדה הבאה הוקמה: ירידה בשכיחות זיהום HP של רירית הקיבה ב GERD מגבירה את הסבירות של נגעים חמורים יותר של הקרום הרירי הוושט, כלומר, GERD כבד יותר הוא ציין. לטובת הוראה זו יש הוכחה לכך שההפרשה המשנית של חומצה לאחר טיפול באומפרזול נצפתה אצל אנשים שליליים של HP. דרגת ההפרעה הזו מתואמת עם רמת ה- pH intragastric במהלך הטיפול. ב- HP חיובי אנשים, תופעה זו מסווה על ידי עיכוב מתמשך של הפרשת חומצה הידרוכלורית.

זה כבר הוקם ב CRIIG כי חיסול של HP מחמיר את התוצאות לטווח ארוך של הטיפול בחולים עם GERD, אשר בעיקר בשל עלייה ברמת הפרשת החומצה, שהוא גורם אגרסיבי. ברור שהזיהום של HP מפחית את הסיכון לסרטן הוושט. למעשה קולוניזציה GaAs החיוב זני HP עשוי לשחק תפקיד מגן ביחס ההיווצרות של קטעים קצרים וארוכים של הוושט של בארט, כמו גם השינוי מהמאיר שלהם באופן עצמאי לאורך קטע הוושט.

מה גורם לכיב פפטי של הוושט? נושא זה לא נדון לאחרונה. בעבר, חוקרים ציינו את התרחשותם של מטפלזיה מעיים קיבה המתרחשים על רקע של האפיתל קשקש מרובדת של הוושט בטרמינל, וחלקם האמינו כי באזורים של מטפלזיה קיבה, היווצרות כיב פפטי של הוושט, וכן באזורים של מטפלזיה מעיים - אדנוקרצינומה של הושט. כמה חוקרים מערביים יש בדרך כלל רק מזכיר את נוכחותו של גלילי מיוחדים מטפלזיה מעיים אפיתל (מנסרה) כגורם סיכון להופעת אדנוקרצינומה של הוושט, עוקף את הנושא של מה הוא האפיתל בפועל של כיב בוושט מתרחשת.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]