קריוגלובולינמיה מעורבת ופגיעה בכליות

Cryoglobulinemia מעורבת - סוג מיוחד של וסקוליטיס מערכתית של כלי הדם הקטנים, המאופיינת בתצהיר של cryoglobulins קיר כלי הדם, ולרוב לידי ביטוי כמו נגעים בעור ארגמנת ו glomeruli כליות.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

גורם ל קריוגלובולינמיה מעורבת

כיום, המונח "cryoglobulinemia חיוני" צריך להיחשב מותנה, שכן הסיבה של cryoglobulinemia מעורב מעורב בבירור - אלה זיהומים ויראליים. ברוב המקרים, קריוגלובולינמיה קשורה ל- HCV, ותפקידם של וירוסים אחרים (Epstein-Barr, הפטיטיס A ו- B) הוא פחות משמעותי. בחולים עם HCV, שכיחות של cryoglobulinemia משתנה בין 34 ל 54%. עם סמנים cryoglobulinemia מעורבת של זיהום HCV בדם מזוהים ב 63-76% מהמקרים, ב cryoprecipitate - ב 75-99% מהמקרים.

HCV, הוא האמין כדי לעורר את ההתפשטות של שיבוט בפרט של לימפוציטים מסוג B הפקה polyclonal (IgM) או חד-שבטי (IgMic) גורם שגרוני. האחרון בדם מחייב או באתרו עם IgG (עם HCV IgG מציגה מאפיינים של נוגדנים ל HCV) מוביל להיווצרות של cryoglobulins השנייה בתצהיר סוג אשר בקיר של כלי הדם הקטנים, כולל נימים של glomeruli, מלווה צריכת רכיבים משלימים לגרום וסקולריים נזק קירות ופיתוח של דלקת.

נמצא כי cryoglobulins המעורב IgMic גורם שגרוני חד השבטי יש את היכולת להיקשר מטריקס mesangial גלומרולרי פיברונקטין, מה שמסביר את nefritogennost הגבוהה cryoglobulins II סוג. נזק לכליות הוא ציין בשני סוגים של cryoglobulinemia מעורב, אבל סוג II - 3 פעמים בתדירות גבוהה יותר.

לעומת זאת, סוג III, שבו ביטויי הכליות הלא ספציפי, עם הסוג II מונוקלונלי IgMic מפתחת גלומרולונפריטיס עם תכונות מורפולוגיות ספציפיות המאפשרות לשקול את זה בתור גלומרולונפריטיס התגלמות נפרד - cryoglobulinaemic.

[7], [8], [9], [10], [11]

פתוגנזה

Cryoglobulinaemic התגלמות מורפולוגית גלומרולונפריטיס mesangiocapillary הוא גלומרולונפריטיס הקשורים כמעט באופן בלעדי עם סוג II cryoglobulinemia המעורבת ויש להם תכונות המבדילות אותו משני סוג גלומרולונפריטיס mesangiocapillary אידיופטית לי, ועל כליות זאבת שגשוג המפוזרות. אלה כוללים:

• חדירה מסיבית של glomeruli על ידי leukocytes, בעיקר מונוציטים / מקרופאגים, אשר לגרום להתפשטות endocapillary מובהק.
• הנוכחות של בורידים שנקרא "intraluminal" ב נימים גלומרולרי - PAS חיובי eosinophilic אמורפי פיקדונות בגדלים שונים הסמוכים אל פני השטח הפנימי של הקיר נימי, ולעתים קרובות לומן occlusive לחלוטין של נימים. על ידי immunofluorescence חשף את נוכחותם של cryoglobulins, במחזור זהים בהרכבם של פיקדונות אלה intracapillary. מיקרוסקופ אלקטרונים לחשוף או פיקדונות סִיבִי של מבנה microtubule זהה לזה של cryoprecipitate המתקבל מאותו החולה במבחנה.
• שני קווי המתאר של קרום המרתף גלומרולרי בשל התערבות של מונוציטים / מקרופאגים בין קרום המרתף גלומרולריים לתאי האנדותל או חומר חדש שנוצר כמו קרום. קרום במרתף גלומרולרי Dvukonturnost ב גלומרולונפריטיס cryoglobulinemic בולטת יותר מאשר גלומרולונפריטיס mesangiocapillary, שבו היא מופיעה כתוצאה והתערבותם של תאים mesangial. אודות 30% מהחולים סובלים מתסמינים של וסקוליטיס העורקים גלומרולונפריטיס cryoglobulinaemic של קליבר קטן ובינוני, המאופיינת נמק fibrinoid וחדירה מונוציטים של דפנות כלי הדם. דלקת כלי הדם הכלית אפשרי בהעדר נגעים glomerular ולעתים קרובות בקורלציה עם חומרת purpura או דלקת כלי הדם של העורקים mesenteric.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

תסמינים קריוגלובולינמיה מעורבת

תסמינים של קריוגלובולינמיה מעורבים כוללים התפתחות של דלקת כלי הדם קריוגלובולינמית, המתרחשת ב -50% -67% מהחולים, בממוצע לאחר 15 שנים של זיהום ב- HCV. Vasculitis קריוגלובולינמי  לעיתים קרובות מתפתח אצל נשים, ברוב המקרים בגיל 40-50 שנים. הסימפטומים של דלקת כלי הדם cryoglobulinemic שונים משמעותית פולימורפיזם. הפורפורה המורגשת ביותר על העור של הגפיים התחתונות, לפעמים עם כיב, ארתרלגיה, תסמונת ריינו, פולינורופאתיה היקפית. מאופיין על ידי תסמונת כאב בטן (אשר במקרים מסוימים מוביל התערבויות כירורגיות), hepatosplenomegaly. שכיחה פחות היא תסמונת Sogogren, לימפדנופתיה.

פגיעה בכליות ב- cryoglobulinemia מעורבת

גלומרולונפריטיס  - הקרבי השכיח ביותר נחגג 35-50% מחולים עם cryoglobulinemia המעורב. תסמינים של cryoglobulinemia מעורבות נזק לכליות, מופיעים בדרך כלל לאחר מספר חודשים או שנים לאחר הסימנים הראשונים של המחלה (פורפורה, כאבי מפרקים), אבל אצל חלק מהחולים גלומרולונפריטיס בשילוב עם סימפטומים extrarenal ב kriglobulinemii הפתיחה. במקרים נדירים בהתפתחות גלומרולונפריטיס לקראת גילויים אחרים של cryoglobulinemia המעורבת (מסכת נפריטית). תהליך הכליות מתבטא תסמונת ostronefriticheskim כרבע מחולים, נפרוטית - 20%, יותר מ 50% יש תסמונת שתן מתונה המתבטאת לחלבון תא דם אדום. פחות מ 5% מהחולים עם מלכתחילה גלומרולונפריטיס של במהירות רוכש במהלך הבכורה שלה או אי ספיקת כליות חריפה oliguric. בחולים עם גלומרולונפריטיס cryoglobulinaemic ציינו מוקדם יותר ובמקרים רבים יתר לחץ דם עורקים חמור, סיבוכים של אשר (אוטם שריר לב, שבץ מוחי) יכול לגרום למותם של חולים.

מהלך glomerulonefritis ב cryoglobulinemia מעורב הוא משתנה. כמעט שליש מהחולים, בייחוד בנוכחות תסמונת חריפה, משיגים רמיסיה של תהליך הכליה בתקופה שבין מספר ימים למספר שבועות. ברוב המקרים, קורס יציב של נפריטיס הוא ציין עם תסמונת שתן מינימלית תפקוד הכליות תקין. בשנת 20% מחולים עם רוכש גלומרולונפריטיס תנודות כמובן עם הישנות תכופה ostronefriticheskogo תסמונת, במקביל בדרך כלל עם לשיא וסקוליטיס ותסמינים ישנים extrarenal. התקדמות של glomerulonefritis cryoglobulinemic עם התפתחות של אי ספיקת כליות סופנית הוא נדיר (10% מהמקרים), ככלל, בחולים עם cryoglobulinemia ללא הרף או הגוברת. הוא האמין כי חומרת הנזק כלייתי בדלקת כלי הדם cryoglobulinemic בדרך כלל אינו תואם עם רמת cryoglobulinemia, אולם במחקר NA. Mukhina, L.V. Kozlovskaya הקימה שכיחות גבוהה של glomerulonephritis מתמשך במהירות תסמונת נפרוטית עם רמה גבוהה של סוג cryoglobulin II (יותר מ 1 מ"ג / מ"ל).

טפסים

Cryoglobulins הם immunoglobulins בסרום עם המאפיין של משקעים קרים הפיך. בהתאם להרכב, 3 סוגים של cryoglobulins מבודדים.

• סוג אני cryoglobulins כוללים אימונוגלובולינים חד שבטיים של IgM בכיתה בעיקר; סוג זה של cryoglobulin, מזוהה עם מיאלומה נפוצה או מחלת Waldenstrom, לעתים נדירות גורם נזק לכליות.
• Cryoglobulins II ו- III סוגים מעורבבים, כפי שהם מכילים לפחות שני נוגדנים, שאחד מהם (polyclonal IgG) מתנהג כמו אנטיגן, והשני הוא נוגדן, - קשור גלובולין (אנטי-IgG), בדרך כלל בכיתה IgM, אשר יש פעילות גורם ראומטי. הרכב מסוג II עם cryoglobulins כולל IgM מונוקלונלי (המכיל בעיקר סוג אחד של שרשרת אור - k), כאשר סוג III - polyclonal (מכיל שרשראות אור K ו- X).

Cryoglobulinemia סוג מעורב II ו- III, עלולים להתפתח מספר המחלות דלקתיות ואוטואימוניות, ובמקרה זה נקרא cryoglobulinemia מעורב משני. עד לאחרונה, כ -30% מהחולים נכשלו ביצירת קשר cryoglobulinemia עם פתולוגיה אחרת, מה שמוביל להופעת המונח "cryoglobulinemia חיוניים". Cryoglobulinaemia Essential תואר ב 1966 מ 'מלצר ד כתסמונת כולל חולשה כללית, פורפורה, arthralgias (שלישיית מלצר) בשילוב עם סוג cryoglobulinemia השני.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

אבחון קריוגלובולינמיה מעורבת

אבחון מעבדתי של קריוגלובולינמיה מעורבת

אבחון של cryoglobulinemia מעורב מעורב באיתור של cryoglobulins בסרום הדם (רמת cryocrit הוא יותר מ 1%). IgM גורם rheumatoid מזוהה לעתים קרובות titer גבוהה. עבור וסקוליטיס cryoglobulinemic מאופיין ירידה בפעילות שלמה הכוללת המוליטית CH50, C4 ו- Clq-רכיבים עם ירידה נורמלית C3 אופייני nekrioglobulinemicheskogo גלומרולונפריטיס mesangiocapillary.

ערך אבחון גדול הוא זיהוי בסרום הדם של הפטיטיס C סמנים: HCV נוגדנים HCV-RNA.

[27], [28], [29]

יַחַס קריוגלובולינמיה מעורבת

לטיפול גלומרולונפריטיס cryoglobulinemic פעיל (ostronefritichesky ו / או הפיתוח המואץ sindroms נפרוטית של אי ספיקת כליות) יש לתת טיפול אימונוסופרסיבי (קורטיקוסטרואידים שילוב תרופות ציטוטוקסיות), לפלזמפרזיס (krioaferez).

• הטיפול של גלוקוקורטיקואידים cryoglobulinemia מעורבת מתחיל עם עירוי לוריד של מינונים ultrahigh (methylprednisolone 1 גרם) במשך 3 ימים ואחריו העברת לקבלת פרדניזולון פה ב 1 מ"ג / ק"ג משקל גוף ליום במשך 4 שבועות, שלאחריה המינון הופחת בהדרגה תחזוקה, אשר נשמר במשך מספר חודשים. ציקלופוספאמיד מנוהל במינון של 2 מ"ג / ק"ג משקל גוף ליום במשך לפחות 4 חודשים או בצורת דופק טיפול של 800-1000 מ"ג לווריד במרווחים של 3-4 שבועות לפני חופנת ostronefriticheskogo או תסמונת נפרוטית. מנת cyclophosphamide תלויה במצב של תפקוד כלייתי: כאשר התוכן של קריאטינין בדם של יותר מ 450 mmol / l זה מפחית ב -50%.
• לפלזמפרזיס בצע פעמים krioaferez או 3 בשבוע ל -2 עד 3 שבועות בלבד בשיתוף עם טיפול אימונוסופרסיבי פעיל אשר ימנע את התפתחות התסמונת של "ריבאונד" אפשרי לאחר סיום ההליכים בשל cryocrit העלייה.

הגישה הנוכחית וסקוליטיס טיפול cryoglobulinemic, כולל גלומרולונפריטיס, שינה, עזרו לזהות את הקשר בין cryoglobulinemia ואת זיהום HCV. הוא האמין כי טיפול etiotropic של cryoglobulinemia מעורב, שמטרתו לחסל את הנגיף, יוביל היעלמות של cryoglobulinemia ואת הביטויים הקליניים של דלקת כלי הדם הנגרמת על ידי זה. לשם כך מומלץ לקבוע תכשירים של אינטרפרון בצורת מונוטרפיה או בשילוב עם ribavirin. רצוי לטווח ארוך (תוך 12 חודשים) טיפול בהכנת אינטרפרון במינון של 5 מיליון אירו ליום בשילוב עם ribavirin (1000-1200 mg ליום).

מספר מחקרים על היעילות של תרופות אנטי-ויראליות עם וסקוליטיס cryoglobulinemic הקשורים HCV, הודגמו כי הם משפרים את זרימת תהליך העור, יביאו לחיסולו של סמני HCV, הפחתת רמת cryocrit ולשפר SN-50, אך לא השפיעו פעילות גלומרולונפריטיס ואינו למנוע בהתנהלותה.

בנוסף, ההשפעה החיובית הייתה קצרת מועד. הפסקת טיפול להוביל ישנים ואת viremia לוותה בתדירות גבוהה של התקפים וסקוליטיס cryoglobulinemic ב 3-6 החודשים הקרובים. בקשר עם טיפול אנטי זו בחולים שבוצעו רצוי HCV-קשור לתסמונת השתן הכליות cryoglobulinemic עם פגיעה כלייתית חמורה בלי או עם סימנים ראשונים של אי ספיקת כליות. חולים עם פעילים המשויכים ostronefriticheskim cryoglobulinaemic כליות HCV לידי ביטוי או תסמונת נפרוטית והגדלה אי ספיקת כליות במהירות מוצגים בסטרואידים ותרופות ציטוטוקסיות בשילוב עם לפלזמפרזיס.

תַחֲזִית

ישנן שתי קבוצות של קריטריונים פרוגנוסטיים עבור glomerulonephritis cryoglobulinemic הקשורים הפטיטיס C וירוס, הן קליני מורפולוגי.

• הגורמים הקליניים הפרוגנוזה שלילי cryoglobulinemia המעורבת כוללת גיל מעל 50 שנים, מין זכר, שילוב של HBV ו- זיהום HCV, שכפול כולל שחמת וירוס, ארגמנת עורית חוזרת, יתר לחץ דם, ריכוז קריאטינין בדם מעל 130 pmol / L בתחילת המחלה, hypocompletenemia, את רמת cryocrit יותר מ -10%.
• עם תכונות מורפולוגיות הקשורים cryoglobulinemia עניי הפרוגנוזה עורבב כליות כגון קרישי דם intracapillary, חומרת ההסתננות מונוציטים של glomeruli ו עורק intrarenal וסקוליטיס החריף.

[30], [31]