פיתול אשכים

פיתול אשכים הוא פיתול חריג של חבל הזרע הנגרם על ידי סיבוב המזורכיום (הקפל בין האשך לתוספתו), מה שמוביל לחנק או נמק של רקמת האשך.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

פיתול אשכים מתרחש בשכיחות של 1 ל-500 חולים במרפאות אורולוגיות.

ב-10 השנים הראשונות לחיים, פיתול אשכים נצפה ב-20% מהמקרים, ולאחר 10 שנים ולפני גיל ההתבגרות - ב-50%. לפיכך, המקום העיקרי באטיופתוגנזה של מחלות אשכים חריפות אצל ילדים תופס גורמים מכניים, כגון פיתול אשכים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורם ל פיתול אשכים

הגורם המעורר לפיתול אשכים יכול להיות טראומה וחבלות בשק האשכים, תנועות פתאומיות, מתח בבטן, מה שמוביל להתכווצות רפלקסית של השריר המרים את האשך. היעדר חיבור תקין של האשך לתחתית שק האשכים - אנומליה המתרחשת בתקופת החיבור של האפידידימיס לאשך - מוביל להפרה של קיבוע הדדי, הכרוכה בהפרדה של שתי תצורות אלו. האשך נתון לפיתול במקרה של פגמים התפתחותיים הקשורים להפרה של נדידתו לשק האשכים (קריפטורכידיזם).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

פתוגנזה

האשך מסתובב סביב הציר האנכי. אם סיבוב האשך יחד עם חבל הזרע עולה על 180 מעלות, זרימת הדם באשך מופרעת, נוצרים דימומים רבים, מתרחשת טרומבוז בוורידים של חבל הזרע, מתרחש טרנסודאט סרוזי-דימומי בחלל הממברנה הישנה של האשך; עור שק האשכים הופך בצקתי.

פיתול אשך חוץ-נרתיקי או סופר-אשכי מתרחש יחד עם קרומי האשך. האשך ממוקם מזופרינטונאלית ביחס לתהליך הנרתיק של הצפק וקיבועו אינו נפגע. התפקיד המכריע בהתפתחות צורה זו של פיתול אשכים אינו ממלא פגם התפתחותי, אלא חוסר בגרות מורפולוגי של חבל הזרע והרקמות הסובבות אותו - היפרטוניות של השריר המרים את האשך, הידבקות רופפת של הקרומים זה לזה, תעלת מפשעתית קצרה ורחבה בעלת כיוון כמעט ישר.

פיתול אשכים תוך-נרתיקי, או תוך-משולש, (צורה תוך-נרתית) מתרחש בחלל קרום הנרתיק. הוא נצפה אצל ילדים מעל גיל 3, במיוחד בגילאי 10-16. במקרה זה, פיתול אשכים מתרחש באופן הבא. כאשר השריר שמרים את האשך מתכווץ, הוא, יחד עם הקרומים שמסביב, נמשך כלפי מעלה ומבצע תנועה סיבובית. הנוקשות וצפיפות ההידבקות של הקרומים, כמו גם תעלת המפשעה, אשר חובקת באופן הדוק את חבל הזרע בצורת צינור (אצל ילדים גדולים יותר), אינם מאפשרים לאשך לבצע סיבוב מלא סביב הציר, ולכן בשלב מסוים הסיבוב נעצר.

האשך, בעל מזנטריום ארוך ולכן בעל ניידות גבוהה בתוך חלל תהליך הנרתיק של הצפק, ממשיך להסתובב באינרציה. לאחר מכן סיבי השריר מתרפים. האשך, המורם לחלק העליון של חלל האשכים, מקובע ומוחזק על ידי חלקיו הקמורים במצב אופקי. עם התכווצות נוספת של השריר המרים את האשך, הפיתול נמשך. ככל שהמזנטריום ארוך יותר וככל שכוח ההתכווצות של השריר המרים את האשך גדול יותר, וככל שמסת האשך גדולה יותר, כך מידת הפיתול בולטת יותר.

המחברים מסבירים את העלייה בתדירות פיתולי האשך התוך-נרתיקיים בתקופות שלפני גיל ההתבגרות וההתבגרות על ידי העלייה הלא פרופורציונלית במסת האשך בגיל זה. ממצא זה מצביע על כך שבמנגנון פיתול האשכים התוך-נרתיקי, יחד עם גורמים אחרים, ממלא תפקיד מסוים לחוסר הפרופורציה בגדילת מערכת הרבייה.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים פיתול אשכים

לתפיסת אשכים יש תסמינים חריפים. הם מתבטאים ככאבים חדים באשך, במחצית המקבילה של שק האשכים, המקרינים לאזור המפשעה; לעיתים מלווים בבחילות, הקאות ומצב של קריסה.

תסמיני פיתול אשכים תלויים במשך המחלה ובגיל הילד. אצל יילודים, פיתול אשכים מתגלה לרוב במהלך הבדיקה הגופנית הראשונית כהגדלה ללא כאבים של מחצית שק האשכים. לעיתים קרובות נצפית היפרמיה או הלבנה של עור שק האשכים, כמו גם הידרוצלה. תינוקות חסרי מנוחה, בוכים ומסרבים לינוק. ילדים גדולים יותר מתלוננים על תסמינים כגון: כאב בבטן התחתונה ובמפשעה. תצורה כואבת דמוית גידול מופיעה בטבעת המפשעה החיצונית או בשליש העליון של שק האשכים. בהמשך, האשך המעוות מופיע מורם וכאשר מנסים להרים אותו עוד יותר גבוה, הכאב מתגבר (תסמין פרהן).

[ 13 ], [ 14 ]

סיבוכים של פיתול אשכים והידטיד שלו

בעיית המניעה, האבחון בזמן והטיפול במחלות חריפות של איברי שק האשכים היא בעלת חשיבות רבה. ראשית, 77-87.3% מהחולים הם אנשים בגיל העבודה בין 20 ל-40 שנים; שנית, 40-80% מהחולים שסבלו ממחלות חריפות של איברי שק האשכים חווים ניוון של האפיתל הזרעוני וכתוצאה מכך, אי פוריות. טיפול שמרני בפיתול אשכים מסתיים באטרופיה של האשכים, וטיפול כירורגי מאוחר יותר מסיר את האשך או את התוספת, או גם את ניוון האשכים.

גורמים לאטרופיה של האשכים לאחר דלקת אשכים:

• השפעה מזיקה ישירה של הגורם האטיולוגי על הפרנכימה;
• הפרה של מחסום ההמטוטסטיקולרי עם התפתחות תוקפנות אוטואימונית;
• התפתחות של נמק איסכמי.

מחקרים קליניים ומורפולוגיים גילו כי בכל צורות המחלות החריפות של איברי שק האשכים, מתרחשים תהליכים זהים במידה רבה, המתבטאים בתמונה קלינית אופיינית ובשינויים נוירודיסטרופיים ברקמה. מחלות חריפות של איברי שק האשכים גורמות בעיקר להפרעות זהות של יצירת זרע, המתבטאות בפתוספרמיה, הפרה של תכולת יסודות קורט בשפיכה, ירידה בשטח הגרעין וראש הזרע, וירידה בתכולת ה-DNA בהם.

נמק איסכמי הוא תוצאה של בצקת בפרנכימה, מעטפת החלבון שלה. כל זה מצדיק את הנטייה שצצה בשנים האחרונות לטיפול כירורגי מוקדם במחלות חריפות של איברי שק האשכים, שכן הוא מאפשר חיסול מהיר של איסכמיה, גילוי בזמן של המחלה, ובכך שימור היכולת התפקודית של האשך. טיפול כירורגי מוקדם מצוין במקרים של כאב חמור, התפתחות הידרוצלה תגובתית של האשך, דלקת מוגלתית וחשד לקרע של איברי שק האשכים, פיתול האשכים, ההידטיד והתוספת שלה.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טפסים

ישנן שתי צורות של פיתול אשכים.

• פיתול אשכים חוץ-נרתיקי (מעל לחיבור השכבה הקודקודית של תהליך הנרתיק של הצפק) נצפה אצל ילדים מתחת לגיל שנה;
• פיתול אשכים תוך-נרתיקי - מתרחש בתדירות גבוהה יותר אצל ילדים מאשר אצל מבוגרים.

[ 20 ], [ 21 ]

אבחון פיתול אשכים

יש לאסוף היסטוריה רפואית מקיפה. יש לציין טראומה שק האשכים, דיסוריה, דם בשופכה, הפרשות מהשופכה, פעילות מינית וזמן מאז הופעת הביטויים הקליניים.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

אבחון קליני של פיתול אשכים

יש צורך לבדוק את חלל הבטן, איברי המין ולבצע בדיקה רקטלית. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לנוכחות או היעדר הפרשה מהשופכה, למיקום האשך הפגוע וצירו, לנוכחות או היעדר הידרוצלה בצד הנגדי, לנוכחות של התקשות או עודף רקמה באשך או בתוספתו, ולשינויים בצבע שק האשכים.

בדרך כלל מישושים את האשך בקצה העליון של שק האשכים, דבר המקושר לקיצור של חבל הזרע. שק האשכים כואב מעט בעת מישוש. לעיתים, במקרה של פיתול, התוספת ממוקמת לפני האשך. חבל הזרע מעובה עקב הפיתול. לאחר מכן, נצפות נפיחות והיפרמיה של שק האשכים. עקב ניקוז לימפטי לקוי, נוצרת הידרוצלה משנית.

[ 26 ]

אבחון מעבדתי של פיתול אשכים

כדי לשלול זיהום, יש לבצע בדיקת שתן.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

אבחון אינסטרומנטלי של פיתול אשכים

בעזרת אולטרסאונד דופלר, ניתן לראות בבירור את מבנה האשך וגבו; רופא מנוסה יכול להשיג עדויות לנוכחות או היעדר זרימת דם באשך.

מבחינה אקוגרפית, פיתול אשכים מאופיין בחוסר הומוגניות של תמונת הפרנכימה עם חילופי אזורים היפר-אכוגניים והיפו-אכוגניים, עיבוי רקמות עטיפות האשכים, תוספת היפר-אכוגנית בצקתית ונפח קטן של הידרוצלה. בשלב מוקדם, ייתכן שלא ניתן יהיה לזהות שינויים באקוגרפיה בעת סריקה במצב גווני אפור, או שהם עשויים להיות לא ספציפיים (שינוי בצפיפות ההד). בהמשך, נרשם שינוי במבנה (אוטם ודימום). מחקרים השוואתיים הראו כי אשך עם צפיפות הד ללא שינוי במהלך הניתוח הוא בר קיימא, בעוד שאשכים היפו-אכוגניים או הטרוגניים באקוגניציה אינם בר קיימא.

כל שאר הסימנים האקווגרפיים (גודל, אספקת דם ועובי עור האשכים, נוכחות של הידרוצלה ריאקטיבית) אינם משמעותיים מבחינה פרוגנוסטית. יש צורך להשתמש במיפוי דופלר רקמתי (אנרגטי). יש לבצע את המחקר באופן סימטרי כדי לזהות שינויים מינימליים, כגון פיתול לא שלם או החלמה ספונטנית. באיבר הפגוע, זרימת הדם מדולדלת ואפילו אינה נקבעת לחלוטין (במקרה של דלקת, זרימת הדם עולה). סילוק ספונטני של פיתול מוביל לעלייה ריאקטיבית בזרימת הדם, הנראית בבירור בהשוואה למחקרים קודמים.

על מנת לקבוע את אופי תוכן הקרומים (דם, אקסודט), מבוצעות דיאפנוסקופיה וניקור אבחוני.

[ 30 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי של פיתול אשכים מבוצע עם דלקת אשכים (אורכיטיס), אשר מסבכת חזרת זיהומית, ובצקת קווינקה אלרגית. עם האחרונה, ככלל, כל שק האשכים מוגדל, הנוזל ספוג את כל שכבותיו ויוצר בועת מים מתחת לעור הדליל.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

יַחַס פיתול אשכים

טיפול לא תרופתי בפיתול אשכים

ב-2-3% מהחולים, ניתן לבטל את הפיתול בשעות הראשונות של המחלה על ידי ביצוע דטורשן ידני חיצוני.

[ 38 ], [ 39 ]

דטורציה ידנית חיצונית של האשכים

המטופל מונח על גבו; הפירוק מתבצע בכיוון ההפוך להיפוך האשכים. יש לזכור כי האשך הימני מסתובב עם כיוון השעון, והשמאלי נגד כיוון השעון. נקודת ייחוס נוחה בבחירת כיוון פריקת האשכים היא התפר החציוני של שק האשכים. האשך עם רקמות שק האשכים נתפס ומסובב ב-180 מעלות בכיוון ההפוך לתפר החציוני של עור שק האשכים. במקביל, מתבצעת משיכה קלה כלפי מטה של האשך. לאחר מכן, הוא מוריד והמניפולציה חוזרת על עצמה מספר פעמים.

אם הניתוח הצליח, הכאב באשך נעלם או מופחת משמעותית. האשך הופך נייד יותר ותופס את מקומו הרגיל בשק האשכים. אם ניתוח שמרני אינו יעיל תוך 1-2 דקות, המניפולציה מופסקת והמטופל מנותח. ככל שהניתוח מתבצע מוקדם יותר וככל שהילד מבוגר יותר, כך תוצאת הניתוח טובה יותר.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

טיפול כירורגי בפיתול אשכים

אם לא ניתן לבצע אולטרסאונד או שהתוצאות אינן ברורות, מומלץ להתערב כירורגי.

במקרה של תסמונת שק האשכים הנפוח, יש צורך בניתוח דחוף, מכיוון שהאשך רגיש מאוד לאיסכמיה ויכול למות במהירות (שינויים בלתי הפיכים מתרחשים תוך 6 שעות).

בחירת הגישה תלויה בצורת הפיתול ובגיל הילד. אצל יילודים ותינוקות, נעשה שימוש בגישה מפשעתית, מכיוון שיש להם צורה חוץ-נרתית בעיקר של פיתול. אצל ילדים גדולים יותר ומבוגרים, הצורה התוך-נרתית שולטת, ולכן הגישה דרך שק האשכים נוחה יותר.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

טכניקת ניתוח לפיתול אשכים

בכל המקרים, האשך נחשף לטוניקה אלבוגינאה, מה שמאפשר כריתה רחבה, ונקבעת צורת הפיתול. האשך נפרק לתוך הפצע, מתבצעת כריתה, והערכת חיוניותו. כדי לשפר את המיקרו-סירקולציה ולקבוע את בטיחות האשך, מומלץ להזריק 10-20 מ"ל של תמיסת פרוקאין (נובוקאין) 0.25-0.5% עם נתרן הפרין לחבל הזרע. אם זרימת הדם לא משתפרת תוך 15 דקות, מומלץ לבצע כריתת אשך. כדי לשפר את זרימת הדם, משתמשים בקומפרסים תרמיים עם תמיסת נתרן כלורי איזוטונית למשך 20-30 דקות. כאשר זרימת הדם משוחזרת, האשך מקבל את צבעו הרגיל.

האשך מוסר רק במקרה של נמק מלא שלו. אם קשה להחליט על כדאיות האשך הפגוע. Ya.B. Yudin. AF Sakhovsky ממליצים להשתמש בבדיקת שקיפות של האשך על שולחן הניתוחים. שקיפות של האשך מעידה על כדאיותו. בהיעדר תסמין של שקיפות, המחברים ממליצים לבצע חתך במעטפת החלבון של האשך בקוטב התחתון; דימום מכלי הדם של מעטה זה מעיד על כדאיות האיבר.

האשך הנמקי, למרות אמצעים לשיפור כלי הדם שלו, אינו משנה את צבעו. אין פעימה של כלי הדם מתחת למקום החנק, כלי המעטפת החלבונית אינם מדממים. האשך השמור נתפר למחיצת האשכים בעזרת שניים או שלושה תפרים מאחורי הרצועה התחתונה של התוספת מבלי למתוח את אלמנטי חבל הזרע.

צינור ניקוז מוחדר לפצע כמו במחלת אורכיפילידימיטיס חריפה ומבוצעת השקיה מתמדת באנטיביוטיקה במשך 2-3 ימים, בהתאם לחומרת השינויים ההרסניים ולתהליך הדלקתי.

במקרה של פיתול אשכים בקריפטורכידיזם, האמצעים שתוארו לעיל מבוצעים לאחר פיתול האשכים. האשך המנוון מוסר, האשך החי מוריד לשק האשכים ומקובע.

ניהול נוסף

בתקופה שלאחר הניתוח, המטופלים מקבלים חומרים מעוררי רגישות, פיזיותרפיה, תרופות המנרמלות את המיקרו-סירקולציה באיבר הפגוע (חסימת נובוקאין יומית של חוט הזרע, מתן תוך שרירי של הפרין נתרן, ריאופוליגלוצין וכו'). כדי להפחית את חדירות מחסום ההמוסטסטיקולרי בתקופה שלאחר הניתוח, המטופלים מקבלים חומצה אצטילסליצילית (0.3-1.5 גרם ליום) למשך 6-7 ימים.

במידת הצורך, ניתן להשתמש באורכידופקסיה מונעת מהצד הנגדי בפרקטיקה עתידית כדי למנוע פיתול אשכים.

הוכח שאם אשך מת נשמר בשלב מאוחר של המחלה, נוגדנים לזרע מופיעים בגוף החולה, פיתול האשכים מתפשט לאשך הנגדי, מה שמוביל בסופו של דבר לאי פוריות.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]