פיברומיאלגיה

המושג "פיברומיאלגיה", אשר הפך פופולרי בשנות ה-70 הודות לסדרת פרסומים של יו סמית' וה. מולדופסקי (1977), מציע להתייחס להפרעה זו כמעורבות מפושטת לא ראומטית, חוץ-מפרקית ולא דלקתית של מערכת השרירים עם תופעות אופייניות של כאב, מתח וחולשת שרירים.

היעדר סימנים לאופי דלקתי של המחלה הביא לנטישת המונח הנפוץ בעבר "פיברומיאלגיה" והחלפתו במונח הרחב יותר "פיברומיאלגיה".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

פיברומיאלגיה היא צורה נפוצה של פתולוגיה. לכן, בפרקטיקה הראומטולוגית הכללית, היא אחת משלוש הסיבות הנפוצות ביותר לפניות ראשוניות אצל רופאים. רוב הרופאים מציינים עלייה בשכיחות הפיברומיאלגיה בחמש השנים האחרונות. כך, עד סוף 1994, 6 מיליון אמריקאים היו רשומים עם פיברומיאלגיה, ו-4 מיליון מהם היו נשים. על פי מחברים שונים, פיברומיאלגיה מתרחשת ב-5% מהמקרים בקרב רופאי משפחה (קמפבל, 1983) ובכ-2% באוכלוסייה (וולף, 1993). יחד עם זאת, 80-90% מהם הן נשים, והגיל השכיח הוא 25-45 שנים. הופעת המחלה היא בדרך כלל בעשור השני או השלישי לחיים. עם זאת, מצוינים גם מקרים של הופעה ראשונה בילדות. יחד עם זאת, מתוך 15 ילדים עם סימני פיברומיאלגיה, עם הזמן, המחלה חולפת ללא עקבות ב-11.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל פיברומיאלגיה

הבסיס לתיאור הקליני של חולי פיברומיאלגיה הוא כאב, וזו הסיבה לפנייה לרופא. תחושות כואבות יכולות להיות מגוונות מאוד: עם דגש על כאבי מפרקים (תלונות על נפיחות של מפרק אחד או יותר, נפיחות, הגבלת תנועה שכיחות), עם דגש על כאב בשלד הצירי (בדרך כלל בצוואר ובגב התחתון), עם דגש על כאבי שרירים, כאבים כלליים, כאבים בחלקים ההיקפיים של הגפיים. המטאפורה החיה ביותר לתיאור חולי פיברומיאלגיה היא "הנסיכה והאפונה" עקב התפיסה המוגברת ביותר של כל גירוי, כולל גירוי מישושי. לעתים קרובות, אנשים אלה עלולים לחוות כאב בעת סירוק שיער, כתיבת מכתב, כיסוח בגדים וכו'.

מהלך המחלה הוא כרוני ואשפוז. תסמיני פיברומיאלגיה נמשכים שנים ועשרות שנים, כפופים לתנודות קלות תחת השפעת גורמים מסוימים. תצפית ארוכת טווח על חולי פיברומיאלגיה במחקר פרוספקטיבי אחד הראתה כי במשך 15 שנים, כ-50% מהתסמינים שתוארו בהם קודם לכן היו נתונים לדינמיקה חיובית, בעוד ש-75% מהחולים המשיכו ליטול טיפול כזה או אחר במהלך תקופה זו.

קיומם של מספר רב של גורמים אפשריים הקשורים לפיברומיאלגיה מצביע על כך שניתן לסווג פיברומיאלגיה כראשונית או משנית (כביטוי של הפרעה ראשונית כלשהי).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

תסמינים פיברומיאלגיה

התסמינים העיקריים של פיברומיאלגיה הם כאב (100%), נוקשות (77%) ועייפות (81.4%). הופעת הפיברומיאלגיה אצל רוב החולים היא הדרגתית. כמחצית מהחולים ציינו כאב מפושט בעבר בילדות. עם זאת, הופעת המחלה קשורה לעיתים קרובות לגורמים רגשיים, לחץ, שינויים במשפחה, כמו גם אירועים אחרים: טראומה, ניתוח וכו'.

התסמינים הנפוצים ביותר של פיברומיאלגיה הם כאב, המחמיר עקב עייפות, מתח, פעילות גופנית מוגזמת, חוסר תנועה וקור. הכאב משכך על ידי חום, עיסוי, פעילות גופנית ומנוחה. הכאב הוא בדרך כלל דו-צדדי וסימטרי. כאב ונוקשות בראש ובצוואר אופייניים בבוקר. תלונות על התכווצויות בשרירי השוק, נימול ותחושת נפיחות בגפיים העליונות והתחתונות הן די שכיחות. עייפות היא אחת התלונות הנפוצות ביותר. לעתים קרובות המטופל מתעורר עייף יותר מאשר לפני השינה.

המאפיין האופייני ביותר לחולי פיברומיאלגיה הוא שהכאב משוחזר לאחר מישוש נקודות טריגר. אזורים שאינם מיקומי הנקודות אינם רגישים יותר מאשר אצל אנשים בריאים. אזורים נפוצים של נקודות טריגר הם: נקודות צוואריות באזור הזחלים הרוחביים של חוליות צוואר 4, 5 ו-6; בגבול שריר בטן שרירי הטרפז ימין ושמאל; באזור הצומת הקוסטוכונדרלי השני מכל צד; בחיבור שריר הסופרספינטוס בגבול המדיאלי של עצם השכם מכל צד; בבטן שרירי המעוין, שריר הגבהה או שרירי האינפרספינטוס; 1-2 ס"מ דיסטלי לאפיקונדיל הצידי של המרפק באזור גיד המפרק המשותף; ברביע הצידי העליון של הישבן; ברצועות הבין-ספינליות המותניות משני צידי חוליות המותניות £.4.5 ו-SI; כרית שומן מדיאלית קרובה לקו המפרק שחוצה את הרצועות הקולטיארטיות של הברך; נקודות גרמיות, במיוחד קודקוד האקרומיון או על הטרוכנטר הגדול.

לצד התלונות האופייניות ביותר המתוארות של כאב, עייפות ונוקשות, חולי פיברומיאלגיה חווים קומפלקס תסמינים שלם של הפרעות סומטיות, נפשיות ואחרות, מה שמוביל בדרך כלל לחוסר הסתגלות חד אצל חולים אלה.

הפרעות שינה הן אחד התסמינים הנפוצים ביותר (74.6%) של פיברומיאלגיה. התלונות האופייניות ביותר הן על חוסר שביעות רצון מהשינה, כפי שצוין על ידי חולים בבוקר, מה שאפשר לנו לאפיין שינה בפיברומיאלגיה כ"לא משקמת". מחקרים על מבנה שנת הלילה בחולים עם פיברומיאלגיה מדגימים ירידה חדה בשלבי שינה עמוקה והכללת פעילות אלפא בשינה 5, המוגדרת כשנת אלפא-סיגמא עקב קומפלקסים מיקרו-ארוזליים. במקביל, ניתוח תדירות של EEG במהלך השינה מראה את הדומיננטיות של רכיבים בתדר גבוה וירידה בעוצמת התנודות בתדר נמוך בספקטרום ה-EEG הכולל. זה, באופן כללי, ככל הנראה, משקף הפרה של מנגנוני היממה ההומאוסטטיים של ויסות שינה ועשוי להיות קשור לתסמיני המחלה המתבטאים בערות.

כאבי ראש הם גם תסמין שכיח של פיברומיאלגיה ונמצאים בדרך כלל אצל 56% מהחולים: 22% סובלים מכאבי ראש ממיגרנה, 34% סובלים מכאבי ראש ממתח. עוצמתם של האחרונים משתנה מאוד. העובדה שחומרת כאבי הראש ועוצמת הביטויים העיקריים של פיברומיאלגיה קשורות היא חשובה.

בקרב חולי פיברומיאלגיה, 30% מדווחים על סימנים של תופעת ריינו. מידת הביטויים שלה יכולה גם היא להשתנות - החל מנימול קל ועד קור בחלקים הדיסטליים של הגפיים, אך הרוב המכריע של החולים חווים דרגות קיצוניות של ביטוייה. ב-6% מהחולים ניתן לאבחן תסמונת התעלה הקרפלית.

אופייניים לחולים עם פיברומיאלגיה הן תחושות סובייקטיביות של נפיחות ודחיסת רקמות, לרוב באזור הידיים והברכיים.

נוכחות התסמונת העיקרית - "כאבי שרירים" - מחייבת ביצוע הבחנות מסוימות במושגים "פיברומיאלגיה" ו"תסמונת מיופאציאלית". לצד מאפיינים משותפים רבים - אופי הכאב, הגבלת טווח התנועה, שכיחות דומיננטית בקרב נשים וכו' - רק פיברומיאלגיה מאופיינת בשכיחות, עוצמה ושחזור מפוזרים כאלה של כאב מקומי, דפוס של הפרעות פסיכו-וגטטיביות אופייני (שכיחות גבוהה של הפרעות שינה, קרדיאלגיה, הפרעות חרדה-דיכאון, תסמונת המעי הרגיז וכו'). בתסמונות מיופאציאליות, התופעות המפורטות נתקלות לא בתדירות גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה.

רוב המחברים החוקרים פיברומיאלגיה מכירים פה אחד בתפקיד המשמעותי של הפרעות פסיכוגטטיביות ביצירת תסמינים של פיברומיאלגיה. אלה כוללים בעיקר: מיגרנה, כאבי ראש ממתח, הפרעות שינה, הפרעות היפרונטילציה, "התקפי פאניקה", קרדיאלגיה, עילפון וכו'. יחד עם זאת, רוב החוקרים מציינים את הייצוג הגבוה של תופעות פסיכופתולוגיות בפיברומיאלגיה. הפרעות אישיות נמצאות בדרך כלל ב-63.8%, הפרעות דיכאון - ב-80% (בהשוואה ל-12% באוכלוסייה), חרדה - ב-63.8% (16%). מחקרים רבים מאשרים תצפיות קליניות המצביעות על תפקידן הגדול של הפרעות נפשיות במקור ובמהלך הפיברומיאלגיה.

הדעות לגבי טבעה של פיברומיאלגיה הן מעורפלות למדי ועברו טרנספורמציה משמעותית, החל מהתחשבות בתפקידם המוביל של גורמים זיהומיים, מנגנונים חיסוניים ואנדוקריניים, ועד להכרה בתפקיד המפתח של הפרעות במנגנונים הפיזיולוגיים של ויסות כאב והפרעות נפשיות (סומטיזציה של דיכאון). בהתחשב בכל המושגים הקיימים בסך הכל, נוכל לקבוע בסבירות ברורה רק את הדברים הבאים: פיברומיאלגיה היא הפרעה בתפקוד הנוירוטרנסמיטרים: סרוטונין, מלטונין, נוראדרנלין, דופמין, חומר P, המסייעים בשליטה על כאב, מצב רוח, שינה ומערכת החיסון. זה מסביר את העובדות הקליניות הבלתי ניתנות להכחשה של התאימות הגבוהה של תופעות קליניות (כאב, הפרעות שינה, מיגרנה, דיכאון, חרדה).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

אבחון פיברומיאלגיה

הניסיונות הראשונים לקבוע קריטריונים לאבחון פיברומיאלגיה ראשונית נעשו על ידי ה. סמית' (1972) וולף (1990). מאוחר יותר, כל הנתונים הראשוניים הללו באו לידי ביטוי בצורה כללית יותר בקריטריונים האבחוניים של הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה (1990), שהם כיום הנפוצים ביותר. ראשית, פיברומיאלגיה מזוהה כמחלת שלד-שרירים עם כאב מפושט ספונטני וכאב מקומי הניתן לשחזור בו זמנית ממקומות מסוימים המסומנים כנקודות טריגר (TP). שנית, יש לשחזר את הכאב על ידי מישוש של לפחות 11 מתוך 18 נקודות הטריגר האופייניות שתוארו. משך התסמינים המתוארים צריך להיות לפחות שלושת החודשים האחרונים. מחקר נקודות הטריגר חשוב ביותר ודורש ידע מסוים על מיקומן המדויק. אם לחולה יש קומפלקס תסמינים של פיברומיאלגיה ואין מספיק נקודות טריגר "חיוביות", אז נוכל לדבר רק על "פיברומיאלגיה אפשרית". שלישית, חייב להיות קומפלקס תסמינים אופייני של הפרעות וגטטיביות, נפשיות וסומטיות, המתואר להלן.

תסמונת זו נחשבת ראשונית, אך פיברומיאלגיה יכולה ללוות גם מחלות ראומטולוגיות רבות. במקרה זה, נוכחות של מחלה אחרת המוגדרת קלינית אצל המטופל אינה שוללת את האפשרות לקביעת פיברומיאלגיה אצלו. תנאי הכרחי נוסף לאבחון פיברומיאלגיה ראשונית הוא נוכחות תוצאות בדיקות מעבדה תקינות.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

יַחַס פיברומיאלגיה

גישות לטיפול בפיברומיאלגיה צריכות להיות אינדיבידואליות לחלוטין. נדרשת הערכה קלינית מוסמכת של התסמינים העיקריים של פיברומיאלגיה: הפרעות נפשיות, חומרת תסמונת הכאב, מצב נקודות הטריגר. ישנם מספר כיוונים לטיפול טיפולי בפיברומיאלגיה.

1. לבנזודיאזפינים באופן כללי יש אינדיקציות יחסיות לפיברומיאלגיה (למעט אלפרזולם), מכיוון שהם, יחד עם השפעה קלינית מסוימת, גורמים להפחתה של שינה בשלב 4 ויכולים לחדש את תסמיני הפיברומיאלגיה. אלפרזולם ניתן במינון של 0.25-1.5 מ"ג בלילה. הוא יעיל במיוחד בשילוב עם מינון גבוה של איבופרופן (2400 מ"ג). קלונאזפאם (0.5-1 מ"ג בלילה) יעיל במיוחד להתכווצויות לילה.
2. תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות יעילות מאוד בטיפול בפיברומיאלגיה (אמיטריפטילין 25-50 מ"ג בלילה, ציקלובנראין 10-30 מ"ג). עם שימוש ממושך, נצפים שיפור בשינה, ירידה בכאב והרפיית שרירים. תופעות הלוואי של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ידועות היטב, אך הן תוארו לעיתים רחוקות ביותר בחולים עם פיברומיאלגיה.
3. תרופות להגברת סרוטונין מאופיינות ביעילות גבוהה למדי בטיפול בפיברומיאלגיה, במיוחד במקרים של רמות גבוהות של הפרעות דיכאון. תרופות מקבוצה זו (פרוזאק 20 מ"ג בבוקר) עלולות, עם זאת, לגרום לנדודי שינה, ולכן מומלץ לשלב אותן עם תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות. סרטרלין (50-200 מ"ג) יכול להיות יעיל אצל חלק מהחולים. פקסיל (5-20 מ"ג) הוא הפוטנציאלי ביותר בקבוצה זו.
4. מרפי שרירים: נורפלקס (50-100 מ"ג 2 פעמים ביום) בעל אפקט משכך כאבים מרכזי, פלקסריל וכו'. תרופות אלו יעילות יותר בטיפול בפיברומיאלגיה גם בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות.
5. תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (רלפן, וולטארן, איבופרופן וכו') יכולות להיות יעילות בטיפול בפיברומיאלגיה. ניתן להשתמש בהן בצורת קרמים ומשחות.

טיפול פיזיותרפי בפיברומיאלגיה במהלך המחלה לטווח ארוך אינו יעיל. ישנן תצפיות המצביעות על ההשפעה המיטיבה של פעילות גופנית אירובית סדירה על חולים אלו.

יחד עם טיפול תרופתי, נצפית יעילות גבוהה למדי של שינויים שונים בפסיכותרפיה.