הפרעות אישיות

הפרעות אישיות הן דפוסי התנהגות נפוצים ומתמשכים הגורמים למצוקה משמעותית ולפגיעה בתפקוד. ישנן 10 הפרעות אישיות שונות, המקובצות לשלושה אשכולות. האבחון מבוסס על ממצאים קליניים. הטיפול כולל פסיכותרפיה ולעיתים תרופתי.

תכונות אישיות הן דפוסי חשיבה, תפיסה, תגובה וקשר שהם יציבים יחסית לאורך זמן ובמצבים שונים. תכונות אישיות בדרך כלל מתבררות מגיל ההתבגרות המאוחר ועד לבגרות המוקדמת, ולמרות שתכונות רבות נשארות קבועות לאורך החיים, חלקן עשויות לדעוך או להשתנות עם הגיל. הפרעת אישיות קיימת כאשר תכונות אלו הופכות נוקשות ולא מסתגלות עד כדי כך שהן מפריעות לתפקוד. מנגנוני ההתמודדות הפסיכולוגיים שכולם משתמשים בהם באופן לא מודע מעת לעת הם לעתים קרובות לא בשלים ולא מסתגלים אצל אנשים עם הפרעות אישיות.

אנשים עם הפרעות אישיות לעיתים קרובות מתוסכלים ואף עשויים להוציא את כעסם על אחרים (כולל רופאים). רובם מודאגים לחייהם, סובלים מבעיות בעבודה ובמערכות יחסים. הפרעות אישיות קשורות לעיתים קרובות להפרעות מצב רוח, חרדה, שימוש בחומרים והפרעות אכילה. חולים עם הפרעות אישיות קשות נמצאים בסיכון גבוה להיפוכונדריה, אלימות והתנהגות הרסנית עצמית. במשפחה, הם עלולים לנהל חינוך לא עקבי, מקוטע, רגשי מדי, אכזרי או חסר אחריות, מה שמוביל להתפתחות בעיות פיזיות וסומטיות אצל ילדיהם.

כ-13% מהאוכלוסייה הכללית סובלים מהפרעת אישיות. הפרעת אישיות אנטי-חברתית מופיעה בכ-2% מהאוכלוסייה, עם שכיחות גבוהה יותר בקרב גברים מאשר נשים (6:1). הפרעת אישיות גבולית מופיעה בכ-2% מהאוכלוסייה, עם שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים מאשר גברים (3:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אבחון וסיווג של הפרעות אישיות

תגובותיו הרגשיות של המטופל, השקפתו על הגורמים לבעיותיו, גישתם של אחרים כלפיו - כל אלה יכולים לספק מידע על ההפרעה. האבחון מבוסס על תצפית במאפייני התנהגות או תפיסה חוזרים הגורמים למצוקה והפרעות בתפקוד החברתי. המטופל בדרך כלל אינו ביקורתי מספיק לגבי מאפייני התנהגות אלה, ולכן מומלץ להתחיל את ההערכה עם מידע מאנשים הבאים במגע עם המטופל. לעתים קרובות, החשד לקיומה של הפרעת אישיות נובע מתחושת אי נוחות אצל הרופא, בדרך כלל אם הרופא מתחיל לחוש כעס או מתח.

על פי הקריטריונים הכלליים (DSM-IV) של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות, מהדורה רביעית, הדגש הוא על בחינת ההשפעה האפשרית של הפרעות נפשיות או פיזיות אחרות (למשל, דיכאון, שימוש בחומרים, פעילות יתר של בלוטת התריס) על התנהגות המטופל. ה-DSM-IV מזהה 10 הפרעות אישיות שונות, המחולקות לשלושה אשכולות: א - יוצאות דופן/אקסצנטריות; ב - ניתנות להשפעה/ניתנות לשינוי; ו-ג - חרדות/פחדניות.

מנגנוני התמודדות

מַנגָנוֹן	הַגדָרָה	תוֹצָאָה	הפרעות אישיות
הַקרָנָה	ייחוס רגשות לא מודעים של האדם לאחרים	מוביל לדעות קדומות, נסיגה ממערכות יחסים קרובות עקב חשדות פרנואידיים, ערנות מוגזמת לסכנה חיצונית ואיסוף עוולות	אופייני לאישיות פרנואידית וסכיזוטיפלית; נראה אצל אנשים עם אישיות גבולית, אנטי-חברתית או נרקיסיסטית במצבי לחץ חריפים
לְפַצֵל	שחור ולבן, תפיסה או חשיבה של הכל או כלום, שבה כל האנשים מחולקים למושיעים טובים ולנבלים נוראיים	מאפשר לך להימנע מאי הנוחות של אמביוולנטיות (לדוגמה, תחושת אהבה וסלידה כלפי אותו אדם), חוסר ודאות וחוסר אונים.	טיפוסי לאישיות גבולית
פעולה בחוץ	ביטויים התנהגותיים ישירים של רצונות או דחפים לא מודעים המאפשרים לאדם להימנע ממודעות לרגש הכואב או הנעים הנלווה.	מוביל למגוון התנהגויות עבריינות, חסרות מחשבה, הפרעות וקשורות לחומרים, אשר עלולות להפוך להרגל כה גדול עד שהמבצע נשאר לא מודע וחף מהתחושה שהוא או היא יזם את הפעולה.	שכיח מאוד אצל אנשים עם אישיות אנטי-חברתית, ציקלותימית או גבולית
הפניית תוקפנות כלפי עצמך	הפניית כעס לא כלפי אחרים אלא כלפי עצמך; אם באופן ישיר, זה נקרא פגיעה עצמית, אם באופן עקיף, זה נקרא תוקפנות פסיבית	הפנמה של רגשות לגבי כישלונות של אחרים; עיסוק בליצנות טיפשית ופרובוקטיבית	עומד בבסיס אישיות פסיבית-אגרסיבית ודיכאון; דרמטי אצל חולים עם אישיות גבולית המבטאים כעס על אחרים בצורה של פגיעה עצמית.
פנטזיות	הנטייה להשתמש במערכות יחסים דמיוניות ובמערכת האמונות של האדם עצמו כדי לפתור סכסוכים ולהקל על בדידות	מוביל לאקסצנטריות ולהימנעות מאינטימיות	משמש אנשים עם אישיות נמנעת או סכיזואידית אשר, בניגוד לחולים פסיכוטיים, אינם בטוחים במציאות ואינם פועלים על פי הפנטזיות שלהם.
הִיפּוֹכוֹנדרִיָה	שימוש בתלונות סומטיות כדי למשוך תשומת לב	עשוי לחפש תשומת לב אוהדת מאחרים; עשוי להפגין כעס כלפי אחרים שאינם מודעים לכך	בשימוש על ידי אנשים עם אישיות תלותית, היסטרית או גבולית

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אשכול א'

חולים השייכים לאשכול A נוטים להיות מנותקים וחשדניים.

לאישיות הפרנואידית יש מאפיינים כמו קור וריחוק במערכות יחסים, עם צורך לשלוט במצב ונטייה לקנאה אם נוצרת התקשרות.

אנשים עם הפרעה זו נוטים להיות חשדניים וחסרי אמון. הם נוטים לחשוד בשינוי ולעתים קרובות רואים מניעים עוינים ורעים בפעולותיהם של אנשים אחרים. מניעים עוינים אלה הם בדרך כלל השלכה של עוינותם כלפי אחרים. תגובותיהם לעיתים מפתיעות או מפחידות אחרים. הם עשויים להשתמש בכעס ובדחייה הנובעים מכך של אחרים (כלומר, הזדהות השלכתית) כדי לאשר את תפיסותיהם. אנשים פרנואידים נוטים לחוש זעם צודק ולעתים קרובות נוקטים בצעדים משפטיים נגד אחרים. אנשים אלה יכולים להיות מיומנים ובעלי מצפון רב, אם כי בדרך כלל הם זקוקים לבידוד יחסי כדי לעבוד. יש להבדיל הפרעה זו מסכיזופרניה פרנואידית.

אישיות סכיזואידית מאופיינת באינטרוורטיה, נסיגה חברתית, בידוד, קור רגשי וריחוק. אנשים כאלה בדרך כלל שקועים במחשבותיהם וברגשותיהם ונמנעים ממערכות יחסים קרובות ואינטימיות עם אחרים. הם שקטים, נוטים לחלומות בהקיץ ומעדיפים חשיבה תיאורטית על פני פעולה מעשית.

אישיות סכיזוטיפלית, בדומה לאישיות סכיזואידית, כוללת נסיגה חברתית וקור רגשי, אך גם חשיבה, תפיסה ותקשורת יוצאי דופן, כגון חשיבה קסומה, ראיית נסתר, רעיונות התייחסות או חשיבה פרנואידית. מוזרויות אלו מצביעות על סכיזופרניה, אך אינן חמורות מספיק כדי לעמוד בקריטריונים שלה. לאנשים עם אישיות סכיזוטיפלית נחשבים ביטוי סמוי של גנים הגורמים לסכיזופרניה.

אשכול ב'

מטופלים אלה נוטים להיות לא יציבים רגשית, אימפולסיביים וגמישים.

אישיות גבולית מאופיינת בתפיסה עצמית לא יציבה, מצב רוח, התנהגות ויחסים עם אחרים. אנשים אלה נוטים להאמין שלא טופלו כראוי כילדים, וכתוצאה מכך, חשים ריקנות, כעס ומתלוננים על חינוכם. כתוצאה מכך, הם מחפשים כל הזמן טיפול ורגישים לתחושת היעדרה. מערכות היחסים שלהם עם אנשים נוטות להיות דרמטיות ואינטנסיביות. כאשר הם מרגישים שדואגים להם, הם נראים כנוודים בודדים המחפשים עזרה לדיכאון, שימוש בחומרים, הפרעות אכילה או התעללות בעבר. כאשר הם חוששים לאבד את המטפל שלהם, הם לעתים קרובות מפגינים כעס עז ולא הולם. תנודות מצב הרוח הללו מלוות בדרך כלל בשינויים קיצוניים בתפיסותיהם את העולם, את עצמם ואת אחרים, למשל, מרע לטוב, משנאה לאהבה. כאשר הם חשים בודדים, הם עלולים להתנתק או להפוך לאימפולסיביים מאוד. תפיסת המציאות שלהם כה חלשה עד שהם עלולים לפתח אפיזודות קצרות של הפרעות פסיכוטיות כמו הזיות פרנואידיות או הזיות. לעתים קרובות הם הופכים להרס עצמי ועשויים לפגוע בעצמם ולנסות להתאבד. בתחילה הם נוטים לדרוש תשומת לב מיוחדת, אך לאחר משברים חוזרים ונשנים, תלונות מעורפלות וחסרות בסיס ואי מילוי המלצות טיפוליות, הם נתפסים כמתלוננים הנמנעים מעזרה. הפרעת אישיות גבולית נוטה להשתנות בחומרה ולהתייצב עם הגיל.

אישיות אנטי-חברתית מאופיינת בזלזול בוטה בזכויותיהם וברגשותיהם של אחרים. אנשים עם הפרעת אישיות אנטי-חברתית מנצלים אחרים למטרות רווח חומרי או הנאה אישית. הם מתוסכלים בקלות ובעלי סבילות נמוכה ללחץ. הם מאופיינים בגילויים חיצוניים אימפולסיביים וחסרי אחריות של הקונפליקטים שלהם, לעיתים מלווים בתוקפנות ואלימות. הם אינם יכולים לצפות את תוצאות התנהגותם ובדרך כלל אינם חווים אשמה או חרטה לאחר מכן. לרבים מהם יש יכולת מפותחת היטב לתרץ באופן פעיל את התנהגותם ולהאשים אותה באחרים. הונאה ורמאות מחלחלות למערכות היחסים שלהם עם אחרים. ענישה לעיתים רחוקות מובילה לשינויים בהתנהגותם ולשיפור ציות החוק. הפרעת אישיות אנטי-חברתית מובילה לעיתים קרובות לאלכוהוליזם, שימוש בסמים, הפקרות, אי עמידה בהתחייבויות, נסיעות תכופות וקשיים בשמירה על החוק. תוחלת החיים מצטמצמת, אך ההפרעה הופכת פחות עזה ועשויה להתייצב עם הגיל.

אישיות נרקיסיסטית מאופיינת בגרנדיוזיות. לאנשים כאלה יש תחושה מוגזמת של עליונות עצמית והם מצפים שיתייחסו אליהם בכבוד. מערכות היחסים שלהם מאופיינות בצורך בהערצה מאחרים, הם רגישים ביותר לביקורת, כישלונות והפסדים. אם אנשים כאלה מתמודדים עם חוסר היכולת לחיות לפי דעתם הגבוהה על עצמם, הם עלולים לפתח זעם או דיכאון עמוק ואובדניות. הם לעתים קרובות מאמינים שאחרים מקנאים בהם. הם עלולים לנצל אחרים משום שהם מאמינים שעליונותם מצדיקה זאת.

האישיות ההיסטרית (היסטריואידית) מאופיינת בחיפוש בולט אחר תשומת לב. אנשים כאלה גם מייחסים חשיבות מוגזמת למראה החיצוני שלהם ומתנהגים בצורה תיאטרלית. גילויי הרגשות שלהם נראים לעתים קרובות מוגזמים, לא בוגרים ושטחיים. בנוסף, הם לעתים קרובות דורשים תשומת לב מיטיבה וארוטית מאחרים. מערכות יחסים עם אחרים הן בדרך כלל קלות ליצירת, מיניות מודגשת יתר על המידה, אך יש נטייה למגעים להיות שטחיים וקצרי מועד. התנהגותם הפתיינית ונטייתם להגזים בבעיות סומטיות [כלומר, היפוכונדריה] מסתירות לעתים קרובות רצונות בסיסיים לתלות ולהגנה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

אשכול ג'

חולים כאלה נוטים להיות עצבניים ופסיביים או נוקשים ועסוקים.

האישיות התלותית מאופיינת בהעברת אחריות לאחרים. אנשים כאלה עשויים להידחות לאחרים כדי לזכות בתמיכתם. לדוגמה, הם מאפשרים לצרכים של האנשים שהם תלויים בהם לשלוט בשלהם. הם חסרי ביטחון עצמי ויש להם תחושה חזקה שהם לא יכולים לדאוג לעצמם כראוי. הם מאמינים שאחרים מסוגלים יותר ומהססים להביע את חששם שיוזמתם תפגע באנשים שהם תלויים בהם. תלות בהפרעות אישיות אחרות עשויה להיות מוסתרת מאחורי הפרעות התנהגות גלויות; לדוגמה, התנהגות היסטריונית או גבולית מסתירה את התלות הבסיסית.

האישיות הנמנעת מאופיינת ברגישות יתר לדחייה ובפחד להתחיל מערכות יחסים חדשות או לעשות משהו חדש בגלל הסיכון לכישלון או אכזבה. בגלל רצון מודע חזק לחיבה ואישור, אנשים כאלה חווים לעתים קרובות מצוקה עקב בידוד וחוסר יכולת לשמור על מערכות יחסים נוחות עם אחרים. הם מגיבים בנסיגה אפילו לרמזים קטנים של דחייה.

אישיות טורדנית-קומפולסיבית מאופיינת במצפוניות, דיוק ואמינות, אך חוסר הגמישות שלהם לעיתים קרובות גורם להם לא להיות מסוגלים להסתגל לשינויים. הם לוקחים אחריות ברצינות, אך מכיוון שהם שונאים טעויות וחוסר שלמות, הם שקועים בפרטים ושוכחים את המטרה. כתוצאה מכך, הם מתקשים לקבל החלטות ולהשלים משימות. בעיות כאלה הופכות את האחריות למקור לחרדה, ומטופלים כאלה לעיתים רחוקות שואבים סיפוק רב מהישגיהם. רוב התכונות הטורדניות-קומפולסיביות הן אדפטיביות אם הן מתבטאות במתינות. אנשים עם תכונות אישיות אלו יכולים להשיג הרבה, במיוחד במדעים ובתחומים אקדמיים אחרים שבהם סדר, פרפקציוניזם והתמדה הם רצויים. עם זאת, הם עשויים להרגיש לא בנוח כאשר רגשות, יחסים בין-אישיים ומצבים יוצאים משליטה, או כאשר הם חייבים להסתמך על אנשים אחרים, או כאשר אירועים בלתי צפויים.

סוגי אישיות אחרים: סוגי אישיות מסוימים מתוארים אך אינם מסווגים כהפרעות ב-DSM-IV.

האישיות הפסיבית-אגרסיבית (שלילית) בדרך כלל יוצרת רושם של טיפשות או פסיביות, אך מאחורי התנהגות כזו עומד רצון להימנע מאחריות, שליטה או ענישה מצד אחרים. התנהגות פסיבית-אגרסיבית מאוששת על ידי דחיינות, חוסר יכולת, הצהרות לא מציאותיות על חוסר האונים של האדם. לעתים קרובות אנשים כאלה, לאחר שהסכימו לבצע משימה, אינם רוצים לעשות אותה ואז מחבלים בעדינות בהשלמת המשימה. התנהגות כזו בדרך כלל מעידה על הכחשה, או עוינות נסתרת, או חילוקי דעות.

האישיות הציקלותימית נעה בין עליזות נלהבת לבין ייאוש ופסימיות; כל שינוי במצב הרוח נמשך שבוע או יותר. באופן אופייני, שינויים קצביים במצב הרוח הם קבועים ומתרחשים ללא סיבה חיצונית אמינה. אם מאפיינים אלה אינם משבשים את ההסתגלות החברתית, ציקלותמיה נחשבת לטמפרמנט וקיימת אצל אנשים מחוננים ויצירתיים רבים.

אישיות דיפרנציאלית מאופיינת בקדרות מתמדת, חרדה וביישנות. לאנשים כאלה יש השקפה פסימית שהורסת את יוזמתם ומדכאת אחרים. סיפוק עצמי נראה בלתי ראוי וחטא. באופן לא מודע, הם רואים את סבלם כסמל של סגולה, הכרחי כדי להרוויח את אהבתם או חסדם של אחרים.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טיפול בהפרעות אישיות

למרות שהטיפול משתנה בהתאם לסוג הפרעת האישיות, ישנם כמה עקרונות כלליים. משפחה וחברים עשויים לפעול בדרכים שמגבירות או מקטינות את ההתנהגות או המחשבות הבעייתיות של המטופל, ולכן מעורבותם מועילה ולעתים קרובות היא קריטית. יש לעשות ניסיונות מוקדמים לעזור למטופל לראות שהבעיה טמונה בו עצמו. עיקרון נוסף הוא שטיפול בהפרעות אישיות אורך זמן רב. עימות חוזר ונשנה בפסיכותרפיה ארוכת טווח או במפגשים עם אחרים הוא בדרך כלל הכרחי כדי שהאדם יהפוך מודע להגנות הפסיכולוגיות שלו, לאמונותיו ולדפוסי ההתנהגות הלא-מסתגלים.

מכיוון שהפרעות אישיות הן קשות ביותר לטיפול, חשוב שהמטפל יהיה מנוסה, נלהב, ויהיה בעל הבנה של תחומי הרגישות הרגשית הצפויים של המטופל ומנגנוני ההתמודדות הרגילים שלו. גישות חיוביות ועצות לבדן אינן משפיעות על הפרעות אישיות. טיפול בהפרעות אישיות עשוי לכלול שילוב של פסיכותרפיה ותרופות. עם זאת, בדרך כלל התסמינים אינם מגיבים היטב לתרופות.

הקלה בחרדה ודיכאון היא מטרה עיקרית, ותרופות עשויות לעזור. הפחתת לחץ חיצוני יכולה גם היא להפחית במהירות תסמינים אלה. התנהגות לא אדפטיבית, המאופיינת בפזיזות, נסיגה חברתית, חוסר ביטחון והתפרצויות רגשיות, עשויה להשתנות במשך חודשים. טיפול קבוצתי ושינוי התנהגות, המבוצעים בבית או במסגרת אשפוז יום, יעילים לעיתים. השתתפות בקבוצות עזרה עצמית או טיפול משפחתי עשויים גם הם לסייע בשינוי התנהגות לא הולמת חברתית. שינויים התנהגותיים חשובים ביותר עבור חולים עם הפרעות אישיות גבוליות, אנטי-חברתיות או נמנעות. טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT) הוכח כיעיל להפרעת אישיות גבולית. DBT, הכולל טיפול פרטני וקבוצתי שבועי, כמו גם קשר טלפוני עם מטפל בין מפגשים מתוכננים, עוזר למטופל לקבל תובנה לגבי התנהגותו ומלמד אותו מיומנויות פתרון בעיות והתנהגות אדפטיבית. טיפול פסיכודינמי יעיל מאוד גם עבור חולים עם הפרעות אישיות גבוליות ונמנעות. מרכיב חשוב בטיפול כזה הוא לעזור למטופל עם הפרעת אישיות לשנות את מצבו הרגשי ולחשוב על השפעת התנהגותו על אחרים.

פתרון בעיות ביחסים בין-אישיים כגון תלות, חוסר אמון, יהירות ומניפולטיביות לוקח בדרך כלל יותר משנה. הבסיס לשינויים יעילים ביחסים בין-אישיים הוא פסיכותרפיה פרטנית, המסייעת למטופל להבין את מקורות בעיותיו ביחסים עם אנשים. על המטפל להצביע שוב ושוב על ההשלכות הלא רצויות של מחשבותיו ומאפייני ההתנהגות של המטופל, ולקבוע מעת לעת גבולות בהתנהגותו. טיפול כזה נחוץ למטופלים עם הפרעות אישיות היסטריוניות, תלותיות או פסיביות-אגרסיביות. לחלק מהמטופלים עם הפרעות אישיות הכוללות העדפות, ציפיות ואמונות שונות (למשל, טיפוסים נרקיסיסטיים או אובססיביים-קומפולסיביים) מומלצת פסיכואנליזה, בדרך כלל למשך 3 שנים או יותר.