הפרעת אישיות אורגנית

הפרעת אישיות אורגנית מתרחשת לאחר סוגים מסוימים של פגיעות מוחיות. זו יכולה להיות פגיעת ראש, זיהום כמו דלקת המוח, או תוצאה של מחלת מוח כמו טרשת נפוצה. שינויים משמעותיים מתרחשים בהתנהגותו של אדם. לעתים קרובות, התחום הרגשי והיכולת לשלוט בהתנהגות אימפולסיבית מושפעים. למרות ששינויים יכולים להתרחש כתוצאה מנזק לכל חלק במוח, פסיכיאטרים משפטיים מתעניינים במיוחד בנזק לחלק הקדמי של המוח.

על פי דרישות ICD-10, על מנת לאבחן הפרעת אישיות אורגנית, בנוסף לראיות למחלת מוח, פגיעה או תפקוד לקוי, חייבים להתקיים שניים מתוך ששת הקריטריונים הבאים:

• ירידה ביכולת להמשיך באופן מתמיד בפעילות מכוונת;
• חוסר יציבות רגשית;
• פגיעה בשיפוט חברתי;
• חשדנות או רעיונות פרנואידים;
• שינויים בקצב ובשטף הדיבור;
• התנהגות מינית שונה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

הפרעת אישיות אורגנית והתנהגות

הסיבה לכך שפסיכיאטרים משפטיים שמים לב למצב זה היא היעדר מנגנוני בקרה תקינים הקשורים אליו, אגוצנטריות מוגברת ואובדן רגישות חברתית תקינה. אנשים בעלי אישיות נדיבה בעבר מבצעים לפתע פשע שאינו תואם את אופיים. הזמן מוכיח את התפתחותו של מצב מוחי אורגני אצלם. לרוב, תמונה כזו נצפית עם פגיעה באונה הקדמית של המוח. מוצע כי ההיבט הרלוונטי ביותר של נזק לאונה המצחית עבור פסיכיאטריה משפטית קשור לפגיעה בשליטה המבצעת, אשר בתורה מוגדרת כיכולת לתכנן ולצפות את תוצאות התנהגותו של אדם. המאפיינים ההתנהגותיים של נבדקים כאלה משקפים את מאפייני אישיותם בעבר ואת תגובתם הרגשית לאובדן יכולותיהם, כמו גם את חוסר התפקוד של המוח.

הפרעת אישיות אורגנית והחוק

הפרעת אישיות אורגנית מקובלת על ידי בית המשפט כמחלת נפש. והמחלה יכולה לשמש כנסיבה מקלה ואולי גם כבסיס להחלטה להתחייב לטיפול. בעיות מתעוררות אצל אנשים בעלי מידה מסוימת של אישיות אנטי-חברתית, אשר סבלו גם מפגיעות מוחיות המחמירות את עמדותיהם והתנהגותם האנטי-חברתית. מטופל כזה, בשל גישתו האנטי-חברתית המתמשכת כלפי אנשים ומצבים, אימפולסיביותו המוגברת ואדישותו לתוצאות, עלול להתגלות כקשה מאוד בבתי חולים פסיכיאטריים רגילים. העניין עלול להסתבך גם בשל הכעס והדיכאון של הנבדק הקשורים לעובדת המחלה. קיים פיתוי לתאר מטופל כזה כאדם עם הפרעה פסיכופתית שאינה עומדת בציפיות לטיפול, על מנת להעבירו למחלקות מערכת הענישה. למרות שזה עשוי להיות צעד מתאים במקרים קלים, במציאות הוא משקף את היעדר יחידות פסיכיאטריות ייעודיות המסוגלות להתמודד עם בעיה כזו. יש לזכור כי סעיף 37 לחוק בריאות הנפש קובע אפשרות להגיש בקשה לצו אפוטרופסות. צו כזה עשוי להיות אמצעי מתאים אם העבריין עומד במשטר הפיקוח ואם היחידה המיוחדת מסוגלת לספק לו טיפול אמבולטורי.

תיאור המקרה:

גבר בן 40, שכיהן בעבר בתפקיד אחראי בשירות המדינה, פיתח טרשת נפוצה בתחילת שנות השלושים לחייו. המחלה, שבראשיתה התבטאה בצורה מוחית, התקדמה בהדרגה עם תקופות קצרות מאוד של רמיסיה. ספקטרוסקופיית תהודה מגנטית הראתה אזורים של דה-מיאלינציה בשני האזורים הקדמיים. כתוצאה מכך, אישיותו השתנתה באופן משמעותי: הוא הפך למנותק מינית והחל להעיר הערות פוגעניות על עובדות בעבודה. הגבר פוטר מסיבות רפואיות. הוא פיתח התנהגות בלתי הולמת: הוא ניגש לנשים ברחוב עם הצעות מיניות מגונות. מספר פעמים, לאחר שנשים סירבו, הוא ביצע בהן תקיפות מגונות ברחוב. עצבנות ותוקפנות אף גברו אצלו. עקב הרשעה במספר תקיפות מגונות בנשים לפי סעיף 37/41 לחוק בריאות הנפש משנת 1983, הוא אושפז במוסד מיוחד עם משטר אבטחה גבוה. המחלה המשיכה להתקדם בשנתיים הבאות, ובמהלכן התקפותיו על עובדות ומטופלות אחרות גברו בתדירות, מה שהוביל בסופו של דבר להעברתו לבית חולים מיוחד.

בתחילת שנות ה-70, מספר מחברים הציעו את המונח "תסמונת חוסר שליטה אפיזודית". הוצע כי קיימת קבוצה של אנשים שאינם סובלים מאפילפסיה, נזק מוחי או פסיכוזה, אך מתנהגים באופן אגרסיבי עקב הפרעת אישיות אורגנית בסיסית. במקרה זה, התנהגות אגרסיבית היא התסמין היחיד של הפרעה זו. רוב האנשים המאובחנים עם תסמונת זו הם גברים. יש להם היסטוריה ארוכה של התנהגות אגרסיבית עוד מילדות, ולעתים קרובות יש להם רקע משפחתי שלילי. הראיות היחידות התומכות בתסמונת זו הן שלאנשים אלה יש לעתים קרובות חריגות ב-EEG, במיוחד באזור הטמפורלי. הם מתארים גם הילה הדומה לזו המאפיינת אפילפסיה טמפורלית. הוצע כי קיימת חריגה תפקודית של מערכת העצבים המובילה לתוקפנות מוגברת. לדברי לישמן, תסמונת זו נמצאת על הגבול בין הפרעת אישיות אגרסיבית לאפילפסיה טמפורלית. לוקאס נתן תיאור מפורט של הפרעה זו. הוא מציין כי ב-ICD-10 קונסטלציה התנהגותית זו נופלת תחת הסעיף של הפרעת אישיות אורגנית אצל מבוגרים. אין מספיק ראיות לאפילפסיה בסיסית, וניתן לסווג אותה בנפרד כמחלת מוח אורגנית, אך, לדברי לוקאס, זה לא כדאי.

טענות דומות הועלו לגבי הפרעת קשב וריכוז (ADHD). על פי ICD-10, מצב זה מוכר אצל ילדים כהפרעה היפרקינטית של הילדות ומוגדר כ"כללית". "כללי" פירושו שההיפראקטיביות קיימת בכל המצבים, כלומר לא רק בבית הספר או רק בבית. הוצע כי הצורות החמורות ביותר של מצב זה נובעות מנזק מוחי מינימלי ועשויות להימשך גם בבגרות ולהתבטא כהפרעות הכוללות אימפולסיביות, עצבנות, חוסר יציבות, נפיצות ואלימות. על פי נתונים זמינים, שליש מאלה יפתחו הפרעה אנטי-חברתית בילדות, ורוב קבוצה זו יהפכו לעבריינים בבגרות. בילדות, ניתן להשיג השפעות טיפוליות באמצעות תרופות ממריצות.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

פסיכוזות אורגניות

פסיכוזות אורגניות כלולות ב-ICD-10 בסעיף הפרעות אישיות אורגניות נפשיות אחרות עקב נזק מוחי, תפקוד לקוי או מחלה גופנית. הקריטריונים הכלליים שלהן הם:

1. עדות לנוכחות מחלת מוח;
2. קשר בין מחלה לתסמונת לאורך זמן;
3. החלמה מהפרעה נפשית עם טיפול יעיל בגורמה;
4. חוסר ראיות לסיבה אחרת לתסמונת.

הפרעת אישיות אורגנית יכולה להופיע הן בצורה נוירוטית והן בצורה

1. הזיות אורגניות;
2. הפרעה קטטונית אורגנית;
3. הפרעה הזייתית אורגנית (סכיזופרניה);
4. הפרעות מצב רוח אורגניות (הפרעות רגשיות).

התמונה הקלינית מתבטאת במצב פסיכוטי חמור, המבוסס על סיבה אורגנית. התנהגותו של הנבדק משקפת בפשטות את הפסיכוזה ואת תוכנה, כלומר מצב פרנואידי יכול להתבטא בהתנהגות חשדנית ועוינת.

פסיכוזות אורגניות ומשפט

על פי חוק בריאות הנפש, פסיכוזה מוכרת בבירור כמחלת נפש ולכן יכולה להוות עילה להפניה לטיפול, כמו גם להיחשב כגורם מקל וכו'. אם המחלה מתרחשת בעקבות פגיעת ראש או טראומה אחרת, ייתכן שתהיה גם עילה לפיצוי כספי.

הפרעת אישיות אורגנית הנגרמת על ידי חומרים פסיכואקטיביים

ישנן הפרעות אישיות אורגניות שיכולות להיגרם על ידי כל חומר, כאשר הנפוצה ביותר היא אלכוהול. יש גם מגוון סמים (סמי הרגעה, חומרים ממריצים, חומרי הזייה וכו') שניתן להשתמש בהם באופן חוקי ולא חוקי ויכולים לגרום למגוון הפרעות בתפקוד הנפשי. ההפרעות הנפוצות ביותר מפורטות להלן:

1. שכרות כתוצאה מבליעה של כמויות מופרזות של חומר עם שינויים במצב הרוח, שינויים מוטוריים ושינויים בתפקוד הפסיכולוגי.
2. שיכרון אידיוסינקרטי (בתרגום הרוסי של ICD-10 "שיכרון פתולוגי" - הערת המתרגם), כאשר שיכרון ברור נגרמת על ידי מינון קטן מאוד של חומר, הנובע מהמאפיינים האישיים של התגובה אצל אדם נתון. כאן ניתן לראות מגוון רחב של השפעות, כולל דליריום ושינויים במערכת העצבים האוטונומית.
3. תופעות גמילה: מגוון תופעות שעלולות להתרחש כאשר אדם מפסיק פתאום ליטול תרופה אליה הוא הפך תלוי. אלה עשויות לכלול דליריום, שינויים במערכת העצבים האוטונומית, דיכאון, חרדה ורעידות.
4. מחלת נפש. עשויה להיות קשורה בדרכים שונות לשימוש בחומרים פסיכואקטיביים, כלומר לפעול כ...

• כהשפעה ישירה של חומר כגון אמפטמינים ונגזרותיהם, קוקאין, חומצה ליזרגית דיאתילמיד, או סמים כגון סטרואידים;
• כתוצאה של גמילה פתאומית מחומר, למשל פסיכוזה פרנואידית לאחר גמילה מאלכוהול;
• כתוצאה משימוש כרוני בחומר, כגון דמנציה אלכוהולית;
• כגורם מקדים להישנות או החמרה של תסמינים אצל חולים בסכיזופרניה, למשל קנאביס.

הַרעָלָה

חוק בריאות הנפש אינו כולל במפורש שימוש באלכוהול ובסמים כאחד מהמצבים המכוסים על ידי החוק. באופן כללי, אם אדם נוטל סם לא חוקי (כולל אלכוהול), הוא או היא אחראים לכל פעולה שננקטה בזמן שהוא שיכורים מאותו סם. חוסר עכבות או אמנזיה עקב הסם אינם מהווים הגנה. החריגים מפורטים להלן - (1) עד (4), כאשר (1) ו-(3) מתייחסים ל"שיכרות לא רצונית" ויכולים לגרום לזיכוי החשוד.

מצב בו אדם מורמה ליטול חומר מבלי לדעת זאת (קשה להוכיח).

מצב שבו התגובה לחומר היא אינדיבידואלית ביותר ובלתי צפויה - לדוגמה, שכרות קשה לאחר נטילת כמות קטנה מאוד של חומר. לפיכך, היו טענות על מקרים של "השכבה פתולוגית" אצל אנשים מסוימים לאחר מינונים קטנים מאוד של אלכוהול, במיוחד אם יש להם היסטוריה של נזק מוחי. במקרים כאלה, לאחר נטילת כמות קטנה של אלכוהול, יש התפרצות קצרת טווח של תוקפנות קשה במצב של דיסאוריינטציה מוחלטת או אפילו פסיכוזה ואחריה שינה ואמנזיה. לעמדה זו יש תומכים ומתנגדים. מצב זה טרם נפתר במלואו, אך למרות זאת, ההגנה על בסיס זה שימשה בבית המשפט, במיוחד כאשר הוכחה התמונה הקלינית של הפרעת אישיות אורגנית.

מצב בו לאדם יש תגובה שלילית לתרופה שרשם לו רופא. לדוגמה, ההשפעה המרדימה של תרופה יכולה לגרום לאנשים מסוימים לתגובות חריגות לחלוטין שאינן קשורות בשום צורה להתנהגותם הרגילה. במקרה זה, הפעולות עשויות להתבצע על ידי אדם כזה שלא במתכוון.

אדוארדס תיאר את הקריטריונים לקביעת קשר אמיתי בין שכרות סמים לבין הפשע שבוצע. לפיכך, חייב להיות קשר ברור בין הסם למעשה. התגובה השלילית חייבת להיות מתועדת על ידי אדם המורשה לכך; הפעולה לא צריכה להיות ביטוי של המחלה ממנה סובל המטופל, והוא לא נטל תרופות אחרות שעלולות לגרום לתגובה דומה; צריכות להיות קשורות כראוי בזמן בין צריכת התרופה לתגובה; והתגובה חייבת להיעלם לאחר הפסקת התרופה.

מצב בו רמת השיכרות היא כזו שהנושא אינו מסוגל עוד לגבש כוונה. בתי המשפט סקפטיים מאוד כלפי הגנה המבוססת על עילה זו, שכן הם חוששים שערעור מוצלח עלול לעורר גל של תביעות דומות מצד פושעים שביצעו פשע תחת השפעת אלכוהול. כיום נקבע כי נאשם לא יזוכה מעבירות בכוונה תחילה (כגון הריגה, תקיפה ופציעה שלא כדין) אם, מודע לתוצאות של צעד זה, צרך מרצונו אלכוהול או סמים ובכך שלל מעצמו את היכולת לשלוט בעצמו או חדל להיות מודע למעשיו. במקרה של עבירות בכוונה מיוחדת (הריגה או גניבה), טענת "חוסר כוונה" תישאר בעינה. במקרה של הריגה, ניתן להפחית את האישום להריגה.

לעתים קרובות למדי, אנשים שהיו שיכורים קשות בזמן הפשע טוענים שאינם זוכרים דבר מהפשע ושהכל נבע "בגלל אלכוהול". בחינת ההצהרות הרלוונטיות כמעט תמיד מאשרת שהתנהגותו של הנבדק מובנת למדי במצב הנתון, ללא קשר לעובדה שהוא היה שיכור. במקרים כאלה, ההגנה המבוססת על השפעת שכרות אינה מותרת. יחד עם זאת, לאחר גזר הדין, בתי המשפט נוטים להתייחס באמפתיה לאנשים המעוניינים להיפטר מהתמכרות לאלכוהול או לסמים ולקבל החלטות על תנאי בתנאי של טיפול בהתמכרות, אם, כמובן, הדבר מקובל במקרה הספציפי והפשע שבוצע אינו חמור במיוחד.

במקרים מסוימים, ייתכן שהפסיכיאטר יישאל לגבי השפעת האלכוהול הנלקח בזמן נטילת תרופה על מצבו הנפשי של האדם או על מידת השכרות. רמות האלכוהול בדם משתנות בהתאם לגיל הנבדק, לסוג המשקה (משקאות מוגזים נספגים מהר יותר), לנוכחות מזון בקיבה, להרכב הגוף ולקצב התרוקנות מערכת העיכול (תחת השפעת סמים מסוימים). אופוריה נצפית ב-30 מ"ג/100 מ"ל, נהיגה לקויה ב-50, דיסארתריה ב-160 עם אפשרות לאובדן הכרה מעל רמה זו, ומוות ברמות מעל 400. בגיל 80, הסיכון לתאונת דרכים גבוה ביותר מפי שניים, וב-160, גבוה ביותר מפי עשרה. קצב חילוף החומרים של האלכוהול הוא כ-15 מ"ג/100 מ"ל/שעה, אך יכולות להיות שונות רבה. לשתיינים כבדים יש קצב חילוף חומרים גבוה יותר אלא אם כן יש להם מחלת כבד, המאטה את חילוף החומרים. בית המשפט לערעורים התיר לבצע חישוב הפוך מהרמה הידועה בדם ולהציגו כראיות. ייתכן שהפסיכיאטר יתבקש להגיב על גורמים שעשויים למלא תפקיד במקרה.

הפרעות גמילה

בית המשפט רשאי לקבל כגורם מקל את ההפרעה הנפשית הנגרמת עקב הפסקת השימוש בחומר - כמובן, במקרים בהם לא הייתה סיבה לצפות להפרעה כזו מצד הנבדק.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

הפרעת אישיות אורגנית הקשורה לשימוש בחומרים

במקרים בהם מתבצעת עבירה במהלך מחלת נפש של אדם הנגרמת על ידי חומר פסיכואקטיבי, בתי המשפט מוכנים לשקול זאת כגורם מקל, ועם המלצת רופא, להפנות אנשים כאלה לטיפול, בתנאי, כמובן, שהפניה כזו נראית להם הוגנת וסבירה. מצד שני, פסיכיאטרים לא תמיד מוכנים להכיר באדם עם הפרעה זמנית עקב שימוש בסמים כחולה, במיוחד אם ידוע שלמטופל נטיות אנטי-חברתיות. הקושי כאן הוא שאצל אנשים מסוימים מחלת נפש קדמה לשימוש בסמים, ומחלת הנפש המתבטאת אינה חולפת במהירות, אלא מתחילה לרכוש מאפיינים של פסיכוזה כרונית (לדוגמה, סכיזופרניה), שהטיפול בה דורש אשפוז וטיפול תומך.